Ежедневно перед стоматологом стоят множество клинических ситуаций, которые требуют осознанного подхода к диагностике, накопленных знаний и высокого качества лечения. Эндодонтия стоит особняком среди всех направлений стоматологии, и чтобы приблизиться к моменту, когда можно назвать себя «гуру эндодонтии», огромное количество книг должно быть прочитано, семинаров посещено и опыта накоплено.
В эпоху всевозможных приспособлений в стоматологии, а именно в эндодонтии, не следует забывать правила подготовки зуба к эндодонтическому лечению, этапы и необходимость того или иного метода лечения.
Правильное препарирование способствует эффективному удалению остатков пульпы и бактерий, а также их продуктов жизнедеятельности. Важно не ослабить корень в процессе инструментальной обработки, а создать условия для отличной обтурации корневого канала.
В данной статье будет представлена базовая информация о стандартных эндодонтических инструментах и техниках препарирования корневых каналов.
Стандартизация эндодонтического инструментария
В эндодонтии используется огромное количество различного эндодонтического инструментария.
Они различаются по виду, цвету, назначению, конусности, материалу изготовления, длине, что и обуславливает стандартизацию эндодонтического инструментария.
Цветовая – у каждого номера инструмента имеется свой цвет, который определяет его размер.
Жирным шрифтом обозначены те размеры инструментов, которые наиболее часто используются при лечении.
| Цветовой код | Номер размера инструмента по стандарту ISO |
| Розовый | 06 |
| Серый | 08 |
| Фиолетовый | 10 |
| Белый | 15,45, 90 |
| Желтый | 20,50, 100 |
| Красный | 25,55, 110 |
| Синий | 30,60, 120 |
| Зеленый | 35,70, 130 |
| Черный | 40,80, 140 |
Размер инструмента также определяется номером. Если Вы берете №35, это значит, что он имеет 0,35мм в диаметре.
Диаметр кончика представляет собой проекцию конуса рабочей части на плоскость, проходящую через вершину инструмента и его срединную ось.
Геометрическая стандартизация предусматривает обозначение каждого инструмента символом.
Конусность рабочей части по ISO представляет собой увеличение диаметра рабочей части на каждый миллиметр длины чаще всего на 0,02 мм. В данном случае конусность будет 2%. Помимо 02 существует конусность 04, 06, 08, 10, 12.
Эндодонтический инструмент имеет ручку характерного цвета, металлический стержень с рабочей частью. Если общая длина стержня может быть 21, 25, 28, 31 мм, то длина рабочей части всегда 16 мм!
Эндодонтические инструменты по назначению бывают
- Для расширения устья корневого канала
- Для прохождения корневого канала
- Для определения размера канала
- Для расширения и выравнивания стенок канала
- Для удаления содержимого корневого канала
- Для пломбирования корневого канала
Gates Glidden и Largo
Для расширения устьев корневого канала используют инструменты с неагрессивным кончиком, которые придают устью воронкообразную форму. К основным широко используемым инструментам относят Gates Glidden и Peeso Reamer (Largo).
Gates Glidden, имея копьевидную форму рабочей части длиной 15-19 мм и 6 размеров, предназначается для расширения устья и верхней трети корневого канала. Неагрессивный кончик делает обработку канала атравматичной и препятствует перфорации стенки.
Peeso Reamer выпускается 6 размерами, обозначаемыми кольцами на хвостовике. Рабочая часть удлиненная с неагрессивным кончиком. Применяется для обработки устья небного канала в верхних молярах, дистального нижних моляров и каналов в однокорневых зубах, а также для распломбировки корневого канала под ортопедические конструкции.
Что скрывается под термином «эндодонтия»
В стоматологии так называют один из терапевтических разделов, в котором упор делается на лечение корневых каналов и окружающих корень зуба тканей, в частности, периодонта. Проведение манипуляций в этой области требует от специалиста высокого уровня профессионализма и внимательности, ведь по сути, это работа с внутренностями зуба, которые отвечают за его питание и жизнедеятельность, за функциональность. Поэтому любая ошибка здесь может угрожать дальнейшим инфицированием тканей и утратой зубной единицы. Если же процедура проведена качественно – а согласно статистике, до 97% всех зубов успешно поддаются эндодонтическому лечению – то при своевременном протезировании зуб прослужит своему хозяину еще как минимум десяток лет, даже если до этого ситуация казалась безнадежной.
Вообще, стоматолог-эндодонтист (или эндодонт) – довольна узкая специализация, поэтому подобное лечение сегодня чаще всего проводят высококвалифицированные специалисты более широкого профиля: стоматологи-терапевты.
Что такое эндодонтия
Эндодонтия – это лечение корневых каналов зубов. Оно является одним из самых сложных в стоматологии, ведь здесь нужен опыт и ювелирная точность. Процесс заключается в чистке зубных каналов с пораженной или омертвевшей пульпой. Кропотливая работа врача-стоматолога направлена на сохранение функциональных характеристик зубов и их эстетически привлекательного внешнего вида.
Необходимость в проведении лечения обусловлена тем, что в мягких тканях зуба возникает воспаление и появляется сильная боль. Со временем процесс перетекает в хроническую стадию. Пациент уже не чувствует боли, но воспаление приобретает все большие масштабы, глубоко проникая в нерв и челюстную кость.
Подробно о том, с чем работает эндодонт
Чтобы понимать, с какой именно областью работает врач-эндодонт и почему его работа так ответственна, давайте вспомним, из чего вообще состоит зуб и какое у него строение:
- видимая, наружная или наддесневая часть: это коронка, которую каждый из нас сможет без труда увидеть просто открыв рот. Коронка покрыта полупрозрачной эмалью, которая является самой твердой частью нашего организма и на 96 процентов состоит из минеральных веществ, и лишь на 4% из воды. А под эмалью расположен дентин. Он более хрупок, т.к. только на 70% состоит из минералов. Но именно от его оттенка зависит цвет зубов, поскольку он просвечивает сквозь эмаль,
- внутренняя часть: это то, что скрыто от нашего взора внутри самого зуба и под десной. Здесь расположена корневая система. Каждый зуб имеет разное количество каналов (обычно оно равняется количеству корней), а сами каналы пронизаны нервными окончаниями и сосудами, которые соединяются с лимфой и кровью. Скрыта от нашего взора и пульпа, которая расположена под дентином, она является мягкой тканью, пронизана нервными окончаниями, ее еще называют «сердцем» зуба, т.к. благодаря нерву, он нормально функционирует, «живет», получает необходимое питание, а также реагирует на разные виды раздражителей (тепло, холод).
Так вот эндодонт работает как раз с внутренним содержимым зуба («endon» в переводе с греческого означает «внутри»), а именно с его корневыми каналами и пульпой, до которых так просто не добраться.
Каким пациентам необходимо пройти эндодонтическое лечение
Итак, давайте рассмотрим, когда вам точно потребуется лечение:
- все формы пульпита, а также глубокий кариес,
- периодонтит и периостит, т.е. флюс,
- воспаление в прикорневой области, например, околокорневая киста,
- подготовка к протезированию,
- замена старых пломб,
- травмы, приведшие к серьезным повреждениям и разрушениям, трещины и образование обширных полостей, через которые может произойти инфицирование пульпы.
Когда проводят эндодонтическую терапию?
Эндодонтия показана в таких случаях:
- глубокий кариес;
- хронический или острый пульпит (воспаления соединительной ткани, сопровождающееся резкими или острыми болевыми ощущениями, чувствительность при касании холодной и горячей пищи, потемнение эмали, а также отек десны);
- периодонтит, когда воспаляются ткани, окружающие зубной корень и появляется гнойное образование.
- подготовительные работы перед протезированием. Уничтожение нерва потребуется при установке ортопедических элементов.
Какие цели стоят перед специалистом
Врач, который будет проводить лечение, ставит перед собой ряд задач, обязательных к выполнению. Прежде всего специалисту важно определить, целесообразна ли борьба за зуб или ситуация настолько запущена, что не имеет смысла проводить работу с корневыми каналами, проще и эффективнее провести удаление. Естественно, что на такие меры профессиональные врачи идут только в крайних случаях, но если вы затягиваете поход к дантисту, то они иногда неизбежны.
Далее врач ставит перед собой следующие цели:
- подготовка инструментария и материалов: все используемые в работе инструменты должны быть стерильными и качественными, не вызывать у пациента аллергических реакций,
- работа с пульпой: ее безболезненное извлечение, полное или частичное удаление нерва,
- работа с корневыми каналами: иссечение инфицированных участков, обработка и дезинфекция каналов, устранение из них патогенной микрофлоры, расширение стенок, качественная пломбировка и герметизация,
- работа с ранее вылеченными единицами: перелечивание единиц, на которых ранее уже осуществлялось эндодонтическое вмешательство,
- качественная проверка результатов работы и рентгенологический контроль на всех этапах лечения.
Как итог, специалист устраняет инфекцию из корневых каналов и предотвращает их повторное инфицирование, а также сохраняет сам зуб и существенно продляет срок его существования.
Виды зубосохраняющих операций при лечении периодонтита
Резекция верхушки корня зуба
Отсечение через разрез на десне трети корня с гранулемой.
Гемисекция
Экстракция одного из поврежденных корней вместе с прилегающей коронкой. Метод применим для многокорневых зубов, когда один из корней с коронкой настолько разрушены, что не подлежат консервативному лечению. Гемисекция позволяет сохранить функциональность зуба, который можно использовать в виде опоры для установки протеза.
Ампутация корня
Удаление корня с сохранением коронки. Показания к операции аналогичны гемисекции, но в данном случае разрушен только корень, а коронковая часть зуба остается неповрежденной.
Коронко-радикулярная сепарация
Удаление пораженного участка зуба в месте бифуркации его корней.
Цистэктомия
Это оперативное удаление кисты, локализованной в области верхушки корня. После вскрытия и удаления содержимого кисты производится тщательное выскабливание оболочки, санация кистозной полости, наложение швов.
Реплантация
Включает экстракцию зуба, лечение его вне ротовой полости, кюретаж периапикальных тканей с последующим возвращением зуба в его альвеолу. Операция реплантации дает возможность сохранить зуб и восстановить его функции на срок от 2 до 10 лет.
Методы зубосохраняющих операций достаточно эффективны, осложнения в виде удаления зубов отмечаются менее чем в 1 % от общего количества случаев.
Если не удается сохранить зуб путем выполнения зубосохраняющих операций (при перфорации корней, тотальном разрушении коронки, быстром распространении инфекции, некрозе костных тканей), проводят радикальное удаление зуба.
Стоимость лечения периодонтита в частных стоматологических клиниках представлена в прайс-листах, опубликованных на официальных сайтах.
Больно ли будет во время лечения
Современная эндодонтия позволяет выполнить процедуры с наибольшим комфортом для пациентов и безболезненно. Поэтому перед проведением основных манипуляций пациенту обязательно ставят анестезию (в отдельных случаях при противопоказаниях ко всем видам анестетиков или же при панической дентофобии возможно применение наркоза или седации).
На заметку! Первые попытки провести эндодонтическое лечение делались еще в Древнем Египте. Там местные врачеватели пытались избавить своих пациентов от сильных болей путем прижигания пульпы раскаленной иглой. Позже специалисты изобрели мумифицирующие пасты, которые позволяли просто законсервировать нерв без его удаления. Все эти методы шли только во вред пациентам и не позволяли достичь нужного результата. Сегодня же врачи могут извлечь поврежденную пульпу полностью (экстирпация) или частично (ампутация) всего за один прием и без боли.
Что необходимо врачу для проведения качественного лечения
Сегодня ни один специалист в своей врачебной практике не обходится без набора специального оборудования, инструментов и материалов, которые позволяют проводить терапию на самом высоком уровне. Давайте подробно рассмотрим, что же помогает эндодонтистам спасать наши зубы.
Инструменты
Сюда относятся пульпоэкстракторы, которые помогают специалистам без труда извлекать пульпу. Также врачи используют файлы – расширители корневых каналов и каналонаполнители – благодаря этому набору инструментов можно провести пломбирование и заполнить все просветы. Также используются аппараты для работы с гуттаперчей и для пломбировки каналов. При подготовке к протезированию культевыми вкладками врачи применяют буравы, которые помогают расширять прямые корневые каналы.
Каждый инструмент подбирается исходя из клинической ситуации, имеет определенный диаметр и конус, может быть ручным или автоматизированным. Все инструменты сегодня изготовлены для того, чтобы врач последовательно выполнял обработку каналов, а риск возникновения ошибок, поломки инструментов, повреждений внутренностей зуба сводился к минимуму.
Приборы и аппараты
| Наименование | Для чего требуется |
| Апекслокатор | С помощью этого инструмента врач без труда может определить длину и дно корневого канала. Это позволяет избежать ошибок в процессе работы: в частности, избыточного нанесения пломбировочного материала, повреждения верхушки корня, неполной обработки и дезинфекции внутренних областей |
| Приборы для проведения электрофореза | Их работа основана на действии электрического тока. С помощью аппарата врач вводит внутрь лечебные составы и проводит дезинфекцию, обработку корневых каналов, добираясь до самых труднодоступных участков и не оставляя бактериям шанса продолжать свою разрушительную деятельность |
| Ультразвук | Использование ультразвука позволяет сделать воздействие лекарств и медикаментов на внутренние полости зуба, подвергшиеся обработке, более эффективным. Это хороший метод противовоспалительной и противомикробной обработки корневых каналов |
| Лазер | В эндодонтии сегодня это направление относительно новое, но оно набирает популярность среди врачей и пациентов. Применение лазера наиболее результативно для борьбы с патогенными микроорганизмами, затеявшими воспалительный процесс в корневых каналах |
| Микроскоп | Работа под микроскопом незаменима, когда требуется провести пломбировку очень узких корневых каналов (до 1 миллиметра), сложное эндодонтическое лечение и хирургические манипуляции для пломбировки в области корня (например, если зуб уже был ранее вылечен и у пациента стоит вкладка, а также при наличии сломанных инструментов в корневых каналах). Также в некоторых клиниках микроскоп используют для более качественного лечения пульпита или периодонтита и в обычных, стандартных клинических ситуациях. Но пациенту всегда нужно помнить о том, что такой инструментарий может существенно повлиять на общую стоимость лечения в сторону ее увеличения. |
| Визиографы и томографы | Без этих аппаратов диагностика и последующая работа специалиста просто не могут быть выполнены качественно. С их помощью врач получает двухмерные (рентген) или трехмерные снимки (компьютерную томографию), которые позволяют оценить степень и масштаб воспалительного процесса, состояние тканей и корней, качество проделанной работы, контролировать каждый этап лечения. |
Материалы
Здесь специалист поэтапно использует антисептики (хлоргексидин или гипохлорит натрия), пломбировочные пасты и гуттаперчевые штифты. Все используемые материалы должны быть гипоаллергенными, не изменять оттенка эмали и дентина, легко вводиться и при необходимости извлекаться, поддаваться определению под рентгенологическими лучами, не должны давать усадки.
Инструменты для прохождения корневых каналов
Основным инструментом для прохождения корневых каналов является К-ример. Слово «ример» обозначает сверлящее движение, а буква «К» взята с названия фирмы Kerr – первая фирма, которая стала выпускать инструменты методом закручивания. К-ример обладает высокой режущей способностью и повышенной гибкостью. Имеет BATT-tip (неагрессивный кончик).
Линейка К-Flexoreamer и К-Flexoreamer Golden Medium предназначена для прохождения искривленных и узких каналов благодаря своей повышенной гибкости.
К-Flexoreamer Golden Medium, имея промежуточные размеры 12, 17, 22, 27, 32, 37, позволяет избежать трудности прохождения, заклинивания и поломки инструмента в канале.
Наряду с предыдущими инструментами отлично себя зарекомендовали инструменты Pathfinder.
Имеют удлиненную ручку, минимальную конусность, агрессивный кончик и гибкую рабочую часть, тем самым удобны в использовании. Используют их в облитерированных и искривленных каналах.
Долго ли придется лечиться и как проводится терапия
Рассмотрим, через какие этапы лечения нужно обязательно пройти современному пациенту, чтобы вылечить такие стоматологические заболевания, как пульпит или периодонтит, а также сохранить зуб.
«Эндодонтическое лечение требует большой ответственности и трудной, кропотливой работы со стороны врача. Каждый этап при этом должен обязательно сопровождаться рентген-контролем проделанной работы. Пациенту же нужно рассчитывать, что такие терапевтические меры потребуют времени. В зависимости от клинической картины, доктора придется посещать не менее 2-3 раз. Это в лучшем случае. У кого-то лечение может занять несколько недель и даже несколько месяцев», – считает Элина Дзагурова, стоматолог-терапевт.
1 этап: рентгенография. После получения снимков врач оценивает ситуацию и принимает решение о лечении или же удалении. Далее специалист составляет план проведения терапевтических мероприятий.
2 этап: анестезия. Чтобы полностью обезболить область воздействия, врачи применяют проводниковую или инфильтрационную анестезию. Предварительно десна может быть обработана местной заморозкой – специальным спреем.
3 этап: высверливание кариозной полости.
4 этап: депульпация. При эндодонтическом лечении врачи почти всегда принимают решение удалить нерв, т.е. проводят депульпацию. В зависимости от выбранного метода лечения пациенту может быть поставлен анестетик, а затем извлечен нерв за один прием (экстирпация, когда нерв удаляют полностью или ампутация, когда удаляется только его коронковая часть, а корневая сохраняется). Если же у пациента есть ряд противопоказаний к процедуре или анестезии, то ему может быть предварительно наложена девитализирующая мышьяковистая паста и установлена временная пломба, с которой необходимо будет ходить несколько дней для умерщвления нерва, и только потом врач проведет его извлечение.
5 этап: обработка корневых каналов. Специалист обеспечивает к ним доступ, чистит, дезинфицирует, удаляет остатки пульпы, расширяет их и просушивает. Далее в зависимости от клинической ситуации и наличия воспалительного процесса, например, при периодонтите, врач может наложить внутрь лекарство и установить временную пломбу. Вам же нужно будет явиться на прием через три-семь дней и при необходимости повторять этот этап столько раз, сколько этого потребует ситуация.
6 этап: пломбировка гуттаперчей. Предварительно материал разогревают, после чего посредством инструмента вводят в канал и все его ответвления. После того, как все полости канала заполнены, материал уплотняют.
7 этап: восстановление коронки. Для этого может быть использован пломбировочный материал или искусственная протезная конструкция. Некоторые пациенты предпочитают проигнорировать этот этап, полагая, что воспаление устранено и этого вполне достаточно. Но это мнение ошибочно, ведь из зуба извлекли пульпу, а значит он становится хрупким и более подвержен любому негативному влиянию. Даже в процессе пережевывания не очень твердой пищи он может обломиться или сломаться.
Цены на эндодонтическое лечение в Москве
| Наименование | Стоимость, руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 1 поверхность 1-канального зуба в одно посещение | 9680 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 1 поверхность 1-канального зуба (1/2 посещение) | 5390 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 1 поверхность 1-канального зуба (2/2 посещение) | 4290 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 1 поверхность 1-канального зуба (1/3 посещение) | 2695 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 1 поверхность 1-канального зуба (2/3 посещение) | 2695 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 1 поверхность 1-канального зуба (3/3 посещение) | 4290 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 2 поверхности 1-канального зуба в одно посещение | 11220 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 2 поверхности 1-канального зуба (1/2 посещение) | 5390 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 2 поверхности 1-канального зуба (2/2 посещение) | 5830 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 2 поверхности 1-канального зуба (1/3 посещение) | 2695 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 2 поверхности 1-канального зуба (2/3 посещение) | 2695 руб. |
| Лечение пульпита с постановкой пломбы на 2 поверхности 1-канального зуба (3/3 посещение) | 5830 руб. |
С какими осложнениями можно столкнуться после лечения
Современные технологии, применяемые в эндодонтии, сегодня в большинстве случаев исключают риски возникновения осложнений. Но бывают ситуации, когда пациент попадает в руки неопытного или непрофессионального врача, который в ходе терапии допускает ряд ошибок: например, не проводит рентген-контроля ситуации, оставляет в каналах обломок инструмента или слишком травматично воздействует на них, перфорирует стенки корня, негерметично накладывает пломбировочный материал или выводит его за верхушку корня. Тогда даже спустя длительное время после проведенного лечения пациент может испытывать болезненные ощущения или столкнуться с необходимостью повторно перелечивать зуб по причине возникновения в нем воспалительного процесса.
На заметку! После лечения вы можете в первые дни (5-7 дней) испытывать болезненные ощущения, повышенную чувствительность и дискомфорт, который легко купируется обезболивающими препаратами. Также может незначительно опухнуть десна. Такая ситуация является нормальной, ведь врач проводил вмешательство в живые ткани. Но если боли не проходят, а их интенсивность лишь нарастает, то пора немедленно обратиться к врачу.
Возможные осложнения
- отек десны в области больного зуба;
- ощущение дискомфорта, сильная боль;
- перфорация стенки зубного корня;
- плохая пломбировка каналов;
- перелом корня.
Основная причина возникновения осложнений – некачественное пломбирование и отсутствие возможности проконтролировать промежуточные результаты лечения. Большое значение имеет и отношение пациентов к своему здоровью, если они не соблюдают рекомендации врача – повышается риск возникновения осложнений. В современных клиниках при проведении эндодонтического лечения используются микроскопы, благодаря которым удается многократно повысить качество и прогнозируемость лечения.
Особенности эндодонтического лечения у детей
Детская эндодонтия сопряжена с некоторыми трудностями:
- на молочных зубах: есть большой риск инфицировать зачатки постоянных и тем самым негативно повлиять на формирование постоянного прикуса и здоровье ребенка. Поэтому при воспалении в корневых каналах молочного зуба, например, при периодонтите у детей, врачи часто принимают решение удалить единицу,
- на постоянных: у детей постоянные единицы, которые только пришли на смену молочным, еще достаточно слабые, тонкие, могут в любой момент разрушиться от незначительного травмирования и имеют не до конца сформированную корневую систему – окончательно формируется верхушка корня в течение последующих трех лет после прорезывания. Поэтому, если в этот период времени ребенок заболевает пульпитом или периодонтитом, то специалист в первую очередь должен купировать воспаление и дождаться завершения процесса формирования. Чтобы ускорить этот процесс, в каналы закладывают пасту с кальцием и устанавливают временную пломбу. Уже после врач проводит постоянное пломбирование, устанавливает вкладку или коронку.
Советы и рекомендации специалиста после лечения
- Сразу после процедуры не рекомендуется употреблять твердую и жесткую пищу, слишком горячие и холодные блюда.
- В первые дни во время чистки зубов обработанный участок нельзя затрагивать.
- В течение 48 часов может продолжаться умеренная зубная боль, чтобы уменьшить ее надо принимать обезболивающие препараты. Если по истечении 48 часов боль в зубе не утихнет или появится отечность – необходимо прийти на консультацию к эндодонту.
- Для того, чтобы зубы как можно дольше оставались здоровыми, необходимо 2-4 раза в год посещать стоматолога-гигиениста для удаления зубного камня и налета.
