Методы пломбирования (обтурации) корневых каналов

А. Зорян, кандидат медицинских наук, кафедра госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ

А. Овсепян, директор стоматологического клинического учебного , врач-стоматолог В. Чиликин, доцент, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, кафедра госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ

Успех эндодонтического лечения во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта.

За многолетнюю историю эндодонтии для пломбирования корневого канала использовались различные методики и материалы.

До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов в России являлся метод заполнения одной пастой. При этом очень популярны были пасты на основе окиси цинка и эвгенола, а также препараты, содержащие в своем составе резорцин и формальдегид. Техника пломбирования корневого канала пастой достаточно проста и не требует значительных временных и материальных затрат. Однако пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков: 1. При данной методике материалом заполняется лишь магистральный канал, а многочисленные разветвления системы корневого канала остаются открытыми. 2. Очень часто паста выводится за верхушку корня, так как нет адекватного контроля заполнения материалом корневого канала. 3. Паста заполняет корневой канал неравномерно, оставляя пустоты и не обеспечивая адекватной герметизации. 4. Все пасты дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью. 5. Большинство паст обладает раздражающим действием на периодонт.

Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что Международная Ассоциация Стоматологов и Ассоциация Стоматологов Америки не рекомендуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой.

Материалы для эндодонтии

Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам: 1. Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении. 2. Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость. 3. Не раздражать периодонт. 4. Не давать усадки в канале. Желательно, чтобы он несколько увеличивался в объеме при введении в канал или в процессе отверждения. 5. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост бактерий. 6. Легко стерилизоваться перед использованием. 7. Быть рентгеноконтрастным. 8. Не изменять цвет зуба. 9. При необходимости легко удаляться из канала. 10. Иметь достаточное для комфортной работы время отверждения. 11. Не растворяться в тканевой жидкости. 12. Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному материалу.

Такого идеального материала на сегодняшний день не существует. Однако в наибольшей степени этим требованиям соответствуют методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодняшний день пломбируются с использованием гуттаперчи.

Процесс пломбирования

Лечение зубов при необходимости очищения каналов всегда требует особого профессионализма стоматолога и правильного подхода к выбору тактики терапии. Квалифицированный специалист не прибегнет к процедуре установки пломбы без предварительной подготовки зуба.

Перед пломбированием зубных каналов гуттаперчей выполняется обработка всей полости с использованием эндомоторов (специальных инструментов). Такой метод очищения каналов считается более качественным, чем лазерная или другая процедура. После того, как каналы будут прочищены, их высушивают штифтами из бумаги, чтобы исключить наличие слюны в полостях.

Продолжительность лечения зависит от количества каналов, типа патологии и особенностях полостей. В среднем процедура продолжается 30–40 минут.

Этапы пломбирования гуттаперчей:

очищение и просушка каналов;
установка штифтов;
размягчение гуттаперчи с применение специального аппарата;
конденсация гуттаперчи в верхней части канала;
подача гуттаперчевой пасты.

Заполнение каналов материалом происходит в два этапа, когда размягчается штифт и когда дополнительно через насадку подается разогретая гуттаперчевая паста. Таким образом удается герметично заполнить все канальные пустоты.

Пломбирование корневых каналов гуттаперчей

Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа – альфа и бета – которые в значительной степени различаются по физическим свойствам.

Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей липкостью. Бета-гуттаперча требует более высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала.

Альфа-гуттаперча используется для методик, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики. Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип гуттаперчи по химическим свойствам близок к бета-гуттаперче, но, в то же время, имеет физические характеристики альфа-гуттаперчи.

В основном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.

Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность 2% и размеры от 10 до 140 по ISO, и конусные, имеющие конусность от 2% до 12% и размеры от 20 до 30.

Гуттаперчевые штифты изготавливаются либо вручную («hand-rolled»), либо машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает более высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинной выработки зачастую не гарантируют точной калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом.

Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно, хотя содержание собственно гуттаперчи в этих штифтах составляет около 20%. Основным компонентом штифтов (60-70%) является оксид цинка. Оставшиеся 10% составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.

Главным преимуществом гуттаперчи является предсказуемость обтурации корневого канала. Также к ее преимуществам относят хорошую биосовместимость и низкую токсичность, способность к конденсации, обеспечивающую плотное и равномерное заполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она практически не меняет своего объема) и простоту ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.

Несмотря на все очевидные преимущества, гуттаперча обладает и рядом недостатков, связанных с особенностями ее физико-химических свойств и технологией применения. Недостатки гуттаперчи состоят в следующем: 1. Она не может применяться без силера, так как не имеет адгезии к дентину. 2. Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом. 3. Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов, а также может приводить к деформации штифтов в процессе их припасовки. 4. Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.

Общее представление

Метод латеральной конденсации является самым распространенным способом пломбирования, так как он прост в выполнении и не требует больших затрат. Именно поэтому его используют практически в 80% случаев реставрации зубов в западных странах.

Применяют способ для заполнения полостей больших размеров. С его помощью достигается высокой уровень устойчивости пломбы при наименьшем расходе пломбировочного материала.

Суть метода заключается в заполнении полостей штифтами из гуттаперчи, которые фиксируются эндогерметиком. Изделия не образуют единообразную массу, а просто застывают в пасте, которая заполняет все пустоты полостей.

Популярными среди стоматологов материалами являются:

Штифты из гуттаперчи, которые бывают основными и вспомогательными. Первый тип более широкий и заполняет большую часть канала, второй тип тоньше и короче, он вводится после постановки основной модели;
Эндогерметик или пломбировочный материал, которым заполняется свободное пространство;
Временная пломба, устанавливается для контроля качества выполненных работ;
Композиты для постановки постоянной пломбы.

Гуттаперча получила широкое применение в стоматологическом лечении более века назад. Она добывается путем высушивания сока определенных сортов деревьев, произрастающих в Бразилии и Малайзии.

В ходе процедуры не требуется применения специализированного стоматологического оборудования или инструментов. Врач может обойтись несколькими стандартными приспособлениями.

Инструменты для выполнения работ:

Спредер (боковой уплотнитель) имеет форму конуса, бывает разных размеров и длины;
К-файл или К-ример – это универсальные эндодонтические инструменты для расширения и очищения каналов;
Каналонаполнитель может применяться ручной или машинный.

Комплектация набора Gradia Direct пломбы, состав и свойства материала.

Заходите сюда, если интересует как проводится обтурация корневых каналов.

По этому адресу https://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/plombyi/tsvetnyie-twinky-star.html поговорим об особенностях пломбировочного материала Twinky Star.

Силеры при обтурации корневого канала

Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, так как на сегодняшний день не существует материала, способного обеспечить предсказуемое заполнение магистрального канала, и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления.

Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Силер должен соответствовать следующим требованиям: 1. После замешивания должен иметь липкую консистенцию, чтобы после отверждения обеспечивать хорошую адгезию к стенкам канала. 2. Герметично запечатывать канал. 3. Быть рентгеноконтрастным. 4. Не давать усадки в процессе отверждения. 5. Не окрашивать ткани зуба. 6. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов. 7. Медленно застывать. 8. Не растворяться в тканевых жидкостях. 9. Не раздражать периапикальные ткани. 10. Растворяться в стандартных растворителях при необходимости распломбирования канала. 11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях. 12. Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.

Ни один из представленных на современном рынке силеров не может отвечать всем предъявляемым к нему требованиям. В основном в качестве силеров сегодня применяются либо натуральные корневые цементы, либо полимерные материалы. Натуральные силеры – Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) и т.д. – основой которых является окись цинка, растворяются в тканевой жидкости, что может приводить к нарушению герметизма системы корневого канала. Кроме того, они обладают невысокой адгезией к дентину и могут вызывать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силеры – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) и др. – в меньшей степени растворимы в тканевой жидкости, не окрашивают ткани зуба и имеют лучшую адгезию к дентину корня.

До настоящего времени вопрос, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся ожесточенные дискуссии, должна ли гуттаперча не доходить до анатомического апекса на 0.5 мм или останавливаться непосредственно у него. На сегодняшний день бесспорным является лишь факт, что чем меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Кроме того, необходимо помнить, что теория активной заверхушечной терапии показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не приветствуется выведение силера за верхушку корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования показали, что при выведении небольшого количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-либо серьезных осложнений после лечения.

***

Существуют различные методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей: метод одного (центрального) штифта, латеральная конденсация, термомеханическая конденсация, пломбирование корневого канала химически размягченной холодной гуттаперчей, внутриканальная горячая вертикальная конденсация, термопластическая инъекционная техника и использование термафилов.

Показания и противопоказания

Процедура имеет широкий спектр показаний к проведению. Это и простые клинические случаи, когда требуется лечение корневой части зуба, и манипуляции на фоне, осложненных воспалительными процессами, патологий тканей пародонта, гранулезных формирований.

Имеет методика и свои противопоказания, часть из которых является абсолютными, а некоторые просто делают процедуру неэффективной:

чрезмерно узкий канал;
искривление структуры корня зуба;
патологии формы полости;
ятрогенные формирования;
апикальная деструкция;
открытый апекс.

Цель проведения обтурации корневых каналов гуттаперчей и применяемый инструментарий.

Заходите сюда, если интересуют характеристики пломбы Twinky Star.

По этому адресу https://zubovv.ru/lechenie/zubyi/plombyi/retrogradnoe-kornevyih-kanalov.html читайте, какой используется материал для ретроградного пломбирования каналов.

Пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей

Метод одного штифта

Этот метод состоит в том, что после соответствующей обработки канала, подразумевающей придание ему конусности 4, 6 или 8%, на его стенки с помощью бумажного штифта наносится силер. После этого в канал вводится заранее подобранный штифт, имеющий соответствующую конусность и размер кончика. Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала. Некоторые авторы рекомендуют укорачивать кончик штифта на 0.5 мм. С помощью разогретого инструмента штифт обрезается на уровне устья и проводится его конденсация в вертикальном направлении.

Данная методика может являться хорошей альтернативой для врачей, предпочитающих пломбировать каналы монопастой, однако при этом обеспечивается лишь заполнение просвета магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы корневого канала.

Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Этя схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом», с которым сравнивались все остальные техники обтурации канала.

После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем при помощи спредера конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала зависит от глубины проникновения и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизованные по ISO ручные спредеры нужно вводить в корневой канал на расстояние до 1 мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15–30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта – развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани.

Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью разогретого инструмента срезать штифты на 2–3 мм глубже устья канала и заполнить оставшуюся часть разогретой гуттаперчей путем инъекционного ее введения.

С целью усовершенствования технологий пломбирования корневых каналов холодной гуттаперчей предлагались различные методики, которые в настоящее время представляют интерес по большей части лишь с точки зрения истории развития эндодонтии. К таким методикам относятся термомеханическая конденсация и пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей.

Ожидаемый результат

Многолетнее применение данной технологии позволяет говорить о ее высокой эффективности. При надлежащем отношении к ротовой полости, качественной гигиене и регулярных посещениях стоматолога, пломбированный таким образом, орган, будет служить человеку на протяжении многих лет.

Сегодня врачи говорят о 10-летней его эксплуатации, если нагрузка на него не будет превышать допустимых пределов, а все стоматологические проблемы и заболевания будут своевременно устраняться.

Термомеханическая конденсация (или пломбирование корневых каналов вращающимся конденсором)

Данный метод в настоящее время практически не используется. При этой методике инструмент, имеющий в своем дизайне элементы H-файла (но с обратным ходом резьбы) и каналонаполнителя, используется для размягчения гуттаперчи и продвижения ее в апикальном направлении. Этот инструмент носит название конденсор или гутта-конденсор. Для размягчения гуттаперчи и ее конденсации инструмент должен вращаться по часовой стрелке со скоростью не менее 8000 об./мин.

Стандартный гуттаперчевый штифт должен быть на 1–2 размера больше последнего использованного для обработки канала инструмента, то есть на 1–2 мм короче рабочей длины. Контроль уровня пломбирования гуттаперчи обеспечивается введением инструмента, на 1.5 мм не доходя до апикального сужения.

Недостатками метода является непредсказуемость уровня пломбирования, высокий риск отлома инструмента в канале, а также вероятность образования пустот в гуттаперче из-за ее приклеивания к инструменту. Кроме того, эта методика также не обеспечивает надежной обтурации боковых разветвлений канала.

Плюсы и минусы

Все методы лечения, включая эндодонтические манипуляции, имеют свои достоинства и недостатки. Не существует абсолютно идеального способа, который бы подходил для всех клинических случаев.

Плюсами данного метода пломбирования можно назвать:

Надежность в плане закрытия просвета корня зуба;
Материал очень пластичен и гибок, что облегчает процесс лечения зуба;
Не требуются сложные инструменты;
Результаты можно четко увидеть с помощью рентгена;
Не вызывает раздражение периодонта;
С течением времени такая пломба не усыхает и не усаживается;
Инертность.

К минусам относятся:

Гуттаперчевые изделия применяются для закрытия только широких полостей каналов. Мелкие ответвления закрывают пастой;
В ходе заполнения возникает сильное давление на корневую систему, что может вызвать дискомфорт и их повреждение;
Применение большого количества штифтов повышает риск разрушения пломбы из-за множества прослоек эндогерметика;
Часть полости корня у самой верхушки может быть заполнена только одним штифтом, что не гарантирует надежность его герметичного пломбирования.

Несмотря на существующие недостатки, данный метод достаточно широко применяется в стоматологии и дает хорошие результаты.

Пломбирование корневых каналов химически размягченной холодной гуттаперчей

Методики пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей также носят название «погружных методов». Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микропросачиванию вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позднее при «погружных» методах стали применяться различные силеры, эти техники в настоящее время практически не используются из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.

Отзывы

С целью решения проблем пломбировки корневой зоны пораженного органа, предлагались к применению многие альтернативные методики.

В настоящее время все они представляют интерес лишь как историческое прошлое эндодонтии, тогда как за латеральной конденсацией – признание практикующих специалистов, успешно ее применяющих на своих пациентах.

Если вас заинтересовала эта статья, оставить свой комментарий можно в соответствующем разделе.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Теги пломбирование пломбирование каналов

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Нет комментариев