MEDISON.RU - Ультразвуковая диагностика патологии слюнных желез

Физиология выделения

ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) ФУНКЦИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ. УЧАСТИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ В ПОДДЕРЖАНИИ ГОМЕОСТАЗА ОРГАНИЗМА.

Экскреторная функция полости рта

обусловлена фактом выделения в полость рта некоторых метаболитов, солей тяжелых металлов и некоторых других веществ. Выделение продуктов метаболизма происходит как со слюной, так и слизистой всей поверхности рта.

При недостаточности экскреторной функции основного органа выделения (почек) компенсаторно в процесс экскреции включаются слюнные железы. При этом в связи с выделением со слюной большого количества мочевины, которая под влиянием веществ слюны переходит в аммиак, у больного постоянно отмечается неприятный запах изо рта. При подагре в слюну выделяется мочевая кислота, при желтухе — составные части желчи.

Анализаторы (сенсорная система).

СЕНСОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОЛОСТИ РТА, ЕЕ ОСОБЕННОСТИ. ПОНЯТИЕ О РОТОВОМ АНАЛИЗАТОРЕ (И.П. ПАВЛОВ).

По характеру информации, которая поступает в ЦНС из полости рта, различают не менее шести видов чувствительности: вкусовую, холодовую, тепловую, тактильную, болевую и проприоцептивную.

По специфике функционирования многочисленные рецепторы полости рта можно разделить на три группы
: хеморецепторы
(вкусовые),
соматосенсорные
рецепторы (тактильные, тепловые, холодовые, болевые) и
проприорецепторы
. Каждая из этих групп является началом соответствующего анализатора.

Понятие о ротовом анализаторе. Совокупность рецепторных образований, расположенных в полости рта, и дающая человеку представление не только о химических свойствах пищи (вкусовых ее качествах) но и о физических свойствах принятой пищи (о ее температуре, плотности, массе, объеме), а также обслуживающие эти рецепторы проводниковые центральные нервные структуры, И.П. Павлов предложил называть ротовым анализатором.

Однако, строение и функциональные особенности вкусовой, тактильной и температурной рецепции весьма различны. Поэтому целесообразно изучать их отдельно, памятуя, однако, что при попадании пищи в полость рта человек получает интегральную оценку всех ее свойств, и только после этого решается вопрос о том, продолжать ли ее обработку, или отвергнуть и выплюнуть.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВКУСОВОГО АНАЛИЗАТОРА. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ВКУСОВОМ ВОСПРИЯТИИ. МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ВКУСОВОГО АНАЛИЗАТОРА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОРОГОВ ВКУСОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

Вкусовая рецепция у позвоночных связана с функционированием вкусовых почек, или луковиц – специальных эпителиальных образований, расположенных в толще многослойного эпителия языка. Клетки вкусовых луковиц проходят через всю толщу эпителия, перпендикулярно к нему, достигая базальными концами базальной мембраны, а в апикальной части образуя вкусовой канал, соединенный с ротовой полостью через вкусовую пору. Вкусовая луковица включает 30-80 уплощенных, вытянутых веретенообразных клеток, тесно прилегающих друг к другу наподобие долек апельсина.

Эпителиальные структуры вкусовой луковицы тесно связаны с нервными элементами. После перерезки волокон, иннервирующих вкусовую луковицу, наблюдается полная ее дегенерация и исчезновение. Регенерация нерва ведет к восстановлению вкусовой луковицы.

У человека вкусовые луковицы расположены преимущественно на дорсальной поверхности грибовидных, в желобках листовидных, канавках желобоватых сосочков языка, а также в значительно меньших количествах в слизистой неба, глотки, гортани, миндалин, небной занавески. Каждый грибовидный сосочек содержит 3-4 луковицы. У детей вкусовые луковицы распространены более широко, чем у взрослых, по твердому и мягкому небу, на гортани, надгортаннике, грибовидных сосочках середины спинки языка. У взрослого человека насчитывают 9-10 тысяч вкусовых луковиц. После 45 лет часть вкусовых луковиц атрофируется.

Показано, что число вкусовых луковиц связано с характером питания: у хищников их меньше, чем у растительноядных.

У большинства позвоночных и человека сигнализация о химическом составе веществ, находящихся в ротовой полости, поступает в ЦНС по волокнам лицевого, языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов. Все вкусовые волокна, вступающие в мозговой ствол, заканчиваются в ядре одиночного пучка, проходящего на всем протяжении продолговатого мозга в дорзо-латеральной части покрышки. Вопрос о локализации центров вкуса в коре окончательно не решен, однако принято считать наиболее тесно связанными с вкусовой чувствительностью следующие районы коры: нижний конец центральной извилины около сильвиевой борозды, прараинсулярную область и область покрышки. Изменения вкуса наблюдаются также при повреждении основания височной доли, оперкулярной зоны и др.

Ощущение вкуса возникает лишь в том случае, когда вещество, входящее в контакт со вкусовой луковицей, растворено в воде. Так, сухой сахар, положенный на осушенный фильтровальной бумагой язык, представляется безвкусным.

В естественных условиях вкусовое ощущение весьма сложно, и зависит от сочетания четырех первичных вкусовых качеств, возникающих при раздражении вкусовых рецепторов – сладкого, соленого, горького и кислого

До сих пор не обнаружено строгого соответствия между химическим строением вещества и ощущением, которое оно вызывает при воздействии на вкусовые сосочки. Наиболее четко определен класс раздражителей, вызывающих ощущение кислого вкуса

. К ним относятся почти все кислоты, так как одним из факторов, определяющих кислый вкус, является концентрация свободных ионов водорода.

Наиболее чувствителен к сладкому кончик, к горькому – корень, к кислому – края, соленому – кончик и края языка. Зоны, чувствительные к каждому из этих раздражителей, перекрывают друг друга, и любое вкусовое ощущение может быть вызвано с различных областей языка. При этом, однако, приходится варьировать концентрации растворов. Так, ощущение сладкого с корня языка возникает при больших концентрациях, чем с его кончика

Соленый

вкус в чистом виде присущ только одному веществу – поваренной соли, хлористому натрию. Другие соли, обладающие соленым вкусом, дают дополнительные ощущения сладкого, горького и кислого
.
Считается, что соленый вкус определяется главным образом катионом натрия, при этом при молекулярном весе солей ниже 110 преобладает соленый вкус, выше 160 –горький.

Сладкий вкус

присущ многим органическим соединениям (сахарам, спиртам, альдегидам, кетонам, амидам, эфирам, аминокислотам и др.), а также солям бериллия и свинца.

Горьким вкусом

обладают вещества самого различного строения, имеющие в своем составе следующие группы: (NO2)>2, N=, SH-, -S-,- S-S-, CS-.

Многие вещества имеют смешанный вкус, например горький и сладкий (сахарин и др.), кислый и сладкий (лимонная кислота). Естественные раздражители вызывают, как правило, очень сложные вкусовые ощущения, которые зависят не только от раздражения специализиованных вкусовых рецепторов, но также от возбуждения обонятельных, болевых, тактильных и терморецепторов ротовой полости, проприорецепторов языка и жевательных мышц. Вяжущий вкус возникает при раздражении тактильных рецепторов в результате возбуждения слизистой кислотами или солями тяжелых металлов. Жгучий вкус является следствием возбуждения болевых рецепторов языка.

Основные характеристики деятельности вкусового анализатора

. Одним из важнейших характеристик сенсорной системы является
абсолютный порог
чувствительности, т.е. минимальная концентрация химического вещества, вызывающая у человека вкусовое ощущение. Для разных веществ он различен. Так, для сахара минимальный порог равен 0,01М, для поваренной соли — 0,05 М., для соляной кислоты – 0.0007 М, для солянокислого хинина – 0, 0000001 М раствора.

Пороговые величины вкусовой чувствительности индивидуальны. Причем возможно избирательное повышение абсолютного порога к отдельным веществам, вплоть до полной «вкусовой слепоты». Различия во вкусовых порогах характерны не только для разных людей, но и для одного и того же человека в различных состояниях (болезнь, беременность, усталость и т.п.).

Определенную ценность имеет исследование дифференциальных порогов

, когда определяется величина минимально ощутимой разницы в восприятии одного и того же вкусового раздражителя при переходе от одной концентрации к другой. Показано, что дифференциальный порог при переходе от слабых концентраций к более сильным понижается и в пределах средних концентраций наблюдается увеличение различительной чувствительности. Она вновь уменьшается при переходе к сильным концентрациям. Так, 20% раствор сахара является максимально сладким, 10% раствор поваренной соли – максимально соленым, 0,2% раствор соляной кислоты – максимально кислым, 0,1% раствор солянокислого хинина – максимально горьким.

Скрытые периоды вкусовых ощущений

– это время между нанесением раздражителя и появлением ощущения вкуса. Они зависят от концентрации раствора. При концентрациях, приближающихся к пороговым, латентные периоды ощущения увеличиваются, с увеличением концентрации – уменьшаются.

Температура

. Для большинства химических веществ не обнаружено простых отношений между температурой тестируемого раствора и изменением абсолютного порога, однако, она существует. Например, для сахара чувствительность нарастает с повышением температуры, но при 50о С полностью исчезает. При 0о С происходит резкое снижение чувствительности ко всем вкусовым веществам.

Адаптация

. Соприкосновение химических веществ со вкусовым рецептором в течение некоторого времени ведет к повышению абсолютного порога и снижению интенсивности вкусового ощущения. Время адаптации пропорционально концентрации раствора. Адаптация к сладким и соленым веществам происходит быстрее, чем к горьким и кислым. При исследовании
перекрестной адаптации
, т.е. влияния адаптации к одному веществу на изменение порогов к другим, показали, что она существует не для всех веществ.

Так, если любая кислота снижает чувствительность ко всем кислотам, то для веществ, обладающих сладким вкусом, такая закономерность наблюдается не во всех случаях.

Адаптация к одному веществу может не только понижать, но и повышать чувствительность к другим веществам, что обозначается как явление вкусового контраста

. Адаптация к сахару или к поваренной соли повышает чувствительность к соединениям, обладающим другими вкусовыми качествами. Адаптация к горькому (хинин) повышает чувствительность к кислому и соленому, но не сладкому.

Вкус смесей определяется химической специфичностью составляющих их веществ. Так, сладкий вкус фруктозы уменьшается в сочетании с молочной и уксусной кислотами, но не лимонной и соляной. Сладкий вкус сахарозы уменьшают лимонная и молочная, но не уксусная и соляная кислоты.

Теории вкусовой рецепции

. Раскрытие механизмов, лежащих в основе вкусовой рецепции, является весьма важным для создания теории вкуса. Прежде всего заслуживает упоминания
гипотеза П.П. Лазарева
. Он полагал, что под влиянием адекватных вкусовых раздражений происходит распад гипотетических высокочувствительных веществ белковой природы, содержащихся во вкусовых луковицах, что приводит к специализированному раздражению нервных окончаний ионизированными продуктами распада. Каждая луковица способна реагировать на все вкусовые вещества, но в значительно меньшей степени, чем на вещество одного вкусового качества

Ферментативная теория вкуса Баради и Бурна объясняет возникновение специфического вкусового ощущения активизацией определенных ферментов в клетках вкусовой луковицы. Однако эта теория в дальнейшем подверглась критике.

Большое значение для понимания механизмов вкуса имели гипотезы, связывающие вкусовую рецепцию с мембранными процессами Согласно этой гипотезе, начальным этапом вкусовой рецепции является адсорбция молекулы вещества на специализированных участках белковой цепи, связанной с мембраной рецептора. Представление о наличии на апикальной поверхности мембраны вкусовой клетки специализированных активных центров, избирательно адсорбирующих вещества с различными вкусовыми качествами, доказано электрофизиологическими исследованиями Бейдлера. Кроме того, из гомогенатов эпителия языка были выделены белковые фракции образующие комплексные соединения одни с различными сахарами, другие – с горькими веществами.

Вместе с тем теория Бейдлера не может объяснить некоторые явления, связанные с вкусовой рецепцией, в частности, явление адаптации. Она отражает лишь явления, происходящие в рецепторе на первом этапе действия вкусового раздражителя. В дальнейшем включаются нервные механизмы интеграции, общие для многих сенсорных систем.

Вкусовая чувствительность

. Вкусовая чувствительность у людей различна, а у одного и того же человека может резко изменяться под влиянием многих факторов. Так, показано, что вкус к сладкому у женщин развит лучше, чем у мужчин. Наблюдается притупление вкусовых ощущений у курящих.

В нашей жизни вкус имеет немаловажное значение. Вместе с обонянием он помогает человеку определить качество пищи. Полость рта непосредственно сообщается с полостью носа, и поэтому вкусовые вещества могут легко воздействовать и на обонятельную систему. Вкусовые и обонятельные ощущения настолько тесно связаны между собой, что образуют неразрывный функциональный комплекс, благодаря которому многие больные с нарушением обоняния жалуются больше на потерю вкуса, чем на отсутствие восприятия запахов. По этой же причине различные ароматические пищевые вещества и жидкости воздействуют на организм не только своими вкусовыми, но и обонятельными раздражениями. Например, секрет эффективности трускавкецкой нафтуси заключается не только в концентрации катионов и анионов, но и в ее сильных пахуче-вкусовых качествах.

Вкусовая чувствительность тесно взаимосвязана с уровнем общей чувствительности, в частности температурной, связь которой со вкусовым аппаратом широко известна в обыденной жизни. Вкус многих пищевых веществ находится в строгой зависимости от их температуры. Наиболее благоприятной для потребления считается пища, температура которой +24о С. Для утоления жажды лучше пить холодную воду с температурой ниже температуры полости рта.

Вопрос о соответствии между вкусом и потребностями организма в пище изучался многими исследователями. Доказано, что острота вкуса уменьшается непосредственно после насыщения, а спустя 1-1,5 часа вновь восстанавливается до прежнего уровня. У каждого человека по мере развития чувства голода чувствительность к сладкому заметно повышается, к кислому и горькому несколько понижается. Считается общепризнанным, что вкусовая чувствительность уменьшается в темноте, в условиях кислородной недостаточности, при низкой и высокой температуре пищи, при низкой и высокой температуре окружающей среды.

Частым симптомом заболеваний желудка (и не только желудка) является обложенный язык и потеря аппетита (анорексия). И.П. Павлов называл это защитным «самоисцеляющим» рефлексом, поскольку отказ больного от приема пищи создает для пораженного желудка необходимые условия покоя. Отсюда следует, что любой налет на языке и сопровождающая его анорексия есть мера адаптации и превентивной терапии. Мера, которую нужно не только понимать, но и всячески поддерживать (П. Н. Снякин). Клинический опыт показывает, что насильственное кормление больных с блокированной вкусовой рецепцией и, следовательно, с пониженным или отсутствующим аппетитом, ничего, кроме осложнения, принести не может.

Вкусовые ощущения могут возникать не только под влиянием адекватных, химических раздражителей, но и в результате неадекватных воздействий: механических, термических и электрических. Так, при сильном сдавливании кончика языка появляется щелочной вкус. При постукивании по боковой поверхности языка у некоторых лиц возникает ощущение соленого вкуса, а при надавливании сухим пальцем на основание языка – ощущение горечи. Контакт языка с электродами электрической батарейки вызывает ощущение кислого вкуса.

Воздействие на вкусовые рецепторы вызывает сдвиги в состоянии многих систем организма: изменяется работоспособность, обмен веществ, половая деятельность, сосудистый тонус. Так, кислые и горькие растворы уменьшают кровоток конечностей, увеличивают кровоток мозга, снижают кожную температуру, вызывают учащение пульса и повышение кровяного давления. Сладкие вещества вызывают увеличение кровотока конечностей, уменьшение кровотока мозга и повышение кожной температуры, т.е. действуют противоположно кислым и горьким раздражителям. Интенсивный соленый раздражитель чаще всего вызывает расширение мозговых и периферических сосудов. Это значит, что все люди с грубой церебральной патологией должны исключить из своего рациона острые пищевые продукты.

По мнению О.А. Наумовой, жевание ароматической жевательной резинки, воздействуя на вкусовые рецепторы, оказывает тонизирующее влияние на организм.

Изменение вкуса отмечается довольно часто: при инфекционных и желудочно-кишечных заболеваниях, при заболеваниях ротовой полости и полости носа, при органических поражениях головного мозга, при наркомании и длительном приеме различных лекарственных препаратов. Психиатрам известно, что на ранних стадиях шизофрении многие больные жалуются на неприятный вкус или безвкусность пищи. С патологией вкусового анализатора у таких больных, по-видимому, связаны частичный или полный отказ от пищи, а также бредовые идеи отравления и отдельные варианты ипохондрического бреда.

Феномен понижения и извращения вкуса встречается у 0,5 % всех больных. Больные с понижением вкусовой чувствительности обычно страдают также снижением обоняния и аппетита. Они, как правило, худеют и долго, но не всегда успешно, лечатся. Для некоторых из них прием пищи нередко превращается в мучительное испытание из-за того, что пищевые продукты приобретают скверный, порою зловонный запах и вкус. Показано, что такие состояния могут быть связаны со снижением в организме меди и цинка, и в этих случаях хорошо помогают пилюли, содержащие сульфат цинка.

Теория и практический опыт в ультразвуковой диагностике патологии слюнных желез

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты.
Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

В отечественной и зарубежной литературе встречается много работ, посвященных сиалогии (от греч. Sialon — слюна и logos — учение) — науке о заболеваниях и повреждениях слюнных желез, методах их диагностики и лечения. По данным разных авторов, на долю заболеваний слюнных желез приходится до 24% всей стоматологической патологии. В настоящее время в клинической практике наиболее часто встречаются дистрофические, воспалительные заболевания слюнных желез (сиалоаденозы, сиалоадениты), а также опухоли и врожденные пороки развития слюнных желез. Кроме того, патологические изменения слюнных желез часто сопутствуют другим заболеваниям (сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, цирроз печени, гипертриглицеридемия, лимфогранулематоз и др.).

Для диагностики заболеваний слюнных желез используются различные инструментальные методы [1]:

рентгенография (при подозрении на образование камней в протоках слюнных желез, однако в 20% камни поднижнечелюстных слюнных желез и 80% околоушных слюнных желез нерентгеноконтрастны);
сиалография (исследование протоков слюнных желез с рентгеноконтрастным веществом, редко оказывается полезно при дифференцировании опухолей от воспалительных процессов, однако она может помочь дифференцировать объемное образование слюнных желез от образований в соседних тканях. У больных с подозрением на аутоиммунное заболевание слюнных желез может обнаружиться характерная картина мешотчатого расширения протоковой системы. При острой инфекции слюнных желез сиалографию предпринимать не следует [2]);
компьютерная томография вместе с сиалографией;
ультразвуковой метод (является наиболее доступным, безопасным и информативным в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния слюнных желез).

Анатомия слюнных желез [3]

Выделяют три пары больших слюнных желез (СЖ) и много малых. К большим относят парные околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные СЖ. Околоушная слюнная железа (ОУСЖ) расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичелюстной ямке. Размеры колеблются в значительных пределах: длина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, толщина 22-45 мм. ОУСЖ покрыта околоушной фасцией, которая является ее капсулой и плотно сращена с ней. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька размером 10-20 мм, имеющая свой проток, впадающий в околоушный. Из железы околоушный проток выходит на границе ее верхней и средней трети, затем он проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и поворачивает на 90° кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную мышцу. Проекция околоушного протока на кожу щеки определяется на линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. Открывается околоушный проток в преддверии полости рта на уровне 1-2 больших коренных зубов. Диаметр протока в среднем 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм. В толще железы проходят ветви наружной сонной артерии, лицевой нерв и его ветви, ушно-височный нерв. Вокруг ОУСЖ и в ее паренхиме располагается много лимфатических узлов (рис. 1), которые могут являться первичным или вторичным коллектором для отвода лимфы от зубов и тканей полости рта.

Рис. 1.

Лимфатические узлы в толще околоушной слюнной железы.

Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ) расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Размеры железы составляют: передне-задний 20-40 мм, боковой 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм. Сзади ПНЧСЖ отделена от ОУСЖ отростком собственной фасции шеи. Медиальная поверхность железы в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце. Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край этой мышцы, располагается на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Затем идет между медиальной поверхностью подъязычной СЖ и подбородочно-язычной мышцей до места своего выходного отверстия в области подъязычного сосочка. В толще железы проходят лицевая артерия и ее ветви, язычная артерия и одноименные вены.

Подъязычная слюнная железа (ПЯСЖ) расположена на дне полости рта в подъязычной области параллельно телу нижней челюсти. Размеры железы составляют: продольный 15-30 мм, поперечный 4-10 мм и вертикальный 8-12 мм. Проток ПЯСЖ проходит по ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком. Иногда проток ПЯСЖ впадает в средний отдел протока ПНЧСЖ.

Малые слюнные железы — губные, щечные, язычные, небные, резцовые — располагаются в соответственных участках слизистой оболочки. Могут быть источником развития аденокарцином полости рта.

Патология слюнных желез

Пороки развития СЖ встречаются редко. Наиболее распространены аномалии размера желез (агенезия и аплазия, врожденная гиперплазия (рис. 2) и гипоплазия), их расположения (гетеротопия, добавочные СЖ), аномалии выводных протоков (атрезия, стеноз, эктазия, кистозная трансформация, дистопии протоков).

Рис. 2.

Гиперплазия левой подъязычной слюнной железы.

Сиаладениты — большая группа полиэтиологических воспалительных заболеваний СЖ (рис. 3). Первичные сиаладениты — сиаладениты, рассматриваемые в качестве самостоятельных заболеваний (например, эпидемический паротит). Вторичные сиаладениты — сиаладениты, являющиеся осложнениями или проявлениями других заболеваний (например, сиаладенит при гриппе). Эхографическая картина при разной этиологии малоспецифична. Этиология имеет клиническое значение в процессе определения тактики лечения.

Рис. 3.

Сиаладенит правой поднижнечелюстной слюнной железы.

По этиологическому фактору сиаладениты классифицируют [4] на:

сиаладениты, развивающиеся под влиянием факторов физической природы (травматический сиаладенит, лучевой сиаладенит (рис. 4) возникает при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи);
сиаладениты, развивающиеся под действием химических факторов (токсические сиаладениты);
инфекционные сиаладениты (пути проникновения ифекции в СЖ: стоматогенный (через протоки), контактный, гематогенный и лимфогенный);
аллергические и аутоиммунные сиаладениты (рецидивирующий аллергический, болезнь и синдром Шегрена и др.);
миоэпителиальный сиаладенит, вызванный патологическим процессом, ранее обозначавшийся как доброкачественное лимфоэпителиальное поражение. Термин доброкачественное лимфоэпителиальное поражение впервые применил J.T. Godwin в 1952 г., заменив понятие болезнь Микулича;
обструктивные сиаладениты, развивающиеся при затруднении оттока слюны при обструкции выводного протока камнем (рис. 5-7) или сгустившимся секретом, а также вследствие рубцового стеноза протока. По распространенности процесса различают очаговый, диффузный сиаладениты и сиалодохит — воспаление выводного протока. Течение процесса может быть острым и хроническим;
пневмосиаладенит, развивающийся при наличии в ткани СЖ воздуха при отсутствии бактериальной газообразующей инфекции. Воздух проникает в железу из полости рта при повышении там давления через проток. Пневмосиаладенит характерен для ряда профессий, прежде всего для стеклодувов и музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Рис. 4.

Постлучевой сиаладенит.

Рис. 5.

Камень протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис. 6.

Камень в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис. 7.

Камень в протоке поднижнечелюстной слюнной железы.

Опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез подразделяются на две группы: эпителиальные и неэпителиальные. Эпителиальные опухоли преобладают у взрослых (95%). У детей в СЖ эпителиальные и неэпителиальные опухоли встречаются одинаково часто. Помимо истинных опухолей в СЖ развиваются процессы, напоминающие опухоли (опухолеподобные поражения).

Среди эпителиальных опухолей СЖ различают доброкачественные новообразования, а также злокачественные — карциномы.

К доброкачественным эпителиальным новообразованиям СЖ относят папилломы протоков, аденомы и доброкачественную сиалобластому. Аденомы СЖ делят на две группы: полиморфные (самая частая аденома СЖ) и мономорфные (все остальные) аденомы. В группу мономорфных аденом были искусственно включены опухоли разного строения, происхождения и прогноза.

Плеоморфная (полиморфная) аденома (смешанная опухоль СЖ) — аденома СЖ, построенная из двух типов клеток: эпителия протоков и миоэпителиоцитов. Макроморфологическая картина. Опухоль обычно представляет собой эластичный или плотный узел дольчатой серовато-белой ткани, как правило, инкапсулированный частично. Типичной для плеоморфной аденомы является так называемая хондроидная строма, напоминающая гиалиновый хрящ. Варианты эхографического изображения плеоморфных аденом представлены на рисунке 8.

Рис. 8.

Плеоморфная аденома СЖ.

Опухоль Уортина — аденолимфома, в которой образуются множественные кистозные полости, покрытые двухслойным эпителием. В просвет кист вдаются сосочки. В строме опухоли происходит выраженная пролиферация лимфоидной ткани. Эта опухоль почти исключительно развивается в околоушной железе.

Другие варианты доброкачественных опухолей встречаются реже. Это доброкачественная онкоцитома (оксифильная аденома), базально-клеточная аденома, канальцевая аденома, цистаденома доброкачественная сиалобластома.

Среди доброкачественных первичных неэпителиальных опухолей наиболее часто встречаются гемангиома, лимфангиома, нейрофиброма и липома.

Среди злокачественных неэпителиальных опухолей чаще обнаруживаются злокачественные лимфомы (они возникают, как правило, на фоне миоэпителиального сиалоаденита, болезни и синдрома Шегрена).

Опухолеподобные поражения слюнных желез

Рис. 9.

Кисты слюнных желез.

Кисты слюнных желез (мукоцеле). Различают два типа мукоцеле СЖ: ретенционный тип (ретенционная киста малой СЖ, формирующаяся при задержке слюны в выводном протоке) и тип внутритканевой секреции, когда при травме стенки протока слюна поступает непосредственно в волокнистую ткань, окружающую железу. Мукоцеле дна полости рта называются также ранулами.
Кисты выводных протоков больших СЖ — выраженная дилатация выводного протока вследствие задержки в нем секрета. Блокада оттока слюны может быть вызвана различными причинами: опухолью, камнем, уплотнившейся слизью, поствоспалительным стенозом вплоть до рубцовой облитерации просвета.
Сиалоаденоз (сиалоз) — неопухолевое и невоспалительное симметричное увеличение СЖ вследствие гиперплазии и гипертрофии секреторных клеток. Исходом сиалоза нередко является липоматоз СЖ. Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение. Сиалоз встречается при ряде заболеваний и состояний: сахарный диабет, гипотиреоз, недостаточность питания, алкоголизм, цирроз печени, гормональные нарушения (гипоэстрогенемия), реакции на лекарственные препараты (чаще всего на антигипертензивные), неврологические нарушения.

Аденоматоидная гиперплазия малых СЖ приводит к их увеличению до 0,5-3,0 см в диаметре. Причинами аденоматоидной гиперплазии являются травма и длительное воздействие ионизирующей радиации.

Онкоцитоз — возрастные изменения секреторных клеток и эпителия протоков СЖ. СЖ при этом могут слегка увеличиваться, но обычно величина их не меняется.

Подводя итог, хочется отметить, что ультразвуковое исследование с применением допплерографии во многих наших наблюдениях помогало точно определить характер патологического процесса в СЖ. Однако этот метод диагностики не позволяет однозначно подтвердить или опровергнуть злокачественный характер образования слюнных желез.

Литература

Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица. А.Г. Шаргородский, Н.Ф. Руцкий. М.: ГОУ ВУНМЦ, 1999.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия. И.И. Каган, С.В. Чемезов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Слюнные железы. Болезни и травмы. В.В. Афанасьев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. А.Г. Шаргородский. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001.

УЗИ сканер HS60

Слюнотечение (сиалорея, гиперсаливация, птиализм) характеризуется увеличением количества слюны с истечением ее из ротовой полости через границу губ в таком объеме, что негативно сказывается на социальной и бытовой активности и повседневной жизни пациента, приводя к повреждению мягких тканей полости рта, губ и подбородка.

Функции слюнных желез в физиологических условиях

В зависимости от размеров различают малые и большие слюнные железы. Малые слюнные железы локализуются в слизистой оболочке губ, щек, языка, твердого и мягкого неба. Большие слюнные железы расположены за пределами рта. Три пары больших слюнных желез (околоушные, подчелюстные, подъязычные) продуцируют и выделяют большую часть слюны [1].

У взрослого человека за сутки выделяется около 1 л слюны [2, 3].

Слюна выполняет ряд важных физиологических функций, которые можно разделить: пищеварительную, защитную, выделительную [4].

Пищеварение и глотание:

обеспечивает начальные процессы пищеварения; смачивает ротовой полости, зубов, языка, пищевого комка; осуществляет дегустацию пищи; обеспечивает амилазное расщепление крахмала.

Дезинфицирующая и протективная роль:

является эффективным очищающим средством; поддерживает гомеостаз в ротовой полости; препятствует повреждению и разрушению зубов, появлению неприятного запаха; обладает бактериостатическим и бактерицидным действиями; регулирует pH ротовой полости.

Речь:

смачивает язык и ротовую полость.

Выделительная функция:

выделяет мочевину, мочевую кислоту, некоторые лекарственные вещества, соли свинца, ртути и др.

Условно-рефлекторное и безусловно-рефлекторное регулирование работы слюнных желез обеспечивает их бесперебойную работу у здоровых. Выделение слюны — процесс непрерывный. Слюноотделение происходит рефлекторно при поступлении пищи в ротовую полость. Секреторная деятельность слюнных желез регулируется слюноотделительной зоной коры большого мозга и ядрами ствола. Корковая зона возбуждается сигналами, поступающими от вкусовых рецепторов. Далее она взаимодействуют с верхним (ядро лицевого нерва) и нижним (ядро языкоглоточного нерва) слюноотделительным центром ствола мозга.

Секреторная активность слюнных желез обеспечивается симпатической и парасимпатической иннервацией. Однако при прием пищи и глотании, в основном активизируется деятельность парасимпатической иннервации. Парасимпатические афферентные пути, получая сигнал от рецепторов глотки и пищевода, через систему блуждающего нерва и висцеральных нервов, достигают стволовых центров слюноотделения [3].

Парасимпатическая эфферентация осуществляется через два пути. Языкоглоточный нерв иннервирует ушные ганглии, и, впоследствии околоушную железу через аурикулотемпоральный нерв. Лицевой нерв через барабанную струну иннервирует подчелюстные ганглии и, затем через язычный нерв обеспечивает функционирование подчелюстных и подъязычных желез [5].

Процесс слюноотделения неразрывно связан с глотанием. Глотание — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате поочередного сокращения и расслабления мышц пищевой комок переводится через глотку и пищевод в желудок. В течение суток взрослый человек совершает до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды. Акт глотания состоит из 3 фаз: оральной, глоточной и пищеводной. Оральная фаза произвольная, тогда как глоточная и пищеводная фазы являются непроизвольными. Акт глотания начинается с вовлечения более 30 различных мышц ротоглотки для формирования и перемещения пищевого комка в пищевод. Впоследствии открывается верхний сфинктер пищевода и пищевой болюс проходит из глотки в пищевод, а далее в желудок [6].

Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу, включающую чувствительные волокна ІХ и Х пар черепных нервов, чувствительное ядро одиночного пути (n. tractus solitarius), двигательное двойное ядро (n. аmbiguus), двигательные волокна ІХ и Х пар черепных нервов. Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается билатеральным супрануклеарным влиянием корковых центров глотания, которые локализуются в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка. Наиболее важным центром, который инициирует весь глотательный процесс, считают участок коры, расположенный несколько кпереди от зоны корковой иннервации руки в двигательной коре [7]. Стволовые центры глотания локализуются в дорсолатеральной части продолговатого мозга и представлены уже упомянутыми ядрами (n. tractus solitarius и n. аmbiguus), а также ретикулярной формацией ствола мозга, которая осуществляет интегративную функцию, связывая центры глотания в единую систему [8].

Сиалорея при неврологических заболеваниях и ее последствия

Сиалорея может быть вызвана гиперпродукцией слюны (истинная гиперсаливация), или недостаточной ее утилизацией (ложная гиперсаливация). В свою очередь различают передний и задний варианты слюнотечения. В отличие от передней сиалореи (когда слюна выливается изо рта), заднее слюнотечение (т.е. слюна затекает по языку в глотку) может увеличить риск незаметной аспирации у пациентов, которые находятся в положении лежа на спине в течение длительного периода времени [9, 10].

В неврологической практике сиалорея встречается при ряде заболеваний: болезнь Паркинсона, инсульт, детский церебральный паралич, болезнь мотонейрона (боковой амиотрофический склероз), рассеянный склероз [11—15].

Пациенты, страдающие обильным слюнотечением, испытывают сложности артикуляции речи и глотания, имеют несвежее дыхание. Постоянное подтекание слюны из полости рта вынуждает прибегать к использованию платков или полотенца, приводя к периоральному растрескиванию, раздражению, мацерации кожи. Намокание и загрязнение одежды, постельного белья, увеличивает нагрузку на ухаживающих. Психологически обильное слюнотечение может привести к снижению самооценки и к социальной изоляции [4]. Ниже приведены сведения о последствиях нелеченной сиалорени: физические — периоральное растрескивание кожи; мацерация с вторичным инфицированием; дегидратация; неприятный запах; аспирация/пневмония; проблемы с речью; помеха кормления и психологические — изоляция; препятствие к обучению (слюна капает на книги или электронные гаджеты); увеличивается зависимость и степень/интенсивность ухода посторонних лиц; повреждаются электронные устройства; ограничиваются социальные взаимодействия; снижается самооценка.

Легочная аспирация — наиболее грозное осложнение сиалореи. В частности, у больных после перенесенного инсульта, аспирация может возникнуть в результате нарушения функции глотания или вследствие гастроэзофагеального рефлюкса [16, 17]. Недостаточная защита дыхательных путей от накапливающейся в ротовой полости слюны на фоне дисфагии может приводить к ее вдыханию. У пациента возникают необъяснимые заболевания легких или рецидивирующая пневмония, что является значительной проблемой в отделении реабилитации, особенно, если пациент длительно находится в лежачем положении. У таких больных риск развития хронической аспирации слюной и легочных осложнений значительно возрастает [10]. Кроме того, в отличие от аспирации в процессе глотания, аспирацию непрерывно секретируемой слюной трудно контролировать. В этом случае изменение консистенции пищевых продуктов или прекращение орального кормления неэффективно.

Сиалорея при инсульте

У пациентов после инсульта чаще всего сиалорея возникает в результате нарушения процесса сглатывания слюны, в основном из-за дисфагии. Нейрогенная дисфагия в острый период инсульта, по данным разных авторов [7, 18], возникает у 25 — 65% больных, поступивших на стационарное лечение. Смертность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%, хотя этот показатель больше зависит от тяжести поражения головного мозга. В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (EUSI, 2003) проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии — неотъемлемой частью базисного лечения.

Причиной дисфагии и гиперсаливации нередко становится сочетанное поражение ядер бульбарной группы продолговатого мозга. При этом во время еды, пища не направляется языком к глотке. Гортань не поднимается кверху, а корень языка не придавливает надгортанник и не прикрывает вход в гортань, затрудняя путь пищевому комку к глотке. Мягкое небо опущено и жидкости ротовой полости и пища попадают в нос.

Инсульт в области продолговатого мозга возникает притромбозепереднейспинномозговой артерииили ее ветвей, ветвей артерии, питающейпродолговатый мозг, и в бассейне нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии. Таким образом, необходимо уделить особое внимание пациентам с перенесенным инсультом в области продолговатого мозга с формированием альтернирующих синдромов Джексона, Аве́ллиса, Шмидта, Валленберга—Захарченко. Сиалорея усугубляется при поражении ядра добавочного нерва (синдром Шмидта), так как возникшая в результате слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает наклон головы и вытекание слюны из ротовой полости.

Слюнотечение после инсульта может возникать вследствие центрального и периферического поражения лицевого нерва. При парезе мышц нижней части лица и не плотно сомкнутых губах слюна может подтекать из ротовой полости. Центральный парез мимических мышц возникает при патологии в нижнем отделе прецентральной извилины или при поражении корково-ядерного пути.

Таким образом, причиной сиалореи при инсульте могут быть сложности в эффективности и частоте глотания, снижение чувствительности или слабость мышц лица и полости рта, нарушение позы головы.

Методы оценки слюнотечения

Существует множество диагностических методов оценки функциональной активности слюнных желез. Используются как методы сиалометрии, так и балльной оценки частоты, выраженности слюнотечения. Наиболее распространенными являются: 1) визуально аналоговая шкала от 1— 10 (где 1 является наилучшим, а 10 худшим из возможных вариантов); 2) подсчет количества стандартных размеров бумажных носовых платков, используемых в течение дня; 3) измерение объема слюны, собираемой в емкость, привязанную к подбородку; 4) взвешивание марлевой салфетки в сухом виде и в течение определенного периода времени после помещения ее в полость рта; 5) сцинтиграфия слюнной железы; 6) канюляция слюнных протоков и оценка продукции слюны и др. [4]. Большинство исследователей применяют шкалу выраженности и частоты слюнотечения (Drooling Frequency and Severity Scale — DFS) [19] (см. таблицу).

Шкала выраженности и частоты слюнотечения

Методы лечения сиалореи

Лечение сиалореи включает методы, направленные на уменьшение продукции слюны с назначением блокаторов транспорта ацетилхолина, ингибиторов холинестеразы, назначения клозапина и кветиапина. Однако эффективность данных методов лишь частична и необходимы новые фармакологические и нефармакологические подходы к лечению сиалореи [4].

Изучаются различные группы препаратов, среди которых холинолитические средства, антагонисты адренергических рецепторов, ботулинические токсины (БТ).

Не существует текущих рекомендации по использованию нефармакологических методов в лечении сиалореи при инсульте. Однако модификация поведения и в рефрактерных случаях радиотерапия могут рассматриваться как дополнительные компоненты общего комплекса терапии.

Основным механизмом действия БТ является ингибирование высвобождения ацетилхолина. Локальные инъекции в слюнные железы ингибируют холинергическую парасимпатическую и постганглионарную симпатическую активность, вызывая уменьшение секреции слюны.

Инъекции БТ при обильном слюнотечение впервые были предложены в 1997 г. [20]. На сегодняшний день ботулинотерапия зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения сиалореи [21]. В клинической практике успешно используются оба серотипа БТ, А и В при ряде неврологических заболеваний: детский церебральный паралич болезнь Паркинсона, инсульт, болезнь мотонейрона, умственная отсталость, деменция и другие заболевания и состояния [3, 22, 24, 25]. По данным многочисленных исследований, эффективность инъекции как абоБТ, так и римаБТ в сравнении с исходным уровнем отмечается у 89% пациентов. Не обнаружено зависимости эффективности терапии от пола, количества инъекций или использованного серотипа. Общая средняя продолжительность лечебного эффекта составляет 87 дней и одинакова для обоих серотипов. Повторные инъекции не влияет на продолжительность эффекта [15, 26—30].

В большинстве исследований БТ вводится в околоушную и подчелюстную железы, реже инъецируется только одна из этих желез. В единичных описаниях введение БТ в околоушную железу комбинировалось с инъекцией в сублингвальную (препарат вводили посредством катетера в слюнной проток) [31]. В более чем половине опубликованных исследований инъекции под контролем УЗИ предпочитались анатомическим ориентирам. Начало лечебного эффекта в большинстве исследований варьировало от 1 до 14/15 дней. Продолжительность действия колеблется от 2 до 36 недель [32, 33]. Результат терапии оценивали путем сочетания объективных и субъективных методов. Исследования подтвердили эффективность ботулинотерапии, процент респондентов варьировал от 40 до 100%.

Нежелательные явления отличались как преходящие и легкие. Наиболее частые жалобы были связаны с ощущением вязкой слюны с последующей сухостью во рту. Некоторые авторы указывали на более тяжелые побочные эффекты: дисфагию [15, 31, 34—41], дислокацию челюсти [15], затруднение при жевании [34, 38]; удушье [36], аспирационную пневмонию [36, 41, 42], преходящий парез лицевого нерва [13], временную неловкость при ношении зубных протезов [43], слабость в мышцах шеи [41].

Некоторые из исследований касаются непосредственного применения БТ при сиалорее вследствие перенесенного инсульта [28, 29, 44—46]. В частности, в одном из них инъекции БТ-B проводились в обе подчелюстные железы под ультразвуковым контролем [29]. Выраженность слюнотечения оценивалась по индексу слюнотечения (Drooling quotient — DQ) и по шкале оценки слюнотечения (Drooling Impact Scale — DIS) на протяжении 16 нед после инъекции. Все 16 пациентов, включенных в исследование, отметили явное улучшение в течение 2 нед после инъекции. Скорость продукции слюны и DQ снизились в течение 1 нед после инъекции и сохранялись в течение 12 нед. Не отмечено никакой статистической разницы в продолжительности эффекта между группами пациентов получивших разные дозы Б.Т. Нежелательные события не были отмечены.

A. Lipp и соавт. в своем исследовании сравнивали различные дозы абоБТ (абоботулотоксин, Диспорт). Пациентам с сиалореей после инсульта вводился абоБТ в дозах 18,75, 37,5, и 75 Ед. Отмечено значимое улучшение по сравнению с плацебо только для дозы 75 Ед [26].

Другое проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование проводилось в течение 24 нед [47]. Среди испытуемых были 17 пациентов, перенесших инсульт. Пациенты со значительным слюнотечением были случайным образом распределены для инъекций разных доз ботулинического токсина типа, А (диспорт) и плацебо в подчелюстные и околоушные железы с обоих сторон. Инъекции проводились под контролем УЗИ. БТ-A вводился в дозировках 50, 100 или 200 Ед. Результаты оценивались по уменьшению количества слюны, измеренному взвешиванием сухой и смоченной слюной марлевой салфетки до начала терапии, через 2, 6, 12 и 24 нед после инъекции. Частота и степень тяжести слюнотечения оценивались с помощью шкалы DFS. Уменьшение слюнотечения наблюдалось в ответ на любую дозу БТ-А. Однако определялся дозозависимое действие по продолжительности эффекта. В группе больных, получавших 200 Ед, абоБТ показал уменьшение сиалореи длительностью до 24 нед.

Факт аспирации слюны пациентом с тяжелыми последствиями инсульта до лечения БТ-А и ее значительное уменьшение подтвержден в исследовании с применением радионуклидной сальвиограммы. Авторы предлагают данный метод контроля как надежное доказательство попадания слюны в дыхательные пути и эффективности БТ с целью профилактики и лечения аспирации слюной у пациентов с перенесенным инсультом [30].

Слюнотечение после инсульта — серьезное осложнение, требующее пристального внимания медицинского персонала и ухаживающих лиц. В ассоциации с дисфагией, сиалорея приводит к «немой» аспирации слюны с угрозой легочных осложнений и гибели пациента. Уменьшение продукции слюны посредством инъекции БТ в крупные слюнные железы является доказанным и наиболее эффективным методом реабилитации пациентов с сиалореей, перенесших инсульт.

Пищеварение в ротовой полости

Первый этап пищеварения начинается в ротовой полости, где происходит измельчение/пережевывание пищи и ее обработка секретом под названием слюна. (Ежедневно вырабатывается до 1,5 литров слюны.) В действительности, процесс пищеварения начинается еще до того, как пища коснется наших губ, так как сама мысль о еде уже наполняет слюной наш рот.
Слюна — это секрет, выделяемый тремя парными слюнными железами. Она на 99 % состоит из воды и содержит ферменты, из которых самым значимым является альфа-амилаза, участвующая в гидролизе/расщеплении углеводов. Т.е., из всех пищевых компонентов (белков, жиров и углеводов) в ротовой полости начинается гидролиз только углеводов! Ни на жиры, ни на белки ферменты слюны не действуют. Для процесса расщепления углеводов необходима щелочная среда!

В состав слюны также входят: лизоцим, обладающий бактерицидными свойствами и служащий местным фактором защиты слизистых ротовой полости; и муцин — слизеподобное вещество, которое формирует гладкий, измельченный жеванием пищевой комок, удобный для проглатывания и транспортировки через пищевод в желудок.

Почему очень важно хорошо пережевывать пищу? Во-первых, для того, чтобы ее хорошо измельчить и смочить слюной, и запустить процесс переваривания. Во-вторых, в восточной медицине зубы связывают с проходящими через них энергетическими каналами (меридианами). Жевание активизирует движение энергии по каналам. Разрушение тех или иных зубов указывает на проблемы в соответствующих органах и системах организма.

Мы не думаем о слюне во рту и не замечаем ее отсутствие. Часто продолжительное время ходим с чувством сухости во рту. А слюна содержит много химических веществ, необходимых для хорошего пищеварения и сохранности слизистой рта. Ее выделение зависит от приятных, знакомых запахов и вкусов. Слюна обеспечивает ощущение вкуса еды. Расщепленные в слюне молекулы доходят до 10000 вкусовых рецепторов на языке, способных определить и выделить даже в новой пище сладкий, кислый, горький, острый и соленый вкусы. Это позволяет воспринимать еду, как удовольствие, наслаждение вкусами. Без влаги мы не чувствуем вкуса. Если язык сухой, то мы не чувствуем, что едим. Без слюны мы не можем глотать.

Поэтому так важно для здорового пищеварения принимать пищу в спокойной обстановке, не «на бегу», в красивой посуде, вкусно приготовленную. Важно, не торопясь и не отвлекаясь на чтение, разговоры и просмотр ТВ, медленно пережевывать пищу, наслаждаясь разнообразием вкусовых ощущений. Важно есть в одно и тоже время, так как это способствует секреторной регуляции. Важно пить достаточное количество простой воды, как минимум за 30 мин до еды и через час после еды. Вода необходима для образования слюны и других пищеварительных соков, активизации ферментов.

В ротовой полости трудно поддерживать щелочной баланс, если человек постоянно что-то ест, особенно сладкое, которое всегда приводит к закислению среды. После еды рекомендуется прополоскать ротовую полость и/или пожевать что-либо горьковатого вкуса, например, семечко кардамона или зелень петрушки.

И еще хочу добавить про гигиену, очищение зубов и десен. У многих народов в традициях было, да и остается, чистить зубы веточками и кореньями, чаще имеющими горький, горько-вяжущий вкус. И зубные порошки также имеют вкус горечи. Горький и вяжущий вкусы — очищающие, обладающие бактерицидным действием, усиливающие выделение слюны. Тогда как сладкий вкус, наоборот, способствует размножению бактерий и застойным явлениям. Но производители современных зубных паст (особенно сладких детских) просто добавляют противомикробные средства и консерванты, а мы закрываем на это глаза. В наших краях хвойный вкус — горьковатый, терпкий/вяжущий. Если детей не приучать к сладкому вкусу, они нормально воспринимают несладкую зубную пасту.

Вернемся к пищеварению. Как только еда попадает в рот, начинается подготовка к пищеварению в желудке: выделяется соляная кислота и активируются ферменты желудочного сока.