Рак полости рта: виды, ранние признаки и симптомы (часть 1)

Главная / Лечение рака / Лечение опухолей полости рта

1. Врачи
2. Томотерапия
3. Отзывы
4. Стоимость лечения
5. Факторы риска
6. Симптомы
7. Стадирование
8. Диагностика и лечение

В полости рта развиваются различные злокачественные новообразования, при этом в большинстве случаев — это плоскоклеточный рак. По локализации чаще остальных регистрируется рак языка. На его передние две трети приходится 75% злокачественных поражений. Следующими по встречаемости локализациями являются злокачественные новообразования слизистой оболочки щек и дна полости рта.

У мужчин рак слизистой полости рта отмечается втрое чаще, чем у женщин, при этом пик заболеваемости приходится на пожилой возраст, хотя патология встречается во всех возрастных группах, включая детей.

Томотерапия рака полости рта

Использование дистанционной лучевой терапии сопровождается двумя проблемами: повреждение здоровых тканей и недостаточная регрессия новообразования. Побочные эффекты при этом иногда полностью нивелируют достигнутый результат лечения и увеличивают риск развития послеоперационных осложнений. Решить эти проблемы и увеличить эффективность радиологического лечения способна лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), и в частности технология TomoTherapy HD.

TomoTherapy HD — комплекс, объединяющий компьютерный томограф и современный ускоритель частиц. Система позволяет точно доставить дозу радиации в опухоль какой бы сложной формы она ни была (локализовать опухоль, запланировать лечение и проводить его), оберегая от лучевой нагрузки здоровые ткани. Такой подход позволяет значительно снизить риск нежелательных проявлений.

Возможность подать дозу радиации с минимальным воздействием на здоровые ткани позволяет оказать более выраженное влияние на опухоль и снизить вероятность выраженных побочных эффектов в будущем

Отзывы

Хочу выразить огромную благодарнсть всему коллективу центра лучевой терапии – лечащему врачу Аглуллиной Марии Викторовне, медсестре Хафизовой Гульфие, мед регистратору Дияровой Венере – за доброе, чуткое отношение ко мне. В этот нелегкий период борьбы, лечения, очень важно отношение окружающих тебя людей, медицинского персонала. Желаю всем сотрудникам крепкого здоровья, счастья и любви! Огромное спасибо за все!

Пациент из г. Казань

30 июля 2020

Все отзывы

История Рушаны, рак легкого

«Здравствуйте, меня зовут Рушана, я живу в городе Казани и оказалась в этом центре, как и многие, наверное, люди нежданно-негаданно для себя. Потому что большую часть своей жизни мы не предполагаем, что мы можем еще с чем-то столкнуться, что в нашей жизни могут быть какие-то серьезные трудности, которые мы еще до этого не преодолевали.

Все истории

Начальная или «нулевая» стадия

Если вы пытаетесь понять, как выглядит рак десны и его начальная стадия, то напрасно. Вы не найдете фото в интернете с характерными визуальными проявлениями заболевания, потому что как таковые внешние признаки отсутствуют. Единственное, что может насторожить, так это самые первые симптомы, а именно, незначительное покраснение и отечность десны, ее уплотнение, сохраняющиеся длительное время. При этом пораженный участок обычно имеет четкую локализацию и ограниченность от других тканей, он как бы возвышается над ними.

Протекает болезнь бессимптомно. Однако заподозрить ее наличие и диагностировать смогут врачи-стоматологи, если вы ежегодно проходите профилактические осмотры, и это существенно повысит шансы успешного лечения.

Стоимость лечения опухоли полости рта

Наименование услуги	Цена, руб.	Ед. измерения
Консультация врача онколога радиотерапевта	1 500	шт.
Консультация врача детского онколога	0	шт.
Повторная консультация специалистов	500	шт.
Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная	15 000	процедура
Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная	7 000	процедура
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное	20 000	шт.
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное	7 000	шт.
Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*)	315 000	курс
Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиочастотная хирургия (*)	315 000	курс
Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	1 000	процедура
Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	200	процедура
Топометрическая разметка	750	процедура

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

Бесплатная онлайн консультация

Записаться

Факторы риска

Большинство злокачественных опухолей полости рта возникают в уже измененных тканях. Обычно это длительно протекающие воспалительные изменения и различные предраковые состояния. Предрак — особое состояние тканей, при котором в определенный момент может произойти их злокачественное перерождение, хотя возможным исходом могут оказаться и доброкачественная опухоль и полное возвращение к нормальному состоянию. Причины предраковых состояний и их прогрессии в злокачественный процесс достоверно неизвестны. Ученые предполагают, что это зависит от иммунобиологического статуса человека и особенностей воздействия канцерогена.

Факторами, которые способствуют появлению предраковых изменений, могут быть как внешние повреждающие агенты, так и различные нарушения в организме:

• Постоянное механическое воздействие — аномалии прикуса, плохо подогнанные протезы.
• Химические агенты — алкоголь, табачный дым, пряности, производственные раздражители.
• Температурные агенты — постоянное употребление очень горячей пищи, горячий табачный дым, работа в горячих цехах.
• Биологические агенты: различные микроорганизмы полости рта, как откровенно болезнетворные, так и условно-патогенные, которые дают знать о себе лишь при благоприятных для себя условиях.
• Ионизирующее излучение, в том числе вследствие медицинских процедур.
• Заболевания системы пищеварения.
• Некоторые системные поражения, в частности — красная волчанка.

Среди перечисленных факторов одним из важнейших является биологический. Доказана связь между предраковыми изменениями слизистой оболочки полости рта с кариесом и болезнями десен вследствие избыточного роста бактерий. Вторым, но не менее важным фактором, является курение — у курильщиков заболевание регистрируют в 6 раз чаще, чем у некурящих.

Симптомы онкологии десен

Опухоли десны по форме разделяют на:

• экзофитные — растущие наружу и образующие узел;
• эндофитные — распространяющиеся вглубь десны, в виде плоского инфильтрата или язвы;
• смешанные — сочетание двух вариантов роста, как правило, это далеко зашедший или рецидивный процесс.

Узел на поверхности десны обнаруживаю на ранней стадии, потому что он мешает, его «нащупывает» язык, он травмируется при чистке зубов или во время еды. Инфильтраты растут быстрее и находят их позже, когда появляются жалобы на боль или кровоточивость.

Рак в начальной стадии не болит, тем более, что слизистая рта привычна к раздражающим, острым продуктам и горячему. Временный дискомфорт во время еды далеко не у всех вызывает тревогу с желанием посмотреть, что там происходит. Рак десны может маскироваться под зубную боль, вынуждая обратиться к стоматологу. Чаще всего именно стоматолог обнаруживает злокачественный процесс.

В 3-4 стадии, когда рак прорастает в челюсть, разрушая кость, боль становится постоянной, резко усиливаясь во время еды, из-за элементарного недоедания приводя к значительной потере массы тела.

Большая раковая язва сопровождается воспалением окружающих тканей и распадом, вызывая интенсивный болевой синдром, отдающий в ухо и висок. Вторичное инфицирование ракового инфильтрата неизбежно, оно проявляется «тяжёлым» гнилостным запахом. Больной не может раскрыть рта из-за болезненного спазма жевательной мускулатуры — тризма. Общее состояние ухудшается, повышается температура, нарастает слабость.

Злоупотребляющие алкоголем граждане боль заглушают увеличением дозы спиртного, и обращаются с жалобами на появление болезненного и нередко воспаленного метастатического лимфоузла под челюстью или на шее. Присутствие во рту разнообразной микрофлоры осложняет вторичной инфекцией метастатические конгломераты в лимфатических узлах, при размере больше 3-4 см в центре лимфоузла формируется зона распада, часто с образованием свища. В этот период присоединяются симптомы интоксикации с высокой температурой.

Характерно рефлекторное повышение слюноотделения с нарушением глотания. Слюнотечение очень обильное, поэтому возможно ночное забрасывание слюны в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. Все злокачественные опухоли приводят к повышенному тромбообразованию и легкости развития в ослабленном организме бактериальной инфекции. Дополнительный негативный фактор — нарушение питания вплоть до полного голодания с истощением и развитием смертельного синдрома анорексии-кахексии.

Отдаленные метастазы нетипичны для карциномы десны, но после лечения часто возникают рецидивы. К тяжелому состоянию и смерти приводит раковая деструкция тканей полости рта с частыми кровотечениями из разрушенных опухолью сосудов на фоне хронического воспаления в метастатических лимфоузлах.

Клинические проявления

Симптомами злокачественного образования полости рта могут быть:

• уплотнение и отек пораженного участка;
• длительно незаживающая язва;
• белые или красные пятна на слизистой;
• ослабление корней зубов;
• кровоточивость десен;
• нарушение речи;
• необъяснимое снижение веса;
• болезненность в полости рта;
• общее недомогание.

Большинство этих симптомов неспецифичны и отмечаются при хронических заболеваниях зубочелюстной системы, поэтому нередко игнорируются пациентом.

Анатомическое строение

Полость рта – это начальный отдел пищеварительного тракта, в котором пережевывается пища, вырабатывается слюна для переваривания пищи. Он задействован в процессе дыхания, глотания, артикуляции и речи.

В состав ротовой полости входит:

• преддверие (губы, передняя сторона зубов, внутренняя поверхность щек);
• десны;
• дно, на котором лежит язык;
• две трети языка;
• зубы;
• позадимолярный треугольник – пространство на нижней челюсти позади третьего моляра;
• твердое и мягкое небо.

Стадии рака

Стадирование, как и при других карциномах, производится по системе ТNM, где Т — распространение первичной опухоли, N — метастазы в регионарные лимфоузлы, М — отдаленные метастазы. Значение «0» после буквенного обозначения указывает на отсутствие признака.

Стадия	ТNМ	Пояснение
I	Т1 N0 M0	Т1 — локализованная опухоль размером менее 2 см
II	Т2 N0 M0	Т2 — локализованная опухоль размером от 2 до 4см
III	Т3 N0 M0 T1-3 N1 M0	Т3 — локализованная опухоль более 4см N1 — вовлечение одного узла со стороны поражения с его увеличением до 3 см.
IVA	Т1-3 N2 М0 Т4a N0-2 М0	Т4a — прорастание в кости, гайморову пазуху, кожу, мышцы. N2 — вовлечение одного узла со стороны поражения с его увеличением от 3 до 6см, или в несколько узлов< 6см, или с противоположной стороны < 6см
IVB	Т4b N0-3 М0 Т0-4b N3 М0	Т4b — рост в основание черепа, крылонебное пространство, основание черепа, сонную артерию. N3 — поражение узлов с их увеличением свыше 6 см
IVC	Любые Т и N при М1	М1 — отдаленные метастазы

При лечении на ранних стадиях прогноз 5-летней выживаемости составляет более 85% для первой стадии и 60-80% для второй. На более поздних стадиях этот показатель похуже (20 — 50%), а пациенту требуется комбинированное лечение.

Плоскоклеточный рак (ПР) составляет более 90% всех злокачественных опухолей слизистой оболочки рта (СОР) [1], на эту локализацию приходится 2% впервые выявленных злокачественных опухолей в год [2]. ПР СОР считается серьезной проблемой в некоторых странах из-за частоты возникновения и высокого уровня смертности [3].

Заболеваемость раком губы, СОР и ротоглотки быстро увеличивается во всем мире. В докладе GLOBOCAN (Global Cancer Statistics) показано, что ПР СОР находится на 11-м месте по частоте встречаемости и по сравнению с другими раками имеет худший прогноз [4]. Если учитывается область ротоглотки, то эта злокачественная опухоль находится на 6-м месте по частоте встречаемости в мире [1].

В среднем выявляют 4,0 случая на 100 тыс. человек в год и смертность составляет 1,9 случая. Высокий уровень заболеваемости отмечается в Южной Азии (Индия, Пакистан, Шри-Ланка, Тайвань) с частотой возникновения более 10 случаев на 100 тыс. населения в год. Также часто выявляют это заболевание в Восточной и Западной Европе (Венгрия, Словакия, Словения и Франция), Латинской Америке и на Карибских островах (Бразилия, Уругвай и Пуэрто-Рико), а также в Меланезии (Папуа Новая Гвинея). ПР СОР чаще встречается у мужчин (5,5 случая на 100 тыс. человек), чем у женщин (2,5 случая на 100 тыс. человек). Однако наблюдается обратная ситуация в соотношении между мужчинами и женщинами в Индии (1:2) и Тайланде (1:1,56). В основном ПР СОР встречается у людей в возрасте от 50 до 70 лет [1]. Несмотря на то что в большинстве случаев такая патология диагностируется у пожилых мужчин, имеются данные, что в последнее время все больше молодых некурящих женщин подвержены этому заболеванию [5, 6].

Курение является самой главной причиной возникновения ПР СОР [1]. Известно, что ПР СОР регистрируется в 5—9 раз чаще у курильщиков по сравнению с некурильщиками и в 17 раз чаще у тех, кто выкуривает 80 сигарет и более в день [4].

Злоупотребление алкоголем усиливает негативное действие никотина [1]. У тех, кто употребляет более 100 г алкоголя в день, риск возникновения ПР СОР в 30 раз выше, если алкоголь потребляют реже, то риск в 3—9 раз выше [4]. Бездымный табак также широко используется во всем мире как жевательный или нюхательный. В таком виде он также приводит к развитию ПР СОР, однако некоторые исследования (действие шведского нюхательного табака) показали, что при этом риск малигнизации отсутствует. Орех катеху и/или табак часто смешивают с другими веществами: гашеной известью, соцветиями бетеля, подсластителями, специями. Бетель увеличивает риск возникновения ПР СОР вне зависимости от того, добавлен в него табак или нет. Известно, что воздействие солнечного света — фактор риска развития рака губ. В Западной Австралии рак губ насчитывает такое же количество случаев, как и рак полости рта. Несоблюдение гигиены полости рта также приводит к развитию ПР СОР, однако не доказано, что этот факт является независимым фактором риска. Противодействовать формированию ПР способны витамины и антиоксиданты. Так, употребление в пищу большого количества фруктов и овощей способствует профилактике развития ПР СОР.

За последние десятилетия проведено множество исследований, направленных на изучение ПР СОР. В классификации ВОЗ 2021 г. отображены современные данные по эпидемиологии, этиологии, локализации, клиническим проявлениям, морфологической картине, генетическому профилю и прогнозу течения ПР.

Наша статья посвящена изменениям в разделах, касающихся эпителиальных опухолей и предопухолевых состояний, которые были внесены в 4 главу «Опухоли ротовой полости и тела языка» Классификации ВОЗ опухолей головы и шеи 2021 г. по сравнению с 3-им изданием, опубликованным в 2005 г. В предыдущем издании опухоли СОР и ротоглотки обсуждались в одной главе. В новом издании заболевания этих анатомических областей описываются в отдельных главах [1]. Язык состоит из 2 частей: тело (свободная часть) и корень, которые различны по эмбриогенезу, в связи с этим опухоли тела языка отнесены к полости рта, а опухоли корня языка — к ротоглотке [7]. Опухоли СОР и тела языка описываются в 4 главе, а опухоли корня языка — в 5 главе «Опухоли орофарингеальной области» (корень языка, миндалины). Для исключения повторений в 4 главе описаны только некоторые неэпителиальные опухоли и опухоли мягких тканей, слюнных желез и опухоли кроветворной системы. В результате содержание этой главы уменьшилось по сравнению с предыдущим изданием.

Патология, заслуживающая первостепенного внимания в 4 главе, это заболевания СОР. Наиболее актуальной злокачественной опухолью СОР и тела языка является ПР. Известно, что он может развиться из потенциально злокачественных заболеваний (ПЗЗ). Такие заболевания клинически несут в себе риск развития рака и эпителиальной дисплазии (ЭД).

К ПЗЗ относятся: эритроплакия, лейкоплакия, подслизистый фиброз полости рта, врожденный дискератоз, табачный кератоз у некурильщиков, поражение неба вследствие курения перевернутой сигареты, хронический кандидоз, красный плоский лишай, дискоидная форма системной красной волчанки, сифилитический глоссит, актинический кератоз (губы).

Наиболее распространенным заболеванием является лейкоплакия. В западных странах она встречается, по различным данным, у 1—4% населения. В юго-восточной Азии количество людей с лейкоплакией СОР выше. Во всем мире это заболевание встречается у 2—3% населения. Для сравнения: эритроплакия СОР наблюдается реже — у 0,02—0,83%. Это заболевание в основном обнаруживается у мужчин, нежели у женщин. Другие ПЗЗ распространены чаще, чем эритроплакия, но очень редко трансформируются в рак.

Причины ПЗЗ СОР различные. Употребление табака (курение или жевание) и злоупотребление алкоголем связывают с развитием некоторых видов лейкоплакии. Жевание ореха катеху с табаком или без него приводит к подслизистому фиброзу полости рта. Для многих ПЗЗ СОР этиология неизвестна. ВПЧ высокого риска редко выявляется при ПЗЗ СОР и его роль в злокачественной трансформации эпителия до конца не доказана.

ПЗЗ может встречаться на различных участках СОР в зависимости от его этиологии, возраста и пола пациента. Эритроплакия чаще всего развивается на мягком небе, в области дна полости рта и слизистой щеки, для красного плоского лишая характерна локализация на слизистой щек, для актинического кератоза — слизистая губ.

ПЗЗ, обладающие высоким риском малигнизации, имеют вид красных, белых или пестрых участков на СОР. Лейкоплакия является клиническим термином, который используют для описания белых бляшек с сомнительным риском малигнизации после исключения каких-либо других заболеваний, для чего обычно требуется биопсия. Лейкоплакия может представлять собой гомогенные белые образования или преимущественно белые образования с узелками, веррукозными разрастаниями или эритематозными участками (эритролейкоплакия или пестрая лейкоплакия). Эритроплакия СОР имеет схожее с лейкоплакией определение, но она красного цвета. При ней возможно развитие ЭД.

ПЗЗ встречаются при редких заболеваниях, таких как анемия Фалькони и врожденный дискератоз, однако никакой генетической предрасположенности при этом не обнаружено.

В новой классификации ВОЗ описана подгруппа ПЗЗ СОР-позитивная по ВПЧ, она характеризуется гиперплазией эпителия, выраженным кариорексисом и апоптозом во всех слоях эпителия. Согласно существующим критериям, эти изменения расценивают как ЭД тяжелой степени, однако риск ее злокачественной трансформации еще не доказан.

Риск малигнизации при многих ПЗЗ низкий, они часто регрессируют. При лейкоплакии злокачественная трансформация происходит в 1—2% случаев. При наличии ЭД ПЗЗ трансформируется в ПР СОР в 12% случаев.

ЭД СОР — это ряд архитектурных и цитологических изменений эпителия, которые вызваны накоплением генетических нарушений и связаны с повышенным риском трансформации в ПР СОР.

Синонимами ЭД являются: предрак, внутриэпителиальная неоплазия, плоскоклеточная внутриэпителиальная неоплазия. ЭД включает в себя нарушение пролиферации, созревания и дифференцировки эпителиальных клеток. Эпителий может быть атрофичным, с акантозом, кератинизированным или некератинизированным. При лейкоплакии ЭД определяется редко, однако при эритроплакии или эритролейкоплакии она является постоянной находкой.

К признакам ЭД относятся изменения гистоархитектоники тканей, такие как нарушение рядности клеток, исчезновение полярности клеток базального слоя, акантоз, увеличение фигур митоза, наличие митоза в поверхностных слоях эпителия, преждевременная кератинизация клеток, кератиновые «жемчужины» в области акантоза, потеря межклеточных контактов и структуры клеток: клеточный и ядерный полиморфизм, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, наличие патологических митозов, увеличение количества и размеров ядрышек, гиперхромазия. Количество и сочетание признаков могут быть различными. В классификации ВОЗ указывается, что в настоящее время нет симптомов, достоверно отличающих гиперплазию от умеренной дисплазии. ЭД диагностируют только на основании тканевых и клеточных признаков.

Традиционно ЭД подразделяются на 3 степени. В зависимости от количества пораженных третей эпителия определяется соответствующая степень дисплазии. Низкая степень дисплазии характеризуется наличием клеточной атипии в нижней трети, при средней клеточная атипия распространяется на среднюю треть, а при высокой степени дисплазии атипические клетки располагаются в верхней трети эпителия. Рак in situ считается синонимом высокой степени дисплазии.

На практике часто сложно определить степень ЭД. Одни исследования показывают хорошую прогностическую ценность определения степени ЭД, а другие указывают на ее слабую связь с исходом. Более надежна оценка степени дисплазии после просмотра биопсии несколькими врачами-патологоанатомами. Для простоты диагностики некоторые авторы предлагают бинарную систему по аналогии с заболеваниями гортани, где выделяют низкий и высокий уровни ЭД. Однако такую систему стоит дополнительно изучить прежде, чем широко применять в отношении СОР.

В 4-е издание классификации ВОЗ добавлен недавно описанный тип ЭД, связанный с ВПЧ высокого риска, с характерным гистологическим строением, однако принятие такого типа ЭД требует исследования риска ее злокачественной трансформации. Данная ЭД захватывает всю толщу эпителия, отмечаются признаки апоптоза и карио- рексиса с выраженной окраской ядра и цитоплазмы на P16 и выявление ВПЧ высокого риска при гибридизации in situ [1].

Существует более 200 типов ВПЧ: высоким онкогенным риском обладают 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56, 58, 59, 66 и 68-й. Известно, что онкогенез инициируется двумя белками, которые меняют ключевые сигнальные пути, подавляющие опухолевый рост: Е6, который связывает опухолевый белок-супрессор P53, и Е7, взаимодействующий с белками семейства ретинобластомы (pRb). Множественные поражения этих сигнальных путей приводят к геномной нестабильности и со временем — к злокачественной трансформации [8, 9].

Считается, что ВПЧ 16-го и 18-го типов — это независимые факторы риска развития ПР СОР. По данным литературы, ВПЧ 16-го типа приводит к ПР СОР в 14,9% случаев, а ВПЧ 18-го типа — в 5,9% [4]. ВОЗ считает ВПЧ 16-го типа одним из этиологических факторов, который только в 3% является причиной ПР СОР [1].

Наиболее частая локализация злокачественной опухоли при ВПЧ — корень языка и миндалины, так как эти зоны богаты лимфоидной тканью, которая более чувствительна к вирусу. В основном ПР ротоглотки встречается у мужчин, выявляют заболевание на поздней стадии, когда опухоль метастазировала в шейные лимфатические узлы [8].

Специалисты ВОЗ не рекомендуют использовать Р16 в качестве биомаркера для определения ВПЧ-статуса при ЭД и ПР СОР. Исследования показали, что треть случаев ПР СОР Р16-позитивны, вирусная ДНК определяется при ПЦР до 28% случаев. Однако при гибридизации in situ — более чувствительном методе определения ВПЧ высокого риска — только от 1 до 10% случаев были позитивны по этому маркеру. Поэтому при ориентировке на данный маркер количество ПР СОР, связанных с ВПЧ, будет преувеличено. Показано, что выживаемость пациентов при Р16- позитивных ПР СОР не отличается от таковой при Р16-негативных ПР [1].

ПР может развиться на любом участке СОР. Наиболее частыми локализациями является язык, дно полости рта и слизистая оболочка десны, на их долю приходится большинство всех ПР СОР. На 1-м месте по частоте возникновения находится ПР СОР языка и составляет более 50% случаев [10, 11]. Более половины случаев поражения языка приходится на его корень [12].

ПР небольшого размера может быть бессимптомным в отличие от крупных опухолей, которые сопровождаются такой симптоматикой, как дискомфорт, боль, снижение подвижности языка и раздражение при ношении зубных протезов. Макроскопическая картина может быть разно-образной, возможны белые, эритематозные, смешанные, нодулярные изменения на слизистой, а также язвы, края которых в большинстве случаев приподняты. Незаживающая язва является наиболее подозрительным признаком малигнизации, однако в недавних исследованиях показано, что этот признак отмечается менее чем в половине случаев ПР СОР. При раке нижней губы чаще всего образуются корки после актинического хейлита. При подозрении на ПР СОР также необходим осмотр шейных лимфатических узлов.

Макроскопически ПР — это плотная при пальпации опухоль с инфильтрирующим ростом, на разрезе имеет коричневый или белый цвет. При диагностике ПР СОР дополнительные исследования не могут заменить биопсию с последующим гистологическим исследованием. Тонкоигольную аспирационную биопсию имеет смысл использовать для определения метастазов в лимфатические узлы. В пунктате определяются лимфоидные клетки с прослойками и маленькими скоплениями опухолевых эпителиальных клеток с внутри- и внеклеточной кератинизацией, также возможны клетки воспалительной реакции и некротический детрит.

Большинство ПР СОР и языка имеет среднюю или высокую степень дифференцировки, низкодифференцированные ПР встречаются редко. Высокодифференцированные ПР характеризуются ячейками, тяжами и островками, состоящими из крупных клеток с розовой цитоплазмой, выраженными десмосомами и круглыми ядрами, которые могут не быть гиперхромными. Выявляются дискератоз и раковые «жемчужины». По мере развития в опухоли становятся более выраженными клеточный и ядерный полиморфизм, ядерная гиперхромазия и митозы (в том числе и атипические). Нет корреляции между степенью дифференцировки опухоли и прогнозом. В низкодифференцированных ПР признаки дифференцировки многослойного плоского эпителия минимальные или отсутствуют, поэтому для уточнения типа клеток необходимо ИГХ-исследование с подходящими для этих целей маркерами. Инфильтрирующий рост в высокодифференцированных опухолях представлен крупными участками, а в менее дифференцированных опухолях он может быть в виде пилообразных или пальцевидных выростов, маленьких островков или единичных опухолевых клеток, расположенных диффузно. В зоне инфильтрирующего роста вокруг островков опухолевых клеток отмечается воспалительная реакция в строме. В прилегающей слизистой оболочке часто отмечается ЭД на разных стадиях. Периневральная и лимфатическая инвазия чаще отмечается в низкодифференцированных опухолях.

Существует несколько гистологических вариантов ПР СОР:

‒ базалоидный рак — высокодифференцированный, чаще дает метастазы, в целом прогноз такой же, как при обычном ПР;

‒ железисто-плоскоклеточный рак — инфильтрирующая и агрессивная опухоль, часто метастазирует, прогноз хуже, чем при обычном ПР;

‒ веретеноклеточный рак — прогноз хуже, чем при обычном ПР, характерны рецидивы опухоли после лучевой терапии и вторая первичная опухоль;

‒ сarcinoma cuniculatum — высокодифференцированный рак, обычно локализован на слизистой оболочке в области надкостницы. Для этой опухоли характерен местнодеструирующий рост с образованием свищей и пазух, заполненных гноем. Эта опухоль рецидивирует, но не метастазирует;

‒ веррукозная карцинома — хорошо дифференцированная опухоль, не метастазирует, с неглубокой инвазией, растет экзофитно, атипия не выражена, имеет хороший прогноз, может прогрессировать в обычный инвазивный рак;

‒ лимфоэпителиальная карцинома, встречается редко, возникает на поздних стадиях, в 70% случаев связана с метастазами в регионарных лимфатических узлах и с вирусом Эпштейна—Барр;

‒ сосочковый (папиллярный) ПР может быть кератинизированного или некератинизированного типа, часто локализован на десне, прогноз лучше, чем при обычном ПР;

‒ акантолитический ПР — вариант поражения кожи, который может возникнуть на губах, акантолизис иногда проявляется аденоидными разрастаниями в низкодифференцированных ПР СОР [1].

В связи с тем что базалоидный и железисто-плоскоклеточный варианты ПР являются наиболее агрессивными, ниже приведена их более полная характеристика.

Базалоидный ПР — это редкая и агрессивная форма ПР СОР. Предполагается, что он развивается из тотипотентных клеток, способных к гетерогенной дифференцировке, локализованных в базальном слое эпителия, или из эпителия малых слюнных желез. Чаще всего опухоль развивается на корне языка и в дне полости рта. Гистологически она состоит из солидных эпителиальных структур базалоидного вида с признаками злокачественности. Встречаются различные виды роста этой опухоли: солидный лобулярный, криброзный, трабекулярный, ячеистый и гландулярный, или кистозный. Агрессивное течение этого заболевания может объясняться в некоторых случаях наличием отдаленных метастазов в печени и легких. Некоторые авторы считают, что прогноз при базалоидной форме ПР СОР хуже, чем при обычном варианте опухоли, 3-летняя выживаемость составляет 53%, а 5- летняя — 32% [13].

Железисто-плоскоклеточный рак — это агрессивная злокачественная эпителиальная опухоль, которая в СОР встречается редко. У мужчин это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Прогноз плохой из-за высокой частоты метастазирования в шейные лимфатические узлы и гематогенного распространения, 5-летняя выживаемость составляет 13—50%. Гистологически железисто-плоскоклеточный рак состоит из компонентов плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Несмотря на то что железисто-плоскоклеточный рак включен в название опухоли, такой вид рака рассматривают как редкий вариант ПР, а не как самостоятельную нозологию. Эти 2 компонента расположены очень близко друг к другу и хорошо различимы, возможны зоны, где они смешаны. Плоскоклеточный компонент идентичен обычному ПР и может иметь различную степень дифференцировки, железистый — тубулярную/протоковую структуру с муцином внутри протока или клеток, он обычно расположен глубоко, тогда как плоскоклеточный компонент находится поверхностно [14].

Большинство ПР СОР являются генетически изменчивыми. Возможны делеции в 3, 8, 9, 17-й хромосомах и дупликации в 3-й и 11-й. Эти изменения могут не иметь клинических проявлений, обосновывая феномен поля канцеризации. Гены, которые имеют значение в развитии ПР СОР (TP53, CDKN2A, PTEN, HRAS, PIC3CA), мутируют достаточно часто, это подтверждает их возможную роль в развитии этого заболевания. Нет достоверных данных в пользу того, что предрасположенность к ПР СОР передается по наследству. ПР СОР может быть симптомом синдрома Ли-Фраумени или анемии Фанкони.

Прогнозировать течение ПР СОР тяжело, так как это агрессивное заболевание, имеющее склонность к местной инвазии и раннему метастазированию в лимфатические узлы [1]. Наличие метастазов в шейных лимфатических узлах считается наиболее значимым прогностическим фактором при оценке 5-летней выживаемости пациентов с ПР СОР, которая у пациентов без метастазов в шейных лимфатических узлах составляет 75%. У пациентов с метастазами в 1, 2 или 3 лимфатических узлах и более 5-летняя выживаемость составляет 49, 30 и 13% соответственно [1]. Чаще всего ПР СОР метастазирует в регионарные лимфатические узлы, однако крайне редко возможны метастазы в миокарде [10], в позвонках (описано 2 случая метастазирования ПР языка в поясничные позвонки и 4 случая — в шейные).

Гематогенные метастазы ПР СОР чаще всего локализованы в легких [12]. Известно, что у пациентов, которых лечили на ранних стадиях ПР СОР (Т1-Т2N0) 2-летняя выживаемость составляет 85% при отсутствии метастазов в шейных лимфатических узлах и 20—30% при их наличии [16].

Степень дифференцировки опухоли мало коррелирует с клиническим исходом. Например, к гистологическим признакам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относятся картина инвазивного роста, периневральная и лимфоваскулярная опухолевая инвазия, а также толщина опухоли более 4 мм [1]. Установлено, что глубина инвазии 4 мм и более является фактором, достоверно указывающим на возникновение местного рецидива [17, 18]. Для прогноза рецидивирования опухоли также более информативна гистологическая картина краев резецированного участка, чем самой опухоли. Дисплазия высокой степени тоже коррелирует с рецидивами опухоли [1].

У пациентов с ПР СОР 4 стадии, находящихся в браке, продолжительность жизни выше [7]. Пациентам (в 80%) с ПР СОР, выявленным на 1-й и 2-й стадиях, производят хирургическое лечение. Немало обсуждений посвящено тому, насколько широко и глубоко надо иссекать ткань вокруг опухоли. В соответствии с рекомендациями Королевского колледжа патологов Великобритании эти показатели составляют 5 мм [19]. Хирургическое лечение может привести к серьезным эстетическим и функциональным последствиям, которые значительно влияют на качество жизни. У пациентов после хирургического лечения возможны нарушения речи и глотания, ухудшение внешности, нарушение чувствительности или хроническая боль. Все это впоследствии может отрицательно сказаться на психическом состоянии пациента [1].

Таким образом, по сравнению с Третьим изданием Классификации ВОЗ опухолей головы и шеи от 2005 г. в 4-ю главу «Опухоли полости рта и тела языка» Четвертого издания внесены изменения. Наиболее значительным изменением является исключение из этой главы новообразований ротоглотки, которые выделены в отдельную, 5-ю главу «Опухоли орофарингеальной области (корень языка, миндалины)», где проводится разделение плоскоклеточного рака с положительной и отрицательной реакцией на ВПЧ. Показано, что у пациентов с ВПЧ-положительным ПР лучший прогноз заболевания, что подтверждает клиническое разграничение опухолей ротоглотки и СОР. Эти изменения отражают значительное влияние орофарингеальной карциномы и роли ВПЧ высокого риска в развитии злокачественных опухолей головы и шеи с момента выхода предыдущего издания. Наиболее существенные сокращения по количеству нозологий наблюдаются в разделах опухолей кроветворной ткани и опухолей слюнных желез, так как эта патология обсуждается в других главах.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Диагностика рака слизистой рта

Диагноз устанавливается на основании визуального осмотра и подтверждается гистологическим исследованием тканей, полученных при биопсии пораженного участка. При подозрении на распространение новообразования в костную ткань показана рентгенография черепа.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки назначают для выявления отдаленных метастазов. С этой же целью возможно применение ПЭТ-КТ.

Диагностика онкологии десен

Онкопатология ротовой полости относится к визуальной, то есть диагностируемой при обычном осмотре без использования какого-либо оборудования.

Во время первичного осмотра из ранки соскабливаются клетки для цитологического анализа, либо при отсутствии язвы опухоль пунктируют тонкой иглой. При возможности специальным инструментом «откусывается» часть опухоли — это биопсия для гистологического анализа. Диагноз рака устанавливается исключительно по результату биопсии, цитология позволяет только заподозрить заболевание.

После морфологического подтверждения проводится УЗИ полости рта, разъясняющее взаимоотношения новообразования с окружающими тканями, в первую очередь, с костью и сосудами, по КТ уточняется состояние всей анатомической области.

Дальше — поиск метастазов: УЗИ шеи, КТ легких или МРТ.

Хирургическое лечение

В зависимости от места расположения и распространенности онкологического процесса, для хирургического лечения новообразований полости рта применяются различные операции, которые могут захватывать подлежащие костные ткани. Помимо этого иногда требуется также проведение реконструктивных вмешательств. На первой и второй стадии хирургическое лечение обычно назначается в самостоятельном варианте, на более поздних — сочетается с лучевой или химиолучевой терапией. В ходе операции, помимо вмешательства на первичном очаге, при необходимости и технической возможности проводится удаление пораженных регионарных лимфоузлов. Альтернативой операции на ранних стадиях может выступать схема, сочетающая дистанционную лучевую терапию с брахитерапией, которая подразумевает размещение источника радиоактивного излучения непосредственно в пораженные ткани.

Как можно предотвратить развитие опухоли

Проще соблюдать определенные меры профилактики, чем потом проводить лечение рака десен химиотерапией, сильными медикаментами, лазерными методиками и хирургией. Тем более что для этого требуется не так и много.

Необходимо ежегодно проходить профилактические осмотры, своевременно лечить зубы и десны, очень внимательно относиться к состоянию и внешнему виду полости рта. Пациентам после 50 лет, когда вероятность развития заболевания увеличивается, рекомендуется во время осмотров проходить рентгенологическое исследование. В целях снижения рисков развития онкологии лучше отказаться от курения и алкоголя.

Notice

: Undefined variable: post_id in
/home/c/ch75405/public_html/wp-content/themes/UltraSmile/single-item.php
on line
45Notice
: Undefined variable: full in
/home/c/ch75405/public_html/wp-content/themes/UltraSmile/single-item.php
on line
46

Оцените статью:

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

болезни десен

1. Вербицкая Л.П., Нерсесянц С.А., Нанавян Л.А. История одной болезни // Главный врач Юга России. – 2021.
2. Костина И.Н. Структура и локализация опухолевых и опухолеподобных заболеваний полости рта. // Проблемы стоматологии. – 2014.

Радиотерапевтическое лечение

Лучевая терапия при раке полости рта может быть дистанционной и контактной — брахитерапия, когда источник радиации находится не в ускорителе частиц, а непосредственно в организме пациента. Дистанционная лучевая терапия применяется в трех вариациях:

• Самостоятельно на первичный очаг и регионарные лимфоузлы при небольших размерах новообразования и невозможности хирургического лечения.
• Адъювантная лучевая терапия — проводится после оперативного лечения рака слизистой рта на его поздних, стадиях. Рекомендовано начать послеоперационную лучевую терапию в течение 6 недель после вмешательства.
• В составе адъювантной химиолучевой терапии при неполном удалении опухоли, прорастании капсулы лимфоузла и некоторых других неблагоприятных факторах на поздних стадиях процесса.

В ходе этой брахитерапии в опухоль устанавливаются специальные иглы — интрастаты, через которые по шлангам из контейнера подается радиоактивный кобальт или иридий (иногда другие элементы). Брахитерапия позволяет создать высокую дозу радиации непосредственно в опухоли, минимально затрагивая здоровые ткани, однако имеет несколько недостатков, которые ограничивают ее применение. К их числу относятся необходимость хирургического вмешательства и достаточно сложной подготовки. Процедура абсолютно противопоказана при инфильтрации опухоли в костную ткань и крупные сосуды, а также активная инфекция в месте установки интрастатов.

Диспансерное наблюдение

Поскольку опухоль может рецидивировать и дать метастазы, после пройденного курса лечения больной встает на учет в онкодиспансер. Первый год следует посещать врача каждый месяц, второй год профилактический осмотр проводится каждые 4-6 месяцев, а далее раз в год или при каких-либо недомоганиях. Осмотр предполагает прохождение обследования – УЗИ и контрастное МРТ мягких тканей шеи, ПЭТ, остеосцинтиграфию. Обязательна консультация отоларинголога, стоматолога и онколога. Доктор может сократить срок диспансеризации при высоком риске рецидива.

Список литературы по теме:

1. Ганцев Ш.Х. онкология – М, 2012 г – С.204-205.
2. Головин Д. И. Ошибки и трудности диагностики опухолей, Д.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 2015г. 305 с.
3. Избранные лекции по клинической онкологии/Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М., 2010г.
4. Матякин Е.Г., Алферов В.С. Химиотерапия опухолей головы и шеи // Мат. 2й Рос. онкол. конф. «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» 8–10 декабря 2021 г. – М., 256с.
5. Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп. И перераб.-М.: Практическая медицина , 2013. -478 с.
6. Шайн А.А. Онкология. М – 2014г. 365 с.
7. Энциклопедия клинической онкологии/Под ред. М.И. Давыдова. – М.,2014г. –С.140-179.
8. Битюцкий П. Г., Кицманюк З.Д., Трофимов Е. И. Диагностика и лечение рака слизистой оболочки полости рта // Медицинские консультации. — 2014. — № 1. — С. 23—27.
9. Бяхов М. Ю. Варианты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2013.

Химиотерапия

Химиотерапия — применение препаратов, обладающих возможностью сдерживать рост опухоли. В современных реалиях, мы чаще говорим о полихимиотерапии — одновременном приеме нескольких препаратов с разным механизмом действия.

При лечении рака полости рта самостоятельная химиотерапия применяется только в паллиативных целях, чтобы облегчить симптомы болезни. При этом побочные эффекты химиотерапии требуют индивидуального и взвешенного подхода к решению вопроса об ее целесообразности. Частичную регрессию удается получить в 25-40% случаев с предполагаемой продолжительностью жизни 6-10 месяцев.

Основное же место химиотерапии — это ее комбинация с радиотерапевтическим лечением, преимущественно, в составе адъювантной химиолучевой терапии.

Причины возникновения заболевания

Слизистая оболочка десен регулярно обновляется за счет делений клеток эпителия. Злокачественная опухоль развивается, когда в одной из клеток возникают мутации, из-за которых она перестает подчиняться общим механизмам регуляции и начинает постоянно активно размножаться.

Известно, что некоторые факторы риска повышают вероятность развития злокачественных опухолей десны:

• Курение и в особенности употребление жевательного табака, снаффа, снюса, насвая. В них содержатся канцерогены, способные привести к злокачественному перерождению клеток слизистой.
• Регулярное чрезмерное употребление алкоголя — один из главных факторов риска рака ротовой полости и ротоглотки.
• Если человек курит или употребляет пероральные табачные изделия, и при этом злоупотребляет спиртным, его риски повышаются еще сильнее — примерно в 100 раз относительно людей без вредных привычек.
• Некоторые случаи рака ротовой полости связаны с инфекцией, вызванной определенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ).
• Некоторые исследования показали, что риски повышаются, если рацион человека содержит мало овощей и фруктов.
• Красный плоский лишай.
• Некоторые наследственные заболевания: анемия Фанкони, врожденный дискератоз.
• Иммунодефицитные состояния, прием лекарственных препаратов, которые подавляют иммунную систему.

Иногда можно услышать, что рак десен у людей провоцируется жидкостями для полоскания рта с высоким содержанием спирта и других раздражающих веществ, ношением неудобных зубных протезов, плохой гигиеной полости рта, проблемами с деснами и зубами. Значение этих факторов сомнительное. Для того чтобы прояснить их роль, нужны дополнительные исследования.

Часто задаваемые вопросы

Сколько стоит курс лечения?
Курс лечения вместе с предлучевой подготовкой стоит 258 000 рублей. Есть возможность оформления рассрочки на весь период лечения.

Есть ли онлайн-консультация?

Для жителей других регионов, а также для тех, кому визит к врачу затруднителен, наш центр предоставляет возможность бесплатной онлайн — консультации.

Документы, которые необходимы для получения онлайн-консультации?

Для получения консультации о возможности получения томотерапии, вам необходимо направить нам все имеющиеся у вас медицинские выписки и обследования, включая гистологическое заключение. Направление на бесплатную консультацию не требуется.

Возможно ли лечение детей?

Томотерапия наиболее благоприятна для лечения детей, так как лучевая терапия проходит щадящим методом, не задевая здоровые органы и ткани развивающегося ребенка.

На какой стадии можно применять лучевую терапию?

В современной онкологии возможности лучевой терапии применяются очень широко на любой стадии. Однако каждому пациенту требуется индивидуальный подход, так как выбор тактики и плана лечения зависит от многих факторов: расположения опухоли, сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния пациента. Поэтому для получения информации о возможности лечения, необходимо получить консультацию врача-радиотерапевта.

Дата написания: 07.09.18 Дата обновления: 18.08.20 Автор: Сафиуллин Тимур Маратович Проверил: Моров Олег Витальевич