КЛАССИФИКАЦИЯ
Одонтогенные инфекции (инфекции полости рта), в зависимости от анатомической локализации, подразделяются на истинно одонтогенные
, связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит);
пародонтальные
, связанные с поражением периодонта (периодонтит) и десны (гингивит, перикоронит), окружающих тканей (надкостницы, костной, мягких тканей лица и шеи, верхнечелюстного синуса, лимфоузлов);
неодонтогенные
, связанные с поражением слизистых оболочек (стоматит) и воспалением больших слюнных желез.
Данные виды инфекции могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений со стороны полости черепа, ретрофарингеальных, медиастинальных и других локализаций, а также диссеминированных гематогенным путем поражений клапанного аппарата сердца, сепсиса.
Гнойная инфекция лица и шеи
может быть неодонтогенного происхождения и включает фолликулит, фурункул, карбункул, лимфаденит, рожистое воспаление, гематогенный остеомиелит челюстей.
В челюстно-лицевой области также могут наблюдаться специфические инфекции (актиномикоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ).
ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Инфекции полости рта ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой. Обычно это смешанная флора, включающая более 3-5 микроорганизмов.
При истинно одонтогенной
инфекции, наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеле-нящими стрептококками, в частности (
S.mutans, S.milleri
), выделяется анаэробная флора:
Peptostreptococcus
spp.,
Fusobacterium
spp.,
Actinomyces
spp.
При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: P.gingivalis, P.intermedia, E.corrodens, F.nucleatum, A.аctinomycetemcomitans
, реже
Capnocytophaga
spp.
В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей. Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceae
spp.) и
S.aureus
. У пациентов пожилого возраста и госпитализированных в стационар также преобладают
Enterobacteriaceae
spp.
В условиях отечественных бактериологических лабораторий достаточно сложно выделить специфического возбудителя определенной одонтогенной инфекции. Тем не менее, представляется возможным локализовать возбудителей, играющих основную роль в развитии инфекции полости рта, в наддесневом и поддесневом налете.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Лечение одонтогенной инфекции
часто ограничивается местной терапией, включающей стандартные стоматологические манипуляции.
Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта (под надкостницу, в кости, мягкие ткани лица и шеи), при наличии повышенной температуры тела, регионарного лимфаденита, интоксикации.
При выборе антимикробной терапии в условиях стационара, в случаях тяжелой гнойной инфекции, необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella
spp.,
F.nucleatum
к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхинолона с метронидазолом. В связи с ростом уровня резистентности
Streptococcus
spp. к тетрациклину и эритромицину, данные препараты могут использоваться только как альтернативные. Так как отмечается умеренная активность метронидазола в отношении анаэробных кокков (
Peptostreptococcus
spp.), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение β-лактамных антибиотиков.
Профилактическое системное применение АМП при выполнении стоматологических манипуляций в полости рта или периодонте не гарантирует уменьшения частоты инфекционных осложнений у соматически здоровых пациентов. Убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено. В то же время бактерии полости рта являются резервуаром детерминант резистентности к АМП. Избыточное и неоправданное применение антибиотиков способствует их появлению и развитию резистентности патогенной микрофлоры.
ОДОНТОГЕННАЯ И ПАРОДОНТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ПУЛЬПИТ
Основные возбудители
Зеленящие стрептококки (S.milleri
), неспорообразующие анаэробы:
Peptococcus
spp.,
Peptostreptococcus
spp.,
Actinomyces
spp.
Выбор антимикробных препаратов
Антимикробная терапия показана только в случае недостаточной эффективности стоматологических манипуляций или распространения инфекции в окружающие ткани (периодонт, периост и др.).
Препараты выбора
: феноксиметилпенициллин или пенициллин (в зависимости от тяжести течения).
Альтернативные препараты
: аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), ингибиторозащищенные пенициллины, цефаклор, клиндамицин, эритромицин + метронидазол.
Длительность применения
: в зависимости от тяжести течения (не менее 5 дней).
ПЕРИОДОНТИТ
Основные возбудители
В структуре периодонта микрофлора выявляется редко и обычно это S.sanguis, S.oralis, Actinomyces
spp.
При периодонтите у взрослых преобладают грамотрицательные анаэробы и спирохеты. P.gingivalis, B.forsythus, A.аctinomycetemcomitans и T.denticola
выделяются наиболее часто.
В ювенильном возрасте наблюдается быстрое вовлечение в процесс костной ткани, при этом обычными возбудителями являются A.аctinomycetemcomitans
и
Capnocytophaga
spp.
P.gingivalis
выделяется редко.
У пациентов с лейкемией и нейтропенией после химиотерапии наряду с A.actinomycetemcomitans
выделяется
C.micros
, а в препубертатном возрасте —
Fusobacterium
spp.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора
: доксициклин; амоксициллин/клавуланат.
Альтернативные препараты
: спирамицин + метронидазол, цефуроксим аксетил, цефаклор + метронидазол.
Длительность терапии
: 5-7 дней.
Пациентам с лейкемией или нейтропенией после химиотерапии применяются цефоперазон/сульбактам + аминогликозиды; пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды; имипенем, меропенем.
Длительность терапии
: в зависимости от тяжести течения, но не менее 10-14 дней.
ПЕРИОСТИТ И ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
Основные возбудители
При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита в 50% случаев выделяется S.aureus
, а также
Streptococcus
spp., и, как правило, превалирует анаэробная флора:
P.niger, Peptostreptococcus
spp.,
Bacteroides
spp. Реже выявляются специфические возбудители:
A.israelii, T.pallidum
.
Травматический остеомиелит чаще обусловлен наличием S.aureus
, а также
Enterobacteriaceae
spp.,
P.aeruginosa
.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора
: оксациллин, цефазолин, ингибиторозащищенные пенициллины.
Альтернативные препараты
: линкозамиды, цефуроксим. При выделении
P.aeruginosa
— антисинегнойные препараты (цефтазидим, фторхинолоны).
Длительность терапии
: не менее 4 нед.
ОДОНТОГЕННЫЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ
Основные возбудители
Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются: неспорообразующие анаэробы — Peptostreptococcus
spp.,
Bacteroides
spp., а также
H.influenzae, S.pneumoniae
, реже
S.intermedius, M.сatarrhalis, S.pyogenes
. Выделение
S.aureus
из синуса характерно для нозокомиального синусита.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора
: амоксициллин/клавуланат. При нозокомиальной инфекции — ванкомицин.
Альтернативные препараты
: цефуроксим аксетил, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, хлорамфеникол.
Длительность терапии
: 10 дней.
Одонтогенные инфекции.
Пациентов часто интересует , что такое одонотогенная инфекция.
Одонтогенные инфекции – это болезни, которые из-за неправильного или несвоевременного лечения кариеса, пульпита, периодонта, воспаления костной ткани верхней и нижней челюстей.
Сложно сказать, кто более виноват в возникновении таких заболеваний. В некоторых случаях их провоцируют сами пациенты: плохой уход за полостью рта, редкие визиты к стоматологу, самолечение.
Одонтогенные инфекции бывают истинно одонтогенными и главным причинным фактором в этом случае выступает пораженный зуб. Неодонтогенные инфекции – инфекции развивающиеся при поражении слизистой оболочки полости рта.
Пародонтальные инфекции – причинами которых выступают поражения десен, периодонта, надкостницы, мягких тканей шеи.
Основными возбудителями выступают зеленящий стрептококки, спирохеты, неспорообразующие анаэробы.
В большинстве случаев одонтогенные инфекции развиваются при недостаточном внимании пациента к собственному здоровью. Также инфекционный процесс может быть спровоцирован некачественным пломбированием каналов,удалением зуба с травматическими последствиями,неадекватным оперативным вмешательством, т.е. иметь атрогенный характер.
Одонтогенные инфекции могут распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в расположенные рядом ткани. Важным фактором в распространении и тяжести характера одонтогенных инфекций выступает низкая сопротивляемость иммунной системы. При таких условиях осложненный воспалительный процесс может трансформироваться в окологлоточный абсцесс или флегмону шейной области. Необходимо отметить группы людей, наиболее подверженных воздействию инфекций. Это :
- пациенты с онкологическими заболеваниями;
- больные гепатитом и носители ВИЧ-инфекций;
- дети;
- пациенты старше 60 лет;
- пациенты с запущенной формой соматической патологии (заболеваниями сердца, почек, печени);
- пациенты, страдающие сахарным диабетом;
- пациенты ,получавшие облучение. Химиотерапию;
- лица, употребляющие препараты, подавляющие иммунитет;
Симптомы патологии определить достаточно сложно,тем более, что нередко пациенты иногда не связывают боль в шее или области лица с пораженным зубом и обращаются к общему хирургу. В данном случае терапия будет неполной без санации основного источника заболевания.
Следует выделить некоторые симптомы одонтогенных инфекций:
- признаки общей интоксикации у больного (повышение температуры тела, слабость);
- боль в области гнойного очага;
- покраснение и припухлость зоны поражения;
- течность языка, невнятная речь,затрудненное глотание. Иногда больному требуется интубация, т.к. из-за сильног отека нарушается поступление воздуха в гортань и трахею.
Причинный зуб при любой локализации процесса дает симптомы болезненности при пальпации и перкусиии. Вокруг него десна гиперемирована и отечна.
Для выявления флегмон и абсцессов назначают УЗИ, а также компьютерную томографию. Последняя процедура особенно эффективна, т.к. помогает диагностировать очаг одонтогенной инфекции в районе грудной клетки, которая недоступна внешнему осмотру.
Одонтогенные инфекции имеют свойство быстро распространяться в челюстно-лицевой области, переходя в стадию гнойного процесса. Осложнения могут быть следующими:
- гнойное воспаление мягких тканей шеи и области лица, ротовой полости;
- гнойное воспаление разлитого типа;
- закупорка вен лица и воспаление их стенок;
- поражение лимфоузлов;
- гайморит ;
- одонтогенный сепсис.
Лечение начинается с санации полости рта и вскрытия гнойника. Анаэробные бактерии имеют свои особенности. Обычно такие раны имеют зловонный запах. Для терапии важен адекватный отток, который дает приток кислорода, губительного для микроорганизмов. Для каждой локализации гнойника есть свой метод вскрытия . Он учитывает топографическую анатомию лица, шеи и окологлоточного пространства. В области оперативного вмешательства расположены крупные сосуды и нервные стволы. Сейчас активно применяют пункцию под контролем УЗИ в тех случаях, когда гнойник расположен глубоко в тканях. Операция должна сопровождаться введением антибиотиков. Без них эффект не будет достигнут. Лечение в этом случае комбинированное. Обычно препараты первой линии (антибиотики) комбинируют с антимикробными препаратами( метронидазол, тинидазол), параллельно проводят общеукрепляющую терапию и десенсибилизацию.
Для того, чтобы обезопасить себя от одонтогенных инфекций требуетс тщательный уход за полостью рта и регулярное посещение стоматолога.
Врач стоматолог-терапевт — Волобуева Раиса Евгеньевна.
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
Основные возбудители
Гнойная одонтогенная инфекция мягких тканей лица и шеи, клетчатки глубоких фасциальных пространств ассоциируется с выделением полимикробной флоры: F.nucleatum
, пигментированными
Bacteroides, Peptostreptococcus
spp.,
Actinomyces
spp.,
Streptococcus
spp.
АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ
Основные возбудители
При абсцессе в области орбиты у взрослых выделяется смешанная флора: Peptostreptococcus
spp.,
Bacteroides
spp.,
Enterobacteriaceae
spp.,
Veillonella
spp.,
Streptococcus
spp.,
Staphylococcus
spp.,
Eikenella
spp.. У детей превалируют
Streptococcus
spp.,
Staphylococcus
spp.
Возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения, чаще обусловленных мелкими повреждениями кожи, являются S.aureus, S.pyogenes
.
При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта выделяется полимикробная флора, включающая F.nucleatum, Bacteroides
spp.,
Peptostreptococcus
spp.,
Streptococcus
spp.,
Actinomyces
spp. Кроме названных, у пациентов с тяжелым течением могут быть выделены грамотрицательные бактерии и
S.aureus
(чаще у пациентов, страдающих сахарным диабетом и алкоголизмом).
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора:
ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефоперазон/сульбактам.
При выделении P.aeruginosa
— цефтазидим + аминогликозиды.
Альтернативные препараты:
пенициллин или оксациллин + метронидазол, линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, карбапенемы, ванкомицин.
Длительность терапии:
не менее 10-14 дней.
БУККАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ
Основные возбудители
Обычно наблюдается у детей в возрасте до 3-5 лет. Основным возбудителем является H.influenzae
тип В и
S.pneumoniae
. У детей в возрасте до 2 лет
H.influenzae
— основной возбудитель, при этом, как правило, наблюдается бактериемия.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора
: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в высоких дозах.
Альтернативные препараты
: хлорамфеникол, ко-тримоксазол.
Длительность терапии
: в зависимости от тяжести течения, но не менее 7-10 дней.
ЛИМФАДЕНИТ ЛИЦА И ШЕИ
Основные возбудители
Регионарный лимфаденит в области лица и шеи наблюдается при инфекции в полости рта и лица. Локализация лимфаденита в поднижнечелюстной области, по передней и задней поверхности шеи у детей в возрасте 1-4 лет, как правило, связана с вирусной инфекцией.
Абсцедирование лимфоузлов обычно обусловлено присоединением бактериальной инфекции. При одностороннем лимфадените по боковой поверхности шеи у детей старше 4 лет в 70-80% выделяются БГСА и S.aureus
. Анаэробные возбудители, такие как
Bacteroides
spp.,
Peptococcus
spp.,
Peptostreptococcus
spp.,
F.nucleatum, P.acnes
, могут быть причиной развития одонтогенного лимфаденита или воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит), целлюлита.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: АМП, соответствующие этиологии первичного очага инфекции.
Лечение одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
Важная информация о лечение одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области:
- Гнойный периостит
Немедленного обращения к специалисту требует острый гнойный периостит – воспаление надкостницы, которое проявляется сильными, иногда пульсирующими болями, отеком и повышением температуры. Заболевание опасно тем, что может перейти в острый гнойный остеомиелит челюсти – инфекционно-воспалительный процесс, захватывающий все структурные компоненты челюстной кости и приводящий к остеонекрозу.
- Абсцесс и флегмона
Наиболее часто встречающимся одонтогенным воспалительным заболеванием челюстно-лицевой области является абсцесс – локальное гнойное воспаление тканей десны, языка, нёба или щеки. Это состояние может возникать в результате осложненной зубочелюстной патологии, его развитие также возможно вследствие нарушения целостности слизистой оболочки или при общих инфекционных болезнях. В отсутствие своевременного лечения абсцесс может перейти в хроническую форму, а также стать причиной развития тяжелых осложнений, представляющих угрозу для жизни (флегмоны, сепсиса, медиастенита). Поэтому при первых симптомах болезни (боль, припухлость, повышение температуры) важно без промедления обратиться к специалисту.
- Экстренная помощь
Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию неотложной помощи пациентам с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Пациенту будут срочно выполнены все необходимые анализы и диагностические исследования – компьютерная томография, УЗИ и др. В любое время суток в больнице дежурит хирург с большим опытом оказания экстренной хирургической помощи. Если патология требует узкоспециализированной помощи, например, необходим челюстно-лицевой хирург – такой специалист сможет прибыть в операционную в течение одного часа. За это время дежурный хирург снимет угрожающее жизни состояние, подготовит пациента к специализированному вмешательству. Узнать больше.
- Диагностика
Для диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области используются рентген, компьютерная томография, конусно-лучевая компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Ильинская больница оснащена самыми современными аппаратами лучевой диагностики. Высокотехнологичное оборудование крайне важно для диагностики заболеваний. Но еще важнее эксперт-радиолог, интерпретирующий полученные на этом оборудовании изображения и отвечающий на вопросы, поставленные ему челюстно-лицевым хирургом. Наши радиологи тесно сотрудничают с хирургами, предоставляют им точную интерпретацию изображений, а в сложных случаях участвуют в консилиумах вместе с хирургами, неврологами, ортодонтами, семейным врачом пациента и другими специалистами. Все полученные изображения хранятся в единой электронной системе госпиталя и всегда доступны. В экстренной ситуации это позволяет хирургам и другим специалистам оперативно оценивать полученные изображения и оперативно принимать верные решения.Подробней об отделении лучевой диагностики Ильинской больницы можно узнать здесь.
- Хирургическое лечение
Ограниченные и разлитые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области требуют экстренного хирургического вмешательства. Операция проводится под местным обезболиванием, хирург вскрывает гнойный очаг, проводит дренирование, обеспечивает отток отделяемого. При разлитых гнойных заболеваниях (флегмонах) операция проводится под общей анестезией. Флегмона относится к разлитым гнойно-воспалительным заболеваниям, которые требуют скорейшего вскрытия гнойного очага и проведения адекватного дренирования (создания оттока из очага инфекции). Хирургические манипуляции дополняет назначение активной антибактериальной и противовоспалительной терапии. В связи с обширными повреждениями тканей и во избежание дальнейшего возникновения грубых эстетических дефектов, после первичного хирургического вмешательства рана не ушивается, а ведется открыто. По этой причине пациенту требуются ежедневные послеоперационные перевязки, и нередко, вторичная хирургическая обработка тканей, которая позволит не допустить формирование грубого рубца. Подробней об операционном блоке Ильинской больницы можно узнать здесь.
- Профилактика
Профилактика воспалительных заболеваний полости рта заключается в своевременной санации очагов хронической инфекции. А также проведении регулярных профилактических осмотров у стоматолога – периодичность посещения стоматолога 1 раз в полгода. Чтобы избежать возможных проблем, пациенту важно четко следовать рекомендациям лечащего стоматолога по уходу за полостью рта. Важно использовать правильную методику чистки зубов, применять зубные пасты с предписанным составом для чистки зубов, и ополаскиватели для ухода за слизистой оболочкой полости рта.
НЕОДОНТОГЕННАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВОСТОМАТИТ ВЕНСАНА)
Основные возбудители
В десневой бороздке концентрируются Fusobacterium
, пигментированные
Bacteroides
, анаэробные спирохеты. При некротическом стоматите имеется тенденция к быстрому распространению инфекции в окружающие ткани.
Возбудителями являются F.nucleatum, T.vinsentii, P.melaninogenica, P.gingivalis и P.intermedia
. У пациентов со СПИДом частым возбудителем гингивита является
C.rectus
.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора:
феноксиметилпенициллин, пенициллин.
Альтернативные препараты:
макролид + метронидазол.
Длительность терапии:
в зависимости от тяжести течения.
АКТИНОМИКОЗ
Основные возбудители
Основным возбудителем актиномикоза является A.israelii
, также возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями
A.actinomycetemcomitans
и
H.aphrophilus
, которые устойчивы к пенициллину, но чувствительны к тетрациклинам.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора
: пенициллин в дозе 18-24 млн ЕД/сут, при положительной динамике — переход на ступенчатую терапию (феноксиметилпенициллин 2 г/сут или амоксициллин по 3-4 г/сут).
Альтернативные препараты
: доксициклин 0,2 г/сут, пероральные препараты — тетрациклин 3 г/сут, эритромицин 2 г/сут.
Длительность терапии
: пенициллин 3-6 нед в/в, препараты для приема внутрь — 6-12 мес.
