Как исправить открытый прикус у взрослого и ребенка

Мы лечим открытый прикус без операций и удаления зубов!

Что такое открытый прикус | Причины | Лечение | Наши преимущества | Доктора | Отзывы

Открытый прикус — это самая нелюбимая ортодонтами аномалия, потому как очень коварная и неблагодарная в лечении.

Если серьёзно, то диагноз «открытый прикус» — это неправильный диагноз. Прикус — это по определению смыкание зубов. А при «открытом» прикусе никакого смыкания нет. Поэтому правильно называть такую патологию вертикальной дизокклюзией. Дизокклюзия — это отсутствие смыкания зубов. А вертикальная — потому что в вертикальной плоскости.

Такая дизокклюзия может быть в любом сегменте зубных рядов. Но наиболее часто встречается во фронтальном (переднем) участке, то есть в области резцов. Потому еще более полное название данной проблемы — вертикальная резцовая дизокклюзия. Характеризуется тем, что смыкаются только боковые зубы, а передние «висят» (не смыкаются), и не смыкаются именно по вертикали.

• Вертикальная резцовая дизокклюзия. Вид спереди.

• Вертикальная резцовая дизокклюзия. Вид сбоку.

С этим и связано «коварство» данной аномалии и нелюбовь к ней ортодонтов. Дело в том, что открытый прикус даёт огромное число рецидивов. То есть, лечение вертикальных дизокклюзий в огромном числе случаев очень нестабильно и все по одной причине: нет способа, нет аппарата, закрепляющего успех лечения в вертикальной плоскости. У ортодонтов ведь как принято… Сделал (вылечил) — закрепи (на всякий пожарный…). И это правильно. Потому, после любого ортодонтического лечения, ставят ретенционные (закрепляющие результат) аппараты и конструкции. При аномалиях в сагиттальной плоскости, будь то дистальная окклюзия или мезиальный прикус, такие ретенционные аппараты есть. При проблемах во фронтальной плоскости (сужение зубного ряда, перекрестный прикус) тоже есть. А в вертикальной плоскости нет.

И потому, в деле достижения успешного и стабильного результата лечения открытого прикуса у взрослого, очень важно изначально представлять причину возникновения несмыкания зубов по вертикали, в каждом конкретном случае. Ведь только выявив и устранив причину, мы можем «победить» этот самый злосчастный и коварный открытый прикус. Без рецидива. Раз и навсегда.

Диагностика — первый и ключевой шаг в лечении открытого прикусаХотите узнать, почему без диагностики нельзя?

А вот, как раз, причины вертикальной дизокклюзии обычно рассматривают очень упрощенно и поверхностно. И не потому ли столько неуспехов в исправлении открытого прикуса?

Глава 10. АНОМАЛИИ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Аномалии зубов и челюстей приводят к нарушению смыкания зубовантагонистов (т.е. окклюзия становится неправильной). Нарушение смыкания зубов-антагонистов происходит либо в одном из трех направлений (сагиттальном, трансверзальном и вертикальном), либо одновременно в двух или трех направлениях.

Следует рассматривать смыкание зубных рядов на боковых и переднем участках (табл. 10.1).

Таблица 10.1.

Виды аномалии окклюзии на переднем и боковых участках зубных рядов

На боковых участках нормальное смыкание зубов-антагонистов соответствует 1-му классу Энгля, когда каждый зуб смыкается с двумя антагонистами.

В случае, когда нижний зубной ряд смещен назад относительно верхнего или верхний смещен вперед относительно нижнего, а зубы в боковых участках смыкаются по 2-му классу Энгля, между зубамиантагонистами образуется дистальная ступень с формированием дистальной окклюзии (рис. 10.1).

Рис. 10.1.

Дистальная окклюзия зубных рядов

Мезиальная окклюзия зубных рядов формируется следующим образом: нижний зубной ряд смещается вперед относительно верхнего или верхний зубной ряд смещается назад относительно нижнего зубного ряда. В обоих случаях зубы смыкаются по 3-му классу Энгля с образованием мезиальной ступени (рис. 10.2).

Рис. 10.2.

Мезиальная окклюзия зубных рядов

Смыкание передних зубов при дистальной или мезиальной окклюзии.

При дистальной окклюзии в результате протрузии верхних передних или ретрузии нижних передних зубов их смыкание отсутствует, т.е. формируется дизокклюзия передней группы зубов.

При мезиальной окклюзии отмечается обратное соотношение верхней и нижней группы зубов: ретрузия верхних передних зубов и протрузия нижних приводит к дизокклюзии (обратная резцовая дизокклюзия). Если же при обратном соотношении передней группы зубов смыкание существует, то это диагностируется как обратная резцовая окклюзия (см. рис. 10.2).

Причины открытого прикуса

Одной из самых распространённых причин открытого прикуса считается наличие вредных привычек у детей. Например, такие как: долгое применение соски, прокладывание языка между зубами, сосание пальца или карандаша.

• Вредная привычка – прокладывание языка между зубами.

• Вредная привычка — сосание пальца.

И с этим вроде трудно поспорить. Поскольку, механическое воздействие на зубные ряды, конечно же, может привести к вертикальной дизокклюзии. Но! Это очень поверхностный взгляд на причину открытого прикуса. Ведь и сосание пальца, и прокладывание языка — это уже скорее следствие, а не причина.

А причиной вертикальной дизокклюзии всегда являются краниальные проблемы (см. «Краниальные искажения»), то есть проблемы с положение черепных костей. И, возникающие при этом краниальные дисфункции, всегда имеют отображение на челюстях (из которых зубы и «растут», как известно).

Лечение в рассрочку

Клиника «Орто-Артель» предлагает рассрочку на весь процесс лечения любых заболеваний. Персональные условия рассматриваются в индивидуальном порядке.

Узнать подробнее

или по номеру 8 (495) 128-11-74

Подтверждение этому — сосание пальца еще в утробе матери. О какой вредной привычке здесь может идти речь? Вредная привычка — это наживное, нечто, появляющееся в течение жизни. А сосание пальца еще в материнской утробе — это подсознательный акт, которым ребёнок неосознанно пытается обеспечить стабильность черепных костей. Тем самым обеспечивая функциональность кранио-сакрального механизма (кто не знает, что это такое — посмотрите Википедию). Ведь данный механизм является важнейшим фактором, обеспечивающим нормальную работу центральной нервной системы (ЦНС). То есть главного «компьютера» всего организма, регулирующего все до единого процессы, проходящие в нём. И потому и брошены все силы на обеспечение стабильности этого «компьютера». Пусть даже таким незамысловатым способом, как сосание пальца.

1. Сосание пальца внутриутробно, во время исследования УЗИ.
2. Сосание пальца в раннем детстве, как продолжение п.1.
3. На рисунке чётко показано, как ребёнок неосознанно стабилизирует весь верхнечелюстной комплекс и прилегающие черепные кости.
4. Как следствие краниальных проблем и «вредных привычек».

Как видим, прокладывания языка просто не может не быть при таком вертикальном «зазоре» между верхними и нижними зубами.

Язык слишком «любопытный» орган, чтобы оставить без внимания такую заманчивую «дыру». И соответственно, прокладывание языка, равно как и прокладывание иных предметов (включая пальцы и карандаши), лишь усугубляет проблему. То есть является «сопутствующим товаром».

Нарушения окклюзии: виды, классификация и возможности лечения

Неправильный прикус не так безвреден, как может показаться несведущему человеку, который щель между зубами считает просто индивидуальной особенностью. Далёкая от нормы окклюзия сказывается на красоте улыбки, нарушает гармонию лица, увеличивает нагрузку на височно-нижнечелюстные суставы, что в результате приводит к проблемам со здоровьем. Это значит, что изъяны нужно устранять как можно раньше с помощью ортодонтического лечения.

Вид неправильного прикуса зависит от того, как смыкаются зубные ряды, все аномалии рассматриваются в трёх направлениях ― сагиттальном, вертикальном и трансверзальном.

Формирование окклюзии со снижением потенциальных функциональных рисков

Окклюзия часто воспринимается как сложно достижимое состояние, поскольку вариабельность клинического успеха или неудачи ее восстановления во многом зависит от индивидуальных потребностей пациента. В случаях широкого диапазона адаптации, возможности ятрогенных вмешательств значительно расширяются для достижения комфортной формы прикуса. При узком адаптивном диапазоне процесс реабилитации становиться действительно очень сложным: иногда изменения настолько велики, что одной полоски артикуляционной бумаги оказывается недостаточно для адекватной диагностики. В данной статье мы рассмотрим проблемы, с которыми сталкивается врач при формировании адекватного окклюзионного положения челюстей у пациентов с высокими показателями риска потенциальных функциональных осложнений.

Анализ признаков высокого риска в дополнение к основным симптомам нарушения
Одна из основных трудностей оценки окклюзии состоит в том, что для полной диагностики рисков приходится использовать не только методы обычного клинического осмотра. Ведь для идентификации риска необходимо провести анализ не только имеющихся выраженных симптомов, но и отдельных признаков патологии. Иногда до начала стоматологического лечения пациент может характеризоваться наличием низких показателей риска, в то время как какое-либо лечение провоцирует изменение привычной окклюзионной схемы и приводит к прогрессирующему возрастанию соответствующих негативных параметров. После полного понимания картины распределения рисков, дальнейшее лечение должно быть направлено не только на восстановление соответствующей окклюзионной схемы, но и на снижение потенциальной возможности развития первично диагностированных рисков в будущем. Ключевая проблема состоит в том, что любое стоматологическое вмешательство может нарушить стабильное состояние окклюзии пациента, к которому он уже адаптировался. Для достижения определённой цели стоматолог должен прогнозировать объём необходимых коррекций и изменения контакта между зубами-антагонистами. Таким образом, аргументированная коррекция окклюзионных соотношений помогает не только стабилизировать функциональное состояние зуба-челюстного аппарата, но и является частью профилактики развития потенциальных рисков в возможные фактические осложнения. Риски окклюзионных осложнений могут быть выражены через нарушения в области сустава (фото 1), жевательных мышц (фото 2), в форме патологической стираемости (фото 3), сколов и переломов зубов (фото 4).

Фото 1. Пальпация височнонижнечелюстного сустава

Фото 2. Пальпация мышц

Фото 3. Вид стираемости зубов.

Фото 4. Перелом зуба

Причины подобных симптомов состоят не в том, что зубы в принципе соприкасаются, а в степени их взаимодействия между собой. Парафункция представляет собой состояние, при котором взаимодействие зубов происходит вне границ нормального выполнения функция. По сути проблемы с суставами и мышцами определяются временем наличия нарушения и силой взаимодействия, которая формируется в условиях парафункции. Для минимизации степени функциональных нарушений зубочелюстного аппарата, первое, что должен сделать врач – это уменьшить время активности парафункциональной деятельности пациента. Логично, что для выполнения данной задачи лучше всего использовать методы, которые обеспечивают максимально прогнозированный результат, но, к сожалению, даже самый тщательный прогноз иногда не соответствует ожиданиям. Если невозможно исключить поведенческую схему пациента, в структуре которой проявляются парафункции, и уменьшить время активности пациента в данном состоянии, нужно хотя бы минимизировать действие сил, которые формируются при подобном нарушении. Минимизация формирующихся сил позволит уменьшить давление на сустав и мышцы, а также позволит предупредить дальнейшее прогрессирование патологической стираемости зубов.

Два метода, которые сводят к минимуму нарушения при парафункции

Для минимизации действующих во время парафункциональной активности сил врачи могут использовать два метода: (1) непосредственное уменьшения приложенной силы или (2) более адекватное распределения сил по большей площади поверхности. Последний метод минимизирует показатель силы на квадратный миллиметр, тем самым уменьшая повреждение режущих и окклюзионных поверхностей зубов. Для лучшего понимания принципа редукции действующих сил, нужно учитывать специфичность действия мышц, которые поднимают нижнюю челюсть. Жевательная, передняя височная и медиальная крыловидная мышцы действуют от неврологического импульса при сжатии дистальных зубов, и принимают участие в передаче давления на ткани пародонта. Грубо говоря, так нервные клетки пародонта общаются с мозгом. Анализируя их сигналы мозг начинает активизировать соответствующие мышечные структуры. При нарушении функции в условиях контакта зубов мышцы продолжают генерировать определенную активность, тем самым провоцируя чрезмерное стискивание зубов. Логично, что для того, чтобы уменьшить силу, передаваемую на суставы, которые являются самым слабым звеном зубочелюстного аппарата, необходимо добиться снижения активности жевательных мышц. В первую очередь – за счет уменьшения контакта дистальных зубов (фото. 5).

Фото 5. Дизокклюзия в дистальных участках

Успех клыкового введения основывается не на включении клыков в окклюзионную схему, а на исключении контакта между зубами позади клыков. Удвоение активности мышц наблюдается уже когда контакт переходит не только на область клыков, но и на область первого премоляра, когда же контакт достигает второго моляра – активность мышц по данным ЭМГ возрастает в 5-10 раз. Количественная составляющая прилагаемой силы будет зависеть от размера мышц и уникальности мышечной системы каждого отдельного пациента. Нивелирование контактов в области премоляров и моляров приводит к снижению активности жевательных мышц, а следовательно – и к редукции параметру силы, которая ими генерируется. После этого окклюзионные контакты следует распределить по большей площади, что аналогично принципу применения снегоступов или большего количества колес для слишком огромных грузовиков. Определяющим фактором в подобных ситуациях является показатель силы на квадратный миллиметр пощади. Для расчета применяемой силы необходимо учитывать такие переменные, как вес, сила и площадь поверхности. Для снижения силы на квадратный миллиметр необходимо увеличить общую площадь поверхности. Таким образом удастся снизить уровень прилагаемой силы до настолько низкого, что стираемость зубов приобретет недеструктивную форму. Логично, что подобный подход способствует биологической защите суставов, а также снижению таких мышечно-ассоциированных симптомов, как головная боль, усталость мышц во время еды, и болезненное растяжение мышц. Купирование данных симптомов возвращает адаптивную способность пациента, обеспечивая профилактику повреждения не только зубов, но и уже имеющихся реставраций. Таким образом, нивелирование контактов в области дистальных зубов во время артикуляционных экскурсий способствует снижению прилагаемых парафункциональных сил, а увеличение площади контакта зубов в начальной позиции помогает снизить нагрузку на конкретный зуб (фото 6). Клинические способы достижения подобных результатов описаны ниже.

Фото 6. Вид присутствующих контактов

Материалы, инструменты и подходы для проектирования окклюзии

Эквилибрация в центральном соотношении для репозиции и реконтурирования окклюзионной схемы

Термин «эквилибрация», который используется в данной публикации, определяется как процесс редукции или реконтурирования зубов, то есть то, что в норме обозначается как эмало- или одонтопластика. Данный термин также может включать в себя выполнение реставраций, по типу минимально-консервативных композитных пломб, вкладок или накладок. Эквилибрация включает в себя также репозицию, которая в ортодонтии определяется как перемещение зубов в другое положение относительно друг друга, или же их контролируемая диспозиция в процессе выполнения ортогнатических манипуляций. По мнению автора, репозиция должна предполагать выполнение минимально инвазивных вмешательств для коррекции окклюзионных соотношений. Первый шаг в эквилибрации – это использование зафиксированных в артикуляторе моделей для проектирования центрального соотношения (именуемого также как «сидячее положение суставной головки») (фото 7).

Фото 7. Первая точка контакта на гипсовой модели

В центральном соотношении удаётся определить, как зубы нижней челюсти соотносятся с зубами верхней, когда суставная головка находится в максимально удобном положении. Кроме того, анализ моделей в артикуляторе позволяет проанализировать характер движения и особенности взаимодействия зубов при разных типах экскурсии нижней челюсти, а также в состоянии максимального фиссурно-бугоркового контакта. В ходе эквилибрации также нужно обращать особое внимание на то, как сопоставляются режущие края зубов, поскольку во время парафункции они могут поддаваться наибольшему повреждению. С целью достижения эквилибрации могут использоваться полоски артикуляционной бумаги разной толщины, от 20-24 до 90-200 мкм. Такой разброс толщины бумаги позволяет очень точно определить изменения в окклюзии пациента. Как показано на фото 8, красные отметки идентифицируют экскурсионные движения, а зеленые, черные или синие отмечают интеркуспидальные остановки.

Фото 8. Вид после регистрации прикуса при помощи артикуляционной бумаги

Лучшим по сравнению с артикуляционной бумагой остается конечно пленка на основе фольги, которая более точно помогает верифицировать диспозиции и контакты. Эквилибрацию можно проводить посредством полировальных полосок или финишного алмазного бора. Для очень тонкой коррекции используют разные виды шлифовальных инструментов на основе белого или арканзасского камня. Некоторые клиницисты предпочитают для этой же цели использовать специальные эстетические боры-триммеры. В любом случае – главное добиться корректировки и адекватной полировки зуба исходя из имеющегося инструментария. Для достижения адекватной позиции суставной головки может использоваться листовой калибратор, который представляет собой набор из пластиковых прокладок толщиной в одну десятую миллиметра, которые креплены зажимом из политетрафторэтилена. Чтобы идентифицировать первую точку соприкосновения, между фронтальными зубами необходимо расположить достаточное количество полосок, таким образом формируя дизокклюзию в дистальных участках; после этого пациент должен подвигать челюстью взад, вперед, а потом сжать зубами полоску калибратора (фото 9). Листовой калибратор исключает необходимость проведения билатеральной манипуляции и использования композита в области дистальных зубов для формирования Lucia-джига.

Фото 9. Листьевой калибратор для достижения центрального соотношения

Планирование лечения и корректировка трех окклюзионных отношений

Проектирование окклюзии основывается на учете трех переменных:

1. минимизации приложенной силы,
2. минимизации активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть,
3. и создании условий для распределения силы на передние зубы.

Нижние зубы касаются верхних тремя путями: (1) через максимальный фиссурно-бугорковый контакт (фото 10), (2) через контакт «бугор в бугор» (фото 11) и (3) через взаимодействие во время экскурсий нижней челюсти (фото 12).

Фото 10. Максимальна интеркуспидальная позиция (максимально фиссурно-бугорковый контакт).

Фото 11. Позиция челюстей при контакте режущих краев фронтальных зубов.

Фото 12. Позиция челюстей при экскурсии.

Классический подход лечения начинается из определения позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта. Но в некоторых ситуациях нужно начинать с анализа контакта «бугор в бугор», при этом таковой должен проводиться после достижения фиссурно-бугоркового контакта и дальнейшей экскурсии, после которой и формируется необходимый тип взаимодействия «бугор в бугор». При планировании лечения в эстетической области, желаемая позиция верхних резцов определяется позицией режущих их краев в структуре общего профиля лица (фото 13).

Фото 13. Вид зубов при свободном состоянии губ.

Позиция же нижних передних зубов формируется для достижения контакта «край на край». Если есть потребность в проведении процедуры удлинения коронки, то данную манипуляцию следует проводить перед окклюзионными коррекциями для достижения максимального фиссурно-бугоркового контакта. То есть, сначала выполняют эстетические-ориентированные вмешательства, и только после этого воссоздают окклюзию «бугор в бугор» или «край в край». Цель состоит в том, чтобы в результате добиться формирования широких плоских контактов при соприкосновении верхних и нижних зубов своими краями, или режущими областями при протрузивной позиции и латеральных движениях (фото 14). Сохранение режущих пространств позволяет нижним зубам свободно двигаться во время экскурсии (фото 15). Воссоздание дизокклюзии в дистальном участке снижает показатель силы, которую пациент может сгенерировать во время парафункции. Для этой цели можно использовать красную артикуляционную 40-90 мкм полоску во фронтальной области с максимальным покрытием ею режущего края.

Фото 14. Перекрестный прикус.

Фото 15. Форма межзубных пространств.

После достижении окклюзии «край в край», следующий шаг лечения состоит в достижении максимально фиссурно-бугоркового контакта. При этом все зубы должны контактировать с антагонистами при сохранении соответствующей позиции суставной головки. Учитывая центральное соотношение врачу становится понятным необходимая позиция нижней челюсти. Коррекция же окклюзии исходя только из позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта может помочь лишь передвинуть челюсть в другую позицию, которая также по своей сути может оставаться деструктивной относительно мышц, суставов и зубов. В условиях уже пораженных участков суставов, которые не могут достичь полной компенсации, необходимо исходить из индивидуальных клинических возможностей, учитывая ограниченный адаптационный потенциал пациента. В подобных случаях нужно добиться равномерного легкого контакта между зубами независимо от того, контактируют они в ходе экскурсии, или же в условиях сильно сжатия. При этом нагрузка зубов должна происходить только про длинной оси, а отдельные наклонные контакты являются нежелательными. Наклон зубов в любую из сторон противостоящею артикуляционному движению может спровоцировать слом бугра. Классическая окклюзионная схема предполагает отсутствие эффекта слайдинга при адекватной позиции суставной головки, а для достижения контакта между всеми зубами движение нижней челюсти должно проектировать по обычному и безостановочному артикуляционному пути.

Позиция суставной головки и методы проектирования контактов

Существует три варианта выбора позиции суставной головки. Формирование определённой из них базируется на параметрах активности мышц, позиции зубов и плане будущего ортопедического лечения. Точно определить необходимую позицию суставной головки и диска в суставной ямке невозможно, поэтому врач должен исходить из понимания того, что пациент постоянно накушивает приблизительно в одну и ту же позицию и может адаптироваться к небольшим изменениям в окклюзионной схеме. Интеркуспидальная позиция является прогнозированной при лечении незначительного количества зубов, в частности тех, которые не характеризуются более высоким риском функциональных осложнений по сравнению с другими. У пациента, проиллюстрированного в данной статье, не наблюдалось значительной стираемости зубов. Если же у пациента отмечается более высокий риск функциональных осложнений, количество зубов, требующих замены превышает допустимые нормы, или же зубы требующие лечения относятся к таковым, которые определяют основную степень функционального риска (например, зуб, который является первой точкой контакта, при адекватной позиции суставной головки) для корректировки окклюзии следует использовать параметры центрального соотношения. Врач также должен убедиться, что с точки зрения анатомии и риска возможных воспалительных осложнений, комплекс суставной головки-диска является функционально стабильным. У пациентов же со значительной декомпенсацией височно-нижнечелюстного сустава необходимая окклюзионная позиция должна определятся прямо в ходе лечения, поскольку таковая может отличатся от предварительно скомпрометированного центрального соотношения. Нужно понимать, что, исходя из максимального фиссурно-бугоркового контакта мы можем спрогнозировать функциональную стабильность самих зубов, исходя из центрального соотношения – позицию диска и суставной головки, исходя из позиции, определенной во время лечения пациента с нарушениями сустава – состояние мышц, корректированное контактом зубов. Ведь часто, при достижении центрального соотношения или мышечно-ориентированной позиции челюстей врачу приходится заново формировать окклюзионную схему контакта зубов с максимальным количеством точек их соприкосновения. В любом случае коррекция окклюзионнйо схемы должна носить минимально-инвазивный характер, базируясь на известных приёмах реконтурирования. Исходя из максимального фиссурно-бугоркового контакта процесс корректировки начинается из тех зубов, которые уже находятся в контакте. Цель заключается в том, чтобы задние контакты выглядели как контакты на нижнечелюстных щечных буграх и дистальных маргинальных гребнях, формируя первый класс окклюзии. Коррекция у пациентов со вторым или третьим классами окклюзии будет проводиться в несколько других положениях, восстанавливая трехточковые контакты зубов, или же контакт бугор-фиссура для распределения нагрузки по длинной оси зуба. Для формировки таких контактов по типу бугор-фиссура, логично, что необходимо обеспечить использование как минимум двух исходных маркеров – бурга и фиссуры. Сам контакт должен быть спроектирован на верхушку бугра, а область, принимающая нагрузку – на плоскую поверхность (фото 16).

Фото 16. Вид после проверки окклюзии артикуляционной бумагой.

Контакты, которые формируются под углом нужно исключить. При надкусывании нагрузки должны имеет исключительно продольное направлении, поскольку косая их проекция провоцирует соответствующие пародонтальные осложнения. При достижении «правильных позиции» зубов, окклюзионных плоскостей и кривых Шпее и Вилсона, существует высокий шанс, что данная окклюзионная схема имеет хороший прогноз, и даже может считаться эстетически приемлемой. При достижении контактов между зубами следует помнить, что нагрузки распределяется равномерно между антагонистами, следовательно – коррекцию следует проводить также в области обеих зубов, достигая необходимой формы. Если же один из зубов планируется отреставрировать, то коррекцию следует проводить только на нем, учитывая, что его окклюзионная поверхность в будущем все равно будет адаптирована протетически. Пробная эквилибрация выполняется при использовании артикулятора. Перед артикуляцией моделей необходимо также определить, какие из зубов в будущем будут удалены. Данные зубы следует пометить буквой Х на модели. Также врач должен обозначить на модели, какие из зубов будут восстановлены при помощи протетической реставрации. Для каждой из таких реставраций (вкладки, накладки, коронки) существуют спои специфические обозначения. При этом врач должен помнить, что некая редукция зубов в лаборатории, подлежащих дальнейшей ортопедической реабилитации, проводиться с целью учета порции воска, которая используется в ходе моделировки разных типов конструкций.

Регулировка контактов и управление постуральным сдвигом

Одним из важных моментов при рассмотрении корректировки зубов или модели (или зубов на модели) является то, что междубугорковая позиция в дальнейшем будет влиять на дисклюзию во время экскурсионных движений челюсти. В ходе корректировки всегда участвуют два зуба: один выступает в область контакта верхушкой бугра, второй – областью, принимающей нагрузку. Если верхушка бугра укорачивается, врач также должен обеспечить исключение экскурсионных взаимодействий, таким образом облегчая дистальную дизокклюзию. При модификации же принимающей области, проблема является более сложной, поскольку углубление фиссуры никак не облегчает ни экскурсионные, ни латеральные движения челюсти. Один из способов изучить необходимую информацию о смещении челюсти, это проанализировать протрузивные (латеральные) движения челюсти в полурегулируемом артикуляторе, таким образом предполагая возможную позицию суставной головки в ямке. Врач может изучить сколько же пространства таким образом формируется между зубами, и каким является степень истинной дизокклюзии. В ходе реализации подобного метода, однако, сложно ошибиться на какой именно стороне нужно провести укорочение или же смещение верхушки бугра, а на какой углубление области фиссуры.

Процесс следует повторять до того момента, кода контакты не будут откорректированы настолько, что будут выглядеть равномерными, и обеспечивать продольную передачу нагрузки на зуб. Ответ на вопрос о том, следует ли продолжать коррекцию до достижения полного контакта между всеми передними зубами зависит от нескольких факторов. Если у пациента наблюдается передний открытый прикус, необходимо оценить стабильность состояния. Если отсутствие контакта наблюдается после недавно завершенного ортодонтического лечения, то зубы могут немного сместиться для формирования необходимого контакта, так как такое состояние по сути является нестабильным.

Параллельно врач должен ответить на следующие вопросы:

1. Нужно ли продолжать коррекцию до момента формировки контакта между клыками, если цель лечения состоит в достижении клыкового пути введения, а в существующих условиях клыки не находятся в бугорково-фиссурном контакте?
2. Необходимо ли проводить полную реставрацию зубов, или план лечения предполагает реставрацию только режущего края, или вестибулярной режущий трети нижних фронтальных зубов?
3. Планируется ли восстановить язычную сторонку фронтальных зубов, пораженных стиранием, эрозией или абразией?
4. Наблюдаются ли у пациента старые реставрации с уже присущим дефицитом высоты прикуса?

При необходимости проведения реставрационных вмешательств в области фронтальных зубов, врач должен проанализировать специфику экскурсии от точки первого контакта до точки стабильной остановки движения. В ходе подобного анализа может быть определено, что реставрацию следует перенести на тот период времени, когда удаться добиться точек остановки экскурсии в дистальных участках, которые обеспечат осевую передачу жевательной нагрузки. Если же планируется достичь клыкового пути введения, стабильная точка остановки должна быть сформирована на клыке. Таким образом, при максимальном фиссурно-бугорковом контакте в области фронтальных зубов могут наблюдаться слегка менее интенсивные точки стабильной остановки, которые даже могут несколько выходить из общей окклюзии. Также необходимо помнить о контроле постурального смещения (под действием силы тяжести). Большинство эквилибраций осуществляется в позиции пациента лежа в стоматологическом кресле. Поэтому при проверке окклюзионной передачи пациента нужно спозиционировать в сидящее положение, и проверить не наблюдается ли новых сложных контактов во фронтальной области, которые могут возникнуть в результате гравитационного распределения на движущуюся систему нижней челюсти. С целью проверки контакта во фронтальной области можно использовать эффект дрожания. Врач может положить на вестибулярную часть передних зубов палец, и попросив пациента поклацать зубами, определить наличие или отсутствии вибрации в данных зубах при надкусывании. При наличии вибрации контакты между передними зубами можно немного послабить. В общем, использование исследования эффекта дрожания, в отличии от методов коррекции при помощи артикуляционной бумаги, помогает адаптировать окклюзию зубов для адекватного постурального смещения в ходе функционирования.

Корректировка экскурсионных движений: клыковый путь введения или групповая функция

Окончательное окклюзионные положения, которое необходимо отрегулировать — это экскурсионные движения (вправо, влево и протрузия). Схема введения при этом определяется тем, какие зубы должны находиться в контакте при экскурсиях нижней челюсти. Эти контакты становятся рабочими. Все другие зубы должны быть выведены из контакта, поскольку они будут нарушать привычный ход движения челюсти, тем самым провоцируя гиперреактивность мышц. Есть два методы регулировки экскурсионных движений. Первый – это формирование клыкового пути введения, то есть в таком случае при движении челюсти влево или вправо клыки являются единственными зубами, которые находятся в контакте. При этом дистальные зубы не соприкасаются ни рабочей, ни балансирующей сторонами.

Преимущество клыкового введения состоит в том, что минимизируется активность мышц поднимающих нижнюю челюсть, поскольку дистальные зубы находятся в полном разобщении. Недостаток такого подхода – вся нагрузка падает на клыки, и при их отсутствии реализация подобного алгоритма – усложняется. Конечно, проблему можно решить установкой имплантата на месте клыка, но не всегда. С другой стороны, если клыки были предварительно эндодонтически пролечены, они уже не могут обеспечить поддержки адекватной стабильности во время клыкового введения. Если же добиться клыкового введения не представляется возможными (при II классе окклюзии, например), можно использовать групповую функцию. Последняя предполагает включение зубов только на рабочей стороне. Термин сбалансированная окклюзия представляется собой состояние, созданное стоматологом, при котором зубы контактируют, как на рабочей, так и на нерабочей сторонах. Групповая функция предполагает контакт более чем одного зуба на рабочей стороне, как например премоляра и клыка, или же обеих премоляров и клыка, или же всех зубов до второго моляра. Чем больше зубов включены в окклюзию в дистальном участке, тем большая сила генерируется жевательными мышцами. При этом групповая функция по сути не увеличивает силы сживания, а только помогает одновременно распределить ее на нескольких зубах, и таким образом изменить нагрузку на область сустава.

Также следует учитывать протрузионное движение, при котором челюсть выдвигается вперед, при этом балансируя относительно срединной линии. При этом контакты с левой и правой стороны относительно серединной линии должны выглядеть одинаково. При протрузивном движении врач сам определяет начальную и окончательную точку движения в область центральных зубов, обеспечивая дисокклюзию всех остальных. Врач также может скорректировать движение начиная от клыков, и перемещая его в область резцов. Дистальные зубы при этом также находятся в состоянии разобщения. В редких случаях протрузию можно начинать с области премоляров, что иногда случается у пациентов со II классом соотношений. Лично автор для анализа экскурсионных движения используется красную артикуляционную бумагу. Области интеркуспидальной остановки должны маркироваться повторно перед началом каких-либо коррекций, поскольку следы от артикуляционной бумаги другого цвета (зеленой, синей, черной) могут попросту перекрывать красные точки регистрации. Области, в которых красные маркеры не перекрылись каким-либо другим цветом, являются областями экскурсии. Экскурсионные движения можно маркировать при помощи бумаги толщиной в 200 мкм, таким образом врач точно будет знать, что данные контакты надо нивелировать. Бумага толщиной в 40-90 мкм может использоваться для маркировки интеркуспидальных контактов. Использование артикуляционной бумаги разной толщины позволяет врачу продифференцировать области тонкого и сложного контактов в разных позициях челюсти. После коррекции, все участки нужно тщательно заполировать.

Выводы

Принципы, описанные в данной статье, являются справедливыми при выполнении одной реставраций, тотально окклюзионной реабилитации или при лечении пациентов с нарушениями в области височно-нижнечелюстного сустава. Аналогичен подход и при восстановлении окклюзии после ортодонтического лечения. Снижение уровня мышечной активности путем соответствующего распределения контактов, достижение максимального фиссурно-бугоркового соотношения и формирование адекватных экскурсионных движений являются темы моментами, которые должны учитываться на всех этапах коррекции окклюзии. Формирование физиологической окклюзионной схемы является возможным при достаточном аргументировании тех или иных ятрогенных вмешательств, реализации оптимизированных подходов, выборе точных методов, широкой визуализации и обеспечении надлежащим инструментарием.

Автор: Lee Ann Brady, DMD

Сагиттальные нарушения окклюзии

К сагиттальным нарушениям относятся мезиальный и дистальный прикусы.

• Мезиальный (прогенический) прикус выглядит как выдвинутая нижняя челюсть, которая образует как бы ступеньку. При этом верхние резцы перекрыты нижними, и образуется аномальная окклюзия. Причин, спровоцировавших появление мезиального прикуса, может быть несколько: родовая травма и заболевания дыхательных путей, генетические особенности строения челюстей и проблемы искусственного вскармливания, короткая уздечка и нарушение размеров и формы языка.
• Дистальный (прогнатический) прикус визуально выглядит как выдвижение переднего ряда зубов, за счёт чего верхняя челюсть кажется чрезмерно развитой. При детальном изучении патологии можно диагностировать трудности со смыканием зубов, обнаружить чётко выраженную подбородочную складку, зафиксировать визуальное увеличение носа.

Сагиттальные нарушения окклюзии бывают временными или постоянными. Временные могут возникать у детей дошкольного возраста с зубным рядом около двадцати молочных зубов. Для устранения нарушений врачи-ортодонты применяют стимуляцию роста недоразвитой челюсти или задержку развития чрезмерно развитой, корректируют область, где должны смыкаться зубы, разными методами.

Вертикальные аномалии зубов

Для вертикальных нарушений прикуса характерны слишком высокое или чрезмерно низкое положение зубов, из-за чего челюсти не смыкаются. При вертикальных отклонениях от нормы недостаточная или чрезмерная высота зубного ряда может быть следствием неполного прорезывания зубов, удлинения зуба в нижней челюсти из-за продолжительного отсутствия антагониста на верхней челюсти (и наоборот). Эти проявления зависят от ряда этиологических факторов, провоцирующих нарушения, от степени выраженности и непосредственного участка зубного ряда ― локализации нарушения.

Характерным видом вертикальной аномалии является дизокклюзия ― при попытке сомкнуть верхнюю и нижнюю челюсти образуется заметная щель, которая не позволяет прожёвывать пищу тщательно, мешает воспроизведению отдельных звуков и развитию правильной речи в целом. Врачи-ортодонты различают дизокклюзию переднюю и боковую, двустороннюю и одностороннюю, истинную и ложную, гнатическую и зубоальвеолярную. И считают её одним из самых сложных нарушений прикуса, плохо поддающимся исправлению.

При лечении вертикальной аномалии у детей врач в первую очередь старается устранить этиологические факторы ― первопричину возникновения нарушений. Что касается нарушений у взрослых, то их лечат с помощью съёмных кап и несъёмных ортодонтических аппаратов, с помощью дуг Энгля и направляющих коронок Катца.

Трансверзальные аномалии

Для трансверзальных нарушений окклюзии характерна диспропорция зубных рядов ― верхний намного уже нижнего или наоборот. Иногда это несоответствие усложняется боковым смещением челюсти. Характерный представитель трансверзальной аномалии ― перекрёстный прикус, который ещё иногда называют ножницеобразным.

Как только врач диагностирует перекрёстный прикус, лечение начинается незамедлительно, ― чтобы предупредить асимметричное развитие лицевого скелета и височно-нижнечелюстных суставов. Пациенту с перекрёстным прикусом делают размыкание зубных рядов. В случае с чрезмерным сужением челюсти у взрослых и детей устанавливают пластиночные аппараты с возможностью расширения, со специальными мобильными винтами и прочными пружинами на капах. В некоторых случаях эти аппараты имеют наклонную плоскость, что более эффективно. Применяют также современные активаторы и регуляторы функций Френкеля.

Все эти меры должны приниматься оперативно, иначе аномалии примут ярко выраженный характер, деформации усложнятся, и для исправления нарушений понадобится хирургическое вмешательство.

Современные практики лечения нарушений окклюзии в Москве

Неправильный прикус легче не допустить, чем потом лечить ― с этим вряд ли станет кто-то спорить. Поэтому специалисты настоятельно рекомендуют родителям малышей внимательно следить за прорезыванием зубов, не допускать нарушений при вскармливании, соблюдать двигательный режим и вовремя обращаться к врачам, если возникли первые признаки заболеваний дыхательных путей или нарушение осанки. Профилактика помогает свести риски к минимуму и не допустить развития неправильной окклюзии. Но если момент всё же был упущен, и стоматолог диагностировал нарушение окклюзии, ― чем раньше состоится визит к специалисту, тем лучше.

В детском и подростковом возрасте челюстно-лицевая область черепа только формируется, и потому это время считается наиболее благоприятным для лечения дефектов прикуса. Исправление окклюзии у взрослых занимает больше времени, но это не значит, что цель будет достигнута частично, а то и вовсе не достигнута. Исправить окклюзию можно практически в любом возрасте, ― это гарантируют современные технологии и мастерство врачей-ортодонтов.

Чтобы определить степень выраженности аномалии, врач-ортодонт производит замеры расстояния, которое отделяет от нормы точку смыкания зубов. По величине этого расстояния и определяют степень нарушения прикуса.

• І степень ― не более 5 миллиметров разобщения смыкания;
• ІІ степень ― от 5 до 9 миллиметров;
• ІІІ степень ― свыше 9 миллиметров.

Но это не единственный способ определения сложности предстоящей задачи. Врач может предложить пациенту пожевать специальную массу, чтобы оценить качество пережёвывания пищи, ― рассмотреть результат, вычислить процент измельчения и сделать вывод о применении определённых методов лечения.

Только после определения вида и степени искривления зубного ряда, установления причин возникшего нарушения, врач назначит лечение, ориентируясь на возраст пациента и общее состояние его здоровья.

Если нарушения прикуса есть, но слабо выражены, ― лечение может быть сведено к рекомендациям от врача, выполнять которые пациент будет самостоятельно. Если же внешний вид зубного ряда заметно деформирован, нарушены функции жевания и речи, ― лечение будет более интенсивным.

Схема лечения в любом случае подбирается индивидуально ― с учётом строения зубочелюстного аппарата пациента и степени нарушения. Так же индивидуально определяется и продолжительность лечения.

• В период смены зубов и временного прикуса (детям до 12 лет) врачи-ортодонты применяют миогимнастику и съёмные ортодонтические аппараты механического воздействия.
• В лечении взрослых и подростков старше 12 лет применяют современные брекет-системы и другие ортодонтические конструкции разного уровня сложности.
• В наиболее сложных случаях (при травматической окклюзии, к примеру) могут применяться хирургические методы ― самостоятельно или в комбинации с ортодонтическими конструкциями.

Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус, глубокий травмирующий прикус

Лечение глубокого прикуса

Тактика лечения зависит от формы глубокого прикуса, но основные задачи состоят в следующем:

• способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти, стимулировать прорезывание жевательных зубов путем их разобщения,
• создать дистальный наклон боковых зубов,
• устранение (интрузия) уже имеющегося зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе или задержка прорезывания передних зубов,
• при ретрузии передних зубов создать их вестибулярный наклон,
• при сагиттальном несоответствии зубных рядов коррекция прогнатии (чаще) и прогении.

Лечение проводят различными способами и методами с учетом патогенеза клинической формы аномалии, возрастного периода (молочный, сменный, постоянный прикус). В период молочного и раннего сменного прикуса необходимо нормализовать носовое дыхание, устранить имеющиеся вредные привычки, проводить миогимнастику. Можно также порекомендовать нижеследующие упражнения:

• нижнюю челюсть медленно выдвигать вперед до тех пор, пока режущие края нижних резцов не установятся впереди верхних; в таком положении удерживать 10 сек., затем медленно установить в исходное положение;
• на деревянную палочку надевают резиновую трубку и прокладывают между передними зубами, которые сжимают и разжимают. Учитывая, что глубокий прикус часто сочетается с дистальным, можно присоединить упражнения из соответствующего комплекса.

При дефектах молочных зубов их своевременное устранение путем пломбирования или протезирования вкладками, при преждевременном удалении молочных или постоянных зубов — протезирование соответствующими конструкциями или применение аппаратов, способствующих сохранению места для прорезывающихся позже зубов.

Для устранения глубокого прикуса при нейтральном соотношении зубных рядов (I кл. по Э.Энглю) применяют пластинки с накусочной площадкой. Авторы считают необходимым подчеркнуть, что не с наклонной плоскостью, а именно с накусочной площадкой, так как при этом не требуется перемещение нижней челюсти вперед, а только вертикальная перестройка прикуса. Для предотвращения смещения нижней челюсти вперед или в сторону накусочную площадку лучше делать не гладкой, а с отпечатками зубов антагонистов. Самым оптимальным способом фиксации съемного аппарата является кламмер Adams или A. Schwarz, которые изготавливаются из проволоки диаметром в 0,8 мм.

Действие этих аппаратов проявляется при накусывании нижними передними зубами в увеличении нагрузки на них, вследствие чего перестраивается костная ткань челюстей и происходит зубоальвеолярное укорочение в этом участке. Боковые же зубы при этом разобщаются и происходит их зубоальвеолярное удлинение (экструзия), вследствие того, что по всей периодонтальной поверхности лунок осуществляется напластование (аппозиция) костной ткани. Поэтому соотношение внутри — и внеальвеолярных частей боковых зубов существенно не изменяется, так как зубы не выдвигаются, а растут вместе с альвеолярным отростком навстречу друг другу на обеих челюстях. Однако, чаще требуется перемещение только нижних зубов. Накусочной пластинкой необходимо пользоваться постоянно, и продолжать это во избежание рецидива, даже при восстановлении нормальных вертикальных размеров нижней трети лица.

Вертикальное перемещение зубов возможно за счет межчелюстной тяги, рычагообразного воздействия дуг, потенциальной силы самой дуги NiTi, компенсирующих изгибов. В сменном прикусе для перемещения зубов может быть использована ютилити дуга, прямоугольная, диаметром 0,40 х 0,40 мм, в брекетах с пазом 0,45 мм (0,18 дюйма). Но при ее применении следует соблюдать большую осторожность и тщательный контроль.

О факторах риска и необходимости контролировать величину силового воздействия пишет Г.Б. Оспанова, обсуждая проблему резорбции корней при вертикальном перемещении зубов, в частности при помощи интрузионной ютилитидуги. Так как в качестве опоры используется только первый моляр, то надо следить, чтобы не было его значительной экструзии. За счет значительной длины дуги происходит рассеивание нагрузки и первоначальная сила интрузии слабая, но активация ее при размещении в брекетах увеличивает силовое воздействие на резцы, в частности в направлении их вестибулярного наклона. Избежать этого можно, дополнительно создав оральный торк на резцах, но это увеличит экструзию моляров. Если же загнуть ютилитидугу за дистальный конец трубки на молярах, то возможно их мезиальное смещение, что также нежелательно. Поэтому лучше дождаться становления постоянного прикуса и тогда применить интрузионные дуги. Для полного оптимального контроля передних и боковых сегментов можно рекомендовать применение сегментарных дуг по purstone.

При ретрузии или скученности передних зубов необходимо сначала устранить эти нарушения, а затем приступать непосредственно к терапии глубокого прикуса. Раньше, да и сейчас еще для этой цели применяют съемные аппараты с протрагирующими пружинами. В настоящее время, если планируется применение функционально действующих аппаратов у таких пациентов, и нельзя сразу переместить челюсть в положение констр-ктивного прикуса, следует предварительно исправить зубной ряд при помощи брекет систем. Накусочная пластинка при этом не мешает фиксации брекетов на нижние резцы.

Можно сначала применить круглую проволочную дугу для изменения торка передних зубов или термоактивируемые никельтитановые дуги, а после них прямоугольные стальные с диаметром 0,45 х 0,45 мм. К концу второго месяца зубные ряды обычно выравниваются. Совместно с этими дугами, если глубокий прикус сочетается с прогнатией или прогенией, можно применить соответствующую межчелюстную резиновую тягу, пока продолжается процесс роста. По мере коррекции сагиттальной аномалии может уменьшиться и резцовое перекрытие за счет экструзии зубов. Перед определением конструктивного прикуса зубы должны быть открыты для лучшего контроля величины перемещения. Лучше нижнюю челюсть перемещать вперед не более 3-7 мм, то есть до прямого смыкания передних зубов.

Степень разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзии нижних и инфраокклюзии верхних передних зубов определяется величиной свободного межокклюзионного пространства. Обычно накусочная площадка моделируется таким образом, чтобы разобщить зубные ряды на 2-6 мм, но это сугубо индивидуально, в зависимости от величины резцового перекрытия и межокклюзионного пространства в состоянии покоя. Жевательные мышцы при таком разобщении будут находиться в умеренном изометрическом сокращении, и вся нагрузка падает на зубы, контактирующие с накусочной площадкой.

Применяют активатор Andresen, несколько измененный таким образом (рекомендация W.poffit), чтобы накладки на верхние боковые зубы и нижние передние препятствовали их смещению в направлении окклюзионной плоскости, а боковые участки нижней челюсти не должны быть ограничены в своем движении. Регулятор функции R. Fränkel (FR1) может быть эффективным при лечении глубокого прикуса с нейтральным смыканием первых постоянных моляров.

Весьма важным обстоятельством при лечении глубокого прикуса является изменение наклона передних зубов, так как обязательным условием, предупреждающим рецидив аномалии, считается создание режуще бугоркового контакта. Ортодонтическое лечение при зубоальвеолярной форме глубокого прикуса, с отвесным положением передних зубов, направлено на их вестибулярное отклонение, что изменяет глубину перекрытия. Однако это целесообразно в тех случаях, когда первоначальное (до лечения) перекрытие было не более 5 мм. При большей величине резцового перекрытия, прежде чем производить их вестибулярное отклонение, необходимо уменьшить супраокклюзию этих зубов. Следует отметить, что при резцовом перекрытии более 8 мм невозможно добиться режуще бугоркового контакта и глубины перекрытия, как при ортогнатическом прикусе.

Ортодонтическое лечение пациентов с глубоким скелетным прикусом направлено на:

• изменение формы зубных рядов и положения передних зубов,
• увеличение межальвеолярной высоты,
• изменение глубины резцового перекрытия.

Поскольку почти у всех пациентов с такой формой аномалии имеется крутое (отвесное) положение передних зубов и сужение зубных рядов, то расширяя их, ортодонт одновременно добивается вестибулярного отклонения передних зубов, повышения межальвеолярной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия ~ на 2-3 мм. Затем можно с помощью съемных и несъемных аппаратов, пришлифовывания, дополнительно перестроить вертикальные взаимоотношения.

При преждевременной потере молочных моляров и отсутствии своевременного протезирования, в результате чего происходит мезиальное смещение первых постоянных моляров, необходимо как можно более раннее лечение. В противном случае исходом такой ситуации, при отсутствии раннего лечения, нередко является удаление в последующем премоляров.

При перекрывающем глубоком прикусе, характеризующемся превалированием размеров верхней челюсти, инфраокклюзией верхних зубов и супраокклюзией одноименных нижних, с ретракцией переднего участка нижней челюсти часто встречается резкий наклон верхних центральных резцов орально, а латеральных вестибулярно. Последние нередко еще и повернуты вокруг продольной оси. Пациенты обращаются в клинику не столько по поводу глубокого прикуса, а больше из-за неправильного положения верхних резцов. Эта форма аномалии у детей со сменным прикусом трудно поддается лечению, для ускорения которого З.Ф. Василевская рекомендует комбинированную методику (хирургическое + ортопедическое).

Принципиальная схема курации: отслаивается вестибулярная часть межзубных десневых сосочков по обеим сторонам боковых резцов, тонким фиссурным бором №3 пересекается альвеолярный отросток в вестибулооральном направлении на высоту ¾ длины корней перемещаемых зубов; необходимо следить, чтобы линия распила альвеолярного отростка располагалась на одинаковом расстоянии от кортикальных пластинок соседних зубов; спустя 5-7 дней после хирургического вмешательства и стихания послеоперационных явлений можно наложить дугу. После перемещения боковых резцов дугу меняют на съемный аппарат с наклонной плоскостью.

При лечении глубокого скелетного прикуса, не сопровождающегося изменением высоты нижней трети лица, лечение направлено на исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов, устранение супраокклюзии нижних передних зубов. Проводить лечение у таких больных необходимо без разобщения зубных рядов, лучше с помощью брекет систем или других несъемных аппаратов.

Протетическое лечение пациентов с глубоким прикусом должно быть направлено на выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем сошлифовывания и протезирования различными конструкциями. Показаниями к подобному лечению можно считать:

• скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодоптическому лечению и отказ пациента от хирургического лечения;
• при отсутствии большого количества зубов,
• неэффективность проведенного ортодонтического лечения или невозможность его проведения по различным причинам (тяжелое общее состояние, отдаленное место жительства и т.д.) или отказ пациента.

Наиболее результативно протетическое лечение при скелетном глубоком прикусе, когда имеется большое межокклюзионное пространство и есть возможность значительно изменить межальвеолярную высоту. Предпочтение следует отдавать несъемным цельнолитым протезам и съемным с металлическим базисом. Для протеза с пластмассовым базисом требуется больше места, он не применим при множественных малых дефектах, сужении челюсти. Этот же вид лечения должен иметь приоритет и при глубоком прикусе на фоне системных заболеваний пародонта, так как протез с литым металлическим базисом позволяет лучше распределить жевательное давление, предотвратить контакт слизистой оболочки десневого края с базисом протеза.

В процессе ортодонтической курации пациента с глубоким или глубоким травмирующим прикусом при заболеваниях пародонта необходимо партнерство с пародонтологом. Аппараты и протезы должны быть модифицированы с учетом степени патологической подвижности зубов и величины резорбции костной ткани, глубины пародонтального кармана, ширины прикрепленной десны. Иными словами, значительное влияние на прогноз при выборе опорных зубов для аппаратов и протезов имеет сохранение костной ткани и соотношение коронки и корня. Последнее можно изменить путем препарирования зуба, применением эндодонтоэндоссальной имплантации, специфической конструкции съемных протезов. В частности, для большей разгрузки оставшихся зубов при разной степени их подвижности, особенно при концевых дефектах, предпочтительнее применение съемных протезов с кламмерами Роуча.

При благоприятных соотношениях коронки и корня можно регулировать нагрузку опорных зубов, даже с определенной степенью патологической подвижности, правильным распределением опорных и ретенционных частей протеза, а также способом их соединения с базисом. При атрофии костной ткани предпочтение следует отдавать зубам, у которых соотношение коронки и корня составляет как 1:2.

Глубокий прикус часто комбинируется с другими видами аномалий (чаще всего с верхней прогнатией), которые необходимо исправить до его непосредственного лечения. Для лечения глубокого прикуса в сочетании с дистальным можно применить лечебно накусочную пластинку А.Я. Катца, активаторы Андрезена Гойпла, регуляторы R. Fränkel I и II типов, различные бионаторы. В частности, бионатор palters, который тоже напоминает активатор, но практически не имеет небного базиса. У молодых пациентов с глубоким прикусом, в сочетании с дистальным и тенденцией к сужению зубных рядов лучше все таки применять функциональные аппараты, чем лицевую дугу, так как при этом иногда стимулируется рост и достигается переднее положение нижней челюсти. Кроме того, моноблоковые аппараты, особенно привведении в них дополнительных элементов (винт, пружина) позволяют одновременно и расширять челюсть.

Применение силового воздействия к первым молярам через лицевую дугу с внеротовой головной или шейной тягой ускоряет процесс лечения. Выбор вида внеротовой тяги зависит от характера роста челюсти и планируемого ортодонтом направления перемещения в процессе лечения. Следует иметь в виду, что при использовании лицевой дуги с шейной тягой действие применяемой к верхней челюсти силы будет направлено вниз и дистально, а при соединении с головной шапочкой дистально и вверх. При сочетанном их действии и равенстве сил, направление будет сугубо дистальным, так как вертикальные компоненты взаимно уничтожатся, как разнонаправленные.

Фирмами выпускаются наборы готовых лицевых дуг с внутриротовыми компонентами различных размеров, которые следует заранее припасовывать по гипсовым моделям, внося необходимые коррективы. Этот метод лечения является одним из самых важных составляющих в системе Vari Simplex Discipline, где использован термин «ретрактор», относящийся к лицевой дуге, которая в свою очередь состоит из внутренней и наружной частей. Внутренняя дуга вставляется в специальные втулки колец на первых молярах верхней челюсти. Располагать втулки можно ближе к десне или окклюзионной поверхности. При десневом расположении преимущество состоит в том, что сила прикладывается ближе к центру ротации зуба, уменьшая таким образом его наклон. Такая позиция предпочтительнее в том случае, если планируется только «дистализация» моляра, без воздействия на остальные зубы. R.G. Alexander рекомендует окклюзионное расположение втулки, подчеркивая его преимущества: более легкое введение в трубку для пациента и большую гигиеничность, так как ее легче очистить.

Наружная дуга, прикрепляясь к головной шапочке, шейному ремню или их комбинации, должна отстоять на несколько миллиметров от щек (5-10 мм) и заканчиваться крючками. Последние необходимы для фиксации эластичной или лучше пружинной тяги. Если дуга давит на щеки, то пациент испытывает неудобства, а при большом отстоянии пациенту трудно уснуть. Исключением являются ситуации, когда есть необходимость в разном силовом воздействии дуги с каждой из сторон. Например, зубные ряды смыкаются с одной стороны по I кл. Энгля, а с другой по II кл., то с последней требуется большее давление и внешняя дуга с этой же стороны отгибается почти под прямым углом к внутренней. Длина внутренней дуги должна быть немного больше, чтобы увеличить силовое воздействие на первый верхний моляр этой стороны.

Лицевая дуга (ретрактор) должна быть расположена так, чтобы соединение внешней и внутренней дуг находилось чуть кпереди от точки смыкания губ. Необходимо иметь в виду, что припасовка внутренней (назубной) дуги требует самого пристального внимания. Иногда необходима регулировка ее петель, которые нужно сжать или расширить, чтобы достичь этого. Шейный ремешок приспосабливается таким образом, чтобы первоначальное усилие, передаваемое через аппарат, было не более 200230 грамм, а после адаптации можно увеличить до 400450 г. Через какое то время ремень вытягивается, необходима его активация или замена.

Пациента необходимо научить пользованию такими аппаратами и он не должен участвовать в массовых играх, кататься на велосипеде и т.д., во избежание своей травмы или поломки частей аппарата. Применяя дугу, необходимо помнить, чтобы все ее отделы располагались в одной плоскости, изгибы внутриротовых и внеротовых частей должны быть симметричными. На внеротовые отделы лицевой дуги наносится обычно пластиковое покрытие, цвет которого дает информацию о размере ее: желтый 83, розовый 90, красный 97, зеленый 104, голубой 111.

Следует иметь в виду, что у взрослых пациентов (фактически после полового созревания и даже несколько ранее, у 12-14 летних) при действии внеротовых аппаратов можно рассчитывать только на перемещение зубов и частично альвеолярных отростков, может еще происходить ротация нижней челюсти в результате реципрокного действия на подбородок. На скелетные же нарушения действовать таким образом бесполезно.

В конечном периоде сменного и начальном периоде (9-12 лет) постоянного прикуса стремятся использовать физиологические процессы при формировании окклюзии. Применяют те же ортодонтические аппараты, но можно сделать акцент и в сторону несъемных аппаратов: направляющие коронки А.Катца, дуги Э.Энгля, брекет системы.

В постоянном прикусе целесообразно проводить последовательную дезокклюзию. Суть этого лечения состоит в том, что «выключают» из окклюзии группу зубов, вначале 23 зуба, чаще моляры на той стороне, которая не участвует в жевании. Сделать это можно путем наложения каппы, а при современном уровне развития стоматологии гораздо проще с помощью наложения бондинговых материалов, лучше цветных, чтобы они были более заметными при их сошлифовывании в процессе лечения, по мере «открытия» глубокого прикуса. Выключенные из окклюзии зубы «удлиняются», вступают в контакт с антагонистами, а «освобожденные» из каппы или после сошлифовывания композита, зубы становятся разобщенными и тоже «удлиняются».

После того как в контакте будет находиться достаточное число зубов, установившихся на новом уровне, можно прекратить активное лечение. Этот метод особенно показан при устранении аномалий на фоне заболеваний пародонта, потому что не создает дополнительной нагрузки передних зубов, как например, при использовании накусочной пластинки.

В постоянном прикусе для устранения резко выраженных форм аномалии применяются несъемные вестибулярные дуговые аппараты, в том числе с межчелюстной тягой. Брекет системы можно применять в сочетании с накусочной пластинкой разных типов для верхней челюсти. Для ускорения перестройки костной ткани гипретрофированного участка альвеолярного отростка в переднем отделе у взрослых можно применить комплексный метод: хирургический (компактостеотомия) + ортодонтическая аппаратура.

При лечении глубокого прикуса у взрослых следует уделять внимание вопросам ортопедического лечения, то есть различным видам протезирования и комбинированным, перестройке миостатического рефлекса (рефлекс на растяжение). Последний коротко можно объяснить следующим образом. У пациентов с глубоким прикусом при центральной окклюзии волокна жевательных мышц имеют какуюто определенную исходную величину, характерную для чрезмерного резцового перекрытия. При разобщении прикуса, например, накусочной пластинкой волокна мышц, поднимающих нижнюю челюсть (mm. masseters, tstrongporales, pterygoidei medialis) растягиваются, что повышает их тонус и вызывает появление импульсов в рецепторах мышц.

Возникает рефлекторное сокращение мышц поднимателей, которое через периодонт создает напряжение в области передних зубов, контактирующих с накусочной площадкой. Это постоянное напряжение усиливается во время жевания и ускоряет перестройку костной ткани. Для ретенции после исправления глубокого прикуса можно в качестве ретейнера использовать такую же накусочную пластинку, но в инактивном состоянии, то есть без разобщения боковых зубов.

Цели и задачи лечения больных с вторичным глубоким прикусом определяются причинами, вызвавшими эту деформацию (отсутствие зубов, системные заболевания парод онта, патологическая стираемость). Лечение может быть протетическим или комбинированным и выбор его определяется патогенезом вторичного глубокого прикуса.

Концепции окклюзии в современной стоматологии. История, терминология, клиническое значение

Данная статья посвящена истории и развитию концепций окклюзии, а также их клиническому значению в стоматологической практике. Критическая оценка окклюзионных теорий требует понимания их развития на этапе формирования и совершенствования моделей стоматологической реабилитации. Несмотря на значительный интерес к гнатологии со стороны ведущих представителей стоматологической специальности и большое значение вопросов окклюзии для стоматологического лечения, общее признание важности окклюзионных аспектов и включение вопросов окклюзии в программу подготовки студентов-стоматологов произошло только в 1970-е гг. Следует отметить, что в нашей стране (Россия) изучение гнатологии остается уделом энтузиастов. В то же время интерес к гнатологии и окклюзии со стороны пациентов значительно вырос, чему способствует всеобщее повышение информированности населения. Несмотря на рост требований пациентов прежде всего к эстетическому результату стоматологического лечения, стоматологи должны уделять большое внимание восстановлению функции жевательного аппарата. История и терминология Прежде всего, необходимо дать определение «гнатологии». Этот термин в 1924 г. предложил известный клиницист и исследователь своего времени Сталлард. В Словаре стоматологических терминов Мосби (Mosby’s Dental Dictionary) гнатологией называют «науку о функциональных и окклюзионных соотношениях зубов». Словарь ортодонтических терминов (Glossary of Orthodontic Terms) дает следующую трактовку этому термину: «Гнатология – область стоматологии, изучающая анатомические, гистологические, физиологические и патологические аспекты статического и динамического взаимодействия окклюзии, ВНЧС и жевательной системы как единого целого, а также вопросы диагностики и лечения нарушений в указанной системе». Над решением проблемы полноценного восстановления жевательной функции и артикуляции стоматологи задумывались с момента становления стоматологической специальности в ее современном понимании. В середине XIX века Бонвилль (Bonwill) на основании многочисленных антропометрических исследований показал, что центры обеих головок нижней челюсти образуют между собой и контактной точкой медиальных углов центральных нижних резцов равнобедренный треугольник со средней длиной катетов 10 см (треугольник Бонвилля). На основании своих измерений Бонвилль сконструировал в 1858 г. артикулятор с горизонтальными мыщелковыми путями и межмыщелковым расстоянием 10 см. Он не ограничился определением статических показателей окклюзии и настоятельно рекомендовал изучать ее динамический компонент, для обозначения которого ввел термин «артикуляция». Одно из первых гнатологических обществ (Калифорнийское гнатологическое общество) было создано в 1926 г. Мак-Коллумом (McCollum), который вместе с Гарланом (Harlan) разработал первый эффективный метод локализации поперечной (трансверзальной) горизонтальной оси и переноса регистрационного оттиска в артикулятор с помощью лицевой дуги Сноу (Snow). Гнатологическое общество быстро расширилось до 15, а затем 24 членов, которые собирались вместе на заседания своеобразного дискуссионного клуба. На этих заседаниях участники обсуждали вопросы изучения и документации параметров окклюзии и эксцентрических движений нижней челюсти. Необходимо отметить, что это был один из наиболее ответственных научных подходов, причем участники клуба продолжали свои наблюдения более десяти лет. Однако еще раньше д-р Гизи (Gysi) начал применять артикулятор для моделирования окклюзионных поверхностей искусственных зубов. Его теория о фасеточно-бугорковых контактах использовалась при изготовлении полных съёмных протезов и предворяла концепцию сбалансированной окклюзии, которая превалировала в стоматологии до последней трети XX столетия. В 1890-х гг. получили развитие технологии замещения отсутствующих зубов искусственными, что потребовало формулирования определенных концепций об особенностях смыкания зубов – окклюзии. Д-р Эдвард Энгль (Edward Angle, 1855–1930) опубликовал свои статьи по классификации аномалий прикуса, в которых большое внимание уделяется правильной естественной окклюзии зубов. Энгль классифицировал окклюзионные соотношения интактных зубных рядов и сформулировал понятие об идеальной окклюзии. В 1900–1901 гг. в Сент-Луисе д-р Энгль и 12 его коллег основали группу, изучающую возможности передвижения зубов, что привело к образованию новой стоматологической специальности – ортодонтии. Впоследствии на основе этой организации была создана Американская ассоциация ортодонтов (American Association of Orthodontists). Представители американской гнатологической школы при восстановлении зубов придерживались принципа сбалансированной окклюзии, поскольку считали такую окклюзионную схему наиболее естественной. Идейным вдохновителем этой школы был Мак-Коллум. В 1955 г. Мак-Коллум и Стюарт опубликовали «исследовательское сообщение», в котором сформулировали принципы движений нижней челюсти, трансверзальной горизонтальной оси, соотношений верхней и нижней челюсти и артикулятора арконового типа, разработанного для воспроизведения условий полости рта. Цель применения артикулятора заключалась в точной имитации соотношения верхней и нижней челюстей, включая воспроизведение пограничных движений нижней челюсти и регистрацию параметров окклюзионных поверхностей. Регистрация горизонтальных и сагиттальных смещений нижней челюсти позволяла определить максимальную высоту бугорков и глубину ямок, а также правильно разместить гребни и фиссуры. Подробнее с данной концепцией можно ознакомиться по анатомическим иллюстрациям Мак-Норриса (McNorris) и Шиллинбурга (Schillingburg). Стюарт отрицал обоснованность концепции сбалансированной окклюзии, поскольку он отмечал неравномерное истирание щечных и язычных бугорков с образованием отклоняющих окклюзионных контактов, что вело к изменению характера смыкания челюстей, при этом пациенты жаловались на утрату эффективности жевания и прикусывание щек и языка. К основным гнатологическим понятиям относятся: окклюзия, центральное соотношение, передняя направляющая, вертикальное окклюзионное расстояние, межбугорковое положение. Кроме того, большое значение имеют детерминанты движений нижней челюсти, зарегистрированные с помощью специальной аппаратуры. С практической точки зрения гнатологические концепции используются чаще всего при проведении несъемного протезирования. Подробно основы гнатологии и окклюзии описаны в книгах «Принципы окклюзии» (Pokorny, Blake, Anaheim, Denar Corp, 1980) и «История гнатологии» (Stuart, Golden, Ventura, Stuart Instruments, 1984). В настоящее время наиболее распространены следующие концепции окклюзии: • Концепция сбалансированной окклюзии • Концепция групповой функции на латеротрузионной стороне • Концепция клыковой направляющей • Концепция миоцентрической окклюзии • Концепция функционально обусловленного пути (Functionally Generated Path) по Pankey, Mahan, Staehle. • Концепция модифицированной клыковой направляющей. Теория Панки – Манна – Шуйлера (Pankey – Mann – Schuyler, PMS) при полной реконструкции окклюзии предполагала создание одновременных контактов клыков и боковых зубов на латеротрузионной (рабочей) стороне при боковых движениях нижней челюсти, а при протрузионном движении контактируют только передние зубы. • Концепция последовательной окклюзии В гнатологии используются термины, которые нуждаются в точной и правильной трактовке. Четкое понимание терминологии позволяет клиницисту ориентироваться и разбираться в этом множестве концепций и выбрать оптимальную для конкретного клинического случая. Окклюзия (occlusion) Многие стоматологи понимают под окклюзией простое смыкание зубов. Однако такая трактовка термина является очень ограниченной, поскольку на самом деле окклюзией называется соотношение зубов, жевательной мускулатуры, ВНЧС и ЦНС в рамках функционирования жевательного аппарата. Большую утаницу вызывает существование множества определений термина «окклюзия», некоторые из которых представлены ниже. По Фрисмайеру (Wolfgang B. Freesmeyer), «окклюзия – это контактное статическое и динамическое соотношение зубов». Клинеберг (Iven Klineberg) подразумевал под окклюзией «динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной системы, определяющее взаимное расположение зубов». В Словаре ортопедических терминов (Glossary of Prosthodontic Terms) дается следующая трактовка: окклюзия – 1) процесс или факт смыкания, перекрывания или исключения; 2) статичное соотношение между окклюзионными поверхностями зубов нижней и верхней челюсти. В Словаре ортодонтических терминов под окклюзией понимают «соотношение между зубами верхней и нижней челюсти при их смыкании в функциональном контакте». Словарь стоматологических терминов Мосби дает следующую трактовку этого термина: «окклюзия – 1) процесс смыкания или результат процесса смыкания; 2) любой контакт между режущими краями или жевательными поверхностями зубов верхней и нижней челюсти. С клинической точки зрения, окклюзия имеет большое значение во всех областях стоматологии. При восстановлении или изменении положения зубов необходимо понимать, как контактируют и соотносятся зубы во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях при различной функциональной и парафункциональной активности. Главная цель стоматологической помощи заключается в достижении оптимального функционального и эстетического результата, включая нормализацию жевательной функции и высоту нижней трети лица. По данным эпидемиологических исследований, функциональные нарушения жевательного аппарата встречаются у 60–80 % населения, при этом 15–20 % всей популяции предъявляют жалобы, связанные с этими нарушениями (McNeill, 1990). При смещении нижней челюсти вперед она совершает протрузионное движение, или протрузию. Под ретрузией нижней челюсти понимают обратное движение. Считается, что существует наиболее заднее физиологическое соотношение нижней челюсти с верхней челюстью, в которое и из которого человек может совершать латеральные движения нижней челюсти. Обычно такого положение называют центральным соотношением (ЦС). Как известно, при движениях нижней челюсти ее головка осуществляет ротацию вокруг трех осей. ЦС характеризуется определенным пространственным положением головок нижней челюсти. В Словаре ортопедических терминов дается следующая трактовка: ф»центральное соотношение – это такое соотношение челюстей, при котором головка нижней челюсти находится в наиболее заднем, наиболее верхнем и наиболее внутреннем положении в суставной ямке.» Preston и соавт. (1999) дают следующее определение центрального соотношения: «это соотношение нижней челюсти (или челюстей), при котором мыщелки занимают передне-верхнее положение и контактируют с центральной частью суставного диска (тонкая, лишенная кровеносных сосудов поверхность), расположенного напротив суставного бугорка. Это положение не определяется контактом зубов». Доусон (Dawson) отмечал, что дисгармония между артикуляцией зубов и центральным соотношением оказывает отрицательное влияние на все аспекты клинической стоматологии. По мнению Рудольфа Славичека, в трактовках термина центральное соотношение присутствует определенный догматизм, который выражается в путанице с формулировками (существует более 30), обещанием стабильности, непринятием реальности, нетерпимостью в обсуждениях. Профессор Славичек предложил заменить противоречивый термин центральное соотношение на термин «исходное положение». Исходное положение (reference position) Исходное положение – это «контролируемое» невынужденное заднее положение нижней челюсти, при котором ткани ВНЧС не напряжены (Славичек). Передняя направляющая (anterior guidance) Передняя направляющая является основополагающей составляющей гнатологической концепции взаимно защищенной артикуляции Стюарта и Сталларда (или, так называемой, «круговой защиты». Согласно этой концепции, контакты в области передних зубов защищают боковые зубы при эксцентрических (экскурсионных, нерабочих) движениях нижней челюсти, а жевательные зубы защищают передние зубы при рабочих (жевательных) движениях нижней челюсти и при смыкании зубов максимальном межбугорковом положении. При этом при движениях нижней челюсти не должно возникать каких-либо отклоняющих (смещающих) окклюзионных контактов, или препятствий. Межбугорковым контактом (МБК) называют контакт между бугорками, ямками и режущими краями зубов-антагонистов. Межбугорковое положение, или межбугорковая позиция (МБП) – это такое положение челюстей, при котором зубы находятся в МБК. Цель адекватной стоматологической реабилитации заключается в формировании беспрепятственной окклюзии и соответствующей концепции органической окклюзии. В идеале, органическая (организованная) окклюзия предполагает наличие следующих характеристик: — дезокклюзия (размыкание) при экскурсионных движениях нижней челюсти; — соотношение бугорок к ямке; — стабильная окклюзия в ЦС с равномерным распределением окклюзионных контактов; — физиологичное распределение окклюзионной нагрузки вдоль центральной оси зуба; — трехточечные окклюзионные контакты; — двойной центральный контакт для обеспечения поперечной стабильности зуба; — малая площадь окклюзионных контактов; — максимальные высота бугорков и глубина фиссур с правильными вторичными анатомическими признаками. Вертикальное расстояние окклюзии (vertical distance of occluson) Вертикальным расстоянием окклюзии (ВРО), или высотой прикуса (ВП), называют высоту нижней трети лица при контакте зубов в МБП. Данное пространственное соотношение чаще всего измеряется при проведении фонетических тестов, а также при определении межокклюзионного расстояния в положении покоя (от контакта режущего края резца нижней челюсти до язычного бугорка соответствующего резца верхней челюсти) и эстетических параметров лица и зубов. Резцовое соотношение определяет передний ориентир для ВРО. Положение покоя и ВРО являются одними из наиболее трудных для оценки параметров, а полученные результаты крайне субъективны. По мнению Дежардена (Desjardins), все методы определения положения покоя в определенной мере являются ненаучными, поэтому анализ ВРО не следует ограничивать какой-либо одной методикой (Desjardins RP. Clinical evaluation of the wax trial denturi. J Am Dent Assoc 1982; 104; 184–90). Центральное соотношение (сentric relation) Гнатологический термин, в течение многих лет широко используемый в стоматологии, в частности в зубном протезировании, для определения воспроизводимого положения нижней челюсти. Несмотря на наличие нескольких трактовок термина ЦС (что вызывает значительную путаницу), в общем считается, что ЦС характеризует соотношение верхней и нижней челюстей при положении головок нижней челюсти в физиологически стабильной позиции, не зависящей от окклюзионных контактов. ЦС описывают как: 1. Отношение нижней челюсти к верхней, когда нижняя челюсть находится в наиболее заднем, расслабленном положении, из которого могут быть выполнены боковые движения, при любом угле размыкания челюстей. Данное положение также называют «связочным», поскольку оно определяется в основном связками ВНЧС. 2. Соотношение верхней и нижней челюстей, при котором головки нижней челюсти контактируют с наиболее тонким неваскуляризованным участком соответствующего диска, когда комплекс диска и головки располагается в максимально переднем и верхнем положении относительно ската суставного возвышения. 3. Максимальная верхнепередняя позиция головок нижней челюсти в суставной ямке при правильном положении суставных дисков. При наличии дисфункции жевательной системы иногда невозможно определить истинное центральное соотношение челюстей. Центральная окклюзия, или максимальное межбугорковое положение, или привычная окклюзия (centric occlusion, intercuspal position, habitual occlusion) Положение нижней челюсти, которое определяется максимальными (привычными) межбугорковыми контактами зубов верхней и нижней челюстей. Данное положение зависит от окклюзионных контактов и не зависит от положения головок нижней челюсти. Функциональная, или физиологическая, окклюзия (functional occlusion, physiological occlusion) Статическое или динамическое окклюзионное соотношение, обеспечивающее минимальную нагрузку на ВНЧС, оптимальное функционирование ротолицевого комплекса, стабильность и эстетику зубных рядов, а также защиту и здоровое состояние пародонта. Перекрывание, или вертикальное перекрывание (overbite, vertical overbite) Степень перекрывания резцов нижней челюсти резцами верхней. Обычно измеряется перпендикулярно окклюзионной плоскости в миллиметрах или в процентах от общей высоты коронок нижних резцов. Травматическое вертикальное перекрывание (impinging overbite) Чрезвычайно выраженное вертикальное перекрывание, когда резцы нижней челюсти контактируют с слизистой неба позади верхних резцов. Данное состояние часто встречается у пациентов с выраженным нарушением окклюзии II класса 2-го подкласса. Негативное (обратное) вертикальное перекрывание, или открытый прикус (negative overbite, open bite) Врожденная или приобретенная аномалия окклюзии, характеризующаяся отсутствием вертикального перекрывания передних зубов верхней и нижней челюстей (передний открытый прикус) или отсутствием окклюзионных контактов в области жевательных зубов (боковой открытый прикус). Локальный открытый прикус, т.е. включающий небольшое число зубов, может развиваться в результате сосания пальцев или влияния других местных факторов (дентальный открытый прикус), а также может быть вызван расхождением скелетных плоскостей (скелетный открытый прикус, или апертогнатия). Положительное перекрывание (positive overbite) Термин, характеризующий факт наличия вертикального перекрывания нижних резцов верхними. Положительное перекрывание присуще как идеальной окклюзии, так и выраженному аномальному глубокому перекрыванию. Сагиттальное перекрывание (overjet, sagittal overbite) Расстояние между вестибулярной поверхностью нижних резцов и небной частью режущего края верхних, обычно измеряется параллельно окклюзионной плоскости. В большинстве случаев, при отсутствии указания на иное, данный параметр определяют в области наиболее сильно выступающих вперед центральных резцов. Степень выраженности сагиттального перекрывания в основном зависит от вестибулярно-язычного положения и наклона верхних и нижних центральных резцов. Только в небольшом количестве случаев на данный показатель непосредственно влияет передне-заднее скелетное соотношение. Щечное сагиттальное перекрывание (buccal overjet) Расстояние между щечными поверхностями верхних жевательных зубов и их антагонистами. Этот «неофициальный» термин определяет тенденцию к перекрестному прикусу в области боковых зубов. Негативное, или обратное, сагиттальное перекрывание (negative overjet, reverse overjet) Данное состояние обычно ассоциируется с аномалией окклюзии III класса, при которой верхние резцы смыкаются язычно относительно нижних резцов. Положительное сагиттальное перекрывание (positive overjet) Термин, обозначающий смыкание верхних резцов язычнее нижних, как при аномалии окклюзии I или II класса. Медиотрузионный (нерабочий) боковой контакт зубов возникает при смещении нижней челюсти вправо или влево на противоположной стороне, при этом медиотрузионная сторона движется к средней линии. Латеротрузионный (рабочий) боковой контакт возникает при смещении нижней челюсти вправо или влево, на стороне смещения. Движение Беннета (латеротрузия) – это движение головки нижней челюсти на рабочей стороне латерально и вверх во время бокового движения нижней челюсти. Угол Беннета формируется горизонтальной осью головки нижней челюсти и сагиттальной плоскостью на медиотрузионной (нерабочей) стороне, когда головка нижней челюсти двигается вниз и медиально. Особенности основных окклюзионных схем -Гнатологическая (1964) Соотношение окклюзии в ЦС и МБП Окклюзия в ЦС совпадает с МБП и характеризуется наличием трехточечных контактов Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти Клыковая направляющая при боковых движениях, размыкание жевательных зубов при любых экскурсионных движениях. Обеспечивается круговая защита окклюзионных контактов. Комментарии Адекватная схема при отсутствии выраженной горизонтальной составляющей при соскальзывании из ОЦС в МБП. Строгие последователи данной концепции настаивают на использовании полностью регулируемого артикулятора и других приспособлений, необходимых для достижения требуемого результата. -Окклюзионная схема по Йоделису (Youdelis, 1977) Соотношение окклюзии в ЦС и МБП Окклюзия в ЦС совпадает с МБП и характеризуется наличием трехточечных контактов Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти Также как при гнатологической схеме, но запрограммированы таким образом, чтобы при истирании или смещении клыков возникала групповая функция. Комментарии Полезный вариант при невозможности контролировать парафункциональные экскурсионные движения нижней челюсти или при неоптимальном состоянии клыков. -Окклюзионная схема по Панки – Манну – Шуйлеру (Pankey – Mann – Schuyler, 1963) Соотношение окклюзии в ЦС и МБП Зона свободы между окклюзией в ЦС и МБП (<0,5 мм). Функционально обусловленная форма окклюзионных поверхностей. Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти Передняя направляющая окончательно моделируется с помощью временных реставраций. Либо клыковая направляющая, либо групповая функция. Комментарии Высокий риск ошибки при использовании методики функционально обусловленного пути, определяющего форму окклюзионных поверхностей жевательных зубов. -Свобода в центральной окклюзии (1982) Соотношение окклюзии в ЦС и МБП Зона свободы между окклюзией в ЦС и МБП (0,5 мм ± 0,3 мм); фиссурно-бугорковые контакты. Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти Клыковая направляющая или групповая функция. Передняя направляющая задействуется с небольшой задержкой из-за свободы в центральной окклюзии. Комментарии Полезный вариант при выраженной горизонтальной составляющей соскальзывания из ОЦС в МБП перед проведением лечения. Зону свободы необходимо тщательно проверить. -Сбалансированная окклюзия (1960) Соотношение окклюзии в ЦС и МБП Зона свободы между окклюзией в ЦС и МБП. Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти Сбалансированные рабочие и нерабочие контакты при боковых движениях. Сбалансированные контакты в области передних и жевательных зубов при окклюзионных движениях. Комментарии Обеспечивает стабильность съемных полных протезов при экскурсионных движениях нижней челюсти, но сложно достижима при наличии естественных зубов из-за высокого риска чрезмерной нагрузки на нерабочей стороне. -Схема по Найману и Линде (Nyman and Lindhe, 1983) Соотношение окклюзии в ЦС и МБП Равномерные окклюзионные контакты в ЦС и МБП (0,5 мм ± 0,3 мм). Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти Двусторонние сбалансированные контакты при экскурсионных движениях сначала выверяются с помощью провизорных (долговременных) реставраций и впоследствии воспроизводятся на окончательных реставрациях. Комментарии Используется при создании мостовидных протезов, расположенных на обеих сторонах челюсти, при наличии пародонтита тяжелой степени, но при условии стабилизации состояния! Балансирующие контакты позволяют обеспечить стабильность мостовидных протезов фиксированных к подвижным опорам.

«Круговая защита окклюзии» означает, что в МБП боковые зубы принимают на себя максимальную окклюзионную нагрузку, в то время как передние зубы находятся вне контакта (с минимальным зазором). При экскурсионных движениях нижней челюсти передние зубы обеспечивают переднюю направляющую, приводящую к размыканию жевательных зубов, что позволяет избежать оказания на них боковой нагрузки. Во избежание блокирования головок нижней челюсти в ЦС передняя направляющая должна начинаться относительно полого с постепенным увеличением крутизны. «Зона свободы» («свобода в центральной окклюзии») предназначена для предотвращения блокирования головок нижней челюсти в ЦС.

Источник: https://forumstom-kz.com/