Невропатия тройничного нерва (невралгия тройничного нерва) представляет собой хронический болевой синдром, при котором вовлечен тройничный (5-й черепной нерв). Невропатия тройничного нерва является одним из типов невропатической боли (боли, связанной с травмой или повреждением нерва). Обычная или «классическая» форма заболевания (так называемый «Тип 1») характеризуется приступами интенсивных болевых проявлений в виде жжения или удара, которые длятся от нескольких секунд до двух минут. Эти атаки могут быть в виде групповых эпизодов,продолжительностью до двух часов. «Атипичная» форма заболевания (так называемый «Тип 2»), характеризуется постоянными ноющими, жгучими, колющими болями несколько меньшей интенсивности, чем при типе 1. Обе формы боли могут возникать у одного человека, иногда в одно и то же время. Интенсивность боли может приводить к потере трудоспособности как физической, так и психической.
Тройничный нерв является одним из 12 парных нервов, которые выходят из головного мозга. Нерв имеет три ветви, которые проводят чувствительные ощущения от верхней, средней и нижней части лица, а также полости рта в головной мозг. Глазная или верхняя ветвь обеспечивает сенсорные ощущения большей части лица, лба и передней части головы. Верхнечелюстная или средняя ветвь обеспечивает чувствительность щеки, верхней челюсти, верхней губы, зубов и десен, и сторону носа. Нижнечелюстная или нижняя ветвь иннервирует нижнюю челюсть, зубы и десны и нижнюю губу. При невропатии тройничного нерва может быть поражено более одной ветви. В редких случаях могут быть проявления невропатии с обеих сторон в разное время. Еще реже бывает билатеральное поражение.
Невропатия тройничного нерва возникает чаще всего у людей старше 50 лет, хотя это состояние может произойти в любом возрасте, в том числе у младенцев. Возможность развития невропатии тройничного нерва несколько увеличивается при наличии рассеянного склероза, когда он возникает у молодых людей. Количество новых случаев заболевания составляет примерно 12 на 100000 человек в год; заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Причины
Невропатия тройничного нерва может быть связана с различными состояниями. Невропатия может быть вызвана компрессией кровеносного сосуда на тройничный нерв, при его выходе из ствола мозга. Эта компрессия вызывает изнашивание или повреждение защитного покрытия вокруг нерва (миелиновой оболочки). Симптомы невропатии тройничного нерва также могут возникнуть у пациентов с рассеянным склерозом, заболевания при котором возникает повреждение миелиновой оболочки тройничного нерва. Достаточно редко, симптомы невропатии могут быть обусловлены компрессией нерва опухолью или артериовенозной мальформацией. Повреждение тройничного нерва (возможно, как результат челюстно-лицевой хирургии, инсульта или травмы лица) может также привести к нейропатической боли.
Вероятность возникновения
Нижнечелюстной нервный пучок является фрагментом тройничного нерва. Он обеспечивает чувствительность внутриротовых и лицевых тканей, отвечает за сокращение мышц лица и зубочелюстного аппарата. Пучок состоит из двигательных и чувствительных волокон и ядер.
Нижний альвеолярный нерв (НАН) расположен в нижней челюсти и является одним из трех окончаний тройничного нерва. НАН граничит с корневой системой нижнечелюстной дуги. В связи с этим имеется высокий риск его повреждения при проведении стоматологического лечения.
Статистика повреждений нервов особенно высока в тот период, когда стоматологические операции проводились без применения современных технологий.
По последним данным частота случаев повреждения нерва при дентальной имплантации не превышает 3%. Из этого числа только 1,7% заканчиваются постоянной невропатией.
По мнению некоторых дантистов, указанные данные занижены, и процент повреждения НАН достигает 30%. В любом случае этому вопросу следует уделять достаточно внимания.
Симптомы
Интенсивность боли при невропатии тройничного нерва варьирует, в зависимости от типа невропатии, и может колебаться от внезапной, сильной и колющей до постоянной, ноющей, жгучей. Интенсивные приступы боли могут быть вызваны вибрацией или контактом со щекой (например, при бритье, мытье лица или нанесения макияжа), во время чистки зубов, еды, питья воды, разговоре или нахождении пациента на ветру. Боль может охватывать небольшую площадь передней части лица или может охватывать большую поверхность. Приступы боли редко возникают в ночное время, когда пациент спит.
НТН характеризуется атаками боли, которые прекращаются на некоторое время, а затем вновь появляются, но заболевание может прогрессировать. Приступы болей часто усиливаются с течением времени, и периоды без боли становятся короче. В конце концов, интервалы без боли исчезают, и лекарства, для контролирования болей, становятся менее эффективными. Заболевание не является фатальным, но может быть изнурительным для пациента. В связи с интенсивностью боли, некоторые пациенты могут избегать повседневной деятельности или социальных контактов потому,что они боятся неожиданного начала эпизода болей.
Диагностика
Диагноз невропатии тройничного нерва основывается, прежде всего, на истории болезни пациента, симптомах и результатах физического и неврологического обследования. Для постановки диагноза НТН необходимо исключить другие заболевания, которые могут проявляться болями в области лица. Некоторые заболевания, которые вызывают боль в области лица, включают в себя: пост-герпетическую невралгию, головные боли и заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
Из-за общности симптомов и большого количества состояний, которые могут привести к лицевой боли, постановка правильного диагноза представляет нередко трудности, но выяснение точной причины боли очень важно, так как тактика лечения для различных типов болей могут отличаться.
Большинству пациентов НТН в конечном итоге необходимо будет пройти магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы исключить опухоль или рассеянный склероз, как причину боли. Это метод исследования может четко показать компрессию нерва кровеносным сосудом. Специальные методики МРТ могут выявить наличие и степень сжатия нерва кровеносным сосудом.
Диагноз классической невропатии тройничного нерва может быть также подтвержден положительным эффектом приема в течение короткого промежутка времени противосудорожных лекарств. Диагностика T2 является более сложной и трудной, но, как правило, подтверждается положительным ответом на низкие дозы трициклических антидепрессантов так же, как и другие боли нейропатического характера.
Лечение
Варианты лечения включают медикаментозное лечение, хирургическое лечение и комплексное лечение.
Лекарственные препараты
Противосудорожные препараты, используемые для блокирования возбуждения нервов, как правило, эффективны в лечении НТН 1, но часто менее эффективны для лечения второго типа невропатии. Эти препараты включают карбамазепин, окскарбазепин, топирамат, габапентин, прегабалин, клоназепам, фенитоин, ламотриджин, и вальпроевую кислоту.
Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин или нортриптилин могут быть также использованы для лечения боли. Анальгетики и опиоиды обычно не эффективны для лечения острой, рецидивирующей боли, вызванной T1, хотя некоторые пациенты с T2 реагируют на опиоиды. В конце концов, если лечение не снижает боль или приводит к выраженным побочным эффектам, таким как когнитивные нарушения, потеря памяти, избыточная усталость, угнетение костного мозга или аллергия, то в таких случаях может быть рекомендовано хирургическое лечение. В связи с тем, что, чаще всего, невропатия тройничного нерва является прогрессирующим заболеванием, которое становится устойчивым к лекарственным препаратам с течением времени, пациенты часто обращаются за хирургическим лечением.
Хирургия
Для лечения НТН применяется в основном несколько нейрохирургических методик, в зависимости от характера боли, пожеланий индивида, физического здоровья, кровяного давления и наличия предыдущих операций. Некоторые процедуры проводятся в амбулаторных условиях, в то время как другие, которые выполняются под общим наркозом, проводятся в стационаре. После проведения этих хирургических процедур возможно некоторое снижение лица и нередко НТН рецидивирует, даже если процедура первоначально была успешна. Применятся несколько процедур. Это такие как:
- Ризотомия представляет собой процедуру, при которой повреждаются нервные волокна для того, чтобы блокировать боль. Ризотомия для лечения НТН всегда вызывает некоторую степень потери чувствительности и онемение лица.
- Инъекции глицерина — это амбулаторная процедура, которая проводится после легкого наркоза. Эта форма ризотомии, как правило, приводит к купированию боли в течение 1-2 лет. Тем не менее, эта процедура может быть повторена несколько раз.
- Радиочастотная термальная абляция наиболее часто выполняется в амбулаторных условиях.
- Стереотаксическая радиохирургия (с помощью гамма-ножа или кибер-ножа) использует компьютерную томографию для, чтобы направить высоко — сфокусированное радиоизлучение на участок, где тройничный нерв выходит из ствола головного мозга. Это вызывает медленное повреждение нерва, что приводит к нарушению передачу сенсорных сигналов в мозг. У пациентов, которым проводилась эта процедура, ремиссия может достигать трех лет.
- Микроваскулярная декомпрессия является наиболее инвазивной из всех операций для лечения НТН, но и результаты таких операций имеют лучшие отдаленные результаты и самую низкую вероятность того, что боль вернется. Около половины лиц, прошедших эту процедуру, будут испытывать периодические боли в течение 12 — 15 лет.
- Нейроэктомия, при которой проводится частичный разрез нерва, может быть выполнена у входа точки нерва в ствол головного мозга во время попытки декомпрессии микрососудов. Нейроэктомия также может выполняться путем разрезания поверхностных ветвей тройничного нерва на лице.
Хирургическое лечение T2 обычно более проблематично, чем для Т1, особенно там, где не обнаруживается компрессия сосудов при нейровизуализации.
Дополнительные методы лечения
Некоторым пациентам хороший эффект дает сочетание медикаментозных методов с другими методами лечения. Эти методы имеют разную степень эффективности. Некоторые пациенты считают, что легкие упражнения, йога, творческая визуализация, ароматерапия или медитация может давать определенный эффект. Другие варианты лечения включают акупунктуру, мануальную терапию, биологическую обратную связь, витаминотерапию и лечебное питание. Некоторые пациенты отмечает определенный эффект от применения ботулинотоксина.
Язык — сложный орган, участвующий в речи, жевании, глотании, дыхании, во вкусовосприятии и чувствительности [3]. Иннервация языка осуществляется за счет ряда черепных нервов — подъязычного (Liegbott, 1986) языкоглоточного, язычного (Liegbott, 1986; Zur и соавт., 2004), барабанной струны (Liebgott, 1986; Zur и соавт., 2004; Fonseca, 2005). Особый интерес вызывают анатомотопографические особенности строения язычного нерва, так как высока вероятность его повреждения во время удаления нижнего третьего моляра.
Данные литературы свидетельствуют о том, что язычный нерв располагается по ходу нижнелуночкового нерва и потом отделяется от него на уровне слухового ганглия [23, 30]. В исследованиях S. Kim и соавт. (2003) показано, что место бифуркации язычного и нижнелуночкового нерва находится на уровне слухового ганглия выше нижнечелюстной выемки только в 65,6% случаев; в других случаях место бифуркации расположено ниже верхней половины нижней челюсти между нижнечелюстной выемкой и язычком нижней челюсти (25%) или в нижней половине нижней челюсти (3,1%); в 6,3% случаев отмечался плексиформный (сложный) тип ветвления.
Согласно данным авторов, поперечное сечение язычного нерва на всем его протяжении различно; например, установлено, что в ретромолярной области поперечное сечение было круглым (40,6%) или овальным (40,6%), средний диаметр язычного нерва в данной области составил 2,3 мм (минимальный диаметр в ретромолярной области — 1,5 мм, максимальный — 3,5 мм); поперечное сечение язычного нерва в области третьего нижнего моляра, как правило, овальной формы (59,4%), но также наблюдались круглая (25%) и плоская формы (18,7%) сечения; в области второго нижнего моляра в большинстве случаев преобладала ленточная форма [17].
Коллатеральные нервные веточки язычного нерва дополнительно иннервируют ретромолярное пространство и являются анатомо-топографического строения язычного нерва [19, 23, 28, 30]; однако, согласно J. Garbedian (2009), коллатеральные нервные веточки язычного нерва иннервируют не только ретромолярное пространство, но и область нижнего третьего моляра (81,2%).Такой высокий процент наличия дополнительных нервных веточек язычного нерва указывает на то, что данное анатомо-топографическое строение язычного нерва следует рассматривать как нормальное строение язычного нерва, а не его вариации [17].
J. Kiesselbach и J. Chamberlain [16], M. Pogrel и соавт. [21], M. Miloro и соавт. [20] утверждают, что язычный нерв располагается на уровне или выше альвеолярного гребня (crista alveolaris
) в 17,6% случаев. B. Behnia и соавт. [2] также отметили аналогичное положение язычного нерва в 10% случаев. Кроме того, по мнению некоторых авторов, среднее расстояние от язычной поверхности альвеолярного гребня до язычного нерва — 4,45 мм в ретромолярной области [21] и 2,28 мм [16] или 3,01 мм [2] — в области третьего нижнего моляра. Однако, согласно исследованиям S. Kim и соавт., расстояние между теми же анатомическими структурами в данных областях составляет 10,0 мм.
Положение язычного нерва в области нижнего третьего моляра может различаться в зависимости от формы альвеолярного гребня и расстояния между ветвью нижней челюсти и третьим моляром [9]. В большинстве случаев альвеолярный гребень в области третьего моляра выступает и отклоняется лингвально, тем самым влияя на положение язычного нерва.
Наиболее распространенная в амбулаторной хирургической практике процедура — удаление третьих моляров [5, 27]. Согласно S. Quek (2003) и С.В. Шишкину (2008), значительное число удалений приходится на долю нижней челюсти. Успех удаления третьих моляров зависит от правильной оценки степени сложности, качества выполнения оперативного вмешательства и выявления индивидуальных особенностей пациента; все эти факторы по отдельности или в совокупности могут привести к развитию осложнений.
Согласно данным литературы, наибольшее количество осложнений (43,7%) в практике стоматолога-хирурга связано именно с удалением нижних третьих моляров (C. Phillips и соавт., 2003). Причинами могут быть: анатомо-топографические особенности ретромолярного пространства; расположение третьего нижнего моляра; наличие воспалительного или хронического процесса в данной области; неправильно выбранная тактика лечения [12, 22]; кроме того, немаловажен возраст пациента [8, 14, 24, 26]. В ряде случаев после удаления нижних третьих моляров пациенты могут жаловаться на чувство «онемения», жжение, боль в области языка, на изменение секреции слюны на пораженной стороне, а также на потерю вкуса и изменения речи [15]. Эти осложнения зачастую связаны с повреждением язычного нерва (n. lingvalis
) в ходе оперативного вмешательства.
Повреждение язычного нерва — одно из серьезных осложнений операции удаления третьих моляров. По данным ряда авторов, оно наблюдается в 0,06-10% случаев [1-4, 6, 7, 10, 13, 18, 29]. Однако повреждение язычного нерва может произойти и в ряде других случаев, например при неаккуратной работе элеватором, установке дентальных имплантатов (Berberi и соавт., 1993), отслаивании слизисто-надкостничного лоскута с язычной стороны, остеомиелите нижней челюсти [15] и проведении анестезии (Hillerup and Jensen, 2005). Клинически это осложнение проявляется дизестезией, гипостезией и парестезией в области языка. Согласно Blondo (2007), парестезия после удаления третьего нижнего моляра отмечалась в 0,4-0,8% случаев. По данным ретроспективного анализа Haug (2005) после удаления 8 тыс. третьих нижних моляров, распространенность травмирования язычного нерва составила <2%. В большинстве случаев развитию парестезии способствовало прилежание корней зуба к нижнеальвеолярному нерву или дистопия зуба в язычную сторону. Holmes и Lam (2002) опубликовали данные о том, что примерно 75% травм язычного нерва является результатом удаления нижнего третьего моляра.
Неврологические нарушения, связанные с травмой нерва при хирургическом вмешательстве, по своему течению, как правило, длительны. В среднем расстройство чувствительности наблюдается от 2 нед до 6 мес. В 0,5-1,0% случаев последствия травмы нерва остаются у пациента на всю жизнь (Blackburn and Bramley, 1989; Jerjes и соавт., 2006). Распространенность длительной парестезии (свыше 6 мес) — ≤0,9% для нижнего альвеолярного нерва, ≤0,5% — для язычного (M. Pogrel, 2007). Эти нарушения причиняют дискомфорт пациенту при приеме пищи, разговоре, ограничивая его социальную деятельность. Ятрогенные повреждения язычного нерва могут неблагоприятно сказаться и на профессиональной деятельности стоматолога-хирурга и в некоторых случаях стать причиной привлечения его к юридической ответственности [11, 25].
Знание анатомо-топографических особенностей строения и расположения язычного нерва имеет неоценимое значение для практикующего стоматолога-хирурга, особенно при удалении дистопированных и ретенированных зубов мудрости, что позволит значительно сократить осложнения неврогенного происхождения, связанные с возможным повреждением данного нерва.
