Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов

Из чего состоит лимфатическая система шеи

Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.

Сосуды:

Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.

Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.

Узлы:

В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.

Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)

Особенности околоушных лимфоузлов

Околоушными лимфоузлами называются те, что находятся перед ухом, идущие вдоль козелка сверху вниз со стороны щеки

Околоушные лимфатические узлы остро реагируют на присутствие в организме человека инфекционного патогена. Не исключается, что болезнь, которая вызвала воспаление данных образований, не представляет серьезной угрозы для здоровья или жизни. Но также увеличение лимфоузлов в этой части тела может произойти из-за развития опасной патологии, которая в случае прогрессирования приводит к серьезным осложнениям.

Анатомия и физиология

Околоушной лимфатический узел располагается в области передней части уха, в месте, которое приближено к скуле и щеке. Второй узел можно прощупать ближе к мочке, за ушной раковиной.

Нормальные размеры

Воспаление лимфоузлов, расположенных перед ухом и за ним, можно определить по их размеру. В здоровом состоянии они намного меньше, чем структуры, которые располагаются в области шеи или паховой зоне.

У околоушного лимфоузла, который располагается с одной стороны, размер находится в пределах 3-5 мм. Это норма для мужчин и женщин. Если лимфоузел подвергается воспалительному процессу, то увеличивается до 3 см и более.

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

• Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
• Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (делится на 2 подуровня, границей между которыми является добавочный нерв);
• Уровень III: средняя яремная группа;
• Уровень IV: нижняя яремная группа;
• Уровень V (VА и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
• Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
• Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.

Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)

Диагностика

Осмотр

При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.

Лучевые методы

• Ультразвуковое исследование

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.

Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).

• Компьютерная томография

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

• Магнитно-резонансная томография

Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.

• Позитронно-эмиссионная томография

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.

Что делать, если воспалился лимфоузел возле уха?

Не все знают, что делать, если неожиданно воспалился лимфоузел возле уха.

При лимфадените и других заболеваниях, которые приводят к увеличению образования лимфатической системы, настоятельно рекомендуется отказываться от самолечения.

Чтобы купировать болезненную симптоматику и уменьшить размер околоушного лимфоузла до нормального состояния, требуется провести полноценное лечение. Оно должно быть расписано лечащим врачом.

Медикаментозная терапия

Терапия, предназначенная для того, чтобы лечить воспаление лимфатических узлов в ушах (в области органов слуха), включает в себя применение лекарственных препаратов. Лечение основано на следующих медикаментах:

1. Антибиотики (Азитромицин, Амоксициллин, Бисептол). Лимфоузлы в околоушной зоне начинают болеть, когда организм подвержен инфекционному заболеванию. В зависимости от причин развития патологического процесса пациенту назначаются средства с противобактериальным действием,
2. Обезболивающие средства (Ибупрофен, Парацетамол). Они помогают справиться с болевым синдромом и другими признаками недомогания, которые возникают при воспалении лимфатических узлов.
3. Антигистаминные препараты (Зиртек, Телфаст). Их назначают пациентам с воспаленными лимфоузлами. Указанные препараты не вызывают сонливости и других неприятных побочных эффектов.

План лечения

После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.

Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:

• хирургическое вмешательство,
• лучевая терапия,
• химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.

Существуют различные виды лимфодиссекций:

• радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов, удаление внутренней яремной вены, удаление мышц и нервов;
• модифицированная радикальная лимфодиссекция: удаление всех лимфоузлов с сохранением мышц. Нервы и/или внутренняя яремная вена могут быть удалены;
• селективная лимфодиссекция: удаление только определенных групп лимфоузлов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.

Химиотерапия

Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.

Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм (Science Advances/Michael Detmar Group ©)

Прогноз

Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.

Факторы, влияющие на прогноз:

• стадия заболевания,
• локализация первичной опухоли,
• гистологический подтип и степень дифференцировки,
• количество и размер пораженных лимфатических узлов,
• характеристика края резекции опухоли.

Повод для визита к врачу

Человеку требуется медицинская помощь, если у него наблюдаются симптомы, указывающие на воспаление и болезненность околоушных лимфоузлов.

Не рекомендуется ждать, пока воспаление пройдет само собой. Если не подавить патологический процесс, то болезнь будет прогрессировать. В результате этого у больного появятся осложнения, которые значительно ухудшат его общее состояние здоровья.

При подозрении на воспаление образований лимфатической системы требуется обращаться в больницу. С такими проблемами принято идти на прием к терапевту или инфекционисту.

Увеличение лимфоузлов: причины

Главная причина для обращения к специалисту – увеличение околоушного лимфатического узла. Само по себе данное образование не может стать больше. Перед тем как приступить к терапии, требуется выяснить причины, которые могли привести к воспалению. Справиться с этой задачей поможет грамотный специалист.

Наблюдение после лечения

Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.

Стандартный график наблюдения

В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Список литературы:

1. RUSSCO Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2021г
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Head and Neck Cancers Version 1.2021 — November 9, 2020
3. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) 11th Edition 2019
4. AJCC (American Joint Committee on Cancer). Cancer Staging Manual – 8th Edition. New York, NY: Springer; 2018
5. Pisani, Paolo et al. “Metastatic disease in head & neck oncology.” Acta otorhinolaryngologica Italica 2020
6. Van den Brekel MW. Lymph node metastases: CT and MRI. Eur J Radiol. 2000
7. Chen ZW, Zhu LJ, Hou QY, Wang QP, Jiang S, Feng H. Clinical application of positron-emission tomography for the identification of cervical nodal metastases of head and neck cancer compared with CT or MRI and clinical palpation. Chinese journal of stomatology. 2008
8. Qiaoli Ma et al. Unexpected contribution of lymphatic vessels to promotion of distant metastatic tumor spread. Science Advances 08 Aug 2018
9. Sun, J et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging for diagnosing cervical lymph node metastasis of head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. OncoTargets and therapy. 2015
10. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
11. López, Fernando et al. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites. Head & neck 2016