Развитие временных зубов у детей. Сроки прорезывания

Предисловие

Целью терапии корневых каналов является удаление содержимого пространства корневых каналов с последующей его пломбировкой. Правильное лечение требует знания как внешней, так и внутренней анатомии зуба, чтобы уменьшить риск неудачи и возможность ятрогенного биологического повреждения.

Понимание коронковой морфологии зуба позволяет нам сделать эндодонтический доступ наиболее консервативным образом; форма полости доступа описана для всех зубов. Изучение морфологии системы корневых каналов и ее нескольких вариаций делает очевидным, почему во время инструментации существуют оперативные трудности, как показано в иконографической части. Из морфологических и гистологических таблиц Hess видна сложность всей системы корневых каналов, что подтверждает трудность полного удаления тканей пульпы из эндодонтического пространства и побуждает на поиск новых методов и технологий в эндодонтии.

Раздел микроскопической анатомии обобщает взаимодействие структуры стенок дентина корня с механическими (файлы, ультразвук), химическими (ирриганты) и физическими (лазеры) факторами во время терапии. В частности, для того, чтобы понять различные воздействия лазеров на ткани, в зависимости от длины волны, очень важно внимательно изучить ультраструктуру и гистологию дентина в канале.

Анатомия временных зубов

Макроскопическая анатомия временных зубов очень похожа на анатомию постоянных зубов с некоторыми различиями между ними, привиденными в этом разделе.

Ernst Zurcher (1922), ​​школа Walter Hess в Цюрихе, провел первую научную работу по морфологии пульпы во временных зубах.

Эндодонтическая морфология временных зубов очень похожа на эндодонтическую морфологию постоянных, но меньшая по размеру. Временные зубы обычно короче и меньше, чем постоянные зубы; корни узкие, в то время как корни постоянных зубов толще, особенно в цервикальной трети. Однако, ширина коронок временных зубов более выражена, по сравнению с их высотой. Корни временных моляров, кроме того, что они тоньше постоянных корней, расходятся в стороны, чтобы обеспечить прорезывание постоянных премоляров, прежде всего во время их формирования, а затем во время прорезывания.

Временные верхние и нижние моляры часто имеют четвертый канал в мезиально-буккальном корне верхнего моляра и в дистальном корне нижнего моляра.

Во время роста ребенка, длина корней временных зубов уменьшается из-за физиологической резорбции (эксфолиация) (рис. 1.1 и 1.2). Иногда резорбция дна пульповой камеры в области фуркации предшествует апикальной резорбции корня (рис. 1.3a-d).

Рис. 1.1 Временный верхний моляр: корневая рзорбция, начинающаяся в апикальной области (стрелки)

Рис. 1.2. Временный нижний моляр: корневая резорбция, затрагивающая все части корня от апекса до коронки

Рис. 1.3. Временный верхний моляр: радикулярная резорбция более очевидна на дне пульповой камеры в области фуркации, которая в этом случае предшествует апикальной резорбции; (а) апексы корней интактны; (b) резорбция в области фуркации пульповой камеры; (c) резорбция небного корня (стрелки); (d) мезиальный вид резорбции фурации (стрелки)

В отличие от постоянных зубов, выпадение временных зубов объясняет, почему пломбировка каналов в конце эндодонтического лечения требует использования резорбируемых материалов, которые допускают постепенную резорбцию корня.

В каком возрасте появляются

Статистика показывает, что начало и завершение смены временных зубов на коренные у большинства детей происходит примерно в одно и то же время. Минимальные различия имеются лишь у детей в разных регионах. Чем теплее климат, тем раньше у ребёнка появятся постоянные зубы.

В таблице указаны параметры возраста, по которым можно определить приблизительное начало прорезывания коренных зубов по данным нескольких известных авторов.

Отличия в возрасте, в котором появляются постоянные зубы в зависимости от автора, вызваны тем, что они приводят результаты исследований в различных регионах, которые проводились с серьезной разницей во времени (несколько десятков лет).

Постоянные зубы

Макроскопическая анатомия

Постоянные зубы человека состоят из коронки, одного или нескольких корней. Эндодонтическое пространство, создается дентином корня и пульповой камеры, является очень сложным, и его по-разному классифицируют, в зависимости от коронко-корневого соотношения и морфологии каналов.

Weine (1996) классифицировал систему корневых каналов на четыре типа при рассмотрении соотношений между пульповой камерой, корневыми каналами и их апикальным окончанием (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Классификация Weine системы корневых каналов учитывает взаимосвязи между пульповой камерой, корневыми каналами и их апикальным окончанием

Vertucci (1984) определил восемь основных типов. Позднее, классификация Vertucci была расширена за счет включения других морфологических классификаций Gulabivala et al. (2001 и 2002) и Sert и Bayirili (2004) (рис 1.5, 1.6 и 1.7).

Рис. 1.5 и 1.6 Графическое отображение морфологической классификации Gulabivala эндодонтической системы

Рис. 1.7 Графическое отображение морфологической классификации Sert и Bayirili эндодонтической системы

Schneider проанализировал однокорневые человеческие зубы и классифицировал их в зависимости от степени кривизны корня на прямые, с кривизной меньшей или равной 5 °, с умеренной кривизной между 10 ° и 20 ° и с сильной кривизной между 25 ° и 70 °. Lautrou [1987] также описал и классифицировал различные морфологии поперечных срезов корней (рис.1.8).

Рис. 1.8 Графическое отображение классификации Lautrou морфологии поперечных срезов корней

Zidell (1985), Ingle и Taintor (1985), помимо степени корневой и апикальной кривизны, также рассматривали сложность анатомии, в том числе наличие бифуркаций, наличие дополнительных каналов и наличие боковых и вспомогательных каналов.

Различные исследования и тексты позже описали анатомию и морфологию постоянных человеческих зубов и их бесчисленные возможные формы.

В абзацах об определенном зубе, рассматриваемый возраст прорезывания по Logan и Kronfeld, слегка измененный Schour и включенным в текст Ash. Размеры человеческих зубов, описанные в этом учебнике, вместо этого взяты из разных текстов.

Минерализация зубов и для чего она нужна?

С нарушениями состояния зубов в настоящее время сталкиваются не только взрослые, но и дети. У детей проблемы с зубами могут возникать с недостатком поступления минералов и витаминов во время внутриутробного развития, когда у плода происходит формирование зубов. При прорезывании зубов начинается период первичной минерализации эмали. На этом этапе эмаль зуба ещё незрелая. По мере функционирования зуба из слюны в эмаль поступают минеральные вещества. Спустя 2-4 года в ней наблюдается оптимальное содержание минеральных веществ и происходит уплотнение её слоя. Общая минерализация зуба постоянно поддерживается за счёт минерального состава ротовой жидкости, то есть слюны. Важнейшей функцией которой является минерализирующая. Благодаря этой функции осуществляется «созревание эмали» прорезавшихся зубов.

Эмаль – это самый твёрдый и наиболее минерализованный компонент. Она покрывает коронку зуба снаружи. Её толщина варьируется в зависимости от локализации на коронке и формы зуба. Наибольшей толщины она достигает на режущем крае передних (фронтальных) и на бугорках жевательных зубов (моляров и премоляров). В области фиссур (углублений), боковых поверхностях коронки зуба и в области шеек зубов толщина эмали значительно меньше.

Здесь как раз прослеживается связь толщины эмали и участков ее деминерализации. Твёрдость эмали обусловлена высоким содержанием в ней минеральных солей. На процесс минерализации в значительной мере влияет характер питания, нарушения фосфорно — кальциевого обмена (рахит), содержание фтора в питьевой воде, общее состояние организма.

На состояние постоянных зубов могут оказывать своё влияние заболевания эндокринной системы, нарушение переваривания пищи (при целиакии, дисбактериозе), заболевания желудочно-кишечного тракта, чрезмерное употребление сахаров, недостаточный уход за полостью рта, недостаток или наоборот избыток некоторых минералов, изменение состава слюны (её минерализирующая способность).

Слюна играет важнейшую роль в поддержании равновесия процессов минерализации и деминерализации эмали зубов. При нарушении минерального состава эмали понижается резистентность (устойчивость) и увеличивается риск деминерализации эмали.

Одним из методов коррекции нарушений является реминерализация эмали. Эта процедура проводится как с целью профилактики, так и для зубов, которые уже имеют существенные повреждения эмали. Все средства для реминерализации эмали можно разделить на две группы. К первой группе относятся средства на основе соединений фтора. Ко второй группе относятся средства без фтора, но с содержанием частиц гидроксиапатита или соединений кальция.

Процедуру реминерализации можно проводить как в домашних условиях, так и после профессиональной гигиены полости рта. Перед проведением реминерализирующей терапии важно, чтобы зубы были очищены от любого вида налёта. Квалифицированный специалист должен оценить состояние тканей зуба и решить какие методы показаны в каждом конкретном случае. После профгигиены полости рта специалист может использовать высокоэффективную полирующую пасту на основе высокой концентрации наногидроксиапатита, а также назначить для домашнего применения наносить на зубы после ежедневной чистки зубов или использовать в каппах. Для единичных участков деминерализации эмали проводится покрытие зубов лаком.

Так же существуют комплексы, которые содержат безводное соединение фтора и высокодисперсное соединение кальция, обеспечивающее глубокое проникновение частиц с образованием субмикроскопических кристалликов фторида кальция, которые обеспечивают долговременную защиту в течение 1 года.

Во время проведения обработки эмали происходит глубокое проникновение ионов веществ в микропоры, за счёт чего происходит реминерализация. Процедура глубокой минерализации актуальна, если начинается активное развитие кариеса, а также для минерализации «незрелой эмали».

Укрепление эмали ребёнка важно проводить с начала прорезывания молочных зубов до окончания формирования постоянного прикуса, примерно до 11-12 лет. Реминерализация показана после профессиональной гигиены полости рта, после процедуры отбеливания, при деминерализации эмали (белое пятно), во время и после ортодонтического лечения, повышенной чувствительности эмали.

Сохранение целостности эмали в детстве – залог здоровья зубов в будущем.

Верхние резцы

Центральный верхний резец

Центральный верхний резец прорезывается (один в квадранте) в возрасте от шести до семи лет, а полное формирование апикальной трети происходит через 2 или 3 года. Средняя длина зуба 22-23 мм.

Коронка имеет треугольныю форму длиной около 10,5 мм, основание простирается в мезиально-дистальном направлении, соответствено переднему краю зуба, размером до 9 мм, а его буккально-небный размер составляет 7 мм (рис. 1.9 ).

Рис. 1.9 Верхние центральные резцы: небный вид коронки

Корень, как правило, прямой (75%), но согласно Ingle может присутствовать незначителная кривизна в небольшом проценте случаев. Могут иметься боковые каналы в более чем 20% случаев, а также часто встречается апикальная дельта (35%).

Коронковое пространство пульпы также имеет треугольную форму, особенно в области пришеечной радикулярной трети, с основанием, обращенным к вестибулярной стенке, и вершиной, расположенной палатинально, после чего оно постепенно переходит в круглый канал до апекса.

Полость доступа треугольная и повторяет форму пульпового пространства (рис.1.10).

Рис. 1.10 Верхний центральный резец: графическое изображение полости доступа

Боковой верхний резец

Прорезывание верхнего бокового резца (один в квандранте) происходит через 1 год после центрального, а его полное формирование занимает приблизительно 3 года.

Он примерно на 1 или 2 мм короче центрального резца, его мезиально-дистальный размер меньше — около 7 мм, а вестибулярно-небный размер всего 5,5-6 мм (рис.1.11).

Рис. 1.11 Верхний боковой резец: небный вид коронки

В норме имеется только один корневой канал, прямой в 30% случаев, и часто он искривлен дистально (53%), в небольшом проценте случаев имеется искривление в других направлениях. Форма канала яйцевидная в пришеечной области, с тенденцией становиться более округлой в апикальной области, полость доступа имеет аналогичное строение (рис.1.12).

Рис. 1.12 Верхний боковой резец: графическое изображение полости доступа

Нижние резцы

Нижние резцы, по два в квадранте, очень похожи друг на друга, с сохранением некоторой особенности.

Нижние центральные резцы

Нижние центральные резцы — это первые постоянные зубы, которые прорезываются у детей во рту, обычно в возрасте от 6 до 7 лет, и полностью заканчивают формирование в возрасте 9 или 10 лет. Нижний центральный резец имеет длину около 21,5 мм. Апикальная треть корня является прямой в 60% случаев и изгибается дистально в 23% случаев.

Коронка имеет трапециевидную форму с большим основанием, соответственно режущему краю и меньшим основанием, которое продолжается в пришеечную треть корня. Ее мезио-дистальный размер составляет 5,5 мм в наибольшей ширине резцового края и постепенно уменьшается до 3 мм на пришеечном уровне уровне (рис. 1.13).

Рис. 1.13 Нижние резцы: лингвальный вид коронок

Нижний центральный резец имеет буккальный наклон. В корне возможно наличие второго канала, расположенного лингвально, по отношению к основному каналу в 18-23% случаев (рис. 1.14).

Рис 1.14 Нижний центральный резец: графическое изображение полости доступа

Нижний боковой резец

Нижний боковой резец похож на центральный, но немного больше — примерно на 1 мм, прорезывается обычно через 1 год после нижнего центрального резца и завершает свое формирование через 3 года.

Исследование корня подтверждает наличие двух каналов в 15% случаев.

Полость доступа нижних резцов формируется в буккально-лингвальном направлении для поиска второго канала, расположенного лингвально (рис. 1.15а-с).

Рис. 1.15 (a — c) Нижний центральный резец: буккальный, лингвальный и проксимальный вид

Последовательность прорезывания

Практически все родители считают, что первыми коренными зубами должны быть резцы, которые заменяют временные элементы зубного ряда. Но данное мнение ошибочно. Ещё до того как выпадут молочные зубы, в возрасте 5-6 лет у детей появляются первые моляры, отсутствующие в списке временных зубов.

После этого последовательность образования постоянного прикуса почти не отличается от порядка прорезывания временных зубов:

• вырастают нижние и верхние центральные резцы;
• на обеих челюстях появляются боковые резцы;
• нижние и верхние первые премоляры;
• клыки;
• верхние и нижние вторые премоляры;
• вторые и третье моляры (надо понимать, что так называемые «зубы мудрости» иногда вообще не прорезывают поверхность десны).

Прорезывание зубов в таком порядке происходит не просто так, ведь он идеально соответствует скорости развития и формирования челюстно-лицевой системы. Если оптимальная последовательность соблюдается, происходит развитие правильного прикуса.

Клыки

Верхний клык

Верхний клык, по одному на квадрант, прорезывается примерно в 11-12 лет и завершает формирование через 3-4 года.

Это самый длинный зуб в дуге (около 27 мм и более).

Коронка имеет ромбовидную форму со своеобразным острым бугром, который на вестибулярной стороне делит мезиальную и дистальную стороны коронки. Коронка 10 мм высотой (длина) и имеет максимальный мезиально-дистальный диаметр 7,5 мм в точке проксимального контакта и уменьшается до 5,5 мм пришеечно. Буккально-небный диаметр шире (8 мм), и он сохраняется до 7 мм на пришеечном уровне из-за наличия заметного краевого гребешка (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Верхний клык: небный вид

Длинный корень, подобно коронке, узкий в мезиально-дистальном направлении и более выражен в буккально-небном. Почти всегда имеется только один корневой канал с боковыми каналами на разном уровне в 24% случаев. Апикальная треть прямая в 40% случаев, и часто загнута дистально (32%) и/или вестибулярно (13%) (рис. 1.17).

Рис. 1.17 Верхний клык: графическое изображение полости доступа

Пульповое пространство на уровне пришеечной трети и корневой средней трети имеет овальную форму в буккально-небном направлении; часто присутствуют два канала с тенденцией слияния в однин общий круглый канал в апикальной трети (рис. 1.18а, б).

Рис. 1.18 (a, b) Верхний клык: буккальный и проксимальный вид

Эндодонтическая полость доступа имеет овальную форму, идущую от бугра к краевому гребешку коронарной цервикальной трети, чтобы получить доступ к радикулярному пространству без помех, из-за которых инструменты могут создать ступеньки или транспониртацию апикального отверстия (см. рис. 1.19).

Рис. 1.19. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство верхнего клыка на уровне цервикальной трети канала представлено одним овальным каналом, а в средней трети оно разделено на два разных канала и часто сливается в один круглый канал в апикальной трети

Нижний клык

Нижний клык, один в квадранте, прорезывается примерно за 8-10 месяцев до верхнего и завершает свое формирование через 3-4 года.

Коронка имеет длину 11 мм, а ее мезиодистальный диаметр уже верхнего (7 мм), и уменьшается до 5,5 мм на пришеечном уровне. Максимальный букко-лингвальный диаметр имеет ширину 7,5 мм и уменьшается к минимуму на цервикальном уровне. Цервикальный лингвальный краевой гребешок менее выражен, чем у верхнего клыка (рис. 1.20).

Рис. 1.20 Нижний клык: лингвальный вид коронки

Нижний клык имеет длину около 27 мм, и имеет два отдельных корня в 6% случаев или два канала в одном корне, соединенных перешейками, с общим или двумя отдельными апексами (рис. 1.21). В 20% случаев апикальная треть имеет дистальный наклон (рис. 1.22).

Рис. 1.21 Нижний клык: графическое изображение полости доступа

Рис. 1.22. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство нижнего клыка имеет два отдельных канала, соединенных перешейком в корональной трети; каналы сливаются в одно отверстие в апикальной трети

Эндодонтическое пространство овальной формы в букко-лингвальном направлении на протяжении двух третей корня, а затем постепенно приобретает округлую форму.

Эндодонтическая полость доступа должна иметь овальную форму в букко-лингвальном направлении, от бугра до краевого гребешка (рис. 1.23a, b).

Рис. 1.23 (a, b) Нижний клык: буккальный и проксимальный вид

Верхние премоляры

По два на каждый квадрант, премоляры прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет, формирование корней завершается через 3 года. Они заменяют временные моляры.

Первый и второй премоляры имеют похожую коронку, но различную морфологию.

Верхний первый премоляр

Первый верхний премоляр прорезывается, когда ребенку около 10-11 лет. Он имеет длину около 21-22 мм, а его буккально-небный размер — 9 мм и мезиально-дистальный — 7 мм. Он имеет два бугорка, буккальный и небный, который немного короче (около 1 мм). Пульповое пространство определяется формой и размером внешней коронки (рис. 1.24). Примерно в 72% случаев присутствуют два корня с двумя различными апикальными отверстиями (рис. 1.25). Премоляры также могут иметь только один корень с двумя каналами (13%) (рис. 1.26а, b), а также в некоторых случаях три корня (6%) (рис. 1.27). Кроме того, в 37% случаев мы обнаружили дистальный изгиб корня в апикальной трети.

Рис. 1.24 Первый верхний премоляр: окклюзионный вид

Рис. 1.25 Верхние премоляры: графическое изображение полости доступа; обратите внимание на мезиальное положение полости доступа второго премоляра (справа на рисунке), чтобы облегчить прохождение дистально искривленного канала

Рис. 1.26 (a, b) Верхний однокорневой премоляр: буккальный и проксимальный вид

Рис. 1.27 Анатомические картинки из Hess и Keller: сложное пульповое пространство верхнего однокорневого премоляра; два различных канала имеют несколько сообщений вдоль корня и два отдельных выхода

Полость доступа в пульповую камеру должна иметь овальную форму в буккально-небном направлении, от одного бугра к другому Рис. 1.28.

Рис. 1.28 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний премоляр с тремя корнями, два буккальных и один более длинный небный

Верхний второй премоляр

Второй верхний премоляр прорезывается в возрасте от 10 до 12 лет. Он очень похож на верхний первый премоляр, как по размеру, так и по форме коронки. Но есть некоторые основные отличия корней, представленные в трех вариантах:

Один корень с одним каналом в 75% случаев (рис. 1.29а, б)

Рис. 1.29 (a, b) Первый верхний премоляр: мезиальный и дистальный вид

Один корень с двумя каналами и одним или двумя отдельными апикальными отверстиями (12%) (рис.1.30 и 1.31)

Рис. 1.30. Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний однокорневой премоляр, имеющий два канала, сливающиеся в один выход; также боковые каналы присутствуют в апикальной и средней трети канала

Рис. 1.31 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхние однокорневые премоляры имеют два канала с отдельными выходами, апикальным и боковым

Два отдельных корня и канала (12%)

Три отдельных корня (обычно два из них являются буккальными) с тремя каналами (1%)

С буккальной стороны корни имеют дистальный изгиб в 27% случаев, и вестибулярное искривление в 12% случаев, а в 20% случаев они имеют два резких искривления.

Эндодонтическая полость доступа в пульповую камеру имеет овальную форму в буккально-небном направлении. При наличии заметной дистальной апикальной кривизны, доступ должен быть смещен ближе к мезиальному краевому гребню, сохраняя овальную форму (рис. 1.28).

Стабилизация

Данный период характеризуется полной остановкой всех процессов формирования и развития тканей. Коронка и корень достигают необходимых форм, размеров и уровня прочности, позволяющим им выполнять основные функции.

Период стабилизации молочных зубов длится в среднем 2,5-3 года. В это время важно обеспечить оптимальную жевательную нагрузку на прикус, которая обеспечит нормальное развитие мимических и других мышц, а также тканей пародонта и костей челюстей. При наличии у ребенка кариеса или других заболеваний, именно в этот период лечение временных зубов будет наиболее эффективным с точки зрения их сохранения, профилактики распространения инфекции и обеспечения нормальных условий для смены прикуса.

Нижние премоляры

По два в каждом квадранте, прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет с полным формированием корня примерно через 3 года. Они замещают первичные моляры. В отличие от верхних премоляров, они отличаются друг от друга (рис. 1.32).

Рис 1.32 Нижние премоляры: окклюзионный вид

Нижний первый премоляр

Нижний премоляр прорезывается иногда за несколько месяцев до, а иногда и после нижнего клыка и является самым маленьким из всех премоляров. Коронка имеет два бугра, один очень большой и аналогичный бугру клыка. Другой короче примерно на 2 мм, по аналогии с лингвальным краевым гребешком у клыка (рис. 1.33).

Рис 1.33 Нижние премоляры: графическое изображение полости доступа

Длина около 21-22 мм, обычно имеет один корень с одним каналом (73-74%). Иногда возможен один корень с двумя каналами (19%) (рис. 1.34a, b), два корня с двумя каналами (6%) (рис. 1.35a, b) или три канала (1-2%).

Рис. 1.34 (a, b) Первый нижний премоляр: окклюзионный и проксимальный вид

Рис. 1.35 (a, b) Второй нижний премоляр: (a) корональный вид; (b) Проксимальный вид показывает наличие одного корня

Корень часто дистально искривлен в 35% случаев и с резким искривлением в 7% случаев. Форма полости доступа к пульповой камере имеет овальную форму, простирающуюся от основного бугра до верхушки малого язычного бугра (рис. 1.36).

Рис 1.36 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний однокорневой премоляр со сложной системой каналов, который имеет два основных канала, соединенных несколькими плавниками и двумя отдельными выходами

Нижний второй премоляр

Второй нижний премоляр прорезывается в возрасте 11-12 лет и он больше, чем первый премоляр на 1 или 2 мм. Коронка имеет два бугра (более крупный буккальный и меньший лингвальный), но лингвальный бугор часто делится на две части (рис.1.37).

Рис. 1.37 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний премоляр с двумя корнями и двумя каналами; несколько коротких боковых каналов, присутствующих в апикальной трети

Он имеет только один корень с одним каналом в 85% случаев, но мы можем также найти два отдельных канала в одном корне (11,5%) или два канала, которые сливаются в одно апикальное отверстие (1,5%) (рис.1.37). Редко возможны три канала (0,5-1%). Примерно в 40% случаев корень прямой, тогда как в, примерно 40%, апикальная треть дистально искривлена. Возможно резкое искривление (7%) и вестибулярное искривление (10%).

Полость доступа имеет овальную форму также в буккально-лингвальным направлением, расположенную в центре окклюзионной поверхности (рис.1.36).

Текст книги «Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие»

По мере дальнейшего развития эмали энамелобласты уменьшаются в размерах и отодвигаются от дентина. Часть энамелобластов гибнет путем апоптоза и фагоцитируется соседними клетками. К моменту прорезывания зубов энамелобласты резко уменьшаются и редуцируются, а эмаль оказывается покрытой лишь тонкой оболочкой – вторичной кутикулой эмали, образованной клетками наружного эмалевого эпителия, спавшейся пульпы и промежуточного слоя эмалевого органа, которая покрывает эмаль и выполняет защитную роль.

Процесс минерализации эмали, начавшись в области режущего края и жевательных бугорков зубов, переходит затем на другие поверхности. Применение нового метода рентгенографии с первичным прямым увеличением изображения [Белова Н.А., 1981] показало, что в сроки 18–19 нед внутриутробного развития отчетливо видны признаки минерализации режущего края и поверхностей коронок резцов на одну треть, а также начало обызвествления режущего края клыков и вестибулярного медиального бугорка первых моляров.

В 24–25 нед (6 мес) продолжается минерализация резцов, почти полностью обызвествлен режущий край клыка, появляются точки обызвествления язычного медиального бугорка первых моляров.

В 26 нед (7 мес) продолжается обызвествление резцов и клыков, вестибулярные бугорки первых моляров почти слились, видны первые признаки минерализации вершины вестибулярного дистального бугорка второго моляра.

В 32 нед (8 мес) продолжается кальцификация резцов и клыков; сливаются вестибулярные бугорки первых моляров.

В 36 нед (9 мес) обызвествлены все поверхности резцов (кроме пришеечной области), полностью слились вестибулярные бугорки первых моляров, более четко вырисовываются язычные бугорки первых моляров, интенсивнее идет минерализация язычного дистального бугорка второго моляра.

После рождения ребенка обызвествляются пришеечная область резцов; пришеечная область, вестибулярная и аппроксимальные поверхности клыков, а также язычная поверхность первого молочного моляра.

Окончательное созревание эмали (третичная минерализация) происходит уже после прорезывания зуба, особенно интенсивно в течение первого года жизни ребенка. Основным источником неорганических веществ, поступающих в эмаль, служит слюна и в некоторой степени дентин.

Изучение процессов развития и обызвествления эмали имеет не только теоретический интерес. Оно необходимо для правильного понимания механизма развития ряда патологических процессов, которые наблюдаются в эмали развивающихся или уже закончивших свое развитие зубов (гипоплазия эмали, кариес).
6.2.3. Развитие корня и цемента зуба
Развитие корня зуба происходит уже в постнатальном периоде, незадолго до прорезывания. К тому времени коронки молочных зубов в основном уже сформированы. Поверх слоя эмали коронки зуба располагаются остатки эмалевого органа в виде эпителиального пласта, состоящего из нескольких рядов клеток. Этот редуцированный эмалевый эпителий сохраняется на поверхности коронки зуба вплоть до его прорезывания и, как считают некоторые авторы [48, 72], предотвращает резорбцию эмали со стороны соединительной ткани челюстей или отложение на ее поверхности цемента.

Эти регрессивные изменения эмалевого органа не затрагивают его краев, где внутренние эмалевые клетки переходят в наружный эмалевый эпителий. Клетки здесь активно пролиферируют, образуя эпителиальное (Гертвиговское) корневое влагалище (vagina radicalis epithelialis), которое играет важную роль в образовании корней зубов (рис. 134). это влагалище состоит из внутренних и наружных клеток эмалевого органа, тесно прилежащих друг к другу.

Рис. 134. Формирование корня растущего зуба.

1 – эпителиальное корневое влагалище; 2 – дентин корня; 3 – цемент корня; 4 – пульпа зуба; 5 – эпителиальная диафрагма; 6 – эпителиальные тельца Малассе; 7 – зубная альвеола.

Внутренние эмалевые клетки остаются кубической формы и не превращаются в энамелобласты. Пульпа эмалевого органа и его промежуточный слой отсутствуют. эпителиальное влагалище образует вокруг зубного сосочка, у его основания, своеобразное кольцо – диафрагму (см. рис. 134, А) корневого влагалища (diaphragma vaginae radicis), которое постепенно врастает в подлежащую эктомезенхиму, отделяя тот ее участок, который пойдет на образование корня зуба.

Мезенхимные клетки зубного сосочка, прилегающие изнутри к эпителиальному корневому влагалищу, превращаются в одонтобласты, которые образуют дентин корня (см. рис. 134, Б). После возникновения дентина корня эпителиальное влагалище прорастает клетками зубного мешочка, теряет свою непрерывность и в дальнейшем рассасывается. Часть клеток влагалища может сохраниться в периодонте взрослого зуба в виде остаточных эпителиальных телец Малассе (см. рис. 134, В).

В результате распада эпителиального корневого влагалища эктомезенхимные клетки зубного мешочка вступают в непосредственное соприкосновение с дентином корня, дифференцируясь в цементобласты, которые начинают откладывать цемент на поверхности дентина корня.

Дифференцировка эктомезенхимных клеток зубного фолликула в активные цементобласты сопровождается развитием в клетках гранулярной эндоплазматической сети, комплекса Гольджи, системы микропузырьков и везикул. Сначала цементобласты синтезируют внутренние коллагеновые волокна внеклеточного матрикса. Выделившийся из клеток коллаген дальше видоизменяется специфическими неколлагеновыми протеинами, также производными цементобластов, в форму, способную к обызвествлению.

В процессе минерализации цемента цементобласты постоянно отделяются от фронта отвердения слоем некальцифицированного цемента – цементоидом, или прецементом. Прецемент в дополнение к коллагену содержит отростки цементобластов. В некоторых случаях цементобласты окружаются собственными продуктами выделения, которые отвердевают, превращая цементобласты в цементоциты. Последние представляют собой неактивную форму клеток зубного фолликула, которые теряют органеллы синтеза протеинов и в дальнейшем погибают, превращаясь в чешуйчатовидные образования.

Интересно отметить, что в отличие от кости или дентина первоначальное отвердение цемента не зависит от деятельности внеклеточных минерализованных пузырьков матрикса, а происходит до некоторой степени путем распространения гидроксиапатита из дентина корня зуба.

Остальная часть зубного мешочка, окружающая развивающийся корень зуба, дает начало плотной соединительной ткани перицемента (периодонта). Пучки коллагеновых волокон перицемента одними своими концами как бы впаиваются в основное вещество развивающегося цемента, а другими – переходят в основное вещество альвеолярной кости. Вследствие этого корень плотно укрепляется в зубной альвеоле.

В целом образование цемента происходит по типу периостального остеогенеза. Образующийся цемент является по строению практически грубоволокнистой костной тканью, покрывающей снаружи дентин корня.

Воздействие неблагоприятных факторов в период цементо-генеза может привести к гиперцементозу (гиперплазии цемента). Процесс может затронуть как один, так и все зубы. Гиперцементоз также возможен в отдельных участках корня одного зуба.

В некоторых случаях свободные узелковые утолщения отвердевшего цемента образуются в периодонтальной мембране. Такие утолщения известны как цементикли. Они обычно наблюдаются вокруг дегенерированных эпителиальных остатков Гертвиговского влагалища. С возрастом цементикли могут прилипать к цементу, образуя центры локализованного эксцементоза.

После формирования корня эпителиальное корневое влагалище перестает расти в глубину, постепенно кольцеобразно замыкается и формирует отверстие верхушки корня зуба, через которое проходят сосуды и нервы пульпы зуба. Широкое вначале апикальное отверстие корневого канала постепенно суживается вследствие отложения новых масс дентина и цемента.

Сложнее протекает развитие корня в многокорневых зубах. В зависимости от вида зуба первоначально единый и широкий корневой канал таких зубов разделяется на два или три канала. От краев диафрагмы эпителиального корневого влагалища в горизонтальном направлении растут навстречу друг другу два (в зачатках нижних коренных зубов) или три (в зачатках верхних коренных зубов) эпителиальных выроста. Верхушки этих выростов в конце концов срастаются друг с другом и первоначально единое цервикальное отверстие делится на два или три отверстия, соответственно числу будущих корней. Дальнейшее их развитие протекает аналогично таковому однокорневых зубов.

Рост корней молочных зубов и последующее их рассасывание происходят в определенном порядке. Так, корни центральных резцов и первых моляров развиваются в течение первого полугодия жизни ребенка. Рост корней продолжается до возраста 2–2,5 года, после чего происходит постепенное рассасывание их. Корни боковых резцов начинают развиваться в течение первого полугодия, растут до 2 лет. Рассасывание их начинается с 5–6 лет. Корни клыков развиваются в период от 1 года до 3,5 года, резорбируются на 5-м году.

Развитие корней вторых моляров происходит в течение 11,5 лет. К 3 годам корни окончательно формируются. Рассасывание их начинается с 5 лет.
6.2.4. Развитие пульпы молочных зубов
Одновременно с гистогенетическими процессами образования зубных тканей происходит дифференцировка мезенхимальных элементов зубного сосочка в его центральной части. Мезенхимные клетки увеличиваются в размерах и начинают отодвигаться друг от друга благодаря появлению между ними основного аморфного вещества. Постепенно мезенхима сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую фибробластами, фиброцитами и макрофагами, а также кровеносными сосудами и нервами. К моменту прорезывания зуба мезенхима сосочка практически полностью дифференцируется в пульпу зубного органа, хотя окончательная перестройка тканевых элементов пульпы завершается в первые годы жизни.
6.2.5. Прорезывание молочных зубов
Прорезывание зуба представляет собой процесс перемещения его из места закладки и развития внутри челюсти до появления коронки в полости рта. Это движение зуба является сложным, многофункциональным этапом в развитии зуба, поскольку сопровождается скоординированными изменениями в росте зубов, альвеолярных отростков и самих челюстей. В период прорезывания развивающиеся зубы совершают движения в различных направлениях, среди которых можно выделить следующие:

– вертикальное (аксиальное) движение в направлении длинной оси зуба;

– движение в дистальном, мезиальном, язычном или вестибулярном направлении (изменение положения в челюсти);

– вклинивание (боковое движение);

– ротация – движение вокруг продольной оси зуба.

Все эти движения позволяют сохранить постоянными отношения зубных зачатков к краю развивающегося альвеолярного отростка челюсти, что является необходимым условием для успешного завершения прорезывания зуба. В ходе прорезывания зуб проделывает в челюсти значительный путь, во время которого наблюдаются:

– изменения тканей, окружающих зуб;

– развитие корня зуба;

– перестройка альвеолярной кости;

– развитие и перестройка периодонта.

В соединительной ткани десны, лежащей на пути движения прорезывающегося зуба, происходят регрессивные изменения, связанные с давлением зуба на ткань. Эти изменения вызывают ишемию (нарушение питания) и последующие атрофию и резорбцию ткани. Редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий коронку зуба (образован наружным и промежуточным слоями эмалевого органа, а также энамелобластами, закончившими выработку эмали), выделяет ферменты, также способствующие разрушению соединительной ткани, отделяющей его от эпителия полости рта. Приближаясь к эпителию, выстилающему полость рта, эмалевый эпителий пролиферирует и в дальнейшем сливается с ним. Эпителий полости рта над коронкой зуба дегенерирует и через образовавшееся отверстие коронка прорезывается в полость рта, при этом кровотечение отсутствует, так как коронка продвигается через выстланный эпителием канал (рис. 135).

Проникнув в полость рта, коронка продолжает прорезываться, пока не займет окончательное положение в жевательной плоскости, встретившись с коронкой своего антагониста.

Редуцированный эмалевый эпителий остается прикрепленным к эмали непрорезавшейся части коронки, где он называется первичным эпителием прикрепления. В дальнейшем он замещается вторичным эпителием прикрепления, который является частью эпителия десны.

Рис. 135. Прорезывание молочного зуба.

1 – эпителий полости рта; 2 – кутикула зуба; 3 – прорезывающийся зуб; 4 – эпителий десны; 5 – зубная альвеола.

Регрессивные изменения в соединительной ткани, окружающей прорезывающийся зуб, происходят одновременно с интенсивным развитием его корня за счет одонтобластов, продуцирующих дентин, и эктомезенхимных клеток зубного мешочка, дифференцирующихся в цементобласты, которые откладывают цемент поверх дентина корня. В это же время наблюдаются рост волокон периодонта и перестройка альвеолярной кости. Интенсивное отложение костной ткани в одних участках сочетается с ее активной резорбцией в других. Выраженность этих изменений варьирует в течение всего времени прорезывания и неодинакова в разных зубах.

Отложение костной ткани происходит, как правило, в тех участках костной лунки, от которых происходит смещение зуба, а в участках, в сторону которых мигрирует зуб, наблюдается резорбция. Рассасывание костной ткани освобождает место растущему зубу, ослабляя сопротивление на пути его движения. Отложение кости обычно проявляется образованием костных трабекул, разделенных широкими промежутками.

В резцах участками усиленного отложения костных балок являются дно и язычная поверхность альвеолы, что указывает на смещение этих зубов в сторону губ при прорезывании.

Костная ткань в премолярах и молярах откладывается на дне и дистальных стенках зубной ячейки, что свидетельствует об их дополнительном медиальном смещении при осевом движении в ходе прорезывания.

В многокорневых зубах отложение костных балок наиболее интенсивно происходит в области будущей межкорневой перегородки.

Основные сроки закладки, формироваия и прорезывания молочных зубов отражены в табл. 3.

Таблица 3

Сроки закладки, формирования и прорезывания молочных зубов у человека

Примечание:

в/ж – период внутриутробной жизни.
6.2.6. Развитие и прорезывание постоянных зубов
Развитие постоянных зубов происходит так же, как и развитие молочных зубов, но более медленно (табл. 4).

Таблица 4

Сроки закладки, формирования и прорезывания постоянных зубов у человека

Примечание:

в/ж – период внутриутробной жизни.

Источником образования их служит та же зубная пластинка, из которой развивались зачатки молочных зубов. Начиная с 57-го месяца пренатального развития вдоль свободного края зубной пластинки (эти отделы зубной пластинки некоторые ученые предлагают называть замещающей зубной пластинкой) позади каждого зачатка молочного зуба с язычной стороны образуются эмалевые органы передних постоянных зубов: резцов, клыков и премоляров. Поскольку в молочном прикусе ребенка нет премоляров, то молочные моляры замещаются в дальнейшем постоянными премолярами.

Раньше всего из группы передних постоянных зубов в пренатальном периоде закладываются зачатки резцов (6-7-й месяц) и клыков (7–7,5 месяцы), а затем премоляров (7,5 мес). В итоге в каждой челюсти зародыша возникает по 10 зачатков замещающих постоянных зубов.

Вначале зачатки этих зубов лежат в общих с зачатками молочных зубов костных альвеолах, однако затем между ними вырастает костная перегородка и происходит постепенное обособление ячеек молочного и постоянного зубов.

Одновременно зубная пластинка продолжает расти в каждой челюсти кзади и по ее краю образуются эмалевые органы больших коренных зубов (высказывается мнение, что и эти зубы эмбриологически следует относить к генерации молочных, а не постоянных зубов).

Раньше всего появляется зачаток первого моляра – на 56-м месяце внутриутробной жизни. Закладки остальных моляров происходят уже после рождения: зачаток второго моляра появляется на 5-6-м месяце жизни ребенка, а зачаток третьего моляра – на 5-6-м году жизни, что связано, вероятно, с ростом и удлинением челюстей. По мере их роста удлиняются и растут кзади зубные пластинки, концы которых смещаются в нижней челюсти в ее ветвь, а в верхней – в верхнечелюстной бугор. Здесь и образуются эмалевые органы второго и третьего постоянных моляров. Только после этого зубная пластинка постепенно резорбируется и исчезает.

Само развитие постоянных зубов, дифференцировка зубных тканей происходят так же, как и молочных. В эмалевые органы постоянных зубов врастает снизу эктомезенхима и образуется зубной сосочек. В окружности зачатка постоянных зубов из эктомезенхимы формируется зубной мешочек и дальнейшее развитие постоянных зубов идет так же, как и молочных. Разница заключается лишь во времени прохождения отдельных стадий и в большей длительности развития постоянных зубов (около 10 лет), особенно больших коренных зубов. Таким образом, в период, когда молочные зубы проходят последние стадии своего развития, в челюстях уже имеются закладки постоянных зубов, находящихся на более ранних стадиях. Поэтому у ребенка в возрасте с 3 до 6–7 лет в обеих челюстях при рентгенологическом исследовании можно обнаружить от 48 до 52 зубов, из которых 20 (молочные зубы) выполняют свою функцию, а остальные еще находятся на различных стадиях развития.

Обызвествления зачатков постоянных зубов до рождения не наблюдается, за исключением первого моляра. Точка обызвествления в одном из бугорков коронки этого зуба появляется на

9-м месяце внутриутробной жизни. Полное формирование коронки происходит к двум годам. Обызвествление резцов начинается у ребенка к 3–4 мес. Полное формирование коронки происходит у центральных резцов в 2–2,5 года, у боковых – к 3 годам. Клыки начинают обызвествляться с 4–5 месячного возраста, формирование коронки заканчивается в 4–4,5 года. Процесс минерализации малых коренных зубов начинается в конце 2-го – начале 3-го года жизни ребенка и заканчивается к 6–7 годам. Начало обызвествления вторых больших коренных зубов относится к 45 годам. Третьи постоянные моляры кальцифицируетсяк 1315 годам.

Формирование корней медиальных резцов начинается в возрасте 3–3,5 года, боковых резцов – в 4–4,5 года, клыков – в возрасте 5,5–6 лет, первого моляра – в 4–6 лет. Корни медиальных резцов достигают полного развития на 9-10-м году, боковых – на

10– 11-м году, клыков к 12–15 годам; премоляров – к 12-14-ти годам, первых моляров – на 9-10-м году, вторых – в возрасте 14-16-ти лет, третьего моляра – от 18 до 25 лет.

В возрасте 6–8 лет начинается прорезывание постоянных зубов. Раньше всего прорезываются первый большой коренной зуб, затем появляются медиальные и латеральные резцы, затем (от 9 до 14 лет) – премоляры и клыки, а также второй моляр и позже всех третий моляр (в возрасте 18–25 лет, иногда и позже).

Процесс прорезывания постоянных замещающих зубов сопровождается выпадением молочных. В этот период происходит резорбция сначала зубных альвеол, а в дальнейшем – и корней зубов (рис. 136).

Рис. 136. Развитие и прорезывание молочного и постоянного зубов.

1 – молочный резец; 2 – десна; 3 – зачаток постоянного резца; 4 – костная альвеола.

По мере того как постоянный зуб начинает свое вертикальное перемещение в челюсти, он оказывает возрастающее давление на альвеолярную кость, окружающую молочный зуб. В соединительной ткани, отделяющей альвеолу молочного зуба от коронки постоянного зуба, дифференцируются гигантские многоядерные клетки – остеокласты, которые активно резорбируют костную ткань.

После разрушения альвеолы в процессе продолжающегося вертикального перемещения постоянный зуб начинает оказывать давление теперь уже на корень молочного зуба. Вокруг последнего также из соединительной ткани дифференцируются остеокласты (одонтокласты), которые активно резорбируют ткани молочного зуба.

Одонтокласты располагаются на поверхности корня зуба в широких лакунах. Они крупных размеров, с многочисленными выростами цитоплазмы на стороне, обращенной к корню, содержащими большое количество лизосом и митохондрий.

Разрушение тканей корня молочного зуба (дентина и цемента) одонтокластами включает их деминерализацию, фагоцитоз участков и их внутриклеточное переваривание. Локализация начальных участков резорбции корней зависит от расположения закладок замещающих зубов: у молочных резцов и клыков она начинается в апикальной области с язычной стороны, у молочных моляров – на межкорневой поверхности. В этом процессе участвуют также клетки пульпы молочного зуба, из которых также дифференцируются одонтокласты, разрушающие предентин и дентин со стороны пульпы зуба.

Процесс резорбции корней молочных зубов начинается задолго до прорезывания соответствующих постоянных зубов и протекает очень медленно и волнообразно: периоды усиленного рассасывания сменяются периодами покоя. В течение последних в тканях появляются цементобласты или фибробласты, деятельность которых приводит к частичному развитию репаративных процессов – отложению цемента или костеподобной ткани на поверхности разрушенного дентина.

Количество резорбированной ткани обычно бывает большим, чем вновь образованной. Поэтому процесс разрушения молочного зуба прогрессирует, что в итоге приводит к утрате связи зуба со стенкой альвеолы и выталкиванию пустой коронки в полость рта. Эта коронка выпадает обычно под действием растущего постоянного зуба, жевательных сил или при легком механическом воздействии на нее.

Выпадение молочных зубов, как правило, происходит симметрично на правой и левой сторонах каждой челюсти, причем у девочек быстрее, чем у мальчиков. За исключением вторых моляров, молочные зубы нижней челюсти выпадают раньше, чем соответствующие зубы верхней челюсти.

Механизм прорезывания в целом сходен у постоянных и молочных зубов. По мнению ряда авторов, прорезывание постоянных замещающих зубов облегчается благодаря наличию особой анатомической структуры – проводникового канала, или тяжа. Закладка такого постоянного зуба первоначально размещается, как отмечалось, в общей костной альвеоле с молочным зубом. В последующем она полностью окружается альвеолярной костью, за исключением небольшого узкого канала, содержащего остатки зубной пластинки и соединительную ткань. Вместе эти структуры называются проводниковым тяжем, который и способствует направленному движению постоянного зуба в ходе его прорезывания.

Прорезывание добавочных постоянных зубов (больших коренных зубов) не сопровождается разрушением корней молочных зубов, так как они не имеют предшественников, а совершается так же, как и обычных молочных зубов.

Первыми из постоянных зубов прорезываются первые моляры, как правило, сначала на нижней челюсти; за ними – медиальные резцы, латеральные резцы, первые премоляры, вторые премоляры и клыки, вторые моляры и, наконец, третьи моляры (зубы мудрости).

Полное развитие корней этих зубов завершается в течение 2–3 лет после прорезывания. Таким образом, процесс замещения молочных зубов постоянными растягивается на 14–17 лет. Поэтому примерно около 5–6 лет (с 6 до 12 лет) в челюстях ребенка наблюдается смешанный набор зубов.

Взгляды на объяснение биомеханики прорезывния зубов различных авторов неоднозначны. Существует ряд теорий прорезывания зубов: теория роста корня зуба, теория повышения гидростатического давления в пульпе зуба и в периапикальной области, теория перестройки костной ткани, теория тяги периодонта и др. [5].

Согласно теории роста корня,

процесс прорезывания является результатом «выталкивания» зуба из альвеолы растущим корнем. С позиции этой теории необъяснимым оказывается прорезывание зуба с несформированным корнем, сложность траектории движения зуба до начала прорезывания, а также отсутствие резорбции костной ткани зубной альвеолы, которая противостоит верхушке корня.

Теория повышения гидростатического давления в пульпе зуба и в области верхушки корня

предполагает участие в механизмах прорезывания зуба процесса увеличения объема пульпы в направлении прорезывания, а также усиления кровоснабжения и проницаемости сосудов в области верхушки корня.

По теории перестройки костной ткани

направление движения зуба при прорезывании определяется направлением роста костной ткани в области дна зубной альвеолы и резорбцией ее с противоположной стороны. С позиций этой теории трудно исключить преобразование костной ткани в качестве следствия самого прорезывания зуба.

Теория тяги периодонта

предусматривает зависимость процесса прорезывания прежде всего от формирования периодонта, нарушение развития которого сопровождается остановкой прорезывания зуба.

По-видимому, каждая из существующих теорий прорезывания зуба отражает одну из сторон этого сложного процесса.

Верхние моляры

Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов.

Первый верхний моляр

Он прорезывается между 6 и 7 годами за вторым временным моляром. Формирование апекса завершается в возрасте от 9 до 10 лет.

У коронки четыре бугра на окклюзионной поверхности и три корня, один небный и два вестибулярных (рис. 1.38).

Рис. 1.38 Первый верхний моляр: окклюзионный вид

Длина зуба около 21-22 мм и по одному каналу в небном и дисто-буккальном корне

Мезиально-буккальный корень имеет два отдельных канала в 60-70% случаев (MB1 и MB2). Второй канал в дисто-буккальном корне (DB2) довольно редок (2-3%) (рис. 1.39, 1.40 и 1.41).

Полость доступа в пульповую камеру имеет треугольную форму с основанием, обращенным к буккальной стороне, а верхушкой — к мезиально-небному бугру; полость всегда расположена мезиально (впереди) от поперечного гребня, который объединяет мезиально-небный бугор с дистально-буккальным бугором. Устья каналов расположены у вершин треугольника, которые образуют полость доступа (рис. 1.42); если мы объединим устье канала MB1 с небным устьем, мы можем найти второй канал мезиально-буккального корня (MB2), который часто закрыт кальцификацией (рис. 1.43).

Рис. 1.39 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов

Рис. 1.40 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне

Рис. 1.41 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне

Рис. 1.42 Первый верхний моляр: треугольная полость доступа с тремя каналами

Рис. 1.43 Первый верхний моляр: полость доступа расширена к мезиальному гребню, чтобы найти MB2 канал на линии, соединяющей мезиально-буккальный и небный канал

Второй верхний моляр

Прорезывание происходит в возрасте 12 лет с завершением формирования апикальной трети примерно в 14 лет.

Он меньше и короче, чем первый моляр примерно на 1-2 мм, высотой около 19-20 мм и имеет четыре окклюзионных бугра. Есть три корня и три канала, как и у первого моляра, и в корне MB также есть второй канал (37-42%). Форма пульповой камеры скорее ромбоидальная, чем треугольная (см. Рис. 1.42 и 1.43).

Третий верхний моляр

Этот зуб прорезывается после 17 лет. Он имеет очень своеобразную анатомическую морфологию, у коронки три или пять бугров (рис.144). Средняя высота третьего моляра составляет около 18 мм. Корень может быть один или чаще более одного — три или четыре корня, обычно изогнуты дистально (рис. 1.45, 1.46, 1.47 и 1.48).

Рис 1.44. Верхние третьи моляры имеют очень своеобразную окклюзионную морфологию с тремя или четырьмя буграми

Рис. 1.45. Верхний однокорневой третий моляр

Рис. 1.46. Верхний третий моляр с четырьмя дистально изогнутыми каналами

Рис. 1.47. Верхний третий моляр с атипичной анатомией

Рис. 1.48. Верхний третий моляр с сильной 3D кривизной корня

Молочные и коренные зубы у детей

Многие считают, что у постоянных и временных зубов нет никаких отличий, но это не так. Так, как отличить молочный зуб от коренного? Как минимум, различается их количество (молочных – 20, постоянных, как правило, 32). Временные зубы имеют светлый оттенок, тогда как постоянные от природы более желтые. Коренные также значительно превышают молочные по размеру – визуально их отличить довольно легко. Вот наиболее частые вопросы, которые задают пользователи Сети по этой теме.

1. Есть ли у детей коренные зубы?
   Разумеется, есть, и в определенный момент они начинают активно прорезываться.
2. Сколько коренных зубов у детей?
   От 28 до 32 (максимальный комплект появляется после появления всех восьмерок).
3. Какие коренные зубы у ребенка появляются самими первыми?
   Как правило, первым прорезывается центральный нижний резец.
4. Во сколько у детей «лезут» коренные зубы?
   Обычно обновление зубного ряда начинается после 6 – 7 лет, но каких-то строгих рамок не существует.
5. Выпадают ли коренные зубы у детей?
   Сами по себе – нет, в результате травм и болезней – да.
6. Чем грозит удаление коренного зуба у детей?
   Как бы банально ни звучало, его потерей. И да, новый уже не вырастет. Все как у взрослых людей.
7. Что делать, если у ребенка растут желтые коренные зубы?
   Постоянные зубы имеют более желтоватый оттенок, чем временные. Налет на коренных зубах у ребенка – это нормально, однако ни в коем случае нельзя пренебрегать гигиеной.
8. Что делать, если у ребенка черные коренные зубы?
   При прорезывании молочные зубы могут иметь черный цвет (так называемый налет Пристли, или пигментные бактерии). Однако с коренными зубами этого не происходит. Если они черного цвета – немедленно идите к стоматологу.
9. Что делать, если у ребенка нет зачатков коренных зубов?
   Такое случается, но очень редко. К счастью, при современных технологиях имплантации и протезирования проблема решаема.
10. Нормально ли, что у ребенка криво растут коренные зубы?
    Срочно обращаться к ортодонту: в детском возрасте исправлять прикус гораздо легче и быстрее, чем во взрослом.
11. Какие зубы у детей меняются на коренные?
    Все двадцать, плюс появляются новые моляры.

Нижние моляры

Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов.

Первый нижний моляр

Это первый постоянный зуб, который прорезывется в возрасте 6 лет и завершает свое формирование примерно в 9-10 лет. Коронка имеет пять бугров, два лингвальных и три буккальных (рис.1.49). Длиной 22-23 мм. Корней обычно два, один мезиальный и один дистальный (97%), и мы редко можем найти третий дисто-лингвальный корень (3%). В мезиальном корне мы обнаруживаем два канала в 65% случаев: у них может быть только одно апикальное отверстие (40%) или два отдельных (60%). В дистальном корне имеется один канал (70%) или два канала (30%); здесь также могут быть два отдельных апикальных отверстия (38%) или только одно (62%) (рис. 1.50, 1.51 и 1.52) (рис. 1.53 и 1.54).

Рис. 1.49. Первый нижний моляр: окклюзионный вид

Рис. 1.50 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов

Рис. 1.51 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов

Рис. 1.52 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов

Рис. 1.53. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: обратите внимание на сложную морфологию пульпового пространства

Рис. 1.54. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: современные цифровые методы воспроизводят тонкую и сложную морфологию пульпового пространства, ранее иллюстрируемую гистологическими картинками Hess

Все корни с буккальной стороны имеют умеренный дистальный наклон. Пульповая камера треугольная или квадратная, в зависимости от количества каналов (3 или 4), расположена в центре коронки в мезиально-лингвкальной области. Из-за этой особенности, во время формирования полости доступа в пульповую камеру, важно быть осторожным, чтобы не удалять драгоценную ткань зуба в дистальной области.

Форма полости доступа должна быть треугольной или трапециевидной с большим основанием, обращенным к мезиальному гребню и меньшим (или верхушкой трехугольника, если дистальный канал один) немного дистальнее от центральной окклюзионной ямки (рис. 1.55 и 1.56).

Рис. 1.55 Нижний моляр: полость доступа к трем каналам

Рис. 1.56 Нижний моляр: трапециевидная полость доступа к четырем каналам

В случае наличия третьего корня, его устье можно найти вдоль дна пульповой камеры в углах основания трапеции.

Второй нижний моляр

Зуб прорезывается в возрасте 11 лет и очень похож на первый нижний моляр с некоторыми различиями.

Он меньше первого моляра на 1-2 мм в каждом направлении. Имеет четыре бугра на окклюзионной поверхности и обычно два корня, один мезиальный и один дистальный. Мезиальный корень имеет только один канал в 13% случаев; чаще всего есть два канала, которые заканчиваются только одним отверстием (49%), или есть два канала с двумя независимыми отверстиями (38%). Дистальный корень имеет только один канал в 92% случаев. Редко имеется два канала с одним апикальным отверстием (5%) или двумя отдельными отверстиями (3%).

Полость доступа в пульповую камеру расположена в середине мезиально-лингвальной области и имеет трапециевидную форму. Из-за размеров пульповой камеры и ее близости к мезиально-лингвальной стенке, мы советуем внимательно формировать полость доступа, чтобы избежать ненужного иссечения тканей зуба (см. Рис. 1.55 и 1.56).

Третий нижний моляр

Прорезывается после 17 лет, обычно в возрасте 25 лет. Также называется «зубом мудрости», имеет нетипичную и разнообразную морфологию. Он может иметь от трех до пяти бугров (рис. 1.57). Часто происходит слияние корней из двух или трех корней. И, как следствие, анатомия каналов не может быть схематизирована, как и с верхним моляром. Опыт лечения каналов поможет врачу правильно выполнить эндодонтическую процедуру (рис. 1.58, 1.59 и 1.60).

Рис. 1.57. Разнообразная окклюзионная морфология третьих нижних моляров может иметь четыре-пять бугров

Рис. 1.58 (а) Нижний третий моляр с изогнутым мезиальным корнем, слитым с дистальным. (b) Нижний третий моляр: дистальный корень

Рис. 1.59 (а) Нижний третий моляр с четырм корнями, два мезиальных и два дистальных: мезиально-буккальный корень представляет собой очень изогнутый канал в средней трети. (b) Нижний третий моляр: дистальный вид показывает изящное искривление дистально-лингвального корня

Рис. 1.60 (а) Нижний третий моляр: с буккальной стороны видны два отдельных мезиальных корня с крайне сильным искривлением, согласно Schneider. Дистальный корень имеет умеренное 3D искривление в мезиальном и лингвальном направлении. (b) Нижний третий моляр: с дистальной стороны видно 3D искривление дистального корня в лингвальном, а также к мезиальном направлении

Игорь Лукиных

Характеристика временного, сменного и постоянного прикусов. Часть 1

В течение жизни в полости рта человека последовательно прорезываются временные, затем постоянные зубы. Знание анатомического строения, сроков прорезывания зубов, особенностей роста и развития челюстей на разных этапах формирования челюстно-лицевой системы, физиологических прикусов важно для врачей всех специальностей. Это общеморфологическое направление является базовым и определяет закономерности развития зубочелюстной системы, выявляет индивидуальные особенности.

Сроки и основные закономерности прорезывания временных зубов

У новорожденного ребенка в челюстях имеются зачатки 20 временных и 16 постоянных зубов различной стадии развития. Нижняя челюсть расположена позади верхней, а между альвеолярными отростками в переднем участке имеет место сагиттальная щель до 10 — 14 мм. В грудной период продолжается внутричелюстное формирование и минерализация временных зубов, и с 6-го месяца начинается процесс прорезывания их формируется временный прикус. Одновременно с этим начинается минерализация постоянных зубов. Средний возраст прорезывания— это возраст, когда зуб прорезался у 50% детей. Установлено, что в зоне с повышенным содержанием фтора в питьевой воде прорезывание боковых резцов, клыков, вторых моляров начинается позднее на 2-3 месяца по сравнению с зоной с пониженным содержанием фтора в питьевой воде. Последовательность прорезывания временных зубов на каждой челюсти происходит в следующем порядке: I – II – IV – III – V, а в целом в прикусе так: Iн – Iв – Iв – Iн – Ivн – Ivв – IIIв – IIIн – Vн – Vв. Представленный порядок прорезывания наиболее типичен, однако возможны также варианты, когда у ребенка вначале прорезываются боковые резцы, а в скором времени вслед за ними центральные. Зубы обычно прорезываются последовательно, попарно, симметрично. Нарушение парности прорезывания отмечается при пороках развития зубов и челюстей. Считается нормальным, когда к концу 1-го года жизни ребенка прорезались 8 резцов, затем — первые моляры, клыки и вторые моляры (таб. 1). Таблица 1. Сроки закладки минерализации, прорезывания и формирования зубов

Однако в последнее время в связи с процессами акселерации с многих детей начало прорезывания приходится на более раннее время — 4 или 5 месяцев жизни, поэтому некоторые авторы предлагают средние сроки прорезывания, которые были определены ими в результате собственных клинических исследований (таб. 2).

Таблица 2. Анатомия временных зубов.

Временные зубы отличаются от постоянных величиной, формой, цветом (таб. 3).

Таблица 3. Сравнительные признаки временных и постоянных зубов

Среди временных зубов выделяют: резцы – 8; клыки – 4; моляры – 8. По своему строению зубы не однородны, Это зависит от групповой принадлежности зуба, от описываемой поверхности зуба. Для удобства описания выделяют поверхности: вестибулярная, язычная, медиальная, дистальная, окклюзионная. Группа временных резцов – это однокорневые зубы. На каждой челюсти располагается по 4 резца: 2 медиальных (центральных) и 2 латеральных (боковых) соответственно левые и правые. Общим в строении резцов является форма коронки, уплощенная в вестибуло-язычном направлении вблизи режущего края. Корень имеет конусовидную форму.

Рис. 1

Анатомическая форма временных зубов правой верхней челюсти

Рис. 2

Анатомическая форма временных зубов правой нижней челюсти.

Группа временных клыков – это однокорневые зубы. На каждой челюсти располагается по 2 клыка: правый и левый. Общим в анатомии этих зубов является наличие заостренной со всех поверхностей коронки и самого длинного конусовидного корня. Группа временных моляров. Это зубы с многобугорковой жевательной поверхностью и несколькими корнями. Временные моляры самые крупные зубы временного прикуса. У ребенка 8 моляров: 4 моляра верхней челюсти – первый и второй (правые и левые); и 4 моляра нижней челюсти – первый и второй (правые и левые).

Существует несколько систем записи зубной формулы временных зубов

Во временном прикусе различают три основных периода: 1-й период (от рождения до 2,5 — 3 лет) – формирование временного прикуса; 2-й период (от 3 до 4 лет) – сформированный временный прикус; 3 период (от 4,5 до 5 – 6 лет) – редукция (истирание, изнашивание) временного прикуса. Период формирования временного прикуса. При нормальном развитии зубов и челюстей на 6 — 8-м месяце начинается процесс прорезывания временных зубов (рис. 3) продолжающийся до 2,5—3 лет. По мере прорезывания зубов и развития жевательной функции наблюдается инволюция тех органов, которые ранее обеспечивали акт сосания. С прорезыванием вторых временных моляров происходит первый подъем высоты прикуса. В этот период активно развивается альвеолярный отросток, утолщается базальная часть нижней челюсти, растут ее ветви, изменяются очертания нижнечелюстного канала, уменьшается величина нижнечелюстного угла, усложняются рельеф и архитектура нижней челюсти. К 2,5 — 3 годам временный прикус считается сформированным. Этот период продолжается до 4 лет и является стабильным состоянием зубочелюстной системы. Нарушения в молочном прикусе могут повлечь за собой различные осложнения как местного, так и общего характера. Они отражаются на росте и развитии челюстей, на прорезывании постоянных зубов, понижают жевательную способность, приводят к изменениям формы твердого неба. Рис. 3

Период сформированного временного прикуса имеет следующие зубные признаки: 1. временных зубов 20, они имеют выраженную анатомическую форму, 2. зубы в пределах зубного ряда имеют плотный контакт. Контактный пункт точечный, но при увеличении физиологической подвижности к концу периода сформированного временного прикуса контактный пункт становится плоскостным. 3. верхний и нижний зубные ряды имеют форму полукруга и их середины совпадают между собой; 4. зубы верхней челюсти во фронтальном отделе перекрывают зубы нижней. Это объясняется большей шириной верхней зубной дугой но сравнению с нижней; 5. каждый зуб верхней челюсти артикулирует с двумя нижними, за исключением второго моляра, который артикулирует только со своим антагонистом — вторым нижним моляром; 6. дистальные апроксимальные поверхности вторых временных моляров находятся в одной вертикальной плоскости. К моменту окончания прорезывания временных зубов осуществляется первый этап физиологического подъема высоты прикуса, который начинается с установления контакта между первыми временными молярами и завершается полным прорезыванием и правильным артикуляционным взаимоотношениям вторых временных моляров. Следующий период формирования зубочелюстной системы — это период редукции временного прикуса, продолжающийся с 4,5 до 6 лет. Полностью сформированный временный прикус в этот период нестабильный и претерпевает ряд изменений. Его еще называют периодом, предшествующим смене временного прикуса, или периодом «изнашивания» временного прикуса.

Рис.4 Рис. 5

Рис. 4. Редукция временного прикуса (модели челюстей): а) вид спереди, б) вид сзади.

Рис. 5 Правильное соотношение

В следствие роста челюстных костей в процессе подготовке к смене временных зубов на постоянные (большие по размеру), для этого периода характерно формирование физиологических промежутков между зубами (диастем – между центральными резцами и трем — между остальными зубами). Постепенно нарастает стираемость бугров жевательных зубов и режущих краев фронтальных зубов. Усиливается физиологическая подвижность отдельных зубов, подлежащих смене. Зубные ряды удлиняются. За счет стиранея жевательных поверхностей боковых зубов происходит медиальный (к средней линии) сдвиг нижней челюсти и формируется «прямой скользящий прикус». При этом резцы контактируют режущими краями , а в боковом участке возникает медиальная ступенька, образованная дистальными поверхностями вторых временных моляров (симптом Цилинского). Такое соотношение зубов обеспечивает в последующем правильное положение и соотношение первых постоянных моляров. Промежутки приматов (диастемы и тремы) являются резервным местом для медиального смещения нижнего зубного ряда и последующего беспрепятственного размещения постоянных зубов. Стирание зубов приводит к уменьшению высоты коронок, формируется прямой «скользящий» прикус. Завершается дифференцировка элементов височно-нижнечелюстных суставов, продолжается закладка третьих моляров, развитие и минерализация премоляров и вторых моляров. К концу периода «изнашивания» временного прикуса начинается прорезывание первых постоянных моляров.

Сроки и основные закономерности прорезывания постоянных зубов

Развитие постоянных зубов в целом напоминает развитие временных зубов. У постоянных моляров временные предшественники отсутствуют, поэтому их называют дополнительными. Все остальные постоянные зубы являются замещающими. В ходе прорезывания постоянных замещающих зубов происходит разрушение и выпадение временных зубов, которое включает и прогрессивную резорбцию корней временных зубов и их альвеол (рис. 6).

Рис. 6

Вследствие давления постоянного зуба на альвеолу временного зуба начинается дифференцировка остеокластов, которые активно включаются в процессы резорбции костной ткани. Локализация зон физиологической резорбции корней временных зубов различна в зависимости от групповой принадлежности зуба: у однокорневых зубов она располагается в области верхушки зуба с язычной стороны, а у многокорневых зубов — в зоне бифрукации корней. Сроки прорезывания постоянных зубов при правильном развитии ребенка совпадают со временем выпадения временных зубов (табл. 4). Процесс выпадения временного зуба протекает синхронно с процессом прорезывания постоянного зуба. Клинически после выпадения временного зуба обнаруживаются бугры или часть режущего края прорезывающихся постоянных зубов.

Таблица 4. Сроки прорезывания постоянных зубов.

Прорезывание постоянных зубов начинается с первого постоянного моляра в 6 лет. Затем последовательно в возрасте 6 – 8 лет прорезываются центральные и боковые резцы. В 9 – 10 лет прорезываются первые премоляры, за которыми, чаще всего, следуют клыки (10 – 11 лет) и вторые премоляры (11 – 12 лет). В 12 – 13 лет прорезываются вторые постоянные моляры. Таким образом, к 12 – 13 годам все временные зубы заменяются постоянными. Окончательное формирование корней завершается к 15 годам. У замещающих зубов имеется особая анатомическая структура, способствующая их прорезыванию – проводниковый канал, который содержит проводниковый тяж. Закладка такого постоянного зуба размещается первоначально в общей костной альвеоле с его временным предшественником. В дальнейшем она полностью окружается альвеолярной костью, за исключением небольшого канала, содержащего остатки зубной пластинки и соединительную ткань. Вместе эти структуры способствуют направленному движению постоянного зуба в ходе его прорезывания.

Периоды сменного прикуса

Итак, с прорезыванием первого постоянного моляра начинается сменный прикус. Сменный прикус представляет собой более высокую степень развития и дифференцировки жевательного аппарата. Он характеризуется наличием временных и постоянных зубов, который продолжается от 6 до 12—14 лет. Сменный прикус представляет особый интерес ортодонтов вызывает особый интерес, поскольку в это время происходит наиболее интенсивный роста челюстных костей, обменные процессы в костной ткани находятся на высоком уровне. Поэтому своевременное выявление этиологических факторов особенно эффективно в денный период, как эффективно и лечение самих зубочелюстных аномалий. Однако, сведения о развитии сменного прикуса неоднозначны. Так, например А.Д. Осадчий (1967 г.) выделяет в сменном прикусе два периода: 6 – 8 лет – ранний сменный прикус и 9 – 12 лет – поздний сменный прикус. И.Л. Злотник (1952 г.) также выделяет эти два периода, но с разницей в возрасте, соответственно, 6 — 9 и 10 – 12 лет.

Рис. 7

Такое выделение периодов связано с наличием в зубных рядах в период раннего сменного прикуса первого постоянного моляра, четырех постоянных резцов на верхней и нижней челюсти. А премоляров и клыка – в периоде позднего сменного прикуса. В 9 лет рост челюстных костей замедляется, но отмечается заметный рост альвеолярного отростка, связанный с прорезыванием постоянных клыков и премоляров и формированием корней резцов и первого моляра (Ф.Я. Хорошилкина, 1999 г.). Данное разделение учитывает и темпы роста челюстных костей и альвеолярного отростка и уровень интенсивности обменных процессов в них. Прорезывание первых постоянных зубов (первых моляров) обеспечивает второй физиологический подъем высоты прикуса, формируется сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Третий период повышения высоты прикуса начинается в 12 лет прорезыванием второго моляра. Он сопровождается активным ростом зубоальвеолярных дуг, который продолжается от 13,5 до 15 лет. В процессе развития жевательного аппарата у детей сменный прикус наиболее лабильный. Одновременное наличие в полости рта временных зубов, утративших устойчивость вследствие рассасывания корней, и постоянных зубов, которые находятся на различных стадиях прорезывания и формирования корней, приводит к значительному снижению жевательной функции, ведущему к неравномерной тренировке жевательных мышц, неправильному росту челюстных костей и нередко формированию аномалий зубочелюстной системы. В этот период отмечается как саморегуляция имеющихся аномалий, так и формирование новых. В связи с неустойчивым состоянием отдельных звеньев зубочелюстной системы и всего жевательного аппарата в целом, а также усиленным ростом челюстей в данный период, необходимо использовать его для выполнения корригирующих ортодонтических вмешательств. Продолжение статьи здесь

Авторы: В.И. Куцевляк, А.В. Самсонов, С.В. Алтунина, Ю.В. Ткаченко