Перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба: что нужно знать

1. Симптомы нарушения целостности пазухи
2. Варианты лечения
3. Последствия и осложнения

Удаление зубов считается у стоматологов несложной операцией, но иногда в силу анатомических особенностей челюстей пациента происходят осложнения, которые требуют дальнейшего лечения. К таким осложнениям относится перфорация гайморовой пазухи (прободение). Такая неприятность может произойти при удалении верхних моляров и премоляров, особенно если лечение осложнено периодонтитом, при котором рассасывается костная ткань.

Верхние зубы отделены от гайморовой пазухи тонкой пластиной, примерно 0,1-0,2 мм. Бывает, что корни верхних зубов вдаются в эту пластину и при удалении происходит разрыв слизистой, прикрывающей корень, возникает отверстие в пластине, которая отделяет гайморову пазуху от костной ткани. Здесь возможны два варианта:

1. Зуб извлекается целым.
2. Кусок корня остается в пазухе.

Лечение предполагается в зависимости от того, какой вариант постиг пациента.

Особенности верхнечелюстной пазухи носа

Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха – это полость внутри черепа, ограниченная со всех сторон костной тканью. У взрослых людей она довольно объемна, порой достигает 10 см3. Её форма и расположение в костях обуславливают неповторимое произношение, присущее человеку. Полость, резонируя, формирует тембр звука.

Околоносовые пазухи выстланы изнутри тонкой слизистой оболочкой и соединяются с полостью носа тонкими канальцами для отвода слизи и вентиляции. Если отверстия забиваются, развивается воспаление – гайморит.

Известен ряд особенностей, объясняющих возникновение отверстия в дне гайморовых пазух:

• Размеры и толщина стенок, отделяющих верхнечелюстные пазухи от полости рта, индивидуальны у каждого человека. При истонченной кости (толщиной до 1 мм) пазуха с легкостью перфорируется при работе стоматолога. Тому способствует также близость корней передних зубов.
• Случается, корни дальних зубов проникают в область пазухи и отделяются от нее лишь тонкой плёнкой слизистой ткани. Пока зуб здоров, все в порядке. Если же с каналами таких зубов врач начинает производить манипуляции, слизистая прорывается, происходит проникновение.
• Даже здоровая кость способна атрофироваться и стать тонкой и слабой при постоянных заболеваниях пародонта и периодонта. Либо трабекулы верхней челюсти – пластинки, образующие её остов – незначительны от рождения. Такую преграду несложно перфорировать острыми инструментами.

Поэтому нельзя однозначно утверждать, что в развитии осложнения всегда виноват врач.

Когда возникает перфорация дна гайморовой пазухи

В обычной жизни перфорация невозможна, она всегда становится осложнением каких-либо стоматологических манипуляций с верхними зубами. Прободения происходят при удалении корней, во время установки имплантов, при лечении пульпита. При этом источником неприятностей для человека может стать и грубое нарушение доктором тактики лечения, и особое строение черепа и анатомия зубов.

К примеру, риск для пациента возрастает многократно, если предварительная рентгенография выявила слишком малое расстояние между апексом корня зуба и дном гайморовой пазухи.

Также опасность подстерегает, если врач чересчур старается расширить корневые каналы либо пломбирует их с избыточным уплотнением. Пломбировочный материал, трансформируясь, способен выйти за пределы верхушки канальца, впоследствии пазуха перфорируется почти в ста процентах зарегистрированных случаев.

Прорыв может произойти и при установке штифта или внедрении имплантата. В последних случаях это всегда ошибка стоматолога. Подобная случайность значительно осложняет дальнейшие процедуры при выполнении протезирования. Кости челюсти пациентов, давно утративших зубы и поздно обратившихся за вживлением имплантатов, крайне уязвимы. Если зуб удален, процессы дистрофии тканей ускоряются. Врач обязан учитывать эту особенность, определяя размер штифта и выполняя предимплантационную подготовку.

Прободение также происходит во время резекции корня, если стоматолог не побеспокоился заранее тщательно изучить данные обследования пациента и не знает размера костной пластинки, которая разграничивает гайморову пазуху и воспалённую кисту на зубе. Неаккуратное движение – и происходит перфорация. Также ее способна вызвать операция по изъятию значительного объема челюстной кости.

Неврит тройничного нерва

На сегодняшний день травматический неврит тройничного нерва считается одной из самых частых причин развития болевых синдромов в челюстно-лицевой.

Как осложнение он возникает при удалении постоянных моляров нижней челюсти, вследствие повреждения нижнего луночкового нерва в нижнечелюстном канале. Верхушки корней нижних моляров находятся в непосредственной близости от нижнечелюстного канала и в некоторых случаях могут находиться в самом канале. Иногда из-за хронического апикального периодонтита кость между апексом корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время расшатывания зуба элеватором можно травмировать нижний альвеолярный нерв, что приведет к частичному или полному нарушению функций третьей ветви тройничного нерва. Результат — появляение боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или отсутствие чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят.

Электроодонтометрия

Электроодонтометрия — наиболее эффективный метод оценки функционального состояния тройничного нерва при его повреждении. ЭОД основана на исследовании реакции зубов нижней челюсти на раздражение электрическим. Метод выполняется у всех зубов нижней челюсти, с сохраненной пульпой как в зоне поражения, так и на противоположной здоровой стороне.

Шкала С.Н. Федотова (1997) для оценки степени тяжести повреждения нижнего альвеолярного нерва на основании данных электроодонтометрии:

• легкая степень — реакция зубов с сохраненной пульпой на стороне повреждения нерва в переделах 20-40 мкА;
• средней степени тяжести – реакция зубов на токи от 40 до 100 мкА;
• тяжелая степень — полное выпадение болевой чувствительности, реакция зубов на токи свыше 100мкА

Использование ЭОД для диагностики травматических повреждений нижнего альвеолярного нерва невозможно, если :

• зубы нижней челюсти эндодонтически лечены
• зубы нижней челюсти покрыты ортопедическими конструкциями
• на зубах фиксированы металлические элементы шинирующих конструкций
• отсутствие зубов

Места измерения электровозбудимости кожи лица

Оценка зоны парестезии при травматическом неврите нижнего альвеолярного нерва

Проводится выявление зоны парестезии — нарушения чувствительности кожных покровов на основании тактильной пробы, фотографирование с последующей оценкой площади зоны парестезии: на границе участков нормальной чувствительности кожных покровов, красной каймы губ и зоны парестезии наносятся точки, которые затем соединяют непрерывной линией. Зоны гипер-, гипо- и анестезии отмечали различными цветами.

I — вертикальные линии:

• срединная линия,
• линия, проходящая через наружный край фильтрума,
• линия, проходящая через наружный край крыла носа,
• линия зрачков;

II — горизонтальные линии:

• линия смыкания губ,
• линия, проходящая по нижнему краю красной каймы губ,
• линия границы между подбородком и нижней губой,
• линия, проведенная по наиболее выступающей части подбородка,
• линия границы подбородочной и подподбородочной областей.

Схематическое изображение зон измерения парестезии кожи лица
Каждому из 12-ти образовавшихся квадратов присваивали балл в зависимости от характера нарушения чувствительности:

0-чувствительность не нарушена;

1-гиперестезия кожных покровов

2-гипостезия кожных покровов;

3-анестезия кожных покровов.

Далее высчитывали сумму баллов и делили на 12 (квадранты).

При результатах:

3,0-2,1 – диагностировали тяжелую степень нарушения чувствительности;

2,0–1,1 – среднюю степень тяжести;

менее 1,0 –легкую степень тяжести изучаемой патологии

Симптомы перфорации

При нарушении целостности гайморовой пазухи развиваются однозначные симптомы:

• В крови, подступающей со дна зубной лунки заметны воздушные пузырьки. Врач просит пациента резко выдохнуть через нос. Если интенсивность пузырения возрастает, диагноз очевиден;
• Из ноздри с той стороны, где произошла перфорация, отмечается выделение крови;
• Тембральная составляющая голоса приобретает характерную гнусавость;
• Периодически отмечается ощущение, будто через полость зуба проходит воздух, в пазухе возле носа «распирает», давит изнутри.

Пациент по причине выполненной анестезии не способен почувствовать боль, которая возникает в момент прорыва тканей. Но врач способен заподозрить явление по характерным признакам:

• Ощущается момент проваливания эндодонтического инструмента после преодоления ощутимого препятствия;
• Тонкие орудия врача изменили свое положение по сравнению с недавним;
• Лунка зуба кровоточит, в жидкости различимы пузырьки воздуха.

Незамеченная перфорация неминуемо вызывает развитие сильнейших осложнений внутри замкнутого пространства гайморовой пазухи. В полость заносится инфекция, провоцирующая синусит. У человека начинаются выделения из носа с гноем, дыхание нарушается из-за развития отёка слизистой, ощущается боль высокой степени интенсивности, возрастающая при надавливании на область начала носогубных складок. Порой поднимается температура, пациент испытывает слабость, озноб

Диагностика

Если терапевт установил гайморит, а человек незадолго до того лечил зубы, причинно-следственная связь вполне понятна. Установить точную картину и обнаружить источник помогут инструментальные исследования.

Врач-эндодонт прозондирует лунку, оставшуюся после удаления зуба, определяя наличие либо отсутствие костного дна в ней. Процедура выполняется крайне осторожно.

Ощутимую помощь окажет рентген носовых пазух. Если на плёнке видны затемнения в полости, значит, налицо скопление крови внутри. Также на снимке удаётся рассмотреть обломки корней зуба, расположение штифтов, торчащий материал внутриканальной пломбы. Развеять сомнения поможет рентгенография с использованием контраста.

Недостаток рентгена – в его двумерности. Стереоизображение легко получить при прохождении компьютерной томографии. Врач рассмотрит результат сканирования в специальной программе, изучит зуб со всех сторон и выберет план лечения.

Если подозревается давняя перфорация, общий анализ крови покажет присутствие в результатах ряда патологических показателей, говорящих о наличии в теле пациента очага инфекции. Рассматривается исключительно вкупе с прочими исследованиями.

Подготовка

Перед назначением гайморотомии пациенту показано тщательное обследование. Оно включает:

• осмотры терапевта, отоларинголога, стоматолога;
• общие анализы крови и мочи;
• коагулограмму;
• бактериологический посев отделяемого гайморовых пазух;
• флюорографию;
• ЭКГ;
• рентгенографию пазух;
• КТ или МРТ черепа.

Подобные хирургические вмешательства, как правило, проводятся в плановом порядке, назначаются на утреннее время. Пациенту нельзя принимать пищу в течение 8-12 часов до операции.

Лечение перфорации гайморовой пазухи

Безоперативное вмешательство возможно лишь в случае мгновенно обнаруженной перфорации, когда она диагностируется во время процедуры удаления зуба, либо лечения пульпита. Врач незамедлительно отправляет пациента на рентгенографию, по результатам определяет, развилось ли инфицирование гайморовой пазухи.

К примеру, произошло прободение стенки полости при удалении зуба. Стоматолог заметил дефект сразу же. В этом случае врач прилагает усилия по сохранению кровяного сгустка в лунке, где раньше располагался зуб. Терапия предполагает наложение тампонов с йодом, причем тампон плотно фиксируется в образовавшемся углублении и не извлекается оттуда на протяжении лечения – чтобы не потревожить запечатавший рану сгусток. Время грануляции и исчезновения прорыва обычно занимает до недели.

Допускается вариант фиксации пластикового заграждения, отделяющего пазушную полость от ротовой. Указанная пластинка удерживается на рядом стоящих зубах специальными кламмерами. А перфорация между тем заживает самостоятельно.

Если не удалось избежать проникновения инородных тел в верхнечелюстную пазуху либо началось распространение инфекции, потребуется пазуху вскрыть и прочистить. Образовавшуюся рану закрывают пластическим способом.

Как мы лечим

Лечение проводится только комплексное и стремится к проведению в одно посещение, одномоментно:

1. Гигиеническая чистка и стоматологическое лечение Готовим полость рта к стерильной хирургической работе. Перелечиваем скомпрометированные корни. Операции проводятся только в санированной полости рта во избежание повторного инфицирования.
2. Операция Проводится в хирургическом отделении при соблюдении всех условий стерильных оперблоков. Ультразвуком убираются воспалительные процессы, удаляются корни, спровоцировавшие, либо поддерживающие воспаление, устраняются все воспалительные элементы, удаляются кисты, полипы, мукоцеле, инородные тела.
3. Ортопедия Фиксируются временные коронки или любые другие ортопедические элементы, маскирующие проведенные работы. Делаем все, чтобы не отправить пациента домой без зубов!

Мы не приветствуем радикальную и карательную хирургию!
Будьте уверены в том, что после операции мы никогда не задержим Вас в стационаре без крайней необходимости.

Левин Дмитрий Валерьевич Главный врач и основатель ЦПС «Доктор Левин»

Застарелые перфорации

Случается, что пациент не обращается в клинику после лечения с причинением случайной перфорации. Поначалу боли острые и выраженные, но постепенно характер их меняется, ощущения сглаживаются. Между поражённой пазухой и наружной частью десны формируется свищевой ход. Все происходящее сопровождается развитием симптомов типичного гайморита: боли со стороны перфорированной внутричелюстной полости, постоянная заложенность носа, отток гноя из носовых ходов (а иногда и свищ на десне начинает гноиться). Часть пациентов жалуется на отек щеки с той стороны, где пазуха повреждена.

Если у человека после лечения развились странные ощущения, будто он ощущает движение воздуха через десну при чихании, кашле, а в нос проникает выпитая жидкость – налицо прямое указание на застарелую перфорацию гайморовой пазухи.

К сожалению, здесь неинвазивные методики не помогут. Требуется операция с удалением из пазухи посторонних включений и очагов инфекции. Свищ вырезают, проводят пластику открывшегося дефекта. После процедуры назначается курс антибиотиков с попутным физиотерапевтическим лечением и употреблением препаратов, снижающих риск аллергических реакций.

Фирменная реабилитация

Для желающих быстрее восстановиться, предлагаем программу ускоренной реабилитации — быстро снимает отечность и устраняет гематомы

Инъекционные процедуры проводятся сразу после операции, пока пациент еще находится в состоянии седации. Физиопроцедуры обычно назначаются на третий день, когда обостряются послеоперационные неудобства и пациент понимает какие у него затруднения.

Микротоковая терапия

Импульсные низкочастотные токи восстанавливают обмен веществ на клеточном уровне. Снимают отеки, мышечный спазм, уменьшают гематомы.

Плазмотерапия PRP

Инъекции обогащенной плазмы крови повышают способность клеток к регенерации, лимфо- и кровоток. Минимизируют отеки, косметические дефекты.

Биостимуляция лица

Биомодуляторы D-NUCLEO и MesoSculpt C71 ускоряют восстановление, оказывают лимфодренажное действие, противовоспалительный эффект, уменьшают отеки.

Последствия перфорации

Не стоит пациенту рассчитывать, что перфорация зарастет самостоятельно, нельзя воспринимать подобную рану поверхностно. Попытки самостоятельного лечения народными средствами, вскрытия свища на дому запрещены. Последствия неосторожного вмешательства выглядят зловеще:

• Утрата здоровых зубов в непосредственной близости к месту перфорации;
• Проникновение инфекции в прочие внутричерепные полости;
• Развитие абсцессов и флегмон с крайне тяжелыми последствиями для здоровья;
• Риск заболеть менингитом либо менингоэнцефалитом из-за близости головного мозга к воспаленным очагам внутри верхнечелюстной пазухи. С каждым актом чихания, находясь под большим давлением, патологическая флора разлетается внутри полостей и способна проникнуть в области, откуда легко поразить мозговые оболочки. Все это грозит летальным исходом.

Терапия застарелых перфораций, обросших свищевыми ходами, как правило, сложна и трудоёмка. Нередки рецидивы с новыми прорывами из пазухи к поверхности десны. Свищи – вовсе не безобидные образования, вылечить их непросто.

Что такое апексэктомия

Этапы резекции корня зуба
Это хирургическая процедура, позволяющая избавиться от очага инфекции, находящегося внутри десны, без удаления зубной единицы. По-другому называется резекцией верхушки корня зуба. Часто инфекционные очаги образуются в области зубного корня, а апексэктомия позволяет вырезать и удалить пораженную часть корня, не затрагивая здоровые ткани. Данный метод лечения считается лучшим при гранулеме, периодонтите и подобных серьезных патологиях, при которых в прошлом удалялись пораженные зубы.

Профилактические мероприятия

Пациент не в силах предотвратить прободение гайморовой пазухи, а если подобное произошло, не сумеет преодолеть случившееся без помощи врача. Но опытный стоматолог вправе принять меры предотвращения нежелательного сценария. Для этого потребуется качественно провести предварительное обследование анатомических особенностей обратившегося в клинику человека и точно следовать методике врачебных манипуляций.

Причинив перфорацию, доктор обязан составить план лечения и довести пациента до благоприятного исхода. А человек, испытывающий тревожащие ощущения после удаления зуба, лечения пульпита либо в иных случаях, не должен терпеть и молчать. Своевременное обращение в клинику исключит развитие тяжких осложнений.

Восстановительный период

Назначается домашний прием лекарств — курс антибиотиков и противовоспалительной терапии. Чтобы пациент не бегал по аптекам в послеоперационном состоянии и во избежание приобретения несертифицированной продукции, весь пакет необходимых медикаментов мы выдаем бесплатно.

В пакете с лекарствами находится подробный список рекомендаций и карточка с номером круглосуточной поддержки.
Служба работает 24/7, в случае возникновения любых проблем звоните по указанному номеру.
Через 10-14 дней пациент приглашается для снятия швов. Проводится контрольная КТ, назначается дата осмотра для контроля ситуации.