Продолжим наш разговор о строении других тканей периодонта. Вспомним сперва, что за они. Ткани периодонта-строение периодонта (на рисунке выделены красным):
- десна;
- периодонтальная связка;
- цемент корня зуба;
- альвеолярная кость.
Важно, что у десны и остальных тканей периодонта разные функции. Главная роль десны – защита. Защита тканей, лежащих под ней от внешних воздействий. Цемент же, альвеолярная кость и периодонтальная связка вместе образуют так называемый «поддерживающий аппарат зуба». Благодаря этим тканям выполняется основная функция периодонта – удерживать зуб на своем законном месте, в лунке.
Нарушение = воспаление
Любое нарушение связки периодонта и реставрации с большой долей вероятности вызовет воспаление. Любое воспаление в этой области может отрицательно сказаться на результате всей работы. Понимание функции и расположения связки увеличивает вероятность успешной реставрации. В частности, принимать во внимание следует такие факторы, как
- положение края десны,
- краевое прилегание,
- области контактов,
- форма протеза,
- ятрогенные повреждения.
Как проходит патологическая резорбция и рассасывание корней с интактным периодонтом
Если в контакте с корнем находится интактный периодонт, в процессе, как правило, участвуют остеокласты, а на более поздних этапах – ткани пульпы. Они способствуют более интенсивному рассасыванию дентина со стороны полости зуба.
Если в периодонте есть воспаление хронического характера, к процессу резорбции подключаются клетки воспалительного инфильтрата. Вместо соединительной ткани формируется грануляционная. Вследствие рассасывания образуются мелкие и средние по глубине лакуны, заполненные грануляциями. При патологическом течении возможна резорбция еще не до конца сформированных корней. Она распространяется и на зачатки постоянных зубов, ускоряет рассасывание частей фолликула и инициирует преждевременное прорезывание коренных зубов.
Нарушение пассивного прорезывания
При планировании реставраций, если объём/высота десневой ткани велики, необходимо помнить о таком явлении, как нарушение пассивного прорезывания (altered passive eruption). Такое нарушение приводит к изменению соединения периодонта и реставрации, что следует учитывать.
Пассивное прорезывание подразумевает смещение десневого края в апикальном направлении, постепенное обнажение коронки и закрепление края в районе шейки зуба. Нарушение этого процесса приводит к расширению зоны закрепления десневого края, то есть он может «остановиться» вдали от ЦЭС. Согласно исследованию Гарбера и Саламы (Garber & Salama, 1996), нарушение пассивного прорезывания наблюдается у 7-14% населения, преимущественно у пациентов с толстым и плоским биотипом десневой ткани.
В 1977 году, Кослет (Coslet) et al предложили следующую классификацию нарушений пассивного прорезывания:
- тип 1А – более широкая полоса кератинизированной ткани, нормальный уровень костного гребня;
- тип 1Б – более широкая полоса кератинизированной ткани, костный гребень на уровне ЦЭС;
- тип 2А – менее широкая полоса кератинизированной ткани, нормальный уровень костного гребня;
- тип 2Б – менее широкая полоса кератинизированной ткани, костный гребень на уровне ЦЭС.
Варианты лечения зависят от типа нарушений пассивного прорезывания:
- тип 1А – гингивэктомия, смещение лоскута в направлении апекса;
- тип 1Б – гингивэктомия, костная пластика, смещение лоскута в направлении апекса;
- тип 2А – смещение лоскута в направлении апекса;
- тип 2Б – костная пластика, смещение лоскута в направлении апекса.
Если нарушение пассивного прорезывания остаётся недиагностированным и не учитывается при составлении плана лечения, возможны упомянутые выше осложнения, то есть воспаление периодонта вокруг реставрации (толстый биотип) или рецессия десны (тонкий биотип).
Клетки периодонта
Клетки периодонта – это
- клетки соединительной ткани;
- эпителиальные островки Малассе;
- защитные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, тучные клетки);
- клеточные элементы нервов, сосудов.
Клетки соединительной ткани – это, в основном, фибробласты, синтезирующие коллаген. Также они способны, если это необходимо, к защитным реакциям – фагоцитозу, гидролизу.
Ближе к кости обнаруживаются остеобласты и остеокласты, цементокласты, -бласты, одонтокласты – возле зуба.
Эпителиальные островки Малассе – замурованные рядом с цементом остатки эпителия, который разрушился еще во время прорезывания зуба. В целом, их роль до сих пор не изучена. Известно лишь, что с возрастом они могут либо бесследно исчезать, либо превращаться в цементикли или кисты.
Основное вещество заполняет пространство между клетками и волокнами. Главное его отличие от межклеточного вещества соседней соединительной ткани десны – возможное наличие цементиклей. Они могут прикрепляться к зубу (1) или свободно находиться в связке (2):
Про то, что они могут образоваться из эпителиальных островков Малассе, мы уже знаем. Но есть и другие источники их развития, к примеру:
- частички цемента или кости;
- шарпеевские волокна;
- кальцифицированные кровеносные сосуды.
Периодонтальная связка – ключевая составляющая периодонта. Именно она отвечает за большинство его функций. О функциях поговорим чуть позже, а пока идем дальше.
Удлинение коронковой части
Удлинение коронковой части – процедура, которая способна минимизировать риск нарушения биологической ширины. Рассматривая применимость этой процедуры к конкретному случаю, следует рассчитать целесообразность её проведения в целом. Подготовка к операции должна включать в себя выяснение биотипа десневой ткани, оценку её состояния, качественные рентгеновские снимки. В некоторых случаях, например, если наблюдается сильная стираемость/износ зубов, следует также провести тест на чувствительность. Вокс-ап (wax up), восковая модель, часто помогает в обсуждении плана лечения с пациентом.
Цемент зуба
Цемент покрывает корень зуба снаружи. Он состоит из
- коллагеновых волокон и
- кальцифицированного межклеточного вещества.
- (+ клеток).
(сосудов в цементе нет)
Выделяют наружные волокна – шарпеевские, из периодонтальной связки. И внутренние, которые непосредственно образуются в цементе цементобластами, как и межклеточное вещество.
Клетки в цементе есть не везде. Где есть – там клеточный цемент (КЦ). Где нет – бесклеточный (БЦ).
Бесклеточный цемент
Бесклеточный цемент еще называют первичным. Он формируется раньше клеточного и до того момента, пока зуб не достигнет своего антагониста, не станет в окклюзию. Он покрывает корень до половины (в направлении от коронки к верхушке). На рисунке AC – бесклеточный цемент, который находится между дентином (D) и периодонтальной связкой (PL). Можно заметить, что он «полосатый». Эти полосы, словно кольца на срезе ствола дерева, говорят о периодах образования цемента:
Клеточный цемент
Клеточный цемент формируется после того, как зуб достигнет окклюзионной плоскости. Он обнаруживается в апикальной трети корня и в области бифуркации. Клеточный цемент менее минерализован, содержит меньше шарпеевских волокон. В нем (СС) обнаруживаются отдельные пространства (лакуны) с цементоцитами внутри. Цементоциты связаны между собой через специальные канальца. Обратите внимание на скопление клеточек в связке (PL). Это не что иное, как цементобласты:
По рисункам заметно, что ширина цемента больше к апикальной части корня (примерно от 0,1 до 1 мм). Интересна возрастная закономерность: у 70-летнего цемент в три раза шире, чем у ребенка 11 лет.
Цемент по-разному соединяется с эмалью:
- между ними промежуток (может беспокоить чувствительность);
- соединяется встык;
- перекрывает эмаль.
К слову, раз уж заговорили и об эмали, то цемент по сравнению с ней гораздо менее минерализован. Цемент в принципе «самый мягкий» среди твердых тканей зубочелюстной системы: содержит всего около 50% гидроксиапатита. Цифра небольшая в сравнении с костью (65%), дентином (70%) и эмалью (97%).
Кстати говоря, о кости.
Биотип десневой ткани
Удлиняя коронковую часть, важно учитывать биотип десны. Согласно результатам исследований, десневой край может «подрастать» по коронке от уровня, определённого в ходе процедуры. Такой рост чаще наблюдается у пациентов с толстым биотипом десневой ткани, однако имеют место и индивидуальные особенности. Кроме того, вероятно, что величина обратного хода десны зависит от положения лоскута относительно альвеолярного гребня при ушивании, о чём писал Диас (Deas, 2004). Поэтому, если у пациента десневая ткань толстого биотипа, можно заранее компенсировать упомянутый обратный ход края при формировании десны в процессе операции. Через 6-8 недель после операции следует ставить временную коронку, которая обеспечит правильное формирование десны перед установкой постоянной коронки.
Волокна периодонта
Основное количество волокон периодонта состоит из коллагена I типа. Синтезируется он в фибробластах. Далее образуются молекулы тропоколлагена, которые формируют микрофибриллы, затем фибриллы, нити и пучки:
Такое строение коллагеновых волокон позволяет им быть одновременно сильными и гибкими. В продольном разрезе они имеют волнистую форму:
Как и в случае десневых, предложено множество классификаций волокон периодонта. Согласно одной, выделяют 6 групп периодонтальных волокон:
- транссептальные;
- волокна альвеолярного гребня;
- горизонтальные;
- косые;
- апикальные;
- интрарадикулярные (межкорневые).
Также в литературе часто встречается термин «шарпеевские волокна», но это не еще одна группа. Это концевые, частично или полностью кальцифицированные части периодонтальных волокон всех 6 групп, которые вплетаются, прободают цемент и альвеолярную кость. Плюс шарпеевские волокна связаны с неколлагеновыми белками (остеопонтин, костный сиалопротеин) в кости и цементе (красная стрелка на рисунке), что обеспечивает такое прочное их соединение.
Транссептальные волокна
Транссептальные волокна (F) проходят над альвеолярным гребнем (A) и соединяют два смежных зуба (T). Зачастую их относят к десневым волокнам, раз они не вплетаются в кость.
Волокна альвеолярного гребня
Берут начало в области цемента корня зуба сразу под эпителием прикрепления, идут в косом направлении и прикрепляются к альвеолярному гребню или надкостнице.
Горизонтальные, косые и апикальные волокна также идут от цемента к кости. Отличие лишь в том, под каким углом они направлены и в каком отделе периодонтальной связки находятся. Горизонтальные расположены под прямым углом ближе к краю лунки зуба, апикальные в области верхушки корня. Косые волокна между ними, их больше всего. Именно они берут на себя вертикальную нагрузку, которая возникает при жевании, и «передают» ее на кость.
Межкорневые волокна (как говорит само название) проходят между корнями многокорневого зуба (от фуркации) к кости.
Кроме основных групп в периодонтальной связке также есть другие, менее упорядоченные коллагеновые и эластические волокна. Эластические волокна в основном расположены параллельно зубу в пришеечной трети корня. Они регулируют кровоток в сосудах связки.
Волокна периодонта постоянно обновляются благодаря работе клеточных элементов периодонта.
Укрупнение десны после ортодонтии
После ортодонтического лечения, направленного на удлинение коронковой части, нередко наблюдается укрупнение десны, т. е. её край поднимается выше желаемого уровня. В таких случаях, не следует сразу браться за скальпель и ремоделировать десну хирургически. Десна самостоятельно придёт в нужную форму через 3-6 месяцев после лечения. На этих отметках уже можно провести оценку её состояния и принять решение о необходимости хирургической корректировки края.
В отделе «Ортопедия» интернет-магазина Stommarket.ru вы найдёте множество материалов, необходимых для успешных реставраций разного уровня сложности:
https://stommarket.ru/catalog/ortopediya/
Приятные цены и отличные условия доставки!
