Проблема: женщина обратилась в Семейный стоматологический с жалобой на ноющую боль в области верхнего зуба, чувство распирания над зубом, тяжести, заложенность носа с этой стороны, недавно присоединилась боль при накусывании на зуб. Зуб лечили давно в другой клинике. Проведенная комплексная диагностика показала периодонтит (воспаление вокруг корней зуба), абсцесс у корня зуба (острое гнойное воспаление кости челюсти), правосторонний гайморит (воспаление в гайморовой пазухе).
Решение: проведено совместное лечение пациентки стоматологом-эндодонтистом (лечение каналов зуба под микроскопом) и ЛОРом (лечение гайморита). Лечение принесло облегчение, устранив все неприятные симптомы. Отдаленные результаты через 3,5 года – полное восстановление костной ткани вокруг корней зуба, отсутствие признаков воспаления в гайморовой пазухе, отличное самочувствие пациентки.
Как инфекция в зубе вызывает утолщение слизистой оболочки гайморовой пазухи?
Верхушки корней зубов находятся под Шнейдеровой мембраной, то есть под слизистой оболочкой, которая выстилает дно гайморовой пазухи.
Это нормальное анатомическое строение пазухи – когда в ней расположены верхушки зубов. У кого-то там находятся верхушки четвертого, пятого, шестого, седьмого. У кого-то только шестого. У кого-то шестого и пятого. Но, так или иначе, они там почти всегда есть.
Когда зуб поражается кариесом, инфекция по дентинным канальцам проникает в пульпарную камеру. Через нее инфицирование медленно идет дальше по кровеносным и лимфатическим сосудам в периодонт зуба.
Из периодонта прямо под слизистую оболочку пазухи выходят пульпарные микрососуды, и она со временем начинает реагировать воспалением.
Клетки иммунной системы, отвечающие за защиту от инфекции, инициируют хроническое воспаление. И слизистая постепенно утолщается. Это раздражение происходит постоянно.
Инфекция от кариозного процесса, которая таким образом сдерживается иммуноцитами, вызывает постепенное перерождение строения оболочки пазухи в виде полипов и кист.
Диагностика
Когда болят зубы при гайморите пациента должен обследовать не только отоларинголог, но и стоматолог. При воспалительном процессе гайморовых пазух, которые сочетаются с поражением моляров (зубной гайморит), лечение назначают после такого обследования:
- рентген ротовой полости и верхнечелюстных пазух;
- диафаноскопия (просвечивание узким пучком света околоносовых пазух);
- МРТ или КТ;
- пункция гайморовой пазухи.
Кроме того, для получения максимальной клинической картины прибегают к использованию эндоскопии. Для ее проведения используют микроскопический эндоскоп, который вводится через предварительно раздвинутые небольшие отверстия, соединяющие придаточные пазухи носа и его полость. Это позволяет расширить угол обзора и увеличить изображение патологического очага.
Может ли стоматолог диагностировать гайморит?
В случае пульпита пациент, наконец, приходит к стоматологу. Доктор пломбирует каналы, удаляет нерв, но часть инфекции все равно остается в апикальной дельте – ведь она уже давно туда проникла!
Апикальная дельта – это разветвление на верхушках корней, которое никогда невозможно адекватно простерилизовать. А если зуб много корневой, то, естественно, вся система корневых каналов – единая, как корень одного дерева.
Поэтому если инфекция попала в зуб, она уже находится внутри.
И нормально, что организм с ней борется, и пазуха слизистой начинает утолщаться. В процессе у кого-то образуется гранулёма, у кого-то – кисты. Но кисты – это изменения периодонта, а сама по себе оболочка слизистой начинает утолщаться, перерождаться.
Иногда бывает, что образуются полипы – шарообразные утолщения на ножке. Может возникнуть гипертрофия цилиндрического эпителия. То есть в результате хронического воспаления образуется его много-много слоев.
Стоматолог может провести компьютерную томографию, но по ней можно идентифицировать лишь изменения слизистой в объеме – просто установить наличие этого факта.
А что там конкретно произошло может сказать лишь отоларинголог. Для этого нужно провести эндоскопическое исследование.
Но в большинстве случаев все же именно стоматолог является первым врачом, обнаружившим на КТ гайморит.
Когда человек по разным симптомам понимает, что у него есть воспаление в пазухе, он также узнаёт об этом от стоматолога.
Лечение периодонтита
Стоматолог-эндодонтист объяснил пациентке, что для прекращения воспаления необходимо устранить его причину – то есть устранить инфекцию в каналах зуба. Перелечивание каналов зуба будет проводиться под микроскопом, что позволяет лучше очистить каналы, увидеть ответвления по ходу каналов.
Комментарий стоматолога-эндодонтиста Т.И. Матиенко: «При развитии периодонтита с абсцессом чаще всего предлагают удалить зуб, но мы в клинике стараемся спасти зуб, именно поэтому лечение проводится под микроскопом, что повышает качество лечения и помогает увидеть многие проблемы (узкие каналы, разветвления каналов, остатки органики на стенках каналов и т.п.), которые не видны невооруженным взглядом. Решение о выборе тактики лечения принимается очень взвешенно, после тщательного анализа компьютерной томограммы. Не все зубы можно спасти перелечиванием. Иногда я рекомендую удалить зуб, так как по некоторым признакам, видимым на компьютерной томограмме, его лечение не будет эффективным.»
Для лечения периодонтита каналы были распломбированы, прочищены специальными эндодонтическими инструментами, промыты лекарственными растворами и просушены. В каналы помещена лечебная паста, для полного подавления инфекции внутри зуба и окружающих тканях. Через 3 недели процесс промывания, просушивания и закладки лекарства повторили. Еще через 3 недели пациентка не испытывала никаких неприятных ощущений ни в области зуба, ни в области гайморовой пазухи, поэтому каналы опять промыли просушили и герметично запломбировали горячей гуттаперчей, которая хорошо проникает во все ответвления и изгибы каналов.
Длительность каждого визита около 1,5-2 часов, так как лечение каналов требует тщательного соблюдения протокола лечения (применение коффердама, соблюдение времени воздействия лекарственных веществ) и внимательности от врача.
После лечения каналов установлена керамическая вкладка в зуб (керамика E.max). Вкладка в зуб увеличивает прочность зуба, его устойчивость к жевательной нагрузке. В данном случае зуб был сильно разрушен, и крупная пломба была бы ненадежна.
Гайморит или зуб – что лечить в первую очередь?
Многие отоларингологи в этом случае назначают удаление зуба.
В нашей клинике мы сотрудничаем со специалистами, которые лечат одонтогенные гаймориты или помогают пациенту подготовить слизистую пазухи для проведения синус-лифтинга.
Конечно, не всегда возможно протезировать и перелечить зуб с очагом инфекции в периодонте на верхней челюсти. Поэтому часто такие зубы все же подлежат удалению.
Операция по удалению зуба – это большой очаг раздражения для организма, для иммунной системы. После нее необходимо выждать 4-6 месяцев, пока восстановиться пористая костная ткань альвеол.
При этом назначается консервативная противоспалительная терапия, антибиотики, активное обильное промывание носовых пазух. Лечение длится около месяца после удаления зуба.
Если по КТ и диагностике на зубе был выявлен очаг инфекции (киста или гранулема), то сразу после удаления начинается лечение одонтогенного хронического гайморита. Тогда шанс уменьшить воспалительные изменения в слизистой достаточно высок.
В противном случае пациент рискует получить большие разрастания, которые иногда занимают больше половины высоты пазухи.
Это проявляется заложенностью носа, потому что, когда у нас ОРВИ, слизистая носа сильно отекает. А слизистая носа у нас точно такая же, как и в пазухе: тот же самый цилиндрический эпителий. Он отекает очень сильно, когда он изначально, в результате постоянного раздражения инфекции уже разросся больше чем на половину.
В этом случае та половина носа, которая заложена больше, будет является индикатором того, чтобы проверить, что же там с зубами на той же половине челюсти.
Результат лечения
Контрольный визит был назначен через 6 месяцев после лечения, но так как ничего не беспокоило, пациентка отказалась от визита и пришла к стоматологу уже через 3,5 года с другой проблемой.
На компьютерной томограмме видно:
- спокойное состояние слизистой гайморовой пазухи;
- полное восстановление костной ткани вокруг корней зуба;
- качественно запломбированные каналы;
- герметичное восстановление зуба вкладкой взамен старой пломбы;
- полное восстановление костной ткани в зоне, где был абсцесс.
Анализ компьютерной томографии подтверждает, что лечение было очень качественным и эффективным.
Стоимость перелечивания зуба с 3 — 4 каналами на сентябрь 2019 года составляет 27500 рублей, стоимость керамической вкладки на зуб – 45000 рублей, стоимость КТ зубов – 2900 рублей.
Имплант в измененную пазуху – возможно ли?
Спустя время после удаления зуба пациент может решиться на установку импланта. Если лечение пазухи не было проведено своевременно после удаления зуба, остается лечить гайморит перед операцией синус-лифтинга и установкой импланта.
Желательно это делать вместе с отоларингологом.
Но при этом пациент должен понимать, что во время проведения синус-лифтинга измененная пазуха может порваться, потому что имеет измененную структуру. И если это все же случится, синус-лифтинг может не состоятся. Поэтому одонтогенный гайморит все же необходимо лечить во время удаления зуба. И готовить пазуху вместе с отоларингологом.
Специалисты, принимавшие участие в лечении:
- Стоматолог-эндодонтист – диагностика периодонтита, лечение каналов зубов под микроскопом, реставрация зуба керамической вкладкой.
- ЛОР А.В. Архандеев – диагностика и лечение гайморита.
- Ассистент стоматолога А. Антошкина.
- Ассистент ЛОРа Е. Шилова.
Другие примеры работ специалистов клиники «Диал-Дент» смотрите тут.
Запись на консультацию по телефону +7-499-110-18-04 или через форму на сайте. Задать вопросы по лечению зубов можно главному врачу клиники Цукору Сергею Владимировичу в
Виды одонтогенного воспаления
Болезнь начинается с серозной формы. Для неё характерны отёчность слизистой оболочки, заложенность носа, расширение капилляров, усиленная выработка секрета. Отёчность тканей приводит к сужению соустий, слизистые массы не находят выхода наружу и слизь с патогенным содержимым скапливается в пазухе. Так серозное воспаление переходит в гнойное.
Также выделяют острую форму протекания заболевания и хроническую. Хронический одонтогенный гайморит возникает из-за неправильного лечения острого. Хронический одонтогенный гайморит протекает годами, обостряясь во время снижения иммунитета или при попадании инфекции.
Одонтогенный гайморит диагностируется врачом-оториноларингологом, а лечением занимаются два специалиста: врач-стоматолог и оториноларинголог.
Симптомы заболевания
Симптоматика болезни схожа с классическим воспалением гайморовых пазух. Только высококвалифицированный оториноларинголог сможет отличить от обычного одонтогенный синусит.
Признаками одонтогенного гайморита являются:
- постоянная заложенность носа;
- гнойные выделения из носа с характерным запахом;
- возникновение запаха из ротовой полости больного;
- болевые ощущения в области щёк под глазами;
- острая зубная боль в верхней челюсти;
- повышенная температура тела.
Также к симптомам относится общее ухудшение самочувствия, непроходящее чувство усталости, проблемы со сном.
Специфическими симптомами одонтогенного гайморита гнойной формы являются болевые ощущения при лёгком надавливании на одну из щёк или при небольшом постукивании по зубам, расположенным в области воспалённой пазухи.
Хронический одонтогенный синусит проявляется дискомфортом в области поражённой пазухи. В целом больной чувствует себя удовлетворительно, пока не наступает период обострения.
