Автор: Frank Netter
Внутриротовая анестезия обеспечивает безболезненное проведение стоматологических манипуляций. Разработано множество методик и все они требуют досконального понимания анатомии головы и шеи, чтобы максимизировать успех применения и минимизировать возможные осложнения. Инъекции не должны проводиться в инфицированных областях или в месте воспаления, а применение аппликационной анестезии поможет уменьшить боль, вызванную вколом иглы.
Классификация
• Местная анестезия (инфильтрационная)
• Проводниковая анестезия
Эмбриология
Рис. 1. Фронтальный разрез головы зародыша человека (по Л. И. Фалину): a — зародыш семи недель (1 — перегородка носа, 2 — язык, 3 — небный отросток верхней челюсти, 4 — вентральный хрящ нижней челюсти); б — зародыш восьми недель (1 — перегородка носа, 2 — небные отростки верхней челюсти приняли горизонтальное положение и располагаются над языком, 3 — язык опустился вниз, 4 — вентральный хрящ).
Формирование неба начинается на 6—7-й неделе внутриутробного развития с образования на внутренней поверхности верхнечелюстных отростков (см. Лицо) пластинчатых выступов — небных отростков. Последние вначале направлены вниз, позднее принимают горизонтальное положение (рис. 1, а, б). В конце 8-й нед. внутриутробного развития края небных отростков срастаются между собой и с перегородкой носа. Сращение начинается с передних отделов небных отростков и постепенно распространяется кзади. В заднем отделе полости рта из небных отростков образуются небно-язычная и небноглоточная дужки.
Анатомия
Небо делится на передний отдел — твердое небо (palatum durum) и задний отдел — мягкое Н. (palatum molle).
Твердое небо
представлено костным небом (palatum osseum), покрытым слизистой оболочкой с подслизистой основой, выраженность к-рой в различных участках твердого Н. различна. Костное небо образовано небными отростками верхних челюстей (processus palatinus maxillae) и горизонтальными пластинками небных костей (laminae horizontales ossis palatini). Правая и левая половины костного Н. соединяются срединным небным швом (sutura palatina mediana), вдоль к-рого часто проходит выступающий в сторону полости рта небный валик (torus palatinus). У переднего конца этого шва находится резцовая ямка (fossa incisiva), в к-рую открывается резцовый канал (canalis incisivus). В заднебоковых участках костного Н. в месте соединения верхней челюсти и небной кости образуется большое небное отверстие (foramen palatinum majus). В горизонтальной пластинке небной кости рядом с большим имеются малые небные отверстия (foramina palatina minora). Все отверстия ведут в большой небный канал и далее в крылонебную ямку (см.). Вперед от большого небного отверстия направляются небные борозды (sulci palatini), разделенные небными остями (spinae palatinae).
По средней линии слизистой оболочки твердого Н. имеется шов неба (raphe palati), на к-ром позади резцов соответственно резцовой ямке располагается резцовый сосочек (papilla incisiva). По бокам от переднего участка шва проходят поперечные небные складки (plicae palatinae transversae), более выраженные у детей.
Подслизистая основа имеется в боковых участках Н., на границе с мягким Н.; в области шва и при переходе слизистой оболочки Н. в десну она отсутствует. В передних отделах Н. подслизистая основа содержит небольшое количество жировой ткани, пронизанной толстыми пучками плотной волокнистой соединительной ткани, между к-рыми проходят сосуды и нервы. В задних отделах твердого Н. этот слой занимают слизистые небные железы. Форма костного Н. находится в связи с формой черепа и лица.
Рис. 2. Схематическое изображение мышц мягкого неба: 1 — мышца, напрягающдая небную занавеску, 2 — мышца, поднимающая небную занавеску, 3 — крючок крыловидного отростка, 4 — небно-язычная мышца, 5 — мышца язычка, 6 — небно-глоточная мышца.
Мягкое небо
представлено небным апоневрозом, в к-рый вплетаются мышцы мягкого неба и зева. При спокойном дыхании и расслаблении мышц мягкое небо свисает вертикально, образуя так наз. небную занавеску (velum palatinum). Посередине его заднего края имеется выступ — язычок (uvula). Мягкое Н. включает следующие мышцы (рис. 2): мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini), мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini), и мышца язычка (m. uvulae). В мягкое Н. вплетаются конечные части небно-язычной мышцы (m. palatoglossus) и небно-глоточной мышцы (m. palatopharyngeus). Мышца, напрягающая небную занавеску, —-парная, она начинается широкими мышечными пучками от ости клиновидной кости (spina ossis sphenoida-lis), от перепончатой части евстахиевой (слуховой, Т.) трубы (tuba auditiva), от ладьевидной ямки (fossa scaphoidea) и медиальной пластинки крыловидного отростка (lamina med. processus pterygoidei). Мышечные пучки, сходясь, спускаются вертикально вниз, образовавшееся сухожилие перебрасывается через крыловидный крючок (hamulus pterygoideus). Затем, приняв горизонтальное направление, эти сухожильные пучки вместе с сухожильными пучками противоположной стороны образуют небный апоневроз, который прикрепляется к заднему краю твердого Н.
Мышца, поднимающая небную занавеску, также парная, начинается от нижней поверхности пирамиды височной кости, кпереди и медиально от наружного отверстия сонного канала (canalis caroticus) и хрящевой части евстахиевой трубы; подходя к срединной линии, переплетается с пучками одноименной мышцы противоположной стороны.
Мышца язычка — парная мышца, начинается от апоневроза Н. и заканчивается у кончика язычка; укорачивает и поднимает язычок. Небноязычная мышца является продолжением части пучков поперечной мышцы языка (m. transversus linguae), у корня языка поднимается вдоль заднего отдела боковой стенки полости рта и вплетается в мягкое небо; мышца образует толщу небноязычной дужки (areus palatoglossus), при сокращении опускает небную занавеску и уменьшает поперечник зева.
Небно-глоточная мышца — парная, располагается в боковой стенке глотки, начинается от задней стенки глотки и щитовидного хряща гортани и, направляясь кверху, вплетается в боковые отделы небной занавески. Мышца образует небно-глоточную дужку (areus palatopharyngeus) и при сокращении опускает и оттягивает кзади небную занавеску и суживает зев. Между дужками находятся небные миндалины (см.).
Мягкое Н. покрыто слизистой оболочкой, имеющей подслизистую основу, содержащую слизистые п слизисто-серозные железы.
Рис. 3. Схематическое изображение кровоснабжения и иннервации неба: 1 — резцовый канал, 2 — носонебный нерв, 3 — большой небный нерв, 4 — большое небное отверстие, 5 — малые небные отверстия, 6 и 7 — ветви малого небного нерва, 8 — небные миндалины, 9 — малые небные артерии, 10 — большая небная артерия, 11 — анастомоз с резцовой артерией.
Кровоснабжение
неба (рис. 3) осуществляется верхнечелюстной артерией (a. maxillaris) и лицевой артерией (a. facialis). От верхнечелюстной артерии отходит нисходящая небная артерия (a. palatina descendens), а от нее на твердое Н. через большое небное отверстие — большая небная артерия (a. palatina major). Эта артерия залегает в желобке на месте перехода твердого Н. в основание альвеолярного отростка, отдает ветви к слизистой оболочке твердого Н., а концевые ее ветви анастомозируют с резцовой артерией (a. incisiva), выходящей из резцового канала. Резцовая артерия является концевой. Она образуется от задних носовых латеральных и перегородочных артерий носа (aa. nasales post, laterales et septi), отходящих от верхнечелюстной артерии.
Кроме того, малые небные артерии (aa. palatinae minores) — ветви нисходящей небной артерии — выходят на твердое Н. из малых небных отверстий, расположенных кзади от большого небного отверстия. Мягкое Н. кровоснабжается через восходящую небную артерию (a. palatina ascendens), отходящую от лицевой артерии.
Венозный отток происходит через небную вену (vena palatina), к-рая берет начало в толще мягкого Н., проходит в ложе небной миндалины и впадает чаще всего в лицевую вену. Другие вены впадают в глоточное венозное сплетение.
Иннервация
осуществляется второй ветвью тройничного нерва за счет большого небного нерва (n. palatinus major), выходящего из большого небного отверстия, и малых небных нервов (nn. palatini minores), выходящих через малые небные отверстия, а также носонебного нерва (n. nasopalatinus), выходящего через резцовое отверстие. Двигательная иннервация мягкого Н. осуществляется ветвями IX и X пар черепных нервов. Мышца, напрягающая небную занавеску, иннервируется от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis).
Лимфоотток
происходит к глубоким шейным лимф, узлам (nodi lymphatici cervicales profundi), заглоточным узлам (nodi lymphatici retropharyngei), а также к поднижнечелюстным лимф, узлам (nodi lymphatici submandibulares).
Техника небной (палатинальной) проводниковой анестезии(место укола и направление иглы)
Больной с приподнятой головой, фиксированной на подголовнике, когда он сидит в кресле, или на валике, когда он лежит на операционном столе, широко открывает рот. Тем или другим способом определяют место большого небного отверстия и приблизительно на 10 мм впереди него делают укол. Необходимость делать укол на расстоянии 10 мм кпереди от большого небного отверстия обусловлена тем, что на небе невозможно вколоть иглу вертикально (мешает нижняя челюсть), а нужно направлять иглу косо спереди и снизу назад и вверх. Лишь при уколе на указанном расстоянии можно легко достигнуть цели. Надо отметить, что пользование таким местом укола весьма удобно, так как именно там, на 10 мм впереди от большого небного отверстия, находится довольно хорошо заметная втянутость, которой можно пользоваться для определения места укола при данной анестезии.
Таким образом, при наличии зубов мы делаем укол медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, когда уже есть верхний третий моляр, и медиально от альвеолы верхнего первого моляра при отсутствии зуба мудрости (расстояние от середины альвеолы одного моляра до середины альвеолы другого моляра равно приблизительно 10 мм). При отсутствии же верхних моляров делаем укол на 15 мм впереди заднего края твердого неба, так как большое небное отверстие, как мы уже знаем, находится на 5 мм впереди заднего края твердого неба, а нам нужно вколоть иглу на 10 мм впереди этого отверстия. Направляя иглу косо спереди и снизу назад и вверх, доходя до соприкосновения с костью, выпускают 1/3 мл обезболивающего раствора, после этого наступает анестезия.
Мы рекомендуем выпускать обезболивающий раствор только тогда, когда игла явственно упрется в кость. Зихер не считает необходимым вкалывать иглу до самой кости на том лишь основании, что ткань, покрывающая небо в месте, предназначенном для укола, очень рыхлая и легко проницаемая для раствора, так что последний, будучи выпущен на некотором расстоянии от кости, все равно скоро дойдет до нее и подействует на нерв. Это, конечно, верно. Но именно потому, что ткань здесь очень рыхлая, возможно распространение обезболивающего раствора не только вглубь, но и в стороны, особенно назад — в сторону мягкого неба, а это может повести к временным неприятным для больного ощущениям. Как известно, позади от переднего небного нерва находятся средний и задний небные нервы, дающие мягкому небу не только чувствительные, но также и двигательные веточки.
Гистология
Слизистая оболочка твердого H. покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. В пласте эпителия четко выделяются базальный, шиповатый, зернистый и роговой слои. Роговой слой образован несколькими рядами полностью ороговевших клеток (без ядер). Гликоген в норме в эпителии твердого Н. не выявляется, однако он может накапливаться здесь при ослаблении процесса ороговения (напр., при длительном ношении пластиночных зубных протезов). Базальный и шиповатый слои характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов. Соединительнотканная основа слизистой оболочки твердого Н. состоит из довольно плотной соединительной ткани; часть пучков ее коллагеновых волокон непосредственно вплетается в надкостницу небных костей, особенно в тех участках, где отсутствует подслизистая основа, благодаря чему слизистая оболочка плотно фиксирована к кости. В области небного шва и при переходе Н. в десну подслизистая основа отсутствует, на остальном протяжении твердого Н. в слизистой оболочке выявляется четко выраженная подслизистая основа. В переднем отделе Н. по бокам от небного шва подслизистая основа представлена скоплением жировой ткани, а в заднем — скоплением мелких слизистых желез.
Слизистая оболочка передней поверхности мягкого Н. покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Клетки шиповатого слоя эпителия содержат большое количество гликогена; для них также характерна высокая активность ферментных систем. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из сравнительно тонких переплетающихся пучков коллагеновых волокон; на границе с подслизистой основой располагается массивный слой эластических волокон. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, в к-рой заложены концевые отделы мелких слизистых желез. Задняя поверхность мягкого Н. покрыта многорядным мерцательным эпителием, характерным для дыхательных путей. Обе поверхности язычка у взрослых покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием, богатым гликогеном. У новорожденных на задней поверхности язычка располагается многорядный мерцательный эпителий, к-рый в течение первого месяца жизни заменяется многослойным эпителием.
Патология
Пороки развития.
Наиболее частым из них является врожденная расщелина Н. (устаревшее название «волчья пасть»), часто в сочетании с врожденной расщелиной верхней губы. Наблюдается также врожденное недоразвитие мягкого Н. или язычка. По данным М. Д. Дубова (1960), на 1000 новорожденных не менее одного рождается с расщелиной Н. или губы. Причины врожденных расщелин лица, в т. ч. неба, недостаточно выяснены; высказываются различные предположения о влиянии неблагоприятных факторов на развитие плода в период формирования лица.
В СССР, по принятой классификации пороков развития Н., предложенной М. Д. Дубовым, расщелины Н. разделяются на две основные группы: сквозные расщелины, проходящие через альвеолярный отросток, твердое и мягкое Н., и несквозные расщелины Н., при к-рых альвеолярный отросток развит нормально.
Рис. 4. Ротовая полость ребенка с расщелиной неба: а — сквозная двусторонняя расщелина, проходящая через губу, альвеолярный отросток верхней челюсти и небо; б — сквозная левосторонняя: расщелина.
Сквозные расщелины бывают односторонние (справа или слева от средней линии) и двусторонние (рис. 4,а,б), когда соединение межчелюстной кости с носовой перегородкой и верхнечелюстными костями отсутствует с обеих сторон. При односторонней расщелине носовая перегородка и межчелюстная кость соединены с небными пластинками только с одной стороны. При двусторонних сквозных расщелинах Н. и верхней губы наблюдается выдвижение межчелюстной кости вперед, что затрудняет оперативное лечение.
Несквозные расщелины Н. делятся на полные (вершина расщелины начинается у альвеолярного отростка и проходит через твердое и мягкое Н.) и частичные расщелины (расщелина мягкого и части твердого Н.). К частичным относятся скрытые, или подслизистый, расщелины, при к-рых расщелина мышц мягкого Н. или расщелина язычка, а иногда и части твердого Н. прикрыта слизистой оболочкой.
При расщелинах Н., особенно при сквозных, у новорожденных резко нарушаются функции дыхания и питания; при сосании часть молока выливается через носовые ходы, происходит аспирация его в дыхательные пути, нарушается носовое дыхание (при таком пороке развития наблюдается высокая летальность новорожденных). С возрастом у детей с расщелиной Н. наблюдаются расстройства речи — дизартрия (см.) и гнусавость (см.), при к-рых дети становятся замкнутыми, отстают в учебе. Нередко нарушается развитие верхней челюсти — сужение верхней зубной дуги, изменяющее форму лица, западение верхней губы и др. Как правило, в связи с отсутствием нормального мышечного аппарата образуется расширение среднего отдела носоглотки.
Лечение расщелины оперативное. Если оперативное вмешательство по поводу дефекта губ показано в раннем детском возрасте (см. Губы), то к операции по поводу расщелины Н. рекомендуется приступать в возрасте 4—7 лет. Обеспечение правильного питания и дыхания достигается применением приспособлений для разобщения полости рта и носа — обтураторов (см. Обтураторы). Дети с расщелинами Н. находятся под диспансерным наблюдением у ряда специалистов: педиатра, стоматолога, оториноларинголога, логопеда. Прогноз при расщелинах Н., особенно сквозных, у новорожденных не всегда благоприятный, наблюдается высокая летальность.
Пороком развития является также узкое высокое Н.— гипсистафилия; полагают, что этот порок возникает в результате ротового дыхания при гипертрофии глоточной миндалины (см. Аденоиды). Лечение проводится ортодонтическими методами (см. Ортодонтические методы лечения).
При отсутствии положительных результатов возможно оперативное лечение, обычно заканчивающееся успешно.
Иногда наблюдается врожденное изолированное недоразвитие мягкого Н., в основном язычка, а также небных дужек, что отрицательно сказывается на акте глотания, а в дальнейшем на произношении нек-рых звуков. Лечение оперативное — удлинение мягкого Н. (стафилопластика). Результаты благоприятные.
У взрослых в области перехода альвеолярного отростка в небный отросток верхней челюсти может обнаруживаться ретенированный зуб. Лечение оперативное: удаление с помощью долота непрорезавшегося зуба.
Повреждения
. В бытовых условиях Н. может быть ранено острыми предметами (вилкой, костью, карандашом и др.). Лечение заключается в наложении швов на рану мягкого Н.
Ожоги наблюдаются часто — горячей пищей или хим. веществами, однако они не достигают большой степени.
Лечение — антисептические и белковые полоскания.
Огнестрельные ранения Н., как правило, бывают в сочетании с ранениями полости носа, гайморовой пазухи, верхней челюсти. Хирургическая обработка раны Н. производится с наложением швов на отслоенные лоскуты слизистой оболочки твердого Н. и на мягкое Н. Для защиты операционного поля и поддержания повязки изготовляется индивидуальная защитная пластинка из быстротвердеющей пластмассы.
В подавляющем большинстве случаев исходы при повреждениях Н. благоприятные. Этапное лечение — см. Лицо.
Заболевания
. Слизистая оболочка Н. обычно поражается при стоматите (см.). У новорожденных и ослабленных детей первого года жизни на Н. могут наблюдаться так наз. афты новорожденных (см. Афты), а также молочница (см. Кандидоз). Кандидоз полости рта часто развивается у пожилых людей, особенно у тех, кто носит зубные протезы. Слизистая оболочка мягкого Н. вовлекается в патологический процесс при скарлатине, кори, особенно при дифтерии. Воспалительный инфильтрат и отек мягкого Н. часто сопровождают ангину, флегмону крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.
Рис. 5. Ротовая полость больного с абсцессом твердого неба: а — абсцесс (указан стрелкой); б — гипсовая модель неба (пунктиром показана линия разреза абсцесса).
Источником гнойного процесса в области твердого Н. обычно является инфекция, исходящая из верхних латеральных резцов или первых верхних премоляров; реже воспалительный процесс связан с периодонтитом небных корней моляров. Гной обычно скапливается под надкостницей, образуя абсцесс твердого Н. (рис. 5, а и б). Слизистая оболочка в этой области становится гиперемированной. Отек и гиперемия распространяются иногда и на мягкое Н. Отмечается боль, затруднен прием пищи, повышается температура тела. Флюктуация определяется через 2—3 дня от начала заболевания. При периостальном абсцессе в связи с отслаиванием от кости мягких тканей в пределах абсцесса может образоваться некроз костной ткани.
Чаще гнойный процесс в области твердого Н. представляет собой гнойный периостит (см.) или остеомиелит (см.) небного отростка верхней челюсти; при постановке диагноза необходимо дифференцировать с абсцессом при пародонтозе (см.), с зубной кистой (см.), исходящей от верхушки корня второго резца. Лечение оперативное: производят разрез до кости вдоль Н. параллельно альвеолярному краю. Целесообразно иссекать небольшой треугольный участок слизистой оболочки вместе с надкостницей для более надежного оттока гноя и предупреждения некроза кости.
В случаях тяжелого течения дифтерии или при поражении блуждающего нерва может развиться паралич мышц мягкого Н.
Туберкулез слизистой оболочки Н., как и другая его локализация в полости рта, наблюдается при активном туберкулезе легких. На слизистой оболочке возникают небольшие инфильтраты или мелкие бугорки серо-желтого цвета. Они могут распадаться, при этом образуются поверхностные (реже глубокие) изъязвления неправильных очертаний, с подрытыми краями; дно их покрыто мелкими вялыми розово-желтоватыми грануляциями или сероватым гнойным налетом, в окружности — милиарные бугорки. Изъязвления отличаются значительной болезненностью. При этом одновременно наблюдается поражение поднижнечелюстных или подподбородочные лимф, узлов. Лечение противотуберкулезное (см. Туберкулез).
Твердый шанкр, или первичная сифилома, локализующаяся на мягком Н., имеет вид ограниченной поверхностной язвы. Во вторичном периоде сифилиса поражается слизистая оболочка, появляются бугорки, располагающиеся очагово в виде полукольца. Слизистая оболочка утолщается и краснеет. Бугорковый сифилид слизистой оболочки может рассосаться, оставив нежные рубчики, или образует изъязвления неправильных очертаний, дно к-рых покрыто серой распавшейся тканью.
Рис. 6. Ротовая полость больного третичным сифилисом: на твердом небе видно прободение (указано стрелкой), образовавшееся в результате распада гуммы.
Развитие гуммы наблюдается редко. При гумме в надкостнице определяется диффузная, плотная, немного болезненная припухлость с нерезкими границами; слизистая оболочка отечна, гиперемирована, иногда отмечаются интенсивные ночные боли. В дальнейшем припухлость увеличивается в диаметре до 3—4 см и более, постепенно размягчается и вскрывается в полость рта. В нек-рых случаях может наступить прободение твердого Н. (рис. 6). При развитии гуммы в толще костной ткани (гуммозный остеомиелит) нередко наблюдается обширное разрушение кости. Отмечаются сильные боли, нарушение чувствительности в области, иннервируемой носонебным нервом. Нередко образуется сообщение между полостью рта и носовой полостью или гайморовой пазухой. При заживлении на Н. остаются рубцы лучистой формы.
Для диагноза важны результаты серол, исследования. Основным является общее противосифилитическое лечение (см. Сифилис). Оперативное вмешательство в целях закрытия дефекта кости показано лишь после проведенного общего лечения сифилиса.
Актиномикоз иногда может развиваться под слизистой оболочкой на альвеолярном отростке верхней челюсти. При этом инфекция обычно распространяется из воспалительно-измененного участка слизистой оболочки, к-рая в нек-рых случаях образует навес над не совсем прорезавшимся верхним зубом мудрости (так наз. перикоронит). Образуется стойкий воспалительный инфильтрат. Течение, диагностика и лечение такие же, как и при другой локализации актиномикоза челюстно-лицевой области (см. Актиномикоз). В подавляющем большинстве случаев заболевания Н. (за исключением нелеченого сифилиса) заканчиваются благополучно.
Опухоли
. В области твердого и мягкого Н. наблюдаются доброкачественные и злокачественные новообразования, исходящие из мягких тканей, а в нек-рых случаях прорастающие из костной ткани альвеолярного и небного отростков верхней челюсти, гайморовой пазухи, носовой полости, носоглотки. Иногда опухоли, развивающиеся из мягких тканей Н., вызывают в костной ткани изменения вторичного характера (узуры) или прорастают в кость.
Фиброма твердого и мягкого Н. обычно выступает над поверхностью; иногда она, подобно полипу, располагается на короткой и толстой ножке. При ношении пластиночного зубного протеза это новообразование может иметь уплощенную форму.
В области твердого и мягкого Н., особенно на язычке, обнаруживаются кавернозные гемангиома (см.) и лимфангиома (см.), редко встречается нейрофиброма (см.), еще реже невринома (см.).
Сравнительно часто наблюдается папиллома; обычно она локализуется на язычке, небных дужках, реже на твердом небе. Часто папиллома бывает множественной.
В области расположения слизистых (малых серозных) желез развиваются доброкачественные опухоли — аденома (см.), аденолимфома (см.), смешанные опухоли и злокачественные (мукоэиидермоидные, цилиндрома, иногда железистый рак). По мере роста новообразования могут вызывать истончение костной ткани, а злокачественные — разрушать кость, прорастая в гайморову пазуху, полость носа.
Саркома (см.) обычно прорастает из верхней челюсти, носоглотки (первичные исключительно редки). Первичный рак (см.), исходящий из эпителия слизистой оболочки твердого Н., также наблюдается исключительно редко. Его возникновению у нек-рых больных предшествует лейкоплакия (см.). В большинстве случаев рак поражает Н. вторично (из гайморовой пазухи, носоглотки). Эти опухоли имеют общие клин, признаки (припухлость, плотность, инъецированность сосудов слизистой оболочки над опухолью), поэтому их трудно дифференцировать. Для рака характерны быстрое изъязвление и плотность краев язвы.
Из альвеолярного отростка верхней челюсти иногда развиваются адамантинома (см.), остеобластокластома (см.), а из небной кости хондрома (см.), остеохондрома, остеома (см.); они проявляются выбуханием различной величины.
Диагностика многих опухолей часто бывает возможна лишь при экс-пресс-биопсии во время операции. Рентгенологически при злокачественных новообразованиях обнаруживают очаги просветления костной ткани с нечеткими границами. Доброкачественные опухоли вылущивают, швы накладывают на Н. в продольном направлении. При злокачественных опухолях производят иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с резекцией прилегающих участков кости; при раке чаще проводится комбинированное лечение. Прогноз при злокачественных опухолях неблагоприятный.
Приобретенные дефек-т ы возникают в результате огнестрельных ранений, травмы, после оперативных вмешательств по поводу врожденных расщелин Н. и злокачественных опухолей верхней челюсти. Относительно редко наблюдаются дефекты после гуммозного сифилиса. Для приобретенных дефектов характерно наличие значительных рубцовых изменений по краям, разнообразная форма и локализация. После ураностафило-пластики наблюдается значительное количество неудачных исходов — остаточные дефекты Н. и укорочение мягкого Н. Лечение оперативное. Результаты его удовлетворительные.
Осложнения палатинальной анестезии
- Парез мягкого неба. При попадании обезболивающего раствора в эту область может наступить временный парез мягкого неба. Больной в этом случае жалуется на ощущение какого-то налета на мягком небе, наличие постороннего тела на этом месте, как при ангине. Парез мягкого неба у некоторых больных вызывает кашлевые и рвотные движения, которые иногда при полном желудке заканчиваются рвотой. Если же довести иглу вплотную до кости, обезболивающий раствор попадает в ткань менее рыхлую и не может так легко распространиться назад. Тут же надо отметить, что парез мягкого неба может наступить не только в тех случаях, когда игла не доведена до кости, но и при следующих обстоятельствах: во-первых, когда место укола или направление иглы взяты неправильно (более медиально и назад); во-вторых, когда при этой анестезии выпускают слишком много раствора. Нужно помнить, что здесь предельным количеством является 1/2 мл. Обычно же ограничиваются еще меньшим количеством обезболивающего раствора.
Парез мягкого неба вследствие попадания обезболивающего раствора в двигательные нервы его мышц ничего опасного не представляет, так как он довольно скоро проходит без всякого следа.Для ликвидации этих неприятных ощущений и предупреждения рвоты больному дают выпить немного воды. Иногда эти неприятные ощущения проходят после нескольких глубоких вдыханий свежего воздуха.
- Ранение сосудов. Это осложнение встречается здесь довольно часто, но ввиду отсутствия в этой области каких-либо более или менее крупных сосудистых ветвей особого значения не имеет. Ранение сосудов происходит здесь чаще, чем при проводниковых обезболивающих инъекциях в других местах, потому что возле большого небного отверстия имеется густая сеть сосудов, в один из которых легко может попасть игла. Ранение сосуда распознается по незначительному кровотечению из места укола после удаления иглы. Это кровотечение довольно скоро останавливается самостоятельно или его останавливают, прижав место укола марлевой салфеткой.
- Появление ишемических (побледневших) участков кожи лица. Иногда обезболивающий раствор при небной проводниковой анестезии через крыло-небный канал попадает в крыло-небную ямку и воздействует на один из лежащих в ней сосудов, которые, как известно, имеют связь с сосудами кожи лица; вследствие этого появляется временная ишемия довольно значительного участка лица.
Обезболивающий раствор может повлиять на сосуды крыло-небной ямки через крыло-небный канал не только в том случае, когда проникает в кровяной ток вследствие ранения кровеносного или лимфатического небного сосуда. Анестезирующий раствор может просочиться между этими сосудами до крыло-небной ямки и без их рацения. Возможность проникновения обезболивающего раствора через крыло-небный канал была подтверждена нашими опытами на трупах при помощи инъекции окрашенной желатины у большого небного отверстия. После вскрытия и рассечения крыло-небного канала мы находили в самом канале между сосудами и нервами ниточки окрашенной желатины.Адреналин, содержащийся в обезболивающем растворе, проникнув тем или другим путем в крыло-небную ямку, может вызвать сокращение крупного сосуда, дающего ветви в кожу лица. Отсюда и ишемия участка кожи лица. По контурам и расположению участка ишемии на лице можно судить о том, какой сосуд подвергся действию адреналина.
Ишемия участков кожи лица наступает либо тотчас же после впрыскивания и даже в начале его, когда она связана со спазмом сосуда вследствие соприкосновения иглы с сосудом, либо по истечении 1-2 минут после впрыскивания, когда она возникает в результате сосудосуживающего действия содержащегося в обезболивающем растворе адреналина.
Ишемия на отдельных участках кожи лица держится недолго, особенно при ее связи со спазмом сосуда от прикосновения к нему иглы, и чаще всего окончательно исчезает приблизительно через ½ — ¾ часа. В редких случаях побледнение участков кожи остается на 2-3 часа.
Чувствительность побледневших участков кожи понижается очень незначительно. Чаще ишемия при этой анестезии охватывает угол рта, половину верхней губы и носа, переднюю часть щеки, внутренний угол глаза и подглазничную область с соответствующей стороны. Наблюдаются и более обширные участки ишемии кожи лица, захватывающие и надглазничную область. В первом случае мы, по-видимому, имеем дело с попаданием обезболивающего раствора в сосуд при его ранении, а во втором — с просачиванием раствора между стенками сосудов без их ранения. Надо полагать, что обезболивающий раствор, просачиваясь между сосудами без ранения какого-нибудь из них, может суживать несколько сосудов, влияя на их стенки, и вследствие этого давать ишемию более обширного участка кожи лица. Впрочем, и при инфильтрационной анестезии на небе даже в области премоляров и клыка возможна ишемия значительных участков кожи лица.
Следует лишь добавить, что, так как побледнение участка кожи лица обычно вызывается ранением сосуда и попаданием в него обезболивающего раствора, иногда при появлении после-инъекционной ишемии на том или ином участке кожи лица наблюдаются и другие осложнения (вредное влияние обезболивающего раствора на организм и отсутствие анестезии). Подробно об этих осложнениях будет идти речь ниже.
Отметим, между прочим, что при данной инъекции нет необходимости не только войти иглой в крыло-небный канал, но даже вплотную дойти до самого отверстия: нам не нужно прерывать проводимость нерва в части, лежащей в канале, а достаточно омыть раствором нерв тотчас по выходе его из большого небного отверстия. Для обезболивания оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, как уже указывалось, мы применяем периневральный метод проводниковой анестезии; раствор путем диффузии уже сам доходит до нерва. Зная это, мы при инъекции у большого небного отверстия стараемся выпускать раствор впереди отверстия. Анестезия переднего небного нерва при этом также наступит, но зато уменьшается опасность пареза мягкого неба и ранения сосуда (последнее объясняется тем, что чем ближе вперед, тем сосуды имеют меньший калибр и реже подвергаются ранению).
