Современные способы и инструменты местного обезболивания в амбулаторной стоматологии

Показания

Большинство стоматологических манипуляций проводится под местной анестезией.

Её использование обязательно в следующих случаях:

• Лечение пульпита (первое посещение)
• Пародонтологические операции (закрытый и открытый кюретаж, гингивопластика, устранение рецессий десны, направленная тканевая регенерация)
• Протезирование витальных (живых) зубов несъёмными конструкциями (коронками, вкладками, накладками, мостовидными протезами)
• Удаление зубов, имплантация, наращивание костной ткани, зубосохраняющие операции (резекция верхушки, ампутация корня, гемисекция), проведение разрезов при периостите, перикоронарите, вскрытие абсцессов и флегмон, удаление кист и опухолей

В некоторых ситуациях анестезия в основном используется, но пациенты с пониженной чувствительностью могут обходиться и без неё:

• Лечение кариеса, клиновидных дефектов, некариозных поражений, периодонтита

Процедуры, при которых анестезия чаще всего не нужна, но особо чувствительным пациентам может потребоваться:

• Профессиональная гигиена полости рта
• Реставрация депульпированных зубов (как пломбами, так и коронками или вкладками)
• Съёмное протезирование (при повышенном рвотном рефлексе может возникнуть необходимость обезболивания слизистой)

Анестезия не рекомендована:

• Осмотр полости рта
• Профилактические мероприятия (аппликации фторлака, герметизация фиссур)
• Отбеливание зубов
• Ортодонтическое лечение

Дети препарирование зуба при кариесе чаще переносят гораздо легче, чем укол в десну. Поэтому не стоит в первое посещение непременно делать инъекцию до начала лечения. Разумнее попробовать посверлить без анестезии и переходить к ней только при жалобах ребёнка на болезненность. Сердобольные родители, не беспокойтесь, что ваше чадо может испытать при этом адскую боль и откажется от дальнейшего лечения. Чувствительность дентина у детей меньше, чем у взрослых. От укола вероятность получить психологическую травму выше.

Диагностическая местная анестезия используется для определения больного зуба. Когда несколько рядом стоящих зубов сильно разрушены, определить источник пульпитной боли затруднительно и пациенту, и врачу. Чтобы не депульпировать их все подряд, можно сделать анестезию для одного и подождать. Если боль прошла – его и нужно лечить в первую очередь, если нет – обезболить следующий зуб и проверить реакцию.

Парамедианный доступ

При парамедианном доступе на пути иглы находится только желтая связка. Поскольку этот подход предлагает большее окно, он имеет преимущества у тех пациентов, которые не могут достаточно разогнуть спину, напр., пожилые люди, пациенты с ожирением или женщины на поздних сроках беременности (Рис.4.17). Имеются данные in vitro , что доступ под углом к твердой мозговой оболочке обусловливает меньшее истечение СМЖ, чем подход под прямым углом.

Виды местной анестезии в стоматологии

Поверхностная (аппликационная) анестезия

Осуществляется путём распыления, орошения или смазывания слизистой оболочки аппликационным анестетиком (чаще всего лидокаином). Основным достоинством является безболезненность выполнения (не проводится инъекция). Однако, эффективна только для обезболивания мягких тканей. Чувствительность зубов не снижает вовсе. Поэтому применение лишь поверхностной анестезии при лечении небольших кариозных полостей или ультразвуковой чистке зубов неоправданно.

Часто применяется для снижения болезненности перед уколом.

Аппликационная анестезия помогает пациентам с повышенным рвотным рефлексом (при снятии оттисков, например).

Для удаления подвижных молочных зубов у детей иногда бывает достаточно поверхностной анестезии, но если корни рассосались ещё не полностью, то такого обезболивания недостаточно – необходима инфильтрационная анестезия.

Смазывание мазью предпочтительнее разбрызгивания спреем, поскольку легче контролировать площадь нанесения. При разбрызгивании анестетик может попасть на мягкое нёбо, создавая дискомфорт и дополнительную тревожность пациента в плане затруднения дыхания (удушья).

Инфильтрационная анестезия

Проводится путём инъекции обезболивающего препарата в то место, чувствительность которого требуется уменьшить. Раствор анестетика от точки вкола распространяется в близлежащие ткани (в том числе и зубные нервы), выключая на время болевые и прочие ощущения. При лечении зубов инфильтрационную анестезию делают в проекцию верхушек (там, где нервы входят в каналы зуба). Такой вид анестезии является предпочтительным для верхних и передних нижних зубов. Для нижних жевательных зубов инфильтрационная анестезия малоэффективна (из-за толстой и плотной костной ткани в этой области).

Самый безопасный способ из всех инъекционных. Из возможных незначительных осложнений можно назвать гематомы (синяки), стоматит на месте вкола.

При обезболивании однокоренных зубов (резцы и клыки) достаточно одного укола с щёчной стороны. Многокорневые зубы (моляры и некоторые премоляры) требуют инъекций с двух сторон: щёчной (губной, вестибулярной) и нёбной (язычной на нижней челюсти). С нёбной стороны укол более болезненный, чем с щёчной (поскольку слизистая нёба более плотная, и вводимый раствор больше травмирует мягкие ткани).

При периостите, абсцессе и других острых воспалительных процессах в мягких тканях эффективность инфильтрационного обезболивания снижается, а болезненность укола – увеличивается. В таких ситуациях показана проводниковая анестезия.

Проводниковая анестезия

Заключается в блокировании чувствительности нервного ствола целиком путём введения анестетика к месту его выхода из челюсти на поверхность. При этом можно лечить сразу несколько зубов одновременно.

Различают следующие подвиды проводниковой анестезии в стоматологии: мандибулярная и торусальная (обезболиваются нижние зубы на одной стороне), ментальная (нижние премоляры, клыки и частично резцы), нёбная (верхние зубы с нёбной стороны), резцовая (верхние резцы и клыки с нёбной стороны), туберальная (верхние моляры с щёчной стороны), инфраорбитальная (верхние премоляры и клыки с губной стороны).

Проводниковая анестезия не всегда удачно выполняется стоматологом. Приходится время от времени выполнять её повторно. По причине технической сложности выполнения: врач не видит нервного ствола, игла подводится к среднестатистическому месту его расположения в анатомическом атласе, а у конкретного пациента возможны индивидуальные (довольно сильно отличающиеся от стандартных) особенности анатомии. Введение анестетика на значительном удалении от крупного нерва не позволяет достичь полноценной блокады чувствительности.

Ещё хуже прямое попадание иглой в нерв при проводниковой анестезии. Помимо резкой боли (как описывают её пациенты – «удар током»), возможна потеря чувствительности впоследствии. Чаще всего выполняется мандибулярная или торусальная анестезия, поэтому наиболее распространена парестезия языка и нижней губы (одной половины). Покалывание, нарушение вкусовых ощущений, дискомфорт могут продолжаться несколько недель или месяцев. Обычно чувствительность самостоятельно возвращается без каких-либо манипуляций, однако в редких случаях парестезия остаётся на всю жизнь.

Поэтому проводниковая анестезия не рекомендуется тогда, когда можно обойтись более безопасной инфильтрационной.

Интралигаментарная анестезия

Осуществляется путём инъекции препарата в периодонтальную связку (расположенную между альвеолой и десной с одной стороны и зубом – с другой). Для полного выключения зуба требуется несколько вколов по периметру. Обезболивается только один зуб. Эффективна для всех зубов, но крайне болезненна. Рекомендуется её использовать после предварительной инфильтрационной анестезии.

При чрезмерном введении анестетика возможен некроз периодонтальной связки (с последующей потерей зуба). Если анестезия делается для удаления зуба – эта проблема неактуальна.

Внутрипульпарная анестезия

Проводится путём инъекции анестетика непосредственно в пульпу зуба при пульпите. Такой укол очень болезненный, поэтому делают его только после предварительной инфильтрационной, проводниковой или интралигаментарной анестезии. Зуб ещё предварительно рассверливается (иначе до пульпы не добраться). Эффективность близка к 100%, обезболивающее действие длится недолго, но обычно хватает этого отрезка времени для удаления пульпы.

Кроме болезненности осложнений не имеет.

Внутрикостная анестезия

Обеспечивается введением анестетика в костную ткань, окружающую зуб, после перфорации её. Необходима предварительная инфильтрационная или проводниковая анестезия. Из-за технической сложности выполнения применяется редко. Только при неудаче других видов местного обезболивания. Эффективность около 90%, может блокировать несколько зубов.

Срединный доступ

Выбрав подходящий межостистый промежуток, твердо придерживайте кожу, на одном из смежных выступов вторым и третьим пальцами той руки, которая не является доминирующей. Это предотвратит движение кожи по мере того, как игла будет проходить через нее (Рис.4.9).

Игла направлена слегка краниально и расположена на равном расстоянии между двумя выступами поясничных позвонков. Скос иглы должен проходить вдоль линии так, чтобы разделять продольные волокна твердой мозговой оболочки, а не срезать их (Рис.4.10).

По мере продвижения иглы различные связки определяются по «ощущению»: межпозвоночная связка более жесткая, чем подкожные ткани, а желтая связка еще жестче. Иногда в момент пункции твердой мозговой оболочки ощущается едва различимый щелчок (Рис.4.11). Стилет удаляется, и павильон иглы исследуется на предмет наличия в нем СМЖ (Рис.4.12). Если по прошествии достаточного промежутка времени ничего не появилось, игла вводится дальше на 0.5 см. Если через 2-3 см от поверхности кожи игла наткнулась на кость, это вероятно костная пластина нижнего позвонка (Рис.4.13) и игла должна быть перенаправлена более краниально. Чтобы сделать это, тонкую спинальную иглу нужно оттянуть назад в подкожную ткань перед тем, как перенаправить ее и вновь ввести.

Если изначально траектория введения направлена слишком краниально, игла может упираться в верхний позвонок, и тогда потребуется более каудальный подход (Рис.4.14).

Если кость ощущается глубоко в тканях спины то, это вероятнее всего — передняя стенка спинального канала (Рис.4.15). В этом случае стилет удаляется, и игла медленно выводится, и в это же время павильон иглы проверяется на наличие СМЖ.

Проводник обычно используется для игл 25 калибра и тоньше. Он вводится до тех пор, пока проходится желтая связка. Затем спинальная игла проводится через него в субарахноидальное пространство (Рис.4.16).

Если произошел контакт с костью до того, как достигнут спинальный канал, это указывает на то, что проводник был неправильно введен. Игла должна быть выведена назад в проводник, который затем сам выводится и перенаправляется обычно более краниально.

Если СМЖ не появилась в павильоне иглы, должны быть рассмотрены следующие возможности:

1. Прошло недостаточно времени, чтобы СМЖ могла появиться. При использовании игл 29 калибра для пациентов, находящихся в латеральной позиции, это ожидание может занять 60-70 сек. Хотя часто рекомендуется аспирация, ее значение спорно. Однако удаление стилета может сработать как аспирация, оставляя каплю СМЖ в прозрачном пластиковом павильоне иглы.
2. Скос иглы не полностью находится в субарахноидальном пространстве. Постарайтесь ввести иглу еще на 1-2 мм вглубь и повернуть ее на 90 – 180 градусов.
3. Игла не находится в субарахноидальном пространстве и должна быть повторно введена. Прежде, чем делать это, медленно вытяните иглу, поскольку кончик иглы может находиться впереди за субарахноидальным пространством (Рис.4.15).

Не вводите местный анестетик до тех пор, пока СМЖ четко не идентифицирована и не получено ее свободное излитие.

В трудных случаях решайте как можно быстрее, обращаться ли за помощью к более опытному специалисту или отказаться от проведения этой техники. Часто повторяемое введение иглы недопустимо. Помимо дискомфорта, оно может стать причиной множественной пункционных отверстий в твердой мозговой оболочке и возможных неврологических нарушений.

Инструменты для местной анестезии

Для проведения инъекции требуется шприц, игла и раствор местного анестетика.

Уже несколько десятилетий в стоматологии вместо одноразовых шприцов используется многоразовый карпульный шприц. В него вставляется одноразовая карпула анестетика и одноразовая игла. Они используются однократно, а сам металлический шприц стерилизуется после каждого пациента. Повторное использование не до конца израсходованной карпулы запрещается, поскольку во время проведения инъекции возможен обратный ток крови или иной жидкости через иглу в карпулу (возникает риск инфицирования следующего пациента).

Для интралигаментарной анестезии выпускается специальный шприц-пистолет. В него вставляются те же иглы и карпулы, что и в карпульный шприц. Он позволяет более аккуратно дозировать объём анестетика для данного вида анестезии (но обычным карпульным шприцом интралигаментарную анестезию выполнить также возможно).

Толщина игл, используемых в карпульных шприцах – 0,3-0,5 мм. Это значительно тоньше, чем у одноразовых шприцов (поэтому и укол намного менее болезненный). Длина – 8-30 мм. Для мандибулярной и торусальной анестезии используются более длинные и толстые иглы, чем для инфильтрационной. Для проведения внутрипульпарной и интралигаментарной анестезии иглу можно сгибать (она не ломается).

Карпула – это герметичный стеклянный картридж с резиновым плунжером. В стоматологии в большинстве случаев анестезирующий раствор помимо самого обезболивающего препарата содержит вазоконстриктор — сосудосуживающий компонент, препятствующий быстрому выведению анестетика через общий кровоток. Это адреналин (эпинефрин). Его концентрация ничтожно мала – 1:100000 или 1:200000. При ручном наборе подобной смеси в одноразовый шприц к раствору анестетика добавляют 1 каплю адреналина. Однако размер капли – величина настолько относительная, что концентрация этого весьма активного компонента может отличаться в разных шприцах в десятки раз. Это создаёт множество осложнений, вплоть до угрожающих жизни пациента ситуаций.

Внедрение карпул с точной промышленной дозировкой компонентов намного сократило число подобных осложнений. Правда, следует отметить, что разные производители по-разному относятся к соблюдению строгой дозировки собственных карпул. У продукта российской фармацевтической промышленности Брилокаина (изготовитель – брынцаловский Ферейн) анестезирующий эффект двух карпул из одной упаковки может радикально отличаться: от полного отсутствия обезболивания до сверхсильного («аж ноги заморозились», по словам пациента). Хотя на упаковке заявлен точь-в-точь те же самые ингредиенты, что и у импортных Ультракаина, Убистезина или Септанеста.

Подготовка пациента

Спинальная анестезия может проводиться только там, где доступен полный комплект

оборудования для анестезии. Должны быть начаты внутривенные инфузии и мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и электрокардиограммы. Пациент должен быть помещен в нужную позицию и отмечены ориентиры. Должны быть полностью предприняты все предосторожности для обеспечения стерильных условий анестезии, как минимум — надеты стерильные резиновые перчатки. Кожу необходимо протереть салфеткой с подходящим антисептическим раствором и использовать стерильные тампоны. После идентификации выбранного межостистого промежутка над ним после небольшой инъекции местного анестетика может подняться «лимонная корочка». Это не так необходимо, как в случае эпидуральной блокады, поскольку спинальные иглы (или их проводники) тоньше и острее, поэтому их введение менее болезненно.

Анатомические ориентиры

(рис.4.7)

1. Линия, связывающая гребни подвздошных костей, которые находятся на уровне четвертого поясничного позвонка.
2. Остистые отростки поясничных позвонков.
3. Для люмбосакрального доступа остистый отросток пятого поясничного позвонка и задняя верхняя подвздошная ость

Местные анестетики

В России наибольшее распространение получили 4 вида анестетиков: новокаин, лидокаин, артикаин и мепивакаин.

Новокаин (прокаин) синтезирован в 1905 году и получил широчайшее распространение во всём мире как первый ненаркотический анестетик. Является базовой точкой отсчёта – все последующие анестетики сравниваются по эффективности и токсичности с новокаином, чьи показатели взяты за единицу. После внедрения лидокаина потерял популярность в развитых странах. Отмечается высокая частота аллергических реакций на новокаин.

Лидокаин был изобретён в 1943 году. Его эффективность оказалась в 4 раза выше, чем у новокаина (при токсичности только вдвое большей). Широко распространён во всём мире (1 место по числу инъекций среди анестетиков в США). Однако, как и новокаин имеет относительно высокий процент аллергических реакций (в том числе и развитие анафилактического шока). Кроме того, часто применяется с повышенными концентрациями вазоконстриктора 1:50000 и 1:25000, что повышает его эффективность, но увеличивает число осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Показан беременным женщинам — категория B по классификации FDA (см. статью Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для рожениц).

Артикаин синтезирован в 1969 году. Начал использоваться в Германии, где был зарегистрирован под коммерческим названием «Ультракаин». Это наименование препарата и сейчас не менее популярно артикаина, хотя представляет продукт только одного , «Септанест», «Альфакаин» и несколько других коммерческих имён – это то же самое, что и «Ультракаин». Наиболее распространённый местный анестетик в Европе и России (в США был разрешён только в 2000 году, на 10 лет позже, чем у нас). Эффективнее новокаина в 5 раз. Токсичнее в 1,5 раза. По классификации FDA имеет категорию C.

Мепивакаин разработан в 1957 году. По эффективности равноценен лидокаину и уступает артикаину. Примечателен тем, что несмотря на категорию C часто используется для беременных пациенток, по причине разрешения безадреналиновых форм выпуска (карпулы лидокаина и артикаина продаются только с вазоконстриктором). Хотя на самом деле не является препаратом первого выбора для будущих мам (см. статью Можно ли делать местную анестезию при беременности?).

Адреналин, он же эпинефрин – не является местным анестетиком, но в подавляющем большинстве случаев используется при стоматологических инъекциях. Сужая кровеносные сосуды, он способствует сохранению депо анестетика в месте вкола, снижает его токсическое действие на организм, а также уменьшает кровоточивость (что улучшает обзор при хирургических манипуляциях). Нежелательно его применение у беременных, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия). С осторожностью следует использовать у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гипертиреозом.

Помимо анестетика и вазоконстриктора в состав раствора могут входить консерванты (метилпарабен) и стабилизаторы адреналина (пиросульфит натрия). И метилпарабен, и пиросульфит (метабисульфит) натрия имеют высокую частоту аллергических реакций вплоть до наиболее опасной – анафилактического шока. Этот риск значительно выше, чем у самих анестетиков (а аллергической реакции на адреналин не может быть в принципе). Поэтому в карпулах от метилпарабена отказались полностью – он нужен только при использовании больших ёмкостей для консервации ещё не использованного раствора после вскрытия ампулы. Сульфиты необходимы для предотвращения окисления адреналина – в карпулах с вазоконстриктором от них отказаться нельзя. Поэтому пациентам с поливалентной аллергией рекомендуется анестезия без адреналина. Высока частота (до 5 %) провоцирования сульфитами приступа бронхиальной астмы, поэтому астматикам анестезия с адреналином также не рекомендована.

Люмбосакральный доступ

Это также хороший метод для пациентов с ограниченной подвижностью позвоночника. Люмбосакральный промежуток является самым большим в позвоночном столбе, но остистые отростки пятого поясничного позвонка закрывают пространство и обычно препятствуют доступу иглы при срединном доступе. Хотя в Тэйлоровском оригинале в описание этого подхода включена идентификация заднего верхнего подвздошного отростка, он часто не пальпируется, и гораздо проще использовать остистый отросток пятого поясничного позвонка, как точку привязки.

Спинальная игла вводится на 2 см латеральнее и 2 см ниже остистого отростка пятого поясничного позвонка на уровне первого сакрального отростка (Рис.4.19 и 4.20). Она направляется медиально и краниально вперед, но вглубь к пятому поясничному позвонку. Она должна достичь желтой связки в срединной линии. Игла должна быть расположена очень близко к плоскости параллельной задней поверхности крестца. Если произошел контакт с костью, это, возможно, пластинка пятого позвонка и игла в этом случае должна быть направлена более каудально.

Продленная спинальная анестезия (ПСА) была предложена Дином в 1907 году, который оставлял спинальную иглу на время всей операции. В 1940году Леммон предложил использовать гибкую иглу с резиновой трубкой и специальный матрас для пациента с тем, чтобы преодолеть проблемы, связанные с травмой от иглы и ломкой игл. Туохи (1944) применил мочеточечниковый катетер N4, введенный через иглу 15 калибра в субарахноидальное пространство. С того времени диаметр игл и катетеров, используемых для ПСА, уменьшился. Эпидуральные иглы 17 или 18 калибра используются для введения эпидуральных катетеров 19G и 20G . Хотя продленная спинальная анестезия имеет определенные преимущества, она не достигла популярности непрерывной эпидуральной блокады из-за ощутимо высокой частоты возникновения постпункционных головных болей (vide infra).

Местная анестезия в детской стоматологии

Маленьким детям до 2-4 лет местная анестезия не рекомендуется. Даже если обманным путём удаётся уговорить ребёнка сделать укол, после него он, как правило, рот уже не откроет для дальнейшего лечения. До 6-7 лет оптимальным способом является инфильтрационная анестезия (в том числе и для лечения нижних зубов). В этом возрасте нижняя челюсть ещё не такая плотная и в проводниковой анестезии нужды нет. Из препаратов для детей оптимальным выбором будет артикаин с низким содержанием адреналина 1:200000 – поскольку длительные по времени манипуляции детям всё равно противопоказаны (они быстро устают от лечения) необходимости в длительном многочасовом обезболивании нет.

Положение пациента

Пациент может находиться или в латеральной позиции, лежа на боку, или в положении сидя (Рис.4.8а и b). Позвоночник должен быть выгнут настолько, насколько это возможно. Латеральное положение обеспечивает минимальное количество движения до, и после процедуры. В этом положении также менее вероятно возникновение постуральной артериальной гипотонии по мере развития анестезии. В положении сидя пациент сидит на операционном столе с упором ног (Рис.4.8b). Эта позиция имеет то преимущество, что она обеспечивает более высокое давление СМЖ, таким образом, уменьшая время до появления СМЖ в павильоне иглы, что имеет значение, когда используются очень тонкие иглы. Это положение также более предпочтительно для пациентов с ожирением, когда определение срединной линии затруднено. Для блокады сакральных спинальных нервов (седельный блок) положение сидя является предпочтительным. Иногда спинальная анестезия проводится в наклонном положении «складного ножа» (Рис.48с). При наклонном положении пациента часто применяется люмбосакральный и парамедианный подход.

Эффективность местной анестезии

Успешность наступления глубокой анестезии зависит от анестетика, концентрации вазоконстриктора, вида анестезии, дозы препарата, квалификации стоматолога и индивидуальной реакции пациента. 4% артикаин с концентрацией адреналина 1:100000 – наиболее эффективен. Проводниковая анестезия лучше обезболивает, чем инфильтрационная, но требует более высокой квалификации врача. (Тем не менее, даже у самых опытных специалистов имеется некоторый процент неудач). Взвинченное паническое состояние пациента, продолжительное терпение боли в течение нескольких дней перед визитом снижают результативность местной анестезии. Алкоголь и наркотики – тем более.

Разработка микрокатетеров

Полиамидные катетеры 32 калибра были выбраны за их физические характеристики и отсутствия биологической реактивности. Первоначальные исследования были многообещающими, но одновременно вызывали тревогу. Отсутствие прочности на разрыв и запутывание были главными проблемами. Коррозийно-стойкий стальной стилет диаметром 0.0076 мм сначала использовался традиционным способом, т.е. удалялся после размещения катетера. Однако оставление стилета внутри (и дальнейшее связывание его с полиамидом) значительно улучшали его прочность на разрыв и снижали проблемы с закручиванием (Рис.4.22). Стилет также делал катетер рентгеноконтрастным.

Дозировка

Объём одной карпулы 1,7-1,8 мл. Такого количества хватает для большинства манипуляций в пределах одного-двух зубов. При лечении большего числа зубов (особенно, если они расположены далеко друг от друга) требуется несколько карпул и инъекции в разные участки ротовой полости.

Повторная инъекция анестетика в то же место проводится при безрезультатности первой или через некоторое время, когда продолжительное лечение ещё не завершено, а анестезия начинает отходить. Введение того же препарата может помочь при неэффективности проводниковой анестезии с первого раза. При других видах анестезии необходимо менять сам анестетик на более мощный. Увеличивать объём введённого раствора нельзя до бесконечности – при передозировке наступает токсическая реакция. Для артикаина с адреналином и лидокаина с адреналином максимальная доза – 7 мг/кг веса. Одна карпула (1,7-1,8 мл) содержит 34-36 мг 2%-ного лидокаина или 68-72 мг 4%-ного артикаина. Следовательно, для человека массой 70 кг предельное количество карпул за один приём: 14 – для 2%-ного лидокаина и 7 – для 4% артикаина.

Рекомендации по выбору катетеров

Четких рекомендаций нет. Основная цель состоит в том, чтобы выбрать катетер, который сохранит частоту постпункционных головных болей (ППГБ) на приемлемом уровне. Меньшие катетеры могут использоваться для пожилых пациентов, хотя катетеры большего диаметра более просты в использовании, и не связаны с высокой частотой ППГБ в этой возрастной группе (Табл.4.3).

Табл.4.3. Рекомендации по калибру катетеров

Время наступления

Внутрипульпарная и интралигаментарная анестезия начинают действовать через несколько секунд. Аппликационная, инфильтрационная, внутрикостная – через 1-5 минут. Наиболее вариабельна проводниковая анестезия – от мгновенного обезболивания в ту же секунду (если игла попала прямо в нерв) до получаса. Иногда пациенты, поднимаясь из стоматологического кресла после завершения лечения, утверждают, что «только сейчас заморозка взяла по-настоящему».

Мягкие ткани обезболиваются раньше, чем зубы. Если губа или язык «уже заморозились», зубы ещё могут сохранять чувствительность, и их преждевременное препарирование окажется болезненным.

Период действия

Срок длительности анестезии также зависит от анестетика, концентрации вазоконстриктора, вида анестезии, дозы препарата, квалификации стоматолога и индивидуальной реакции пациента. Проводниковая анестезия сохраняется до 2-3 и более часов. Кто-то из пациентов отмечает, что полностью отходит анестезия только к вечеру (если лечение проводилось утром). Но это при сильном анестетике, высокой концентрации адреналина, значительной дозировке, близкому попаданию к нервному стволу. При других раскладах проводниковая анестезия может не продержаться и одного часа. Инфильтрационная анестезия работает 1 час и меньше. Другие виды – ещё меньше.

Методика

После проведения спинальной пункции, петля катетера держится в одной руке, в то время как кончик проводится через иглу (Рис.4.23). Для проведения катетеров 27-32 калибра требуется помощь (Рис.2.24). По мере того, как катетер проходит через скос иглы, часто ощущается небольшое возрастание сопротивления. Необходимо провести катетер на 2-3 см за кончик иглы, используя маркировку на катетере в качестве ориентира. Следует избегать введения чрезмерной длины катетера, поскольку это может привести к запутыванию.

Обычной проблемой является трудность провести катетер в субарахноидальное пространство, несмотря на хорошее излитие СМЖ их иглы. Причина этого, как правило, неясна, но такие маневры, как поворот иглы или проведение катетера с медленным выведением иглы могут помочь решить эту проблему. Если эти манипуляции не дают результата, возможно, придется повторить всю процедуру на другом межостистом промежутке, имея в виду, что это может увеличить вероятность возникновения постпункционной головной боли.

Как только катетер введен, игла осторожно удаляется без удаления катетера, который мягко проталкивается вглубь, по мере того как игла выводится наружу. Недопустимы никакие попытки удалить катетер обратно через иглу, так как это может привести к отрыву части катетера. Аспирация СМЖ с целью подтверждения правильного расположения катетера может быть сделана через катетер 19-28 калибра, но не через катетер 32G. Однако если никаких трудностей не встретилось при введении этого очень тонкого катетера, корректность размещения можно считать подтвержденной. Как только игла и стилет (все катетеры, за исключением полиамидных, имеют стилет, который должен быть удален) удалены, катетер фиксируется на спине пациента.