Правильный прикус у человека: разновидности и фото

48647

Кривые, нездоровые зубы способны испортить внешность привлекательного по другим параметрам человека. Здоровье ротовой полости важно не только для нашей привлекательности, ведь главная функция зубов – измельчение пищи. От этого зависит состояние желудка и кишечника, что напрямую влияет на здоровье и продолжительность жизни.

Как определить?

Отличительная характеристика — плотный контакт верхней и нижней челюстей при смыкании. Верхние зубы накладываются на третью часть коронок нижних, при этом между верхними и нижними молярами расстояния не остается.

фото: так выглядит правильный прикус

Форма зубных рядов и их относительные размеры тоже важны. Верхний ряд имеет форму полуовала, нижний – параболической формы. Нижние резцы соприкасаются с небными бугорками верхних. Во время жевания моляры постоянно соприкасаются, не теряя контакта.

Правильный прикус формирует гармоничное лицо, нижние и верхние челюсти симметричны, вертикальная ось симметрии лица совпадает с линией стыка между резцами.

Признаками правильного прикуса являются также:

• отсутствие дефектов речи;
• комфортное откусывание и пережевывание пищи;
• отсутствие в нижнечелюстном суставе дискомфортных ощущений и пощёлкивания.

Если вы заметили, что налет появляется только на отдельных зубах, это означает, что они не участвуют в процессе измельчения пищи. В таком случае стоит посетить стоматолога: это признак дефектно сформированного зубного ряда.

Анатомические и гистологические характеристики

Каждый зуб – это самостоятельный полноценный орган, выполняющий ряд возложенных на него задач. Функциональность обеспечивается благодаря набору специфических свойств, заложенных природой.

С анатомической точки зрения зуб состоит из трех основных компонентов:

• коронки. Это внешняя, видимая часть органа. Она самая крепкая и твердая, что обеспечивает возможность эффективно сопротивляться внешним раздражителям, а также интенсивно обрабатывать пищу;
• корня. Это, напротив, скрытый от глаза элемент. В зависимости от возложенных на отдельный орган функций, корень может быть одиночным или разветвленным (так, «мудрые» зубы нижней челюсти могут иметь до восьми корней). Отростки позволяют надежно зафиксироваться в костной ткани челюсти и обеспечивать устойчивость;
• шейки. Данный компонент стратегически важен, и в то же время уязвим. Именно шейка объединяет кардинально разные коронку и корень, гарантируя оптимальное функционирование органа.

С точки зрения гистологии (то есть структуры строения) природа «укомплектовала» зуб крайне удачно:

• в центральной части органа находится пульпа. Это ткань, соединяющая многочисленные ветки нервов и кровеносных сосудов. Расположение пульпы в сердцевине зуба идеально, ведь это самая мягкая и беззащитная его часть;
• нервы и сосуды со всех сторон окружает дентин. Эта ткань намного крепче за счет высокой минерализации, поэтому служит для пульпы своеобразной защитной оболочкой;
• часть дентина, которая находится ниже десны, окружена цементом. Он, с одной стороны, способствует надежному закреплению зуба в костной ткани. С другой стороны, цемент служит дополнительной защитой дентина и, соответственно, пульпы;
• в короночной части дентин покрыт эмалью. Эта ткань феноменальна сама по себе. В отличие от всех остальных соединений, она содержит лишь 2-3 % воды, все остальное – минералы. Такой специфический состав делает эмаль самой твердой и прочной в человеческом организме. Она служит незаменимым щитом между внешними раздражителями и нежным содержимым пульпы. Именно эмаль до последнего спасает зуб от гибели, замедляя распространение кариозных бактерий на внутренние слои.

Каких видов бывает?

Различают прикус временный и постоянный. Прикус у детей до начала прорезывания постоянных зубов называется временным. 6-9 лет – время сменного прикуса. В этот период характерно одновременное наличие у ребенка постоянных зубов и молочных.

Особенности прорезывания влияют на формирование челюстно-лицевой системы. Любое удаление сменных зубов ранее, чем за год до естественного выпадения вызывает риск различных деформаций:

• асимметричный зубной ряд;
• смещение срединной линии;
• блокирование жевательных движений челюсти.

Постоянный прикус формируется по достижении подростком 15 лет, когда заканчивается формирование корней относительно положения зубов. Их количество в этот период 28 (32 — если прорезались третьи моляры).

Постоянный прикус может быть физиологическим и аномальным.

Физиологические

фото: так выглядит правильный прикус сбоку

К физиологическим относят виды прикусов, которые обеспечивают:

• максимально эффективное и комфортное пережевывание пищи;
• правильное формирование речи;
• эстетичный внешний вид челюстно-лицевой области.

Существует несколько разновидностей:

1. Ортогнатический. Это эталонный прикус, обеспечивающий максимальную функциональность челюстей. Премоляры и моляры смыкаются с антагонистами противоположного ряда. Верхние резцы и клыки перекрывают нижние за счет небольшого наклона наружу.
2. Прямой. Отличается от ортогнатического типом смыкания резцов. Края верхних не накладываются на нижние, а соприкасаются сними встык. Моляры имеют хороший плотный контакт. Большой недостаток – быстрое истирание верхних и нижних резцов вследствие контакта режущих краев.
3. Прогенический. Нижняя челюсть выдвинута вперед. Зубные дуги смыкаются плотно, жевательная функция челюсти сохранена.
4. Бипрогнатический. Резцы и клыки имеют больший угол наклона вперед, чем при ортогнатическом. Контакт фронтальных зубов хороший. Резцы смыкаются краями.
5. Опистогнатический. Резцы верхние и нижние наклонены в сторону ротовой полости. Моляры и премоляры при этом плотно сомкнуты.

Аномальные

фото: аномалии прикуса

Неправильный прикус характеризуется полным или частичным отсутствием контакта зубов в окклюзии. Такой прикус искажает лицо, нарушает жевательный процесс и может повлиять на формирование дефектов речи.

Аномальный прикус имеет несколько типов:

1. Глубокий. Его особенность в том, что верхние резцы перекрывают антагонистов более чем на треть. Стирание режущего края повышено, из-за чего жевательные мышцы испытывают гипертонус. Такой прикус определяется и по постоянным ощущениям напряжения в височно-нижнечелюстном суставе, головными болями.
2. Открытый. Довольно сложный дефект, влекущий за собой нарушение сразу нескольких систем организма. При открытом типе некоторые зубы не имеют контакта с антагонистами. Различают боковой и фронтальный тип.
   Симптомы, указывающие на наличие открытого прикуса – удлинение нижнечелюстной части лица, постоянное напряжение мышц лица, нарушения речи, затрудненное глотание, дискомфорт при жевании.

   Такой тип может иметь рахитическое и травматическое происхождение. Рахитическая разновидность тяжело поддается коррекции, обычно требует хирургического вмешательства. Травматическая разновидность формируется еще в детстве как следствие вредных привычек или травмы, в юном возрасте довольно легко поддается коррекции.

3. Перекрестный. Смещение нижней челюсти в одну из сторон формирует заметную асимметрию лица, зубные ряды смыкаются подобно ножницам крест-накрест. Человек с таким дефектом c трудом пережевывает пищу, жует только одной стороной.
   Плохо измельченная еда провоцирует заболевания желудка, дискомфорт в суставе челюсти в процессе принятия пищи, развитие болезней пародонта.
4. Дистальный. Дефект формируется как следствие хорошей развитости верхней челюсти и одновременно неразвитости нижней. При такой аномалии верхние резцы торчат вперед, остается большой промежуток между верхними и нижними резцами.
   В формировании такой аномалии решающими становятся наследственность, нарушения осанки, удаление молочных зубов (более чем за год до появления постоянных).
5. Мезиальный. Характеризуется выдвинутой вперед нижней челюстью. Подбородок при подобном дефекте сильно выступает, профиль лица выгнут. Нижние зубы расположены перед верхними при окклюзии.

Основы окклюзии и биомеханики челюстей: новый взгляд на старые концепции

Глубокое понимание основ окклюзии и биомеханики челюстей является одной из самых главных и необходимых составляющих для обеспечения комплексной реабилитации пациента в стоматологической практике. Знание принципов проведения дифференциальный диагностики болевых ощущений, планирования будущего ятрогенного вмешательства, а также алгоритмов лечения протетических нарушений обеспечивает врача всеми необходимыми инструментами для дальнейшей нормализации стоматологического статуса пациента.

Без понимания того, насколько значимым является понятие окклюзии не только при патологии, но и в состоянии стабильной и адекватной функции, врачу-ортопеду в ходе своего каждодневного приема попросту не обойтись. Формирование соответствующих окклюзионных схем основано на перераспределении действующих сил, ведь, по сути, именно из-за превышения показателей таковых и возникают заболевания, патологии и дисфункции элементов зубочелюстного аппарата.

Окклюзионные нарушения могут проявляться в виде различных структурных повреждений стоматологического статуса, таких как патологическая стираемость, переломы, преждевременный износ реставрационных конструкций. Кроме последних, функциональные патологии характеризуются подвижностью зубов, потерей объемов мягких и твердых тканей, мышечными болями, а также болями и шумами в области суставов (так называемое клацанье), ограничением и нарушением движений нижней челюсти, ремоделирующимися изменениями костной ткани в структуре височно-нижнечелюстного соединения. В подобных случаях у пациентов формируются так называемые парафункциональные привычки, о наличие которых он сам не знает. Клинически признаки таковых проявляются чрезмерной стертостью собственных зубов и имеющихся в полости рта разных видов восстановительных конструкций.

Существуют различные мнения относительно взаимосвязи между состоянием окклюзии и нарушениями височно-нижнечелюстного состава. Согласно данным наиболее обширных обзоров литературы, подобные ассоциации выражены достаточно слабо, о чем свидетельствует также тот факт, что при коррекции окклюзионных соотношений предупредить развитие и прогрессирование патологий сустава удается далеко не всегда. Исходя из имеющихся данных, можно сделать следующие заключения: только отсутствие травматичных окклюзионных повреждений, которые проявляются действием чрезмерно высоких парафункциональных сил, превышающих адаптационные возможности организма, обеспечивает полную профилактику возникновений патологий и дисфункций, или же наличие таковых в допустимом адаптационном диапазоне. Данное заключение является доказательным, независимо от того, насколько идеальными, или неидеальными, являются окклюзионные схемы каждого конкретного пациента. С другой стороны, при длительном действии чрезмерных окклюзионных сил развитие соответствующих дисфункций и заболеваний происходит вне зависимости от особенностей той или иной окклюзионной схемы. Соответствующие патологические виды прикуса только еще больше усугубляют протекание смежных протетических заболеваний.

Из вышесказанного следует, что если врач полностью ознакомлен со спецификой окклюзионных движений у конкретного пациента, а также понимает их влияние на состояние мягких и твердых тканей, мышц и сустава, то он может обеспечить формирование таких окклюзионных схем, которые являлись бы наиболее стабильными и наименее травматичными для каждого конкретного пациента. Другими словами, понимание основ окклюзии помогает врачам не только планировать будущее вмешательство, но и прогнозировать функциональную реабилитации протетически скомпрометированных больных. Главным соединяющим звеном между патологией височно-нижнечелюстного сустава, состоянием окклюзии и функциональным нарушением зубочелюстного аппарата является повторяющееся действие чрезмерной окклюзионной нагрузки, выходящей за пределы адаптационного диапазона организма. Исходя из этого, автор считает ошибочным отделять динамику приложения силы на ткани человека от нарушений и заболеваний, развивающихся в тех же тканях – ведь по сути эти процессы имеют косвенный причинно-следственный характер.

Вопрос состоит в другом: какая же истинная связь между имеющейся парафункцией, состоянием окклюзии и функциональными отклонениями зубочелюстного аппарата. Для того, чтобы понять, как функционирует челюсть и с чего начинается окклюзия, нужно детально повторить анатомию жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, и, конечно же, зубов с учетом функциональных параметров каждой из вышеупомянутых составляющих. После разбора анатомии следует сосредоточится на том, как вообще формируется соотношение между верхней и нижней челюстями, учитывая возникновения статичных и динамичных контактов между поверхностями зубов-антагонистов. После этого полученные в ходе анализа данные можно имплементировать в план будущего ятрогенного вмешательства, направленного на устранение структурных нарушений зубных рядов и эстетических проблем, при этом обеспечивая не только функциональный комфорт зубочелюстного аппарата, но и стабильность достигнутых результатов комплексной реабилитации.

В ходе анализа особенностей анатомии и межчелюстных соотношений, врачи должны искать ключевые параметры каждой из этих составляющих, на основе которых в дальнейшем они будут принимать решение относительно того или иного возможного плана лечения.

В данной статье автор будет ссылаться на концепцию планирования стоматологического лечения, учитывающую изменения профиля лица в ходе ятрогенных вмешательств и разработанную Frank Spear. При значительном разрушении структуры зубов основные окклюзионные ориентиры попросту теряются, а патология выходить за границы возможной дентально-альвеолярной компенсации. Следовательно, задача клинициста состоит также в том, чтобы восстановить опорные окклюзионные точки межчелюстного соотношения, а потом, уже исходя из стабильности таковых, проводить дальнейшую протетическую реабилитацию. При реализации подхода к лечению с учетом изменений лицевого профиля, удается обеспечить успешную протетическую реконструкцию прикуса, исходя именно из положения опорных окклюзионных ориентиров.

Правила Pankey и понятие оптимальной окклюзии

Доктор L.D. Pankey, являясь пионером и разработчиком комплексных походов к восстановлению зубных рядов, предложил специфическую концепцию, помогающую критично оценить окклюзию как в ходе системной реабилитации стоматологического статуса, так и в процессе повседневного стоматологического приема:

• Когда мыщелок челюсти полностью находится в суставной ямке, все задние зубы демонстрируют одинаковый и равномерный контакт, в то время, как фронтальные зубы лишь слегка касаются зубов-антагонистов.
• При сжимании челюстей ни двигаются ни зубы, ни нижняя челюсть.
• Когда нижняя челюсть перемещается в любом направлении, ни один из задних зубов не контактирует быстрее или сильнее, чем зубы во фронтальном участке.

Проанализировав эти особенности, можно заново взглянуть на специфику анатомии зубочелюстного аппарата.

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

На фото 1 можно увидеть, что мыщелок нижней челюсти очень тесно контактирует с двояковогнутым диском сустава. Эти элементы сустава находятся внутри капсулы, которая позади защищена ретродисковыми связками, а внизу посредством капсулярных связок крепится к шейке мыщелкового отростка. Спереди вышестоящая часть боковой крыловидной мышцы крепится как к диску, так и к шейке мыщелкового отростка, в то время как нижняя часть мышцы присоединяется только к шейке мыщелка. Позади от сустава находится наружный слуховой проход. Кпереди и вверху над мыщелком находится эминенция, а непосредственно над ним – гленоидальная ямка. Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом, который представляет собой гладкую структуру, и поддерживается синовиальной жидкостью. Последняя смазывает поверхности сустава, обеспечивая их питательными веществами и кислородом, а также обеспечивая удаление возможного дебриса. В структуре капсулы количество кровеносных тканей весьма ограничено, или же таковые могут и вовсе отсутствовать.

Фото 1. Классическая диаграмма анатомии височно-нижнечелюстного сустава.

В ходе анализа сустава нужно отметить наиболее важные соотношения его отдельных составляющих. Во-первых, это тесная связь мыщелка / диска / суставной ямки. По сути, они находятся в максимально возможном контакте, что позволяет суставу выдерживать необходимые нагрузки. С другой стороны, такая форма связи элементов обеспечивает анатомическую и функциональную целостность данного органа при динамических движениях нижней челюсти. При отдельных суставных патологиях подобная взаимосвязь нарушается, что приводит к необоротным функциональным изменениям. Очевидно, что вариация параметров размера, объема и формы височно-нижнечелюстного сустава достаточно значительна, и таковые сильно отличаются у разных людей. Исторически сложилось так, что мы предполагаем, что размеры мыщелкового отростка являются относительно стабильными. Однако недавние исследования установили, что размеры данной анатомической структуры могут изменяться и адаптироваться с течением времени и в зависимости от действующих обстоятельств. Ярким примером является увеличение размеров мыщелка при использовании ночных капп. Из-за выдвижения нижней челюсти с целью обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, мыщелок также ремоделируется, увеличиваясь в размерах. Таким образом, очевидно, что данная костная структура может не только адаптироваться к функциональным условиям, но и изменять свою форму, увеличиваясь в своих геометрических параметрах. Следовательно, прежде обусловленная стабильность размеров является очень и очень относительной. В качестве первого окклюзионного ориентира врач как раз и может использовать позицию мыщелка в ходе регистрации центрального соотношения, которое является наиболее желательным. Во-первых, центральное соотношение является тем параметром, которое при адекватной технике выполнения можно достаточно точно и легко зарегистрировать. Кроме того, данная позиция структур является повторяющейся, и ее можно восстановить даже при изменении позиции зубов или нарушении контакта между ними. Стабильный сустав в данной позиции обладает возможностью переносить значительные нагрузки, а боковая крыловидная мышца при этом может оставаться в пассивном состоянии даже при сильном сжимание челюстей (фото 2, 3).

Фото 2. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть с правой стороны.

Фото 3. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть с левой стороны.

Анатомия жевательных мышц

Функцию поднятия нижней челюсти обеспечивают три жевательные мышцы. При парафункциональных привычках, по типу бруксизма, эти жевательные мышцы могут развивать значительную силу, действующую на все структуры зубочелюстного аппарата. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и крепится к нижнему краю нижней челюсти. Вектор силы данной мышцы направлен вверх и вперед. Толщина поперечного сечения жевательных мышц обосновывает тот факт, почему именно они могут развивать наиболее значительные показатели силы, располагаясь кпереди от височно-нижнечелюстного сустава. Височная мышца начинается в области височной ямки и глубокой части височной фасции. Она направляется медиальнее скуловой кости и образует сухожилие, которым крепится к венечному отростку нижней челюсти, а также проходит в область ретромолярной ямки дистальнее последнего моляра нижней челюсти. Поскольку мышца по своему ходу расщепляется, векторы действия ее силы также расходятся: передняя составляющая направлена кверху и слегка кпереди, в то время как задняя – кверху и кзади. Данную особенность следует учитывать при диагностике болевых симптомов, возникающих в области данной конкретной мышцы.

Медиальная крыловидная мышца состоит из двух головок: основная часть мышцы начинается непосредственно над медиальной поверхностью боковой крыловидной пластинки, в то время, как поверхностная головка – от верхнечелюстного бугра и пирамидального отростка небной кости. Волокна данной мышцы направляются вниз латерально и кзади, и посредством сухожилия вплетаются в нижнюю и заднюю части медиальной поверхности угла и ветви нижней челюсти. Вставные волокна соединяют данную мышцу с жевательной, формируя общие сухожильные стропы, что позволяет обоим мышцам совместно выполнять функцию поднятия нижней челюсти.

Все вышеперечисленные анатомические факторы определяют вектор направления сил при активации вышеупомянутых мышц. Во-первых, направления силы всех троих мышц формируют позицию мыщелка в суставной ямке: кпереди и выше напротив возвышения и немного медиально, так чтобы медиальный полюс мыщелка являлся наиболее несущей стороной сустава. Другими словами, если исключить действие межзубных контактов, то именно данные мышцы определяют наиболее верхнюю позицию мыщелка, тем самым обеспечивая тесный контакт между мыщелком, диском и суставной ямкой. Двубрюшная мышца является одной из основных мышц, обеспечивающих опускание нижней челюсти и открывание рта. Она начинается в области сосцевидной выемки, в ходе своего пути образует сухожилие, и заканчивается на нижней границе нижней челюсти вблизи симфиза со стороны двубрюшной ямки. Поскольку данная мышца обеспечивает опускание челюсти, возникновение болевых ощущений в данной области является довольно необычным симптомом. Боковая крыловидная мышца смещает нижнюю челюсть в боковом направлении, а также вперед. Верхняя головка данной мышцы начинается от подвисочного крыла клиновидной кости, а нижняя – от боковой крыловидной пластинки. Мышца вплетается двумя пучками в шейку мыщелкового отростка и суставной диск. Часть ее функции заключается в координации положения диска относительно мыщелка для поддержки желаемого функционального соотношения, но, кроме того, она обеспечивает поддержку нижней челюсти в эксцентричной позиции во время интенсивного сжимания челюстей или бруксирования, когда для достижения максимальной интеркуспидации при существующих контактах зубов требуется соответствующий сдвиг челюсти. Три основных мышцы, поднимающие челюсти, развивают гораздо большую силу, нежели боковая крыловидная мышца, следовательно, она должна обеспечивать достаточное сокращение для того, чтобы противодействовать вышеупомянутым мышцам-элеваторам. При несоответствии данных параметров возможно возникновение болезненных ощущений и даже спазмов, которые свидетельствуют о нарушении мышечной функции.

Соотношение боковых зубов

Первое правило Pankey утверждает, что при позиции обоих мыщелков в центральном соотношении в области задних зубов формируется одновременный и равномерный контакт, в то время как фронтальные зубы контактируют или немного меньше, или в аналогичной степени (фото 4, 5).

Фото 4. Контакты зубов на верхней челюсти.

Фото 5. Контакты зубов на нижней челюсти.

По сути, каждый тип окклюзионной схемы, независимо от позиции мыщелков, предполагает достижения множественного контакта зубов. При подобном соотношении, сила прикуса распределяется более равномерно по большему количеству поверхностей зубов. Кроме того, при максимальном контакте не требуется активации боковых крыловидных мышц, для того чтобы удерживать нижнюю челюсть в необходимом эксцентричном положении. С другой стороны, при обеспечении одновременного контакта бугорков зубов с плоскими накусочными площадками, можно гарантировать направление действующей силы вниз по длинной оси зубов, исключая влияние отклоняющихся боковых составляющих (фото 6).

Фото 6. Области контакта бугров.

Именно последние провоцируют различные структурные повреждения зубов, реставраций, мягких тканей и костного гребня. И наконец при адекватном контакте задних зубов обеспечивается оптимальное распределение функционально-действующих сил мышц, поднимающих нижнюю челюсть, на оба височно-нижнечелюстных сустава. При обеспечении контакта лишь в области резцов, на оба сустава передается 60% всей силы, формирующейся мышцами, поднимающих нижнюю челюсть, в то время как при контакте вторых моляров данная цифра уменьшается до 5%. Контакт жевательных зубов является особенно критическим для болезненных и нестабильных суставов.

Оценка функциональной системы

Оценка функциональной системы представляет собой этап диагностики всех условий функционирования зубочелюстного аппарата у каждого конкретного пациента. Начало данного этапа – это анализ того, как пациент разговаривает с врачом, а идея подобного подхода впервые была предложена Bob Barkley, а позже усовершенствована Pankey. Barkley пришел к выводу, что лучше всего, когда какие-либо нарушения у пациента диагностируются не только лечащей командой врачей, но и самым пациентом в ходе диагностических манипуляций. Поэтому анализ анамнеза является ключевым начальным аспектом лечения. Тщательный и комплексный алгоритм осмотра пациента был прецизионно описан William Lockard в его книге «The Exceptional Dental Practice».

Оценка функционального состояния зубочелюстной системы включает в себя диагностику:

• височно-нижнечелюстных суставов
• жевательных мышц
• диапазон и характер движений нижней челюсти
• анализ статических и динамических контактов зубов.

Глобальная цель функционального обследования состоит в сборе как можно большего количества данных для того, чтобы определить, является ли состояние зубочелюстного аппарата пациента стабильным или же нет. При нестабильном состоянии системы, врачу нужно определить где произошло структурное повреждение, какая патология могла его провоцировать, и какой вид дисфункции возник в результате. Крайне важно учесть все факторы возможного влияния до того, как будет выставлен окончательный диагноз. Иногда случается так, что определенные нарушения функциональных параметров удается установить лишь в конце диагностического процесса, или даже между визитами пациента, исходя из его собственных жалоб и замечаний, которые возникли во время комплексного обследования. Порядок диагностических манипуляций определяет сам лечащий врач, поэтому тот алгоритм, который представлен в статье автор разработал самолично, базируясь на имеющемся клиническом опыте. Первым этапом диагностики остается оценка функции суставов.

Данный шаг предполагает получение ответов на следующие вопросы:

1. Чувствуете ли Вы боль при пальпации суставов? Если да, то каков характер данных ощущений и насколько они сильные?
2. Ощущаете ли Вы шумы во время движения суставов? Если да, то в какой момент движения и каков характер звука? Является ли он болезненным?
3. Являются ли движения нижней челюсти свободными и не ограниченными? Существуют ли какие-либо отклонения? Если да, то насколько они значимы и в каком направлении они наблюдаются?
4. Выдерживают ли суставы действующие на них силы или нагрузки?

Позиционирование в положении 12 часов позволяет врачу осмотреть пациента вдоль по длинной оси головы и при этом проанализировать имеющиеся отклонения движений и симметрических соотношений. У взрослых пациентов полное открывание рта превышает 40 мм, а у некоторых пациентов данный параметр даже заходит за 50 мм. Латеральное же перемещение нижней челюсти в норме составляет около 10 мм. При этом врач должен определить, возникают ли болевые ощущения при латеральных движениях? Различаются ли диапазоны боковых движений в какую-то из конкретных сторон? Природа движений нижней челюсти определяться одновременно состоянием мыщелкового отростка, диска, суставной ямки и бугорка, а также стабильностью боковых крыловидных мышц и мышц, обеспечивающих открывание рта. Логично, что движения в поврежденном или нестабильном суставе будут иметь более ограниченный характер, нежели движения при здоровом состоянии зубочелюстной системы. Поэтому оценка исходных параметров движений в суставе является обязательным этапом комплексного диагностического алгоритма. Кроме того, очень важно зарегистрировать положение сустава в позиции центрального соотношения. Автор использует бимануальную технику достижения центрального соотношения, разработанную Доусоном, а также листовой калибратор, «лючиу джиг», а также различные виды фронтальных стопперов. Отсутствие контактов в области задних зубов позволяет мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, спозицинировать кондилярную головку более высоко до того, как комплекс диска-ямки сустава не ограничит положение такового. Использование фронтальных стопперов является достаточно надежным методом для регистрации центрального соотношения. Пациента просят высунуть нижнюю челюсть вперед и повторить это несколько раз на позиции фронтального стоппера – таким образом удается добиться активации мышц, понимающих нижнюю челюсть. Первоначальные попытки определения центрального соотношения могут быть неудачными из-за нарушения состояния диска, или отека жидкости внутри капсулы сустава, не говоря уже о возможных спазмах боковых крыловидных мышц. В подобных случаях врачу удастся определить лишь предварительное центральное соотношение. По мере стабилизации суставов и мышц можно будет определить более точные параметры центрального соотношения. Используя те же три вышеперечисленных метода регистрации, врач также может проверить способность суставов переносить прикладываемую к ним силу. Другими словами, врач может установить, является ли имеющееся состояние мыщелка / диска / ямки достаточно стабильным и здоровым, чтобы выдержать силу нормальной функциональной нагрузки или даже условия парафункции? В большинстве случаев к нестабильности сустава приводят такие нарушения как воспаление, поражения диска, нарушения между составляющими поверхностями, а также болевые состояния в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к мыщелку и диску. При повторных протрузивных и ретрузивных движениях пациента с использованием листового калибратора и «лючии джига» можно продиагностировать состояние сустава и боковой крыловидной мышцы. Проверку адаптации к нагрузкам проводят бимануальной техникой, увеличивая восходящую силу надавливания. После диагностики сустава приступают к оценке функции мышц. Данная часть осмотра состоит в том, чтобы определить следующее:

• состояние трех мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Наблюдается ли дискомфорт при пальпации? Какова приблизительная толщина поперечного сечения мышц? Какой уровень напряжения присутствует при их активности? Как пациент реагирует на пальпацию, проводимую врачом?
• состояние боковых крыловидных мышц. Возникает ли боль при пальпации или действии какого-либо другого фактора?
• состояние мышц дна полости рта.
• состояние мышц в области шеи и плеч.

Пальпация каждой из этих мышц несколько отличается, но врач должен пропальпировать максимально возможное их количество. Врачу нужно мягко и медленно увеличивать давление, наблюдая за реакцией пациента, и оценивая при этом их болевую реакцию по шкале 1-2-3 (от легкой до умеренной и тяжелой). Кроме того, врач должен проанализировать относительную толщину поперечного сечения жевательной и височной мышц, поскольку данный параметр является надежным индикатором способности пациента генерировать нагрузки определённой силы во время сжимания челюстей или буксирования. Исходя из имеющихся наблюдений стало известно, что пациенты с меньшим углом нижней челюсти, как правило, имеют более толстые жевательные мышцы, что, в свою очередь, позволяет им генерировать большую силу во время функции.

И наконец врачу нужно определить характер контактов зубов при различных соотношениях челюстей для окончательного понимания функционального состояния пациента. Сначала нужно определить первый контакт при центральном соотношении, который будет считаться критической точкой отсчета, даже если пациент не дошел до стадии восстановления центрального соотношения. Для данной манипуляции автор использует бимануальную технику и листовой калибратор. Кроме того, с той же целью можно использовать «лючиу джиг», депрограммируя жевательные мышцы пациента, после чего приступить к бимануальной технике с прогрессирующим нарастанием толщины листов калибратора: именно так удается оценить верхнее движение мыщелка вглубь суставной ямки, и как следствие – область возникновения наиболее раннего контакта в области зубов. Данная манипуляция помогает клиницисту сформировать представление о необходимости коррекции соответствующих вертикальной и горизонтальной составляющих, для того чтобы достичь максимального контакта зубов-антагонистов. Для выполнения подобной коррекции может понадобиться использование различных методов лечения, при этом параллельно нужно оценить, будет ли подобное вмешательство настолько эффективным, чтобы компенсировать все предполагаемые в ходе его реализации изменения зубочелюстного аппарата, или выполнение такового в общем комплексе будет считается нецелесообразным.

Выводы

Понимание анатомии суставов, мышц и зубных рядов, а также их взаимосвязи, помогает врачу объективно оценить параметры прикуса и функции зубочелюстного аппарата. Данные знания определяют адекватность выбора того или иного подхода к лечению, исходя из специфики клинических условий каждого конкретного пациента. Определение сил, генерируемых во время функции и парафункциональных состояний, является ключевым этапом в диагностике и решении основных клинических проблем, связанных с нарушением окклюзии и формирующих ее составляющих. В последующей статье будут рассмотрены особенности соотношения передних зубов и динамика движения нижней челюсти при нарушениях прикуса и различных дисфункциях, в том числе и при патологическом стирании зубов. Кроме того, концепции планирования лечения, исходя из изменений внешнего вида пациента, остаются перспективными в структуре алгоритмов восстановления артикуляционных схем, помогая при этом уменьшить деструктивное влияние чрезмерно действующих сил на состояние всей функциональной системы.

Автор: Edwin A. McDonald III, DDS

Причины аномалий

Рассмотрим основные причины, из-за которых возникают дефекты:

• Генетический фактор. Мезиальный и дистальный прикус чаще всего передаются по наследству.
  Родителям, зная о высоком риске возникновения подобного дефекта у ребенка, легче проконтролировать лечение еще в детстве, во время формирования челюстно-лицевой системы.
• Аномалии развития во внутриутробном периоде. Различные патологии беременности зачастую могут повлиять на формирование зубочелюстной системы плода.
• Родовая травма. Мезиальный прикус бывает обусловлен смещением или вывихом нижней челюсти младенца во время тяжелых родов.
• «Неправильные» привычки в детстве. К ним относятся постоянное сосание пустышки или пальца, неправильный захват соска, неправильное сосание при искусственном вскармливании. Если отверстие в соске слишком крупное, нижняя челюсть ребенка при сосании практически не работает и остается неразвитой.
• Частые гаймориты и риниты, из-за которых ребенок постоянно дышит ртом. При таком дыхании нарушается развитие лицевых костей.
• Нарушение смены зубов. Ранее удаление молочных зубов зачастую становится причиной неправильного челюстно-лицевого развития.
• Неправильное протезирование, отсутствие протезирования.
• Гипертонус жевательных мышц на фоне стресса провоцирует истирание резцов, смещение челюстей.
• Различные травмы челюстно-лицевой области.

Верхняя челюсть

Челюсть верхняя (на латыни — maxilla) занимает центральное место среди костей лицевого отдела черепа человека. Эта костная структура имеет сложное строение и выполняет ряд жизненно важных функций.

ИНТЕРЕСНО: По мере развития трудовой деятельности древние люди перенесли часть хватательных функций с челюсти на свои руки. В результате размер этой костной структуры значительно уменьшился

Функции и назначение

Верхняя челюстная кость выполняет ряд важных функций. Ниже представлено описание некоторых из них:

• Формообразующая. Формирует носовую и глазную полости, перегородку между ртом и носом.
• Эстетическая. Размер и форма этой кости определят овал лица, посадку скул, внешнюю привлекательность человека.
• Дыхательная. Образует обширную гайморову пазуху, в которой вдыхаемый воздух увлажняется и нагревается.
• Жевательная. Зубы, расположенные на челюсти, обеспечивают пережевывание потребляемой пищи.
• Глотательная. Здесь закреплены мышцы и связки, участвующие в процессе проглатывания пищи (в том числе язык).
• Звукообразующая. Вместе с нижней челюстью и воздухоносными пазухами принимает участие в образовании различных звуков. При повреждении этой костной структуры дикция человека нарушается.

ВАЖНО! За день человек совершает порядка 1,4 тыс. жевательных движений. При пережевывании хлеба челюсть испытывает давление в 15 кг, жареного мяса — в 25 кг, максимальное давление — 72 кг

Особенности строения

Верхняя челюстная кость имеет сложное строение. Она состоит из нескольких сегментов и отростков, показанных на следующей картинке.

Ниже рассмотрим, как устроено тело челюстной кости, из скольких взаимосвязанных поверхностей оно состоит.

Тело челюсти

Передняя поверхность, расположенная под подглазничным краем, имеет слегка изогнутую форму. На ней можно увидеть подглазничное отверстие и клыковую ямку.

Задняя поверхность состоит из бугра и нескольких альвеолярных отверстий для нервов и сосудов. Рядом с бугром находится нёбная бороздка.

Глазничная поверхность состоит из слезной вырезки и подглазничной бороздки, переходящей в подглазничный канал.

Носовая поверхность и передняя поверхность изолированы друг от друга носовой вырезкой. Основная часть носовой поверхности состоит из верхнечелюстной расщелины.

СПРАВКА: Неподвижная верхняя челюстная кость прочнее подвижной нижней. Вместе с другими костными структурами черепа она защищает головной мозг от травм и ушибов

Отростки

Нёбный отросток занимает значительную площадь твердых тканей нёба. Со вторым отростком, расположенным на противоположной стороне, он соединяется с помощью срединного шва.

Лобный отросток своей верхней стороной крепится к носовой области лобной кости, передней — к новой кости, задней стороной — к слезной кости. Нижний край отростка соединяется с телом челюсти. На отростке есть слезная борозда и решетчатый гребень.

Скуловой отросток начинается у внешнего верхнего угла тела и имеет латеральное расположение. Верхняя часть скулового отростка примыкает к лобной кости.

Альвеолярный отросток — это костное образование со сложным строением. В него входят стенки, зубные альвеолы, межзубные и межкорневые костные перегородки.

Бугры

Подвисочная часть челюсти имеет выпуклую форму. Ее наиболее выступающая область называется «верхнечелюстным бугром» (на латинском — tuber maxillae). У основания бугра находятся альвеолярные отверстия для сосудов и нервов. К верхнечелюстному бугру прикрепляется косая головка крыловидной латеральной мышцы.

В международной практике для обозначения бугров используются следующие аббревиатуры: PNA (по номенклатуре Франции), BNA (по Базельской номенклатуре) и JNA (по Иенской номенклатуре).

Особенности кровоснабжения

За кровоснабжение отвечает челюстная внутренняя артерия, а точнее — четыре ее ответвления:

• заднее верхнее альвеолярное;
• подглазничное;
• нисходящее нёбное;
• носонёбное (см. следующую схему).

В следующей таблице показано, в какие участки подают кровь перечисленные сосуды.
Кровоснабжение верхней челюстной кости

Венозная сетка, отвечающая за отток крови, не всегда повторяет рисунок подающих сосудов. Она представлена параллельно отходящими венами и венозными сплетениями. Из крылонёбного узла кровь поступает в челюстную вену, а оттуда в яремную наружную вену. Из сплетения альвеолярного отростка она попадает в лицевую вену, а затем во внутреннюю яремную вену.

Зубы

При изучении анатомии верхней челюсти человека следует подробнее остановиться на строении зубов. На данной костной структуре находятся резцы, клыки, премоляры и моляры.

Ниже представлена краткая характеристика строения зубов нормальной, здоровой верхней челюсти человека.

Зубы, расположенные на верхней челюсти человека

Несмотря на то, что зубы различаются по видам (типам) и формам коронок и корней, внутреннее строение у них одинаковое.

Заболевания и патологии верхней челюсти

Воспалительные процессы в ротовой полости могут спровоцировать появление на челюсти человека кист — полых опухолей, наполненных жидкостью. Кисты лечат несколькими способами, но наиболее успешным считается хирургическое вмешательство. Подробнее о лечении кисты можно узнать в статье «Лечение кисты челюсти: радикулярной, фолликулярной, одонтогенной и других». Воспаление костей может привести к оститу, периоститу или остеомиелиту, характеристика которых представлена в следующей таблице.

Воспалительные заболевания верхней челюстной кости человека

Периостит может протекать в фиброзной, гнойной или серозной формах, а остеомиелит — в острой или хронической формах. Перечисленные заболевания могут вызвать одонтогенный гайморит — заболевание, связанное с проникновением инфекции в гайморовы пазухи.

Среди злокачественных образований данной костной структуры преобладают опухоли эпителиального происхождения.

Как сформировать?

фото: схема правильного прикуса у человека

Что советуют ортодонты для формирования правильного расположения зубов:

1. Грудное вскармливание для ребенка очень важно, оно закладывает правильное развитие челюстей. Если же вам пришлось кормить ребенка смесями, лучше всего приобрести соску, не портящую прикус. Сосательное отверстие нужно сделать узким, чтобы ребенку приходилось сосать с усилием.
   Нижняя челюсть у младенцев неразвита и для ее правильного функционирования в будущем важны мышечные упражнения (сосание с усилием).
2. Формирование правильных жевательных привычек. Не стоит приучать младенца к пустышке. С момента прорезывания ребенку нужно предлагать прикорм для привычки правильного жевания.
3. Родители должны обращать внимание на то, как дышит их ребенок. Физиологично дыхание через нос. Дыхание через рот – признак ЛОР-заболеваний. Их нужно обязательно пролечить: кроме общего урона здоровью, это опасный фактор формирования дефектного прикуса.
4. С момента полного прорезывания молочных зубов необходимы регулярные осмотры у ортодонта (каждые полгода). При диагностировании аномалий в раннем возрасте вылечить их гораздо легче.