Причины герпетического гингивостоматита и особенности лечения

Из этой статьи Вы узнаете:

• вирусный стоматит у детей: фото,
• герпетический стоматит – симптомы и лечение,
• эффективные препараты для детей и взрослых,
• прививка (вакцина Витагерпавак).

Герпетический стоматит – это инфекционное поражение слизистой оболочки полости рта, вызванное вирусом простого герпеса (типов ВПГ-1 и ВПГ-2). Клинические исследования показывают, что пик заболеваемости приходится на детей в возрасте от 9 месяцев до 3 лет, а повторные случаи болезни чаще всего происходят до 6 летнего возраста. У подростков и взрослых рецидивы если и возникают, то обычно на фоне ослабленного иммунитета (например, после простуды).

Герпетический вирусный стоматит принято делить – на «острую первичную» и «рецидивирующую» (хроническую) формы. Развитие острой первичной формы заболевания всегда происходит еще в раннем детском возрасте – это может случиться в период с 3-6 месяцев и до 3 лет. Связано это с тем, что именно в это время у ребенка постепенно исчезают специфические антитела к вирусу герпеса, которые были получены ребенком еще от матери в период беременности (но при этом собственные антитела у ребенка еще не появились).

Герпетический стоматит: фото

У 90% детей – первичный острый герпетический стоматит развивается на фоне еще достаточно высокого остаточного уровня антител (полученных от матери), и поэтому острые симптомы заболевания отсутствуют. Родители в большинстве случаев вообще принимают это состояние за симптомы прорезывания зубов. Но у 10% детей развитие происходит уже на фоне низкого остаточного уровня антител – в этом случае герпесный стоматит у детей может быть крайне тяжелым и очень болезненным (протекающим в том числе с симптомами интоксикации и обезвоживания).

У каждого седьмого-десятого ребенка – острый первичный герпетический стоматит переходит в хроническую форму с периодически возникающими рецидивами. Однако выбор медикаментозной терапии зависит не от того – первичная острая или хроническая у вас форма герпетического стоматита, а исключительно от тяжести клинических проявлений. И ниже в статье мы подробно остановимся на симптомах, стратегии и схемах лечения вирусного герпетического стоматита. Не менее важный момент – правильная диагностика этого заболевания, т.к. герпетический стоматит нужно прежде всего отличать:

• от афтозного стоматита,
• энтеровирусного везикулярного стоматита (ЭВС),
• от «герпетической ангины».

Важно: правильная диагностика важна потому, что при ЭВС и герпетической ангине будет применяться уже не Ацикловир, а совсем другие группы препаратов. Например, если при герпетическом стоматите в основе лечения лежат средства с противовирусной активностью, то при «герпетической ангине» (которая на самом деле вообще никакого отношения к вирусу герпеса не имеет) – применяется уже антибиотик амоксициллин с клавулановой кислотой, например, Амоксиклав.

Герпетический стоматит у детей: симптомы и лечение

При остром первичном герпетическом стоматите могут отмечаться такие общие симптомы как – повышенная температура, отсутствие аппетита, мышечные боли, раздражительность, недомогание и головная боль, иногда – покраснение конъюнктивы глаз, увеличение подчелюстных/ шейных лимфатических узлов (лимфоаденопатия), тошнота и рвота. По выраженности этих симптомов можно говорить о легком, средне-тяжелом или тяжелом течении этого заболевания.

При легком течении первичного острого герпетического стоматита – лихорадка и другие симптомы интоксикации могут вообще отсутствовать, либо достигать 37,2-37,5 °С. При средне-тяжелом течении – температура может повышаться до 38-39 °С, а при тяжелом течении – вплоть до 39,5-40 °С. В своем развитии острый первичный герпетический стоматит проходит 5 стадий: продромальную, катаральную, стадию возникновения высыпаний, стадию угасания и стадию клинического выздоровления (источник). По этой ссылке вы можете подробнее узнать о симптомах острого герпетического стоматита – на каждой из этих стадий.

Если речь идет о рецидивах герпетического стоматита (в том числе у взрослых) – то в продромальный период пациенты жалуются в основном только на зуд или жжение, а также незначительную болезненность некоторых участков слизистой оболочки полости рта. Системные проявления при рецидивах чаще всего вообще отсутствуют, либо слабо выражены. При рецидивирующем герпетическом стоматите – элементы поражения (герпетические пузырьки) часто возникают уже не только на слизистой оболочке полости рта, но уже и на красной кайме губ.

Важно: многие пациенты отмечают, что в местах появления пузырьков они предварительно всегда чувствуют небольшое жжение, зуд или покалывание слизистой оболочки. Очень важно научить пациентов чувствовать этот момент, чтобы начинать лечение герпетического стоматита именно в этот самый начальный период заболевания (в этом случае терапия будет наиболее эффективной).

Симптомы при осмотре полости рта –

Главным объективным симптомом герпетического стоматита является образование на слизистой оболочке десен, щек, неба, языка – многочисленных мелких пузырьков (рис.4), которые достаточно быстро вскрываются, превращаясь в болезненные изъязвления (рис.1-3). Пузырьки сначала имеют небольшие размеры около 1 мм, потом они увеличиваются и вскрываются – в результате чего многочисленные мелкие изъязвления сливаются друг с другом, образуя большие по площади изъязвления с зубчатыми границами (рис.5-6).

Герпетические поражения имеют ярко-красный цвет и обычно очень болезненны. Именно из-за болезненности многие дети перестают пить воду – в результате чего еще сильнее ухудшается общее состояние, а также дополнительно развиваются и симптомы обезвоживания (по статистике – примерно у 86% детей). Из-за боли дети также могут отказываться от пищи, у них диагностируется плохой запах изо рта, а также увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы.

Проявления герпетического стоматита –

Далее происходит следующее – изъязвления постепенно покрываются желтовато-серыми пленками (рис.5-6). Общая длительность заболевания от момента возникновения пузырьков до эпителизации язв – обычно составляет 10 дней, но если речь идет о тяжелых формах герпетического стоматита – заживление может произойти только через 2 недели. Если герпетический стоматит у детей является причиной обезвоживания – параллельно возникнет сухость полости рта (+ будет образовываться очень мало мочи).

Однако, если обезвоживания нет, то при стоматите у детей часто наоборот может наблюдаться слюнотечение изо рта. Если одним из мест локализации очагов герпетического стоматита являются десны, то может наблюдаться их выраженная отечность, покраснение + кровоточивость при чистке зубов. В этом случае ставится диагноз «герпетический гингивостоматит» (рис.5-7). Как правило, герпетический стоматит у взрослых и детей сочетается с появлением обычных герпетических высыпаний в углах рта и на красной кайме губ (рис.8).

Герпетический гингивостоматит –

Особенности герпетического стоматита у детей –

Выше мы уже сказали, что при развитии вирусного стоматита у детей – симптомы интоксикации могут усугубляться развитием обезвоживания, связанным с отказом ребенка пить воду и принимать пищу. В этих случаях даже при достаточно небольших по размеру герпетических поражениях у ребенка может быть высокая температура и плохое самочувствие. Также у детей (чаще чем у взрослых) – развивается именно «герпетический гингивостоматит», при котором наблюдается резкий отек и покраснение всего десневого края вокруг зубов.

Важно: вы должны понимать, что ребенок рождается со стерильной полостью рта, и заражение его вирусом простого герпеса происходит от родителей или родственников (помните об этом, когда целуете ребенка в губы, облизываете его ложечку или берете в рот его соску). Стоит знать, что вы можете заразить ребенка герпесом, даже если у вас вообще нет никаких клинических проявлений (высыпаний), т.к. примерно у 10% взрослых – вирус герпеса постоянно присутствует в слюне.

Кроме того стоит знать, что в отличие от незаразной афтозной формы стоматита – герпесный стоматит у детей и взрослых чрезвычайно заразен. Самый заразный период – с момента разрыва пузырьков и до их полного заживления. Поэтому, если у вас несколько детей, то вам стоит как минимум ограничить их контакты. Кроме того, если ребенок будет трогать герпетические высыпания у рта или облизывать пальцы, а потом потрет этими руками глаза – возможно развитие герпетического поражения глаз. В связи с этим у маленьких детей часто для профилактики рекомендуют закапывать в глаза специальные противовирусные капли.

Особенности герпетического стоматита у взрослых –

Как мы уже сказали выше – герпетический вирусный стоматит в полости рта вызывают чаще всего вирус простого герпеса типа ВПГ-1, реже – типа ВПГ-2. Последний по статистике вызывает около 10% всех случаев герпетического стоматита, причем встречается он в основном только у взрослых. ВПГ-2 это тип вируса, который ответственен за развитие чаще всего генитального герпеса, но распространение орального секса привело к тому, что этот тип вируса стал также вызывать и стоматит.

Почему на этом стоит особо остановиться… Дело в том, что тип вируса ВПГ-2 является значительно более вирулентным (патогенным, зловредным) – в сравнении с типом вируса ВПГ-1. Герпетический стоматит у взрослых, который вызван вирусом герпеса ВПГ-2 – будет протекать значительно тяжелее, а лечиться он будет значительно сложнее. Также у вируса ВПГ-2 намного быстрее возникает устойчивость по отношению к основным противовирусным препаратам, например, к Ацикловиру.

Если у детей Ацикловир является достаточно эффективным, то у взрослых резистентность вирусов простого герпеса к Ацикловиру достигает – примерно 10%, а некоторые последние клинические исследования показывают, что этот показатель у некоторых групп пациентов с иммунодефицитом – может достигать даже 30-36%. Отмечено, что лекарственная устойчивость к ацикловиру развивается чаще у пациентов с ослабленным иммунитетом (неоднократно пропивавших курсы ацикловира), а также у пациентов с вирусом простого герпеса типа ВПГ-2.

В представленном обзоре рассматривается острый герпетический стоматит у детей как наиболее часто встречающееся заболевание вирусной этиологии. Острый герпетический стоматит (ОГС) наряду с другими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости рта у детей, как правило, сопровождается снижением общего иммунитета. Авторы рекомендуют комплексный подход, включая общее и местное лечение, с применением иммуномодуляторов, что позволит сократить сроки лечения острого герпетического стоматита, уменьшить степень тяжести данного заболевания и в более короткие сроки восстановить нормальный иммунитет.

Acute herpetic gingivostomatitis in children

Here is reviewed an acute herpetic gingivostomatitis in children as the most common disease of virus etiology. Acute herpetic gingivostomatitis (AHG) along with other inflammatory diseases of children’s oral mucosa is generally accompanied by decrease in systematic immunity. The authors suggest the complex approach including general and local treatment with the application of immunomodulators that will reduce the terms of acute herpetic gingivostomatitis treatment, decrease the severity of this disease and in shorter terms recover normal immunity.

Острый герпетический стоматит у детей —

инфекционное вирусное заболевание, обусловленное первичным контактом с вирусом простого герпеса, характеризующееся воспалением слизистой оболочки полости рта с проявлением пузырьковых высыпаний, повышением температуры тела и снижением иммунитета [1].

Треть населения Земли поражена герпетической инфекцией, свыше половины таких больных за год переносят несколько атак инфекции, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. Установлено, что инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60%, а к 15 годам уже 90%. Аналогичная ситуация характерна и для стоматологии, так как с каждым годом увеличивается заболеваемость детей острым (первичным) герпетическим стоматитом.

Впервые на роль вируса простого герпеса при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX в. Н.Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную герпетическую природу самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой полости рта обнаружили антигены вируса простого герпеса.

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всей инфекционной патологии детского возраста. При этом у каждого 7–10-го ребенка острый герпетический стоматит очень рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами [1].

Вирус простого герпеса — ДНК-содержащий вирус. Размеры вибриона — 100-160 нм. Развивается внутриклеточно. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 50-52°С в течение 30 минут. При температуре 37°С инактивация вируса наступает в течение 10 ч. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70°С). Он вызывает различные заболевания центральной и периферической нервных систем, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки ЖКТ, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода, Нередко наблюдают сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.

Острый герпетический стоматит имеет сравнительно высокую контагиозность среди неиммунных лиц. Распространение заболевания в возрасте от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях.

Герпетическая инфекция, проявляющаяся преимущественно в полости рта, вызывается вирусом простого герпеса 1-го серотипа — ВПГ-1 (Herpes simplex virus HSV-1) [3]. Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путями (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом губ.

В развитии герпетической инфекции большое значение имеют структура слизистой оболочки рта у детей в раннем детском возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.).

Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с нарушения целостности слизистых оболочек и кожных покровов, адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложны и малоизученны. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и невральным путями. В острый период стоматита у детей отмечают вирусемию.

Большое значение в патогенезе заболевания имеют лимфатические узлы и элементы ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит различной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфатических узлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям в полости рта, сопутствует всему течению болезни и остается в течение 7-10 дней после полной эпителизации элементов сыпи.

В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях определенную роль занимает иммунная защита. В иммунной реактивности играют роль, как специфические, так и неспецифические факторы иммунитета. Исследования неспецифической иммунной реактивности установили нарушение защитных барьеров организма, которые отражали форму тяжести болезни и периоды ее развития. Средняя и тяжелая формы стоматита резко угнетают естественный иммунитет, который восстанавливается через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка [1].

Первичное инфицирование происходит обычно после 6 месяцев жизни, так как до этого в крови большинства новорожденных содержатся антитела к вирусу простого герпеса, полученные от матери трансплацентарным путем. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 1 года до 5 лет — 62-65% случаев. На детей 4-5 лет приходится 13-25%, затем заболеваемость резко снижается, составляя у школьников 1-2 случая на 1000. Высокая заболеваемость у детей от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте исчезают антитела, полученные от матери, но пока отсутствуют зрелые системы специфического иммунитета и еще невелика роль неспецифического иммунитета. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже, так как приобретается иммунитет после перенесенной в той или иной клинической форме герпетической инфекции.

Для развития герпетической инфекции, поражающей преимущественно полость рта, большое значение имеет структура слизистой оболочки рта. Так, наибольшая распространенность ОГС в период до 3 лет может быть обусловлена высокой проницаемостью в этот период гистологических барьеров и понижением морфологических реакций иммунитета, тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцированностью базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани.

Герпетический стоматит может встречаться у новорожденных недоношенных детей. Считается, что он является следствием анте- и перинатального инфицирования, которое наблюдается в 1/3 случаев.

Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, средней и тяжелой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных может продолжаться и до 30 дней. В течении болезни выделяют пять периодов: инкубационный, продромальный, развития заболевания, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы — катаральную и высыпания элементов поражения.

Симптомы поражения слизистой оболочки рта появляются в третьем периоде развития болезни. Наблюдают интенсивную гиперемию всей слизистой оболочки полости рта, через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элементы поражения. Тяжесть острого герпетического стоматита оценивают по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.

Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапно с повышением температуры тела до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. Могут обнаруживаться незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей. Иногда в полости рта возникают гиперемия, небольшой отек, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода составляет 1-2 дня. Стадия везикулы обычно не замечается родителями и врачом, так как пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту. Афта-эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном серого цвета с ободком гиперемии вокруг.

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает пяти. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни — 1-2 дня.

Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов в течение 2-3 дней сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области передних зубов верхней и нижней челюстей.

У детей, страдающих этой формой заболевания, как правило, отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни появляется незначительный лимфоцитоз. При этой форме болезни хорошо выражены защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует оптимальному состоянию. В период разгара болезни в слюне появляется противовирусный фактор — интерферон (от 8 до 12 ед/мл). Снижение лизоцима в слюне не выражено.

Естественный иммунитет при легкой форме стоматита страдает незначительно, а в период клинического выздоровления защитные силы организма ребенка находятся почти на уровне здоровых детей, т.е. при легкой форме острого герпетического стоматита клиническое выздоровление означает полное восстановление нарушенных защитных сил организма.

Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляется слабость, капризы, ухудшение аппетита, наблюдают катаральную ангину или симптомы острого респираторного заболевании Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37,5°С.

По мере нарастания болезни в период развития заболевания (фазу катарального воспаления) температура поднимается до 38-39°С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки появляются элементы сыпи, как в полости рта, так и нередко на коже лица в области рта. В полости рта обычно отмечают от 10 до 20-25 элементов поражения. В этот период усиливается слюноотделение, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечают ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен.

Высыпания нередко рецидивируют, вследствие чего при осмотре полости рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37,5°С. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза.

В крови отмечают увеличение СОЭ до 20 мм/ч, чаще лейкопению, иногда незначительный лейкоцитоз; палочкоядерные лейкоциты и моноциты находятся в пределах высших границ нормы; наблюдают лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител обнаруживают более часто, чем после перенесенной легкой формы стоматита.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, нерационального лечения. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего сохраняются гингивит, резкая кровоточивость десны и лимфаденит.

При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более кислой. Количество интерферона меньше, чем у детей с легкой формой заболевания, однако не превышает 8 ед/мл и обнаруживается не у всех детей. Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой форме стоматита.

Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая. В продромальном периоде у ребенка отмечают все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатию, адинамию, головную боль, кожномышечную гиперестезию и артралгию и др. Нередко наблюдают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардию, приглушение тонов сердца, артериальную гипотензию. У некоторых детей отмечают носовые кровотечения, тошноту, рвоту, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфатических узлов.

В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. У ребенка появляется скорбное выражение лица, характерны страдальческие запавшие глаза. Наблюдают нерезко выраженный насморк, покашливание; конъюнктивы несколько отечны и гиперемированы. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочка полости рта отечна, ярко гиперемирована, резко выражен острый катаральный гингивит. Через 1-2 дня в полости рта начинают появляться элементы сыпи (до 20-25), Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков появляются на коже при ротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочках ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания в полости рта рецидивируют и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический, с резким гнилостным запахом изо рта, обильным слюнотечением с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживают также прожилки крови, а иногда отмечают носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой острого герпетического стоматита обнаруживают лейкопению, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилию, единичные плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних очень редко наблюдают токсическую зернистость. Герпетические комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции определяются, как правило, всегда.

Реакция слюны кислая (рН 6,55±0,2), однако через некоторое время сменяется на щелочную (8,1-8,4). Интерферон обычно отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.

Период угасания болезни зависит от своевременно и правильно назначенного лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.

Несмотря на клиническое выздоровление больного тяжелой формой острого герпетического стоматита, в период реконвалесценции наблюдают глубокие изменения гомеостаза.

Диагноз острого герпетического стоматита устанавливают на основании анамнестических, эпидемиологических данных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического исследования. Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках-отпечатках, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.

Всем детям, находившимся под наблюдением, проводят комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включающий клинический анализ крови, иммунологические исследования.

Известно, что иммуносупрессия выступает одним из основных факторов реализации герпесвирусной инфекции. В связи с этим изучают состояние местного иммунитета слизистой полости рта: содержание лизоцима, уровень иммуноглобулинов (в частности секреторного IgA) в смешанной слюне. Материалом для исследования служат мазки-отпечатки со слизистой оболочки полости рта. Положительными на герпетический антиген считают пробы, в которых ядра клеток окрашены флюоресцином и наблюдаются полиморфно-ядерные нейтрофилы и макрофаги, специфично окрашивающиеся герпетической антисывороткой; также определяют наличие вирусспецифических нуклеотидных последовательностей вируса простого герпеса в смывах со слизистой оболочки полости рта. С этой целью используют метод ПЦР.

Сущность ПЦР-диагностики заключается в выявлении возбудителя с помощью индикации специфичных участков генома. Метод обеспечивает высокую чувствительность и специфичность определения инфекционного агента, начиная с самых ранних стадий развития инфекционного процесса. Материалом для исследования служат соскобы со слизистой оболочки полости рта.

Стрепто-стафилококковые поражения (пиодермии)

Ведущие симптомы заболевания обусловлены присоединением пиогенной микрофлоры. Температура тела повышена — в тяжелых случаях до 38-39°С, выражены признаки интоксикации и лимфаденит регионарных узлов, склонный к абсцедированию. На красной кайме и коже губ имеются единичные или множественные гнойные пустулы, толстые соломенно-желтые корки; окружающая кожа нередко гиперемирована, инфильтрирована. Могут поражаться и передние отделы слизистой оболочки полости рта: губы, десны, кончик языка. При этом на гиперемированном фоне выявляются отдельные и сливающиеся эрозии, покрытые рыхлым налетом.

Язвенный гингивостоматит Венсана

У детей младшего возраста наблюдается редко. В последние годы также редко болеют школьники и подростки. Возбудителями считаются сапрофиты полости рта: веретенообразная палочка и спирохеты, которые при определенных условиях становятся патогенными, они в большом количестве обнаруживаются в отделяемом с поверхности язв.

Общее состояние ребенка тяжелое, так как всасывание продуктов распада тканей обуславливает значительную интоксикацию организма, температура тела повышена, регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, усилена саливация. Десны отечные, темно-красного цвета; в участке изъязвления межзубные сосочки как бы срезаны за счет распада ткани на их вершине и покрыты грязным марким налетом с гнилостным запахом [5].

Целями лечения острого герпетического стоматита являются:

— устранение причины заболевания;

— предупреждение осложнений (стрептостафилококковая пиодермия, язвенно-некротический гингивостоматит).

Тактика врача при лечении больных острым герпетическим стоматитом должна определяться формой тяжести заболевания и периодом его развития.

Показания к госпитализации:

— длительное обезвоживание и интоксикация;

— тяжелое и осложненное течение заболевания.

Комплексная терапия при остром герпетическом стоматите включает общее и местное лечение. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни общее лечение желательно проводить вместе с врачом-педиатром. В связи с особенностями клинического течении острого герпетического стоматита рациональное питание и правильная организация кормлении больного занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Учитывая, что болевой фактор часто заставляет ребенка отказываться от пищи, прежде всего, перед кормлением необходимо обработать слизистую оболочку полости рта гелем холисал, который обеспечивает быстрый обезболивающий эффект, аппликационными анестетиками, 5-10%-ным масляным раствором бензокаина или гелем, содержащим лидокаин + хлоргексидин (лидохлор).

Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание уделяют введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации.

Местное лечение при остром герпетическом стоматите требует выполнения следующих задач:

— снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;

— предупредить повторные высыпания элементов поражения (реинфекцию);

— способствовать ускорению эпителизации элементов поражения.

С первых дней периода развития острого герпетического стоматита, учитывая этиологию заболевания, серьезное внимание следует уделять противовирусному лечению. С этой целью рекомендуют применять мазь с бромнафтохиноном (бонафтоновую мазь), теброфеновую мазь, мази ацикловир, интерферон альфа-2 (виферон), герпферон, алпизариновую мазь (0,5-2%), раствор лейкоцитарного человеческого интерферона и другие противовирусные средства [1].

Названные лекарственные средства рекомендуют применять многократно (5-6 раз в сутки) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами желательно воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на области без элементов сыпи, так как они в большей степени обладают профилактическим эффектом, чем лечебным. В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы заменяют на противовоспалительные и кератопластические препараты.

Ведущее значение в этот период болезни имеют слабые антисептики и кератопластические средства. Это масляный раствор витамина А, облепиховое масло, масло витаон, масло семян шиповника, мази с метилурацилом, солкосерил, актовегин (гель, мазь, крем, дентально — адгезивная паста). Препараты наносят на обработанную раневую поверхность до полной эпителизации.

Исследование состояния местного иммунитета у детей, больных острым герпетическим стоматитом, позволило уточнить характерную динамику разных факторов местного иммунитета при данном заболевании. Так, содержание IgA, играющего основную роль в защите слизистой оболочки полости рта, коррелирует с тяжестью и характером течения патологического процесса. Содержание лизоцима в слюне у больных острым герпетическим стоматитом зависит от степени выраженности стоматита и гингивита. Выявленные закономерности динамики показателей местного иммунитета полости рта позволяют считать патогенетически обоснованным включение в комплексную схему лечения острого герпетического стоматита препаратов, направленных на их корректировку. К ним препараты относят иммуномодулирующие средства: имудон, глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид), азоксимера бромид (полиоксидоний), лизобакт и др.

При тяжелой степени поражения элементы высыпаний на коже смазывают салицилово-цинковой пастой (лассара) для образования тонкой корочки в целях предупреждения осложнений (стрептостафилококковых пиодермий). Применяют также физиотерапевтические процедуры — ультрафиолетовое облучение и облучение гелий-неоновым лазером.

Следует отметить, что протекающий в любой форме острый герпетический стоматит — острое инфекционное заболевание, во всех случаях требующее внимания педиатра и стоматолога, для того чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.

Алгоритм лечения детей с острым герпетическим стоматитом

Местное лечение:

В продромальном периоде применяют 2-3 капли в нос и под язык каждые 4 часа:

• интерферон лейкоцитарный человеческий;
• меглумина акридонацетат (циклоферон).

В качестве обезболивающих средств (перед приемом пищи и перед обработкой слизистой оболочки полости рта) применяют:

• 5-10%-ную взвесь бензокаина (анестезина) на персиковом масле;
• лидокаин + хлоргексидин (гель лидохлор), гель камистад, 2%-ный раствор ксилокаина [3].

Для удаления некротизированных тканей и очистки слизистой оболочки и десневого края и зубов от налета используют растворы ферментов: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, лизоамидаза и др.

С целью антисептической обработки полости рта рекомендованы следующие группы препаратов:

• группа окислителей (калия перманганат, 1%-ная перекись водорода);
• катионных детергентов (раствор гексэтидина (гексорал) или 0,02%-ный раствор хлоргексидина, раствор мирамистина);
• препаратов нитрофуранового ряда (фурацилин); 1:5000 или 1:10000;
• раствор корсодила или 0,02%-ный раствор хлоргексидина.

В период высыпаний рекомендуются противовирусные гели, мази и растворы 3-4 раза в сутки:

0,25%-ная оксолиновая, 0,25-1%-ная теброфеновая, 2%-ная алпизариновая, 0,25-0,5%-ная флореналя, 1%-ная бонафтоновая, 0,25%-ная адималевая, 5%-ный линимент хелепина или алпизарин, Виферон, растворы интерферона и реаферона [4].

В период угасания болезни назначаются противовоспалительные и кератопластические средства: желе солкосерила, актовегин, гель холисал, масло витаон, аэкол, облепиховое масло, масло шиповника и др. [4].

Общее лечение

В.М. Елизарова рекомендует следующую схему общего лечения [5]:

В качестве жаропонижающих, болеутоляющих средств назначать следующие препараты: парацетамол (таблетки, сироп), эффералган (таблетки, сироп), панадол (сироп), калпол (сироп), цефекон в виде свечей (по 5-10 мг/кг массы тела 3-4 раза в день), тайленол (сироп, таблетки), нурофен (сироп) и др. Рекомендуются антигистаминные препараты — мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), лоратадин (кларитин), клемастин (тавегил), супрастин [1].

Из противовирусных препаратов назначаются ацикловир (по 5 мг в сутки можно применять с 3 мес. жизни), бонафтон (по 0,025 г от 1 до 4 раз в зависимости от возраста), алпизарин, меглумина акридонацетат (циклоферон), интерферон альфа-2 (виферон-1 ректальные свечи).

Иммуномодулирующими препаратами, использующимися в данной схеме лечения, являются имунал, ликопид, полиоксидоний, лизобакт, имуномишки. Кроме того, рекомендовано обильное питье и нераздражающая пища.

Лечение осложнений острого герпетического стоматита

Лечение пиодермий включает удаление гнойных корок и обработку слизистой оболочки. Корки удаляют после аппликационной анестезии, предварительно размягчив их с помощью 1% раствора перекиси водорода. Слизистую оболочку рта, эрозивные поверхности тщательно промывают антисептическими средствами, обрабатывают протеолитическими ферментами, а затем смазывают антибактериальными средствами, например, 2%-ной линкомициновой, 2%-ной неомициновой, эритромициновой (10 000 ЕД в 1 г), 10%-ной дерматоловой и другими мазями. При наличии в анамнезе аллергических реакций на антибиотики в антибактериальные мази добавляют кремы с глюкокортикоидами (фторокорт, флуцинар, лоринден гиоксизон и др.) [5].

Лечение язвенного гингивостоматита Венсана — симптоматическое.

Уход за ребенком с острым герпетическим стоматитом

Заболевшего ребенка необходимо изолировать от окружающих детей и сообщить о заболевании в детское учреждение, если ребенок его посещает.

В целях прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проводить дезинфекции помещений, предметов обихода, игрушек 3%-ным раствором хлорамина Б*, а также кварцевание помещений.

Всем детям, находившимся в контакте с заболевшими, смазывают слизистые оболочки носа и рта 0,25%-ной оксолиновой мазью или закапывают в нос раствор человеческого лейкоцитарного интерферона, а также дают внутрь аскорбиновую кислоту в течение 5 дней.

Больному выделяют отдельную посуду, постель, полотенце. Ему необходимо соблюдать постельный режим, выполнять все предписания врача. Получать специальное питание. Рекомендуются свежие овощные отвары на мясном или рыбном бульоне, куда добавляют размельченное вареное мясо или рыбное или куриное филе, вареные овощи. Полезны теплое нежирное молоко и кисломолочные продукты, яйца всмятку. В пищу больного можно включать свежеприготовленные нераздражающие соки из овощей и фруктов (например, смесь морковного, капустного и яблочного соков). Рекомендуется обильное питье, химически и механически щадящая пища. Перед едой слизистую оболочку полости рта следует обезболить. Для этого осторожно смазывают вначале губы, а затем пораженные участки слизистой оболочки рта анестезиновой эмульсией. Эмульсию наносят на губы указательным пальцем, обернутым ватой. После еды полость рта необходимо освободить от остатков пищи, прополоскав рот теплой кипяченой водой. Маленьким детям голову слегка опускают голову вниз и из резинового баллончика промывают рот [5].

К.В. Тидген, Р.З. Уразова, Р.М. Сафина

Казанский государственный медицинский университет

Стоматологическая поликлиники № 9, г. Казань

Тидген Кристина Владимировна — аспирант кафедры стоматологии детского возраста

Литература:

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 896 с. (Серия «Национальные руководства»).

2. Персин Л.С. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. / Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дьякова. — М.: Медицина, 2003. — 640 с.: ил. (Учеб. лит. для студентов мед. вузов).

3. Справочник по детской стоматологии / под ред. А. Камерона, Р. Уидмера; пер. с англ. / под ред. Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. — 2-е изд., испр. и перераб. — М.: МЕДпрес-информ, 2010. — 392 с.: ил.

4. Виноградова Т.Ф. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей / Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, Э.М. Мельниченко. — М.: Медицина, 1983. — 208 с.: ил.

5. Избранные доклады и лекции по стоматологии / Вступит. ст. акад. РАМН Е.И. Соколова. — М.: МЕДпресс, 2000. — 140 с.

Герпетический стоматит: лечение у детей и взрослых

Обычно требуется примерно около 1 недели, чтобы полностью оправиться от герпетического стоматита, но полное заживление язв (эрозий) – может продлиться до 12-14 дней. На это время пациенту рекомендуют жидкую диету, состоящую из слегка охлажденных жидких продуктов, которые также не должны содержать кислоты. Как мы уже говорили выше – проводимое лечение будет зависеть от тяжести клинических проявлений.

• У взрослых (особенно легкой форме заболевания) – можно вообще обойтись без какого-либо специфического лечения, т.е. без приема таблетированных противовирусных препаратов. В этом случае можно ограничиться проведением полосканий рта, используя антисептические растворы с противовирусным эффектом (например, Мирамистин или Гексорал), а при наличии герпетических высыпаний в том числе на губах и коже вокруг рта – использовать крем «Зовиракс Дуо-Актив», крем «Фенистил-Пенцивир», либо любой крем на основе 5% ацикловира.
  При повышенной температуре или мышечных болях – дополнительно можно принимать симптоматические средства группы НПВС (ибупрофен). Обычно такой терапии бывает вполне достаточно, но в случае тяжелых проявлений – необходимо незамедлительное назначение противовирусных препаратов (Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир), а также антигистаминных препаратов.

• У детей наличие выраженных симптомов интоксикации (при лихорадке и т.д.) – означает постельный режим, а необходимость начать незамедлительный прием противовирусного препарата «Ацикловир» в таблетках. Некоторые врачи рекомендуют прием таблетированных противовирусных препаратов при герпетическом стоматите – даже в случае легкого течения заболевания, другие – только при среде-тяжелом и тяжелом течении.
  Дополнительно к Ацикловиру назначаются: что-то из НПВС на основе ибупрофена – для снятия болевого синдрома и температуры, а также один из антигистаминных препаратов 2-го поколения (Эриус, Ксизал, Кларитин и их аналоги) . Самая большая ошибка, которую вы можете в данном случае сделать – отложить прием ацикловира до тех пор «пока всё не станет совсем плохо». Помните, что противовирусные препараты хорошо помогают – только если их прием начинается как можно раньше.

  Также помните, что при среднем и тяжелом течении – не стоит надеяться исключительно на средства для местного применения в полости рта (например, гель Виферон) или на Виферон в форме ректальных суппозиториев. У маленьких детей не стоит слишком надеяться и на орошения очагов поражения на слизистой оболочке – спреем Мирамистин, т.к. в отличие от традиционных полосканий – орошения будут не слишком эффективны, и ниже мы расскажем почему.

Выбор антисептика при герпетическом стоматите –

Препарат Мирамистин эффективен в отношении вирусов простого герпеса как ВПГ-1, так и ВПГ-2. Этот препарат имеет только 1 минус – после полоскания мирамистином на слизистой оболочке НЕ образуется несмываемый слой препарата, который бы действовал в течение еще 5-12 часов. Именно такой слой образуется после применения многих других антисептиков (например, гекситидина). В общем мирамистин работает только в момент самого полоскания, и именно из-за этого – полоскать рот этим препаратом нужно чаще и дольше.

Оптимальная кратность применения мирамистина – 3-4 раза в день, каждый раз полоскать рот в течении 2-3 минут (лучше именно трех). К примеру, препаратом Гексорал на основе гекситидина – полоскать рот нужно всего 2 раза в день по 1 минуте, что связано с образованием на поверхности слизистой несмываемого слоя гекситидина, который будет эффективен еще не менее 12 часов. Поэтому Мирамистин – это хороший препарат для пациентов, которые в силу возраста уже способны полноценно прополоскать рот в течение 2-3 минут 4 раза в день.

Орошения очагов герпетического стоматита у детей из спрея Мирамистин – не слишком эффективно, т.к. препарат тут же смывается слюной. Хотя иногда у нас просто не может быть другого выбора (особенно у детей от 0 до 3 лет), кроме как назначить орошение мирамистином. Минусом мирамистина является отсутствие обезболивающего эффекта, а плюсом – он оказывает небольшой иммуностимулирующий эффект на слизистую оболочку, снижая этим риск повторных случаев заражения. У детей старше 3 лет и взрослых – альтернативой мирамистину может быть препарат Гексорал.

Гексорал выпускается в форме раствора или аэрозоля, причем обе формы разрешены к применению с 3 летнего возраста. Этот препарат эффективен в отношении вируса простого герпеса ВПГ-1 (это около 90% пациентов), но неэффективен в отношении ВПГ-2. Выше мы уже говорили, что тип ВПГ-2 может вызвать герпетический стоматит только у пациентов, занимающихся оральным сексом (по статистике только у 10% пациентов – герпетический стоматит вызван вирусом герпеса типа ВПГ-2).

Препарат Гексорал содержит не только антисептик гекситидин (иногда пишут – гексетидин или гексэтидин), но и противовоспалительные компоненты – метилсалицилат, масло мяты перечной, анисовое масло, гвоздичное масло, эвкалиптовое масло. Поэтому он обладает в том числе и противовоспалительным, а также небольшим обезболивающим действием – на изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Выводы: у детей до 3 лет мы можем использовать только Мирамистин – в виде орошения слизистой оболочки полости рта из спрея. У детей старше 3 лет – на наш взгляд оптимально использовать препарат Гексорал аэрозоль, который в качестве основного компонента содержит 0,2% гекситидин (после распыления на слизистой оболочке образуется несмываемый слой препарата, эффективный еще не менее 12 часов). В возрасте, когда ребенок уже способен самостоятельно прополоскать рот в течение хотя бы 1 минуты, а лучше всего в течение 2-3 минут – лучше снова использовать Мирамистин (это же касается и взрослых).

Формы тяжести заболевания

В зависимости от степени тяжести токсикоза и площади поражения поверхности рта, болезнь подразделяется на следующие формы:

• инкубационный период;
• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Инкубационный период

Инкубационная стадия длится около недели. Заболевание развивается стремительно, чаще с температуры, достигающей 39 градусов, и сильного недомогания. Спустя двое суток возникает дискомфорт во рту, нарастающий в момент еды и при разговоре. На отечной слизистой происходят высыпания, единичные или в количестве от 2 до нескольких десятков. Заметить их не сложно, так как они стремительно превращаются в язвочки, которые появляются на языке, небе и лице. Поражаются десна с внутренней стороны, покрываясь гнойным налетом. Слюноотделение вязкое, усиливающееся со временем. Такой процесс длится еще 5—10 дней после воспаления язв.

Легкая форма болезни

Заметить легкую стадию патологического процесса сложно из-за слабых симптомов течения.

Высыпаний или нет, или есть 1-2 язвы плоской формы, проявляющиеся как безболезненное небольшое пятнышко во внутренней поверхности рта.

Спустя несколько часов воспалительный процесс усиливается, и язвочки становятся болезненными и наполняются жидкостью внутри. Одновременно происходит увеличение лимфоузлов. Спустя 2-3 дня, начинается стадия заживления язв-эрозий. Рецидивы такой формы болезни зависят полностью от иммунной системы человека.

Средняя форма тяжести

Она характеризуется продолжительным заживлением язв до 2-3 недель, а особо глубокие эрозии исчезают за месяц и более. При этой форме больные еще страдают регулярными рецидивами с периодичностью в месяц. Язвы-эрозии уходят глубоко в слизистую оболочку, вызывая сильные болезненные ощущения при контакте. Обострения средней формы наступает сразу — язвы уплотняются, разъедая слизистую поверхность эрозии, а затем углубляются. Позже наступает заживление язв с образованием рубцов.

Заболевание тяжелой формы

Тяжелое течение болезни встречается реже остальных, но характеризуется внезапным образованием нескольких язв на слизистой полости рта. Таким проявлениям подвержены пациенты, страдающие аллергиями, заболеваниями ЖКТ, ревматизмом, перенесшие вирусные инфекции. Первоочередными симптомами являются:

• вялое состояние;
• высокая температура;
• головная боль;
• боль в суставах;
• боль в полости рта;
• плохой аппетит;
• апатия и депрессия;
• нарушение сна.

Анализ крови диагностирует рост лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов, что явно указывает на выраженный воспалительный процесс. При осмотре заметны новообразованные очаги язв различных размеров.

Противовирусные препараты при стоматите –

При тяжелом течении герпетического стоматита показано однозначное применение противовирусных препаратов. Обычно это либо ацикловир, либо фамцикловир. Клинические исследования показали, что эти препараты имеет смысл назначать только в первые 72 часа (с момента появления первых симптомов). Причем есть четкая зависимость – чем ближе к окончанию этого срока назначается препарат, тем меньше будет его эффективность.

Обращаем ваше внимание, что все противовирусные препараты имеют рецептурный отпуск, и должны применяться только по назначению врача!

1) Ацикловир –

Препарат Ацикловир применяется у взрослых и детей старше 2 лет в одинаковых дозировках (по 400 мг). Для детей младше 2 лет используется половина этой дозировки. Сразу скажем, что его не стоит принимать, если вы раньше уже пропивали несколько его курсов и не заметили никакого улучшения от применения. Предыдущее отсутствие эффекта может говорить о том, что вы – либо слишком поздно начали его применение, либо о резистентности к этому препарату, либо о недостаточной дозировке.

Говоря о дозировках к Ацикловиру в этой статье, мы опираемся не сколько на инструкции производителей, сколько на рандомизированные клинические исследования (по этой ссылке вы можете ознакомиться с обзором, который посвящен анализу большинства клинических исследований по этой теме). Например, одно из клинических исследований показало, что ацикловир в таблетках (по 200 мг – 5 раз в день, в течение 5 дней) – НЕ влиял ни на продолжительность болевого синдрома, ни на время заживления язв.

Еще одно исследование (174 пациента) сообщило об уменьшении продолжительности симптомов (8,1 против 12,5 дней), когда была использована более высокая доза Ацикловира (400 мг – 5 раз в день, в течение 5 дней). Поэтому у взрослых и детей старше 2 лет однократная дозировка должна быть именно по 400 мг . Препарат достаточно хорошо переносится даже детьми, и из побочных эффектов кратковременно могут возникнуть – тошнота, диарея, диспепсия, головная боль. Ниже мы даем схемы лечения ацикловиром, рекомендованные кафедрой инфекционных болезней (источник).

При тяжелом течении – при тяжелом состоянии пациента и невозможности приема препарата в таблетках – ацикловир назначают внутривенно в дозе 15 мг/кг/сут, которая должна быть разделена на 3 введения (каждые 8 часов). Препарат вводится внутривенно в виде инфузии, которая продолжается 1-2 часа. Курс лечения ацикловиром (не зависимо от способа введения) – составляет 5-7 дней.

Ацикловир для профилактики рецидивов – если у ребенка частые тяжелые приступы герпетической инфекции, то ацикловир в таблетках можно применять не только для лечения, но и для профилактики рецидивов. В этом случае дозировка у детей до 12 лет рассчитывается, исходя из 20 мг/кг/сутки (но не более 400 мг в сутки), которая должна быть разделена на 2-3 приема. Курс терапии от 6 до 12 месяцев.

Для взрослых и детей старше 12 лет (либо более > 42 кг) – для профилактики рецидивов герпетического стоматита ацикловир назначают в дозировке по 400 мг – 2 раза в сутки. Также в этой возрастной категории могут использоваться уже и более серьезные противовирусные препараты – 1) фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки (строго каждые 12 часов), 2) валацикловир 500 мг (если меньше 9 рецидивов в течение года) и 1 г/сутки в один прием (если больше 9 эпизодов в год). Длительность приема указанных препаратов от 6 до 12 месяцев.

Важно: оригинальными препаратами с ацикловиром – являются препараты под брендом «Зовиракс» (Великобритания). Зовиракс выпускается как в виде 2 видов крема, так и в виде таблеток, а также раствора для в/в введения. Остальные препараты с ацикловиром являются дженериками. Кстати, нужно отметить, что стоимость оригинального препарата Зовиракс – не слишком сильно превышает стоимость российских дженериков, и мы всегда при финансовой возможности рекомендуем применять именно оригинальные препараты.

2) Валацикловир –

Этот препарат применяется коротким однодневным курсом. Дозировка Валацикловира у взрослых по 2000 мг 2 раза в день (в течение 1 дня) – уменьшала продолжительность болевого синдрома по сравнению с группой плацебо всего на 1 день (4 дня против 5 дней в группе плацебо). Этот результат был зафиксирован в клиническом исследовании, в котором приняло участие 1524 пациента. Важный момент – эффективность такого курса может быть высокой, только если речь идет о раннем начале приема препарата.

Важно: т.е. короткий однодневный курс оптимален, если вы начинаете принимать препарат – либо в продромальный период заболевания (когда вы только чувствуете распирание, зуд или жжение, но еще нет собственно высыпаний), либо не позже 6-12 часов с момента появления высыпаний. Если с момента высыпаний прошло более 12 часов, то более эффективным будет не короткий однодневный, а полный 5-7 дневный курс приема препарата в стандартных дозировках.

3) Фамцикловир –

Согласно клиническим исследованиям, фамцикловир в дозировке 500 мг 3 раза в день, в течение 5 дней – уменьшает продолжительность болевого синдром (4 дня против 6 дней в группе плацебо). Замечено, что фамцикловир в том числе уменьшает и размер поражений, и этот эффект является дозозависимым, т.е. при использовании дозировок 125 и 250 мг – этот эффект был выражен существенно меньше, а при использовании дозировки 500 мг – эффект был значительно выше.

Лечение герпетического стоматита у взрослых с применением фамцикловира – также можно проводить коротким курсом по схеме 750 мг 2 раза в день (всего в течение 1 дня). Такая схема также приводила к уменьшению продолжительности симптомов до 4,0 дней – по сравнению с группой плацебо 6,2 дня. Говоря о таких результатах, нужно отметить, что во всех озвученных клинических исследованиях – прием противовирусного препарата начинался либо еще на стадии продромальных симптомов, либо в первые 12 часов после появления высыпаний.

Нужно отметить, что кратковременная высокодозовая противовирусная терапия валацикловиром и фамцикловиром предлагает больший комфорт для пациентов и врачей (при тех же самых показателях эффективности). Такая терапия не требует длительного приема препарата, и она является хорошим выбором для пациентов с предыдущими тяжелыми случаями герпетического стоматита – особенно если прием препарата начинается не позднее 6 часов с момента появления герпетических высыпаний.

Методы лечения разных форм болезни

При первом выявлении у себя симптомов герпетического гингивита или стоматита следует обратиться за помощью к квалифицированному специалисту: инфекционисту и стоматологу. Врач диагностирует заболевание посредством проведения опроса и визуального осмотра пациента. Оценит характер высыпаний и назначит лечение.

Терапия сводится к применению следующих медикаментов:

• жаропонижающих и обезболивающих препаратов;
• антисептиков;
• противовирусных мазей и гелей;
• отваров целебных трав для обработки ран.

В момент угасания заболевания рекомендовано соблюдать регулярность обработок язв антисептическим раствором, затем масляным (витамин А). Обязательно следует придерживаться правильного питания, кормить пациента пищей мягкой консистенции, давать обильное питье. Заболевшего стоит ограничить от посещения учреждений и мест скопления людей из-за заразности болезни. Тем, кто ухаживает за пациентом, стоит соблюдать элементарные гигиенические правила.

Лечение при легкой форме

Чтобы остановить процесс воспаления в организме, на начальной стадии заболевания назначаются противовирусные препараты, а именно:

• таблетки Ацикловир, Зовиракс, Биоцикловир, Ацик, Герпевир назначают в первую неделю болезни по 1 шт. 5 раз в сутки в течение 5 дней;
• препараты Интерферон, Ацикловир, Ациклостад в виде аппликаций растворов, кремов или мазей на 20 мин 5-7 раз в день.

Также параллельно с медикаментозным лечением могут применяться методики народной медицины. Легкий эффект дают народные средства в виде приготовления отваров и настоев из лекарственных трав (тысячелистника, шалфея, зверобоя, ромашки и календулы).

Способ приготовления отвара из вышеуказанных трав – 1 столовая ложка сухой травы на стакан кипятка. Залить и накрыть емкость полотенцем на 10 минут, после сцедить. Полоскать полость рта до и после приема пищи.

Также в помощь при легкой форме болезни применяют следующие народные методы:

• настой прополиса для снятия боли во рту;
• сок лимона при отеках слизистой;
• льняное или облепиховое масло на стадии заживления язв.

Лечение при средней тяжести болезни

Существует общая и местная терапия для устранения средней формы болезни. Общая терапия направлена на предотвращение распространения вируса и улучшение общего иммунитета болеющего. Назначают следующие препараты:

• обезболивающие и жаропонижающие препараты: Парацетомол детям, Эффералган, Нурофен, Тайленол;
• противовирусные препараты: Ацикловир, Зовиракс, Биоцикловир, Виролекс, Герперакс;
• антигистаминные препараты: Кларитин, Тавегил, Супрастин, Фенкорол;
• витамины: Аскорбиновая кислота и Аскорутин;
• иммуномодуляторы: ИРС-19, Виферон, Анаферон, Арбидол, Имудон;
• обильное питье и полноценное правильное питание;

Местная терапия направлена на уменьшение боли и заживление эрозийных язв. Чаще всего прописывают такие препараты местного назначения:

• антисептики: слабые растворы Фурацилина, Мирамистина после каждого приема пищи;
• противовирусные и заживляющие мази и масла: Интерферон, Ацикловир, Ациклостад, Соклосерил, Каротолин, масляный раствор витамина А, масла шиповника и облепихи;
• обезболивающие препараты в виде примочек и мазей: раствор Лидокаина и Пиромекаина, Холисал, Мундизаль-гель;
• спиртовой раствор бриллиантового зеленого, Фукорцин («красная зеленка»), перекись водорода для обработки язв на коже лица и рук.

Лечение тяжелого заболевания

При тяжёлой степени болезни в качестве основного метода лечения назначают антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия) для предупреждения дальнейшего развития болезни.

Лечение герпетического стоматита интерфероном –

В России для лечения герпетического стоматита у детей иногда рекомендуют препараты линейки Виферон, на основе интерферона. Для детей самого младшего возраста для этого используется форма в виде свечей (с дозировками интерферона 150 000, 500 000 или 1 000 000 МЕ), а для детей постарше и взрослых – форма в виде геля. Хотя некоторые российские клинические исследования и говорят о эффективности такой терапии – многие иммунологи и вирусологи с сомнением относятся к результатам этих исследований (включая и нашу редакцию).

Формы выпуска препарата Виферон –

Нужно отметить, что в Европе и США, которые в принципе можно считать лидерами по качеству оказания медицинской помощи, а также по качеству разрабатываемых медицинских препаратов – в этих странах такая заместительная терапия интерферонами давно признана не слишком эффективной. Т.е. в развитых странах интерфероны как метод лечения герпетического стоматита/ гингивостоматита – вообще не используются.

Вместо них часто используются иммуностимулирующие препараты, которые являются палочкой-выручалочкой у пациентов с частыми рецидивами герпетического стоматита (либо нечастыми, но с тяжелым течением). Частые рецидивы и тяжелое течение стоматита – безусловно свидетельствуют уже о проблемах с иммунной системой.

Иммуномодуляторы для лечения стоматита –

У детей могут использоваться следующие безрецептурные препараты. Во-первых – у детей старше 1-го года это может быть Тимоген, который идет в форме назального спрея. Во-вторых – у детей старше 4 лет это может быть препарат Циклоферон, который принимают 1 раз в сутки (за полчаса до еды, запивая большим количеством воды). Однократная дозировка для детей 4-6 лет – по 150 мг, у детей 7-11 лет – 300-450 мг, у взрослых и детей старше 12 лет – 450-600 мг.

В качестве иммуномодуляторов у взрослых – внутримышечные инъекции препарата Тимоген, либо такие препараты как Левамизол или Метилурацил (в таблетках). Но все это уже рецептурные препараты, которые должны применяться только по назначению врача!

Прививка от стоматита (вакцина Витагерпавак) –

Может быть вы удивитесь, но в России разработана прививка от герпетического стоматита, и она, кстати, работает. Эта вакцина имеет название «Витагерпавак», и она предназначена для профилактики рецидивов герпетических инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса I и II типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) – именно эти типы вируса вызывают герпетический стоматит. Автором статьи эта вакцина была протестирована на своих пациентах, и ниже о том – каких результатов удалось добиться.

Первичный курс вакцинации состоит из 5 инъекций (проводимых внутрикожно) – с интервалом в 7 дней, а через полгода назначается повторный курс. Личный опыт назначения вакцины показал, что у пациентов, часто болеющих как герпетическим стоматитом, так и герпесом губ – значительно снизилась частота рецидивов (примерно в 2-3 раза), что является очень хорошим показателем. В принципе все наши пациенты отметили положительный эффект от данного лечения.

Прививка от герпетического стоматита (Витагерпавак) –

→ Вакцина Витагерпавак – инструкция по применению (скачать в PDF)

Важно: к сожалению, есть несколько «но» – 1) вакцина предназначена для взрослых и детей старше 15 лет, хотя по согласованию с врачом возможно и более раннее ее применение, к примеру, когда речь идет о частых тяжелых вспышках герпетического стоматита, 2) данную вакцину в последние полгода достаточно сложно обнаружить в аптеках и медицинских центрах. На наш взгляд это связано с тем, что вакцина имеет не слишком большой срок годности, и поэтому медицинские организации закупают ее без энтузиазма.

Что еще очень важно у детей –

После вскрытия пузырьков могут образовываться очень болезненные язвы, поэтому питье и прием пищи может доставлять ребенку сильную боль (из-за этого дети отказываются от питья и возникает обезвоживание). В этих условиях важно 2-3 раза в день обезболивать изъязвления, например, использовать за 10-15 минут до кормления специальные гели для обезболивания изъязвлений. Кроме того, обязательно обильное питье, а также прием симптоматических средства с ибупрофеном (например, детский Нурофен сироп) – от лихорадки, мышечной и головной боли.

В качестве обезболивающих гелей лучше использовать препарат Холисал (не имеет ограничений по возрасту), который втирают в очаги поражения 2-3 раза в день – при помощи легких массирующих движений указательным пальцем. Плюс этого препарата в том, что он оказывает не только обезболивающее, но и выраженное противовоспалительное действие. А вот разные спреи и гели с лидокаином типа Камистада – лучше не использовать, т.к., смешиваясь со слюной, лидокаин может вызвать онемение всей полости рта (это может привести у маленьких детей к нарушению глотания слюны и захлебыванию слюной).

Специальное питание и кормление при стоматите –

Обязательно должно быть обильное питье! Пища должна быть такой, чтобы она не раздражала слизистую оболочку полости рта (язвы). Это могут быть свежие овощные отвары, рыбный или мясной бульон, в последний после готовности можно добавить и размолотое вареное мясо. Это могут быть нераздражающие соки и пюре из овощей и фруктов, например, из моркови или яблок, а также рекомендуется отвар шиповника. Рекомендовано давать и кисло-молочные продукты (кефир, творог), нежирное теплое молоко, а также сваренные и протертые куриные яйца, смешанные с бульоном.

Гигиена полости рта при стоматите –

Если чистка зубов вызывает боль, то купите зубную щетку с мягкой щетиной. Для чистки зубов можно использовать специальные зубные пасты с экстрактом лакричника и целым комплексом молочных ферментов (24stoma.ru). Эти компоненты улучшают местный иммунитет слизистой оболочки полости рта и, следовательно, снижают риск развития новых случаев герпетического стоматита.

Если речь идет о совсем маленьких детях, у которых еще не прорезались зубы, или прорезалось всего несколько зубов – гигиенический уход в данном случае не менее важен. Т.к. очень часто бывают ситуации, когда на фоне недостаточной гигиены к герпетической инфекции присоединяется еще и бактериальная инфекция, и тогда заболевание развивается по крайне негативному сценарию – с массивным некротическим поражением слизистой оболочки полости рта.

Важно: если у вашего ребенка часто возникает герпетический или афтозный стоматит – не стоит использовать зубные пасты, содержащие лаурилсульфат натрия (SLS). Этот компонент имеет свойство стимулировать десквамацию (слущивание) эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта (источник). Соответственно, в результате применения зубных паст с SLS – слизистая оболочка полости рта становится более тонкой, что увеличивает влияние на нее повреждающих факторов, включая инфекционные агенты (бактерии и вирусы).

Кроме того логичным будет предположить, что раз SLS ускоряет слущивание эпителиальных клеток, то он будет тормозить и эпителизацию изъязвлений, т.е. их заживление. Кстати, данные об этом опубликованы в медицинском журнале «Oral Diseases» (Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. 2006 год). Таким образом, зубные пасты без SLS – будут снижать риск возникновения повторных случаев любых форм стоматита.

Какие могут быть последствия и осложнения?

Важно помнить, что гингивостоматит – самая популярная форма заболевания, спровоцированная стафилококками, стрептококками и диплококками. Чаще всего болезнь наблюдается в детских общеобразовательных учреждениях. Не надлежащее и несвоевременное оказание лечения приводит к потере зубов.

При не полном выздоровлении, болезнь может перейти в хроническую форму. Опасность болезни состоит в том, что воспаление медленно затрагивает глубокие тканевые слои, в результате чего возрастает вероятность развития пародонтоза, проявления которого можно увидеть на фото слева. В таком случае происходит частичное повреждение или полное разрушение связочного зубного аппарата.

Откладывание лечения может привести к более серьезным вирусным инфекциям, которые провоцируют развитие дифтерии, кори и гриппа. Не соблюдение правил гигиены и безопасности в случае заболевания может приобрести масштаб эпидемии.

Дифференциальная диагностика –

Перед началом лечения необходимо отличить герпетический стоматит от других форм стоматита и заболеваний слизистой оболочки полости рта, т.к. их лечение проводится совершенно разными препаратами. Во-первых – нужно исключить возникновение афтозной формы стоматита, что обычно сделать достаточно легко (по ссылке вы можете ознакомиться с симптоматикой этой формы стоматита, и схемой его лечения).

Во-вторых, нужно отличать герпетический стоматит – от энтеровирусного везикулярного стоматита (ЭВС), при котором противовирусные препараты типа Ацикловира будут уже не эффективны (источник). При ЭВС примерно на 2-3 день с момента развития заболевания – высыпания появляются уже не только на слизистой оболочке полости рта, но и на ладонях и стопах (это могут быть пятна или пузырьки с прозрачным содержимым размером от 1 до 3 мм). ЭВС вызывается энтеровирусами – чаще всего это вирус Коксаки-A16 или Enterovirus-71. Заболевание обычно встречается в осенне-летний период в детских коллективах.

В-третьих, нужно отличать герпетический стоматит от так называемой «герпетической ангины». Для последней характерны очень болезненные мелкие высыпания (до 1 мм) – в количестве не более 5–6 штук, которые расположены на границе твердого и мягкого неба, а также задней стенке глотки. На фоне местных проявлений обычно всегда присутствуют и симптомы общей интоксикации – лихорадка, головная боль (повышенное слюноотделение отсутствует).

Первые симптомы заболевания

С 1-ого по 8-ой день присутствия вируса в крови распознать заболевание сложно из-за проявления общих признаков: слабости, вялости, головных болей, сонливости. Позже ощущаются другие симптомы, наиболее явно указывающие на острый гингивостоматит, такие как:

• боль при глотании;
• резкое повышение температуры до 40 градусов;
• рвота и приступы судорог;
• отек слизистой ротовой полости;
• налет белого цвета на языке и щеках;
• плохой сон, вялость, сниженный аппетит;
• увеличение лимфоузлов.

Главным показателем заболевания считается поражение поверхности языка эрозиями по дёсенному краю и на слизистой оболочке рта. По истечении первого дня это проявление можно отличить по ниже перечисленным симптомам обширного процесса:

• высыпания рта, щек и неба;
• налет на миндалинах;
• болезненные язвы;
• пузырьки с жидкостью;
• вязкая слюна.

Проявления болезни длятся в течение 5-10 дней. В этот период возможно поражение лица, иногда кистей рук. Могут быть затронуты и другие слизистые, расположенные, например, в ЖКТ. Болезненные ощущения возникают по ходу кишечника. Позже происходит вовлечение зева, гортани, уретры, женских половых органов, роговицы глаза.

Госпитализация при «герпесном стоматите» –

Госпитализация может потребоваться для тяжелых случаев, когда пациент обезвожен (особенно часто это бывает у младенцев), когда имеются выраженные симптомы интоксикации, на фоне ослабленного иммунитета, кроме того в случаях, когда есть признаки распространения герпетической инфекции на миндалины, глотку, область глаз и т.д. Надеемся, что наша статья на тему: Вирусный стоматит у детей и взрослых – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи, 2. National Library of Medicine (USA), 3. База научных исследований PubMed.gov, 4. «Заболевания слизистой оболочки полости рта» (Данилевский Н.), 5. «Острый и рецидивирующий герпетический стоматит у детей » (Казанцева И.А.).