Пародонтит и пародонтоз – союзники атрофии костной ткани

Пародонтит и пародонтоз – что это за заболевания

Часто пародонтит и пародонтоз путают между собой, считая их одним заболеванием с разными названиями. Оба в запущенном состоянии действительно приводят к одинаковым последствиям – атрофии костной ткани и дальнейшему выпадению зубов, оказывают патологическое влияние на весь организм, но при этом они отличаются друг от друга природой возникновения, причинами развития и симптомами. Чтобы понять, в чем разница между пародонтозом и пародонтитом, обратимся к их определениям.

• Пародонтит – это инфекционное воспаление комплекса тканей (пародонта), окружающих зуб. Возникает как следствие гингивита – поверхностного воспаления десен, которое без лечения приобретает хроническую форму и поражает более глубокие слои тканей – не только десны, но и цемент корня, периодонт, верхнюю часть челюстной кости.

О распространенности пародонтита говорят цифры: после 35 лет признаки этой болезни встречаются в 86% случаев, при этом у 20% пациентов стоматологий выявлена тяжелая форма этого заболевания[1].

• Пародонтоз – это заболевание пародонта, в основе которого лежит дистрофия тканей, нарушение их питания и, как следствие, разрушение. Пародонтоз встречается значительно реже, как самостоятельное заболевание его диагностируют всего у 3-5% пациентов. Однако многие специалисты относят его к осложнениям воспаления десен, т.е. когда они буквально «залечены» до такой степени, что питание в них нарушено – воспаления уже нет, есть просто дистрофия.

Новые зубы за 1 день — All-ON-4 — 180 000р.

Все включено! 3D моделирование конструкции с протезом, имплантация 4 имплантов Osstem, установка несъемного протеза в этот же день.
Бесплатная консультация имплантолога +7 (495) 215-52-31 или напишите нам

Атрофия кости боковых зон челюсти

При утрате моляров наблюдается такой косметический дефект, как проваливание кожи лица вследствие убыли костной ткани. Еще одним неприятным осложнением можно считать изменение прикуса: в передней зоне челюсти зубы начинают «разъезжаться», изменяется высота лица за счет уменьшения высоты костей челюстей. Мостовидный съемный протез, установленный в боковой зоне челюсти, не только не останавливает процесс резорбции кости, но и ускоряет его. Это связано с тем, что во время жевания протез давит на десну. Чтобы исключить сильное давления «моста», протезирование нужно проводить при помощи мостовидного протеза, устанавливаемого на имплантаты. Так можно остановить изменение прикуса и исключить риск «проваливания» лица.

Как возникают заболевания – особенности и отличия

Причины – это главное, чем отличаются эти заболевания. К возникновению воспаления десен и пародонтита в большинстве случаев приводит длительное скопление на эмали и под деснами бактериального налета и камня. Именно плохая и нерегулярная гигиена полости рта изначально провоцирует небольшое воспаление десен, а проникновение его вглубь тканей – дело времени. Патогены и механическое травмирование слизистой приводят к необратимым процессам в пародонте[2].

Недостаточная и неудовлетворительная гигиена полости рта – основная, но не единственная причина болезни. Доля в 10% приходится на общие заболевания организма, которые служат толчком к развитию патологии, а именно сахарный диабет, остеопороз, лейкоз и другие.

В чем отличие пародонтоза от пародонтита в стоматологии? Помимо самих терминов и проявлений, отличие еще и в причинах, которые изучены не до конца. С одной стороны, заболевание имеет невоспалительную природу и вызывается нарушением обменных процессов. Известно, что пародонтоз начинается не с десен, а с костных отделов челюсти, где возникает склерозирование питающих сосудов – сокращение диаметра сосудистых трубочек. По этой причине нарушается питание всех тканей кислородом и необходимыми веществами, что приводит к постепенному отмиранию клеток. Чаще всего так развивается первая (легкая) стадия этого заболевания. Однако две последующие взаимосвязаны с пародонтитом и являются его следствием.

Также к пародонтозу приводит долгое и консервативное лечение воспаления десен, при котором убирается инфекционная составляющая, но ничего не предпринимается для восстановления тканей (на средней и тяжелой стадиях).

Альтернативы костной пластике –

В ряде случаев использование имплантов небольшого диаметра позволяет совсем избежать, либо значительно уменьшить объем костной пластики. Дело в том, что для имплантов небольшого диаметра костной ткани требуется значительно меньше. Существуют импланты Straumann с диаметром всего 2,9 мм, и выполненные из уникального материала Roxolid (это сплав титана и циркония). Этот материал значительно крепче титана и к тому же он обладает значительно лучшей остеоинтеграцией – по сравнению с имплантами из обычного титана.

Благодаря таким характеристикам имплант остается, во-первых, механически прочным, а во-вторых – он способен нести значительно больший объем жевательной нагрузки (по сравнению с имплантами большего диаметра, выполненными из традиционного титана). Единственный минус имплантов этого швейцарского производителя – это их более высокая цена.

А вот при недостаточной высоте кости (в ситуациях, когда проведение костной пластики у пациента считается нежелательным, например, по медицинским показаниям) – можно использовать еще один тип имплантов Штрауман, который называется «Standard Plus Short». Этот тип имплантов имеет длину всего 4,0 мм, что является самым коротким винтовым имплантом с внутренним соединением (из всех, доступных на рынке). Он применяется именно при недостаточной высоте кости.

Ключевые различия в проявлениях болезней

При пародонтите различают три стадии или степени течения заболевания – легкую, среднюю и тяжелую – без лечения заболевание нарастает со временем. И симптоматика, соответственно, зависит от продолжительности воспаления. В целом заболевание характеризуется острым покраснением слизистой, образованием большого количества налета и твердого камня на зубах и под деснами. Из-за отсутствия комплексного лечения воспаление с десен переходит на кость, которая постепенно буквально «тает» и сокращается в объеме. При этом обязательно возникает подвижность элементов с их последующим выпадением из лунки. На фото ниже понятно, о чем идет речь.

При пародонтозе десны не воспаляются, но уменьшаются в размерах из-за нарушения обменных процессов, становятся «белесыми» (этот признак можно заметить на фото). О том, что костная ткань сокращается, пациент может и не догадываться. Заболевание может протекать совершенно незаметно и постепенно приведет опять же к потере зубов. Определить состояние костной ткани можно путем рентген-обследования – имеется три стадии развития пародонтоза в зависимости от убыли кости – легкая, средняя, тяжелая.

Чем опасна резорбция кости фронтальной зоны челюсти

Зона, где находятся резцы, представляет собой очень тонкую кость, дистрофия которой происходит очень быстро. Даже если поставить мостовидный протез, используя в качестве опоры «моста», например, клыки, через некоторое время десна начнет проваливаться из-за убыли кости, и зубы визуально потеряют опору. Если же утраченные резцы восстанавливаются в результате имплантации, заменяющий корень имплантат как будто дает команду организму, что зуб находится на своем месте, и резорбция не нужна.

Сравнение характерных симптомов двух патологий

Как отличаются друг от друга данные заболевания, можно судить по таблице.

На начальной стадии

На средней стадии

На тяжелой (запущенной) стадии

При пародонтозе на данной стадии атрофия костной ткани достигает 2/3 высоты корней, зубы не могут удерживаться на месте – возникает подвижность, корни оголены на 6 мм и более, усиливается болезненность во время еды, вплоть до отказа от еды и гигиены полости рта, чтобы не вызывать болевых ощущений, зубные единицы выглядят непривлекательно – визуально крупные коронки и узкие удлиненные корни нарушают эстетику улыбки.

При пародонтите возникают следующие симптомы:

• десны могут быть как воспаленными и отечными, так и бледными из-за недостатка питания,
• сильная болезненность при любом воздействии, даже при движениях языка и разговоре,
• присутствуют жжение и зуд,
• гноетечение усиливается, гной содержится в большом количестве под деснами,
• налет и камень окружают зуб со всех сторон, заполняют пародонтальные карманы,
• пародонтальные карманы достигают 5 мм и более,
• возникает патологическая подвижность зубов (II и III степени), когда зубы отклоняются не только в стороны, но и вверх-вниз на расстояние более 1 мм, могут поворачиваться вокруг своей оси. Часто их удерживает в лунках только скопившийся камень,
• корень зуба оголен больше чем наполовину своей высоты,
• костная ткань катастрофически убывает, ее уровень снизился до половины высоты корня,
• зубам не за что держаться – они начинают выпадать,
• возникает травматическая окклюзия (смыкание челюстей), нарушение прикуса из-за выпадения отдельных единиц.

Важно! На последней стадии пародонтит может приобретать острую форму, когда все признаки резко усиливаются. Тогда у пациентов наблюдаются лихорадка, повышение температуры тела, сильная боль и гноетечение. Все это влияет и на физическое самочувствие человека, и на его психологическое состояние – стресс и подавленность из-за проблем в полости рта многие переживают очень остро.

При этом пародонтит может (правда, довольно редко) развиваться локально на одном участке или быть генерализованным – распространенным во всей полости рта. Пародонтоз же – это всегда генерализованная форма, когда болезнь охватывает оба зубных ряда, а не отдельные единицы.

Помимо разрушений в полости рта заболевание наносит вред всему организму, влияя на работу внутренних органов. У него есть последствия для многих систем и органов, не менее опасные, чем оно само.

Полная адентия

При утрате всех зубов процесс резорбции ускоряется в разы. А кроме того происходит изменение строения челюстей: мышцы несколько изменяют места прикрепления к кости. Начинается неестественное западание губ, появляются морщины. Изменение строения челюстей приводит к нарушению жевательной функции, что негативно сказывается на здоровье всего организма, так как человек не может полноценно питаться. Вследствие нарушения пережевывания пищи, изменяется процесс ее переваривания. Вот такая прямая взаимосвязь между отсутствием зубов и здоровьем человека в целом.

При полной адентии некоторые пациенты выбирают съемные протезы на обе челюсти. Но так как протезы не останавливают процесс резорбции кости и даже ускоряют его, через некоторое время приходится корректировать размер протеза, изменяя его толщину, чтобы таким образом компенсировать утрату костной ткани. Однако, если установить съемный мостовидный протез с опорой на имплантаты, костный гребень десны сохраняется, так как давление «моста» на десны исключается. В отсутствии корней зубов резорбция продолжается, но ее скорость замедляется.

Осложнения, которые возникают, если заболевания не лечить

Помимо разрушений в полости рта хроническое воспаление наносит вред всему организму, влияя на работу внутренних органов – ЖКТ, сердца, печени и почек, оказывает разрушительное действие на сосуды. Виной всему – патогенные бактерии, которых ослабляют иммунитет и вызывают заболевания не менее опасные, чем пародонтит. Так, микроорганизмы полости рта вместе с пищей и слюной проникают в желудок и кишечник, вызывая нарушения в пищеварении – газообразование, несварение и боль, следом развиваются гастрит, дуоденит и другие болезни[3]. Возникают причинно-следственные связи между болезнями желудка и нарушениями в метаболизме, получении всех необходимых микроэлементов и витаминов.

Еще более опасным осложнением хронического воспаления являются болезни почек, такие как пиелонефрит и почечная недостаточность. Развиваются они неочевидным образом: кровоток приносит патогенные микроорганизмы в почки, где иммунная система уничтожает «чужаков», как и везде, однако белки патогенов на молекулярном уровне очень похожи на клетки почек – иммунная защита срабатывает и на собственные клетки почек, попутно уничтожая и их.

От пародонтита страдают и сосуды, и сердце. Все те же болезнетворные бактерии вызывают эндокардит, сердечные приступы, инфаркты, влияют на мозг, в 3 раза повышая вероятность болезни Альцгеймера. Ученые доказали связь болезни и повышения рисков инсульта, сахарного диабета в 6 раз. В 8 раз вероятнее развитие осложнений беременности (выкидыш, преждевременные роды, низкий вес ребенка), если мать ребенка больна пародонтитом.

Запущенный пародонтоз провоцирует развитие пародонтита, что значительно ухудшает клиническую картину и требует комплексного и долговременного лечения.

На чем основывается диагностика заболеваний

Точное определение болезни и ее стадии позволит начать своевременное и соответствующее лечение. Но, к сожалению, многие клиники ограничиваются рентген-снимком и оценкой полости рта визуально, что не всегда позволяет детально разобраться в проблеме. Но, помимо симптомов, для успешного лечения нужно определить причину болезни и оценить, что стало толчком к ее развитию. Для этого проводится дифференциальная диагностика, состоящая из нескольких последовательных этапов:

• врач осматривает полость рта, отмечая признаки заболевания. С помощью инструментов делаются замеры глубины пародонтальных карманов, количества отложений,
• собирается анамнез о времени заболевания, его проявлениях, ощущениях пациента, а также качестве гигиены полости рта,
• чтобы оценить состояние кости и получить детализацию проблемы, проводится компьютерная томография (КТ),
• на исследование берется бактериальный налет и камень из пародонтальных карманов, чтобы определить состав микрофлоры и ее резистентность или чувствительность к лекарственным препаратам,
• завершается диагностика анализами крови (общим и на сахар), дополнительно могут понадобиться анализы крови на гормоны.

Диагностика пародонтоза на начальной стадии заболевания затруднена из-за неочевидности симптомов и одним визуальным осмотром тоже не ограничивается. Однако даже на первой стадии рентгенография позволяет обнаружить атрофию кости. Диагноз ставится на основе ортопантомограммы и визуального и инструментального осмотров. Для большей точности применяют микроскопическое исследование десен, чтобы оценить степень нарушения микроциркуляции в них.

Как защитить кость от атрофии: лечение пародонтита и пародонтоза

За десятки лет стоматологических изысканий и практики найдено множество способов для лечения десен, зубных связок и кости челюсти при пародонтите и пародонтозе. В последние годы развитие микробиологии и достижения в области пародонтологии и биоматериалов принесли новейшие эффективные разработки и лекарства. Еще некоторое время назад пародонтит считался необратимым заболеванием, и даже на начальной стадии нужно было учитывать тот факт, что при всех методах лечения и профилактики достигался временный результат, хотя и надолго – на несколько лет. Сегодня первые две стадии заболевания поддаются успешному лечению у взрослых и детей, а также восстановлению уровня кости и десен благодаря передовым методам и препаратам.

Для достижения результата в восстановлении здоровья полости рта существенное значение имеет комплексный подход. Для лечения этого заболевания нельзя выбрать какой-то один эффективный и доказанный метод, так как воздействовать на проблему нужно со всех сторон: важно устранить причину, остановить воспалительный процесс и в последующем восстановить пародонт и связочный аппарат.

Однако на третьей хронической стадии заболевания немалые усилия по лечению оказываются, как правило, недостаточными для полного устранения болезни, и единственным решением остается удалить оставшиеся пораженные зубы как очаг воспаления и средоточие болезни.

У пародонтоза другая клиническая картина, и лечение этого заболевания основывается на других методах. Рассмотрим их подробнее чуть ниже в статье.

Какие существуют методы лечения пародонтита и можно ли восстановить костную ткань?

В каждом конкретном случае для лечения выбирается индивидуальный комплексный подход в зависимости от проявлений болезни и времени ее течения. Важно понимать, что лечение болезни долгое, сложное, многоуровневое и достаточно дорогое. Также оно предусматривает одновременное решение нескольких задач:

• остановка инфекционного воспаления,
• предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса,
• сохранение функций зубочелюстной системы,
• профилактика осложнений,
• предупреждение влияния на весь организм и здоровье в целом.

Профессиональная гигиена полости рта

Самый первый и обязательный этап – очищение зубов и пародонтальных карманов от отложений. Устранение огромного числа патогенов, содержащихся в налете и камне проводится с помощью ультразвука, таких аппаратов, как Vector и Varios. Также обязательна антисептическая обработка поверхностей эмали и десен, чтобы создать гладкую и благоприятную среду для дальнейшего лечения. Чистка позволяет устранить отложения на поверхности и на глубине до 3 мм под деснами.

Закрытый и открытый кюретаж десен

Эти методы предполагают хирургическое вмешательство, когда глубина залегания отложений больше 3 мм, и одной профессиональной чистки недостаточно. С использованием специального стоматологического инструмента – кюреты – проводится очищение пародонтальных карманов, удаление грануляций на глубине 4 мм. Если отложения находятся еще глубже, то применяется открытый кюретаж. В этом случае десневой лоскут отслаивается, чтобы дать доступ к пораженным тканям и очистить их. После очищения десна возвращается на место, накладываются швы.

Медикаментозная терапия

Совместно с очищением эмали и корней назначается курсовое лечение, антибиотиками, чтобы укрепить десны и наладить питание тканей. В течение года к курсам возвращаются до 5-7 раз.

Плазмолифтинг, или PRF мембраны

Этот метод предполагает использование собственных защитных и регенерационных механизмов. Точечные инъекции в десны плазмы крови пациента с его тромбоцитами способствуют быстрому заживлению тканей и купированию воспаления. Клетки крови, богатые специальным белком фибрином, «запечатывают» поврежденные и кровоточащие сосуды и восстанавливают десны, тем самым снижая воспаление.

Обязательная и регулярная самостоятельная гигиена полости рта

Без нее все лечебные мероприятия будут неэффективными и просто бесполезными. Важно в домашних условиях поддерживать достигнутый результат и самостоятельно предотвращать отложения в полости рта. Чистка щеткой с пастой, использование нитей и ершиков после каждого приема пищи, применение антибактериальных ополаскивателей – обязательные мероприятия для пациентов.

Шинирование подвижных зубов

На стадии подвижности единиц атрофия кости достигает такого уровня, что они самостоятельно уже не могут удерживаться в лунках. Дальнейшее их расшатывание только ускорит момент выпадения – их фиксируют искусственно специальными шинами. Подвижные единицы объединяют в группу с относительно здоровыми с помощью стекловолоконных или металлических шин или шинирующим протезом (бюгельным).

Важно! Шинирование без сопровождающей медикаментозной терапии и вышеперечисленных способов лечения со временем нанесет еще больший вред. Если просто зашинировать ряд и оставить без лечения и укрепления околозубных областей, то довольно быстро под нагрузкой единицы зубного ряда расшатаются еще больше и выпадут всей группой вместе с шиной.

Применение биоматериалов с активными факторами роста

Объединение всех вышеперечисленных методов с передовыми разработками в области нанотехнологий и биоматериалов позволило создать революционные лечебные пародонтологические комплексы, рассчитанных на год. Они позволяют не только остановить развитие пародонтита, но и повернуть его вспять. На первых двух стадиях болезни возможно до 80% восстановления разрушенных участков в течение года благодаря применению инновационных материалов и препаратов. Компанией Straumann – одним из лидеров в области имплантологии, разработаны биоматериалы нового поколения, обогащенные факторами роста (в первую очередь, Emdоgain® для восстановления десен, искусственные костные материалы BoneCeramic®, Bio-Oss®), которые позволяют вернуть, заново «нарастить» утраченные в процессе болезни цемент корня, периодонтальные связки, поднять уровень кости и десны.

Все перечисленные методы имеют высокую степень эффективности на начальной и средней стадиях болезни. На третьей запущенной стадии воспаления такой подход тоже принесет свои плоды, но решение будут временными. Когда-то перед пациентом все равно встанет вопрос о протезировании: несмотря на проводимое лечение, пародонтит в запущенной форме вылечить полностью невозможно. О том, как решается вопрос на этой стадии заболевания, читайте чуть ниже.

Изучению структурных особенностей и топографии лицевой части головы, половых особенностей и возрастной динамики посвящены многочисленные научные работы в стоматологии, оториноларингологии, травматологии и пластической хирургии.

Анатомическая структура костей данного участка в значительной мере предопределяет его функциональные возможности. В частности, особенности челюстно-лицевой области головы определяют функциональную способность пищеварительной и дыхательной систем, фонетического аппарата, а также имеют огромное эстетическое значение.

При этом развитие костной ткани альвеолярного отростка интересует специалистов из области практической стоматологии, в том числе занимающихся вопросами дентальной имплантации. Понимание этого процесса во многом определяет результат лечения.

Необходимо учитывать выраженную зависимость структуры челюстно-лицевой области от ряда физиологических и патологических факторов, прежде всего от возрастной перестройки костной ткани челюстей, в частности их альвеолярных участков.

Многочисленные источники научной литературы содержат большое количество информации о ходе данных процессов, однако на протяжении последних десятилетий наметилась выраженная тенденция к изменению их продолжительности и сроков по сравнению с данными фундаментальных исследований 40-50-летней давности.

Очевидно, причинами таких отклонений выступают различные факторы, влияние которых на организм активизировалось собственно протяжении последних нескольких десятилетий, как в связи с техническим прогрессом, так и с образом жизни современного человека. Прежде всего, выраженное влияние на состояние ротовой полости, челюстей и зубов оказывают неправильное и нерациональное питание, низкий уровень гигиены полости рта, а также проживание на экологически загрязненных территориях.

К факторам, которые влияют на ход процессов формирования и развития как организма в целом, так и челюстно-лицевой области в частности, относится явление акселерации, что также подтверждают многочисленные научные источники.

Результаты исследований убедительно доказывают, что сегодня значительно раньше, чем указано в источниках прошлого века, происходят процессы прорезывания и смены зубов, а значит существенно сокращается срок их внутричелюстного развития. В результате степень минерализации их твердых тканей на момент прорезывания зуба в ротовую полость недостаточна, а это, в свою очередь, ведет к быстрому разрушению коронок и преждевременной потере зубов.

Источники профессиональной стоматологической литературы свидетельствуют, что еще одной причиной адентии является высокая частота заболеваний пародонта. Отечественные и зарубежные авторы подтверждают, что патологические процессы, поражающие периодонт, распространяются на костную ткань альвеолярных отростков челюсти, слизистую оболочку десен и корень зуба, ведут к потере практически здоровых зубов и, как следствие, перестройке альвеолярных участков.

Следует принимать во внимание сложное анатомическое строение верхней челюсти и наличие верхнечелюстной пазухи, характеризующееся индивидуальными отличиями, взаимное расположение пазухи, корней верхнечелюстного зубного ряда и костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в разные возрастные периоды. Глубокое изучение данных анатомических образований важно для обеспечения качественного и максимально приближенного к физиологическому восстановлению структуры и функциональности зубочелюстного аппарата при патологических состояниях различной этиологии.

Закономерности формирования костей черепа

Процессы формирования и развития опорно-двигательного аппарата, в частности костной системы, всегда привлекали внимание исследователей. Отечественные и зарубежные авторы продолжают обстоятельно изучать особенности развития и возрастной перестройки черепа, в особенности его челюстно-лицевой части.

Многочисленные научные исследования посвящены изучению особенностей становления черепа в течение внутриутробного периода онтогенеза. Автор фундаментального труда «Основы медицинской краниологии» В.С.Сперанский описал 3 стадии внутриутробного периода развития черепа — перепончатую, хрящевую и костную.

На первой стадии составными частями перепончатого черепа являются мезенхимальные тяжи, размещение которых связано с ростом головы зародыша. Начиная с четвертой недели внутриутробного развития происходит формирование хрящевого черепа, развитие которого берет начало от затылочной кости и распространяется в вентральном направлении. Окостенение хрящевого черепа, начинается на 3-м месяце внутриутробного развития, но в некоторых костях перепончатого происхождения центры окостенения появляются и раньше.

Процесс окостенения черепа хорошо изучен, однако полученные результаты часто существенно отличаются между собой (по данным 28 авторов в черепе насчитывается от 115 до 120 центров окостенения, часть которых лежит в хряще, часть в мезенхимальной основе).

Однако подавляющее большинство исследователей утверждают, что первые точки окостенения в участках формирования челюстей закладываются на 7-й неделе эмбриогенеза, а границы между отдельными костями черепа на местах будущих швов визуализируются, начиная уже с четвертого месяца внутриутробного развития.

При этом известно, что большинство костей черепа имеет несколько центров окостенения, в связи с чем на момент рождения ребенка количество костей черепа значительно больше, чем во взрослом возрасте, а слияние отдельных частей в таких костях продолжается еще в течение определенного времени после рождения.

Характерный внешний вид эмбриона обусловливают жаберные дуги, которые формируются на протяжении 4-5 недель внутриутробного развития. Формирование челюстей начинается в зоне хрящей первой жаберной дуги, которая состоит из дорсальной части (верхнечелюстного выступа, размещенного под глазницей), и вентральной части (нижнечелюстного выступа), который содержит хрящ Меккеля и образует своеобразный стержень. Вокруг последнего и происходит формирование нижней челюсти.

Изучению закономерностей развития отдельных костей черепа посвящено многочисленные исследования морфологов, антропологов, краниологов, а также представителей практической медицины, областью профессиональных интересов которых является участок головы, а также органы и системы, связанные с ним функционально или топографически.

В.С.Сперанский утверждает, что формирование черепа характеризуется неравномерным течением в различные временные периоды. В частности, до конца внутриутробного периода развития череп на 70-80% представлен сложившейся костной тканью. При этом кости основания черепа разделены хрящевыми слоями, между костями свода есть остатки перепончатой ткани, формирующей тема, расширяясь в участках пересечения швов, а кости лицевого черепа сочетаются с помощью синдесмозов.

Развитие головы, костную основу которой составляет череп после рождения ребенка характеризуются не только увеличением размеров, но и изменением формы и пространственных соотношений ее составных частей. В частности, это касается соотношения мозгового и лицевого участков черепа.

Каждый из них характеризуется различным типом роста и находится в зависимости от структурно-функциональных особенностей данного участка. Кости мозгового черепа структурно связаны с головным мозгом и его оболочками, а также с органами чувств. Кости лицевого черепа, прежде всего челюсти, связаны с зубами обеих генераций и находятся в зависимости от течения и продолжительности процессов их закладки, формирования, роста, развития, изменения и потери, а также от степени пневматизации воздухоносных костей.

Верхняя челюсть, лобная и клиновидная кости содержат воздухоносные пазухи, а решетчатая кость — лабиринт. Все это обусловливает определенные особенности роста и формирования костей челюстно-лицевой области, которые сегодня привлекают внимание ученых и практикующих врачей.

Рост и ремоделирование костей скелета в целом, а черепа в частности, происходят в результате синхронного течении двух взаимосвязанных процессов — оппозиции и резорбции костной ткани. Таким образом, перестройка костных структур особенно важна для верхней челюсти, так как одновременно с изменением ее величины и внешней формы, в толще тела кости происходят процессы формирования и перестройки верхнечелюстной пазухи, закладки, развития, прорезывания и смены зубов.

Еще одна существенная особенность, характерная для скелета головы, заключается в том, что в разные возрастные периоды интенсивность и направление роста черепа меняются. Этот факт необходимо учитывать в педиатрии, особенно в практике нейрохирургии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии.

Краниометрические исследования показывают, что особенно интенсивно размеры головы меняются в течение первых 3-4 лет жизни ребенка. Их интенсивность несколько снижается в возрасте 5-6 лет и снова интенсифицируется после 7 лет.

При этом в разные периоды времени превалируют различные направления роста, поочередно меняются продольные и поперечные размеры черепа. Периодами самого интенсивного роста черепа в длину являются 2-3 и 7-8 лет, а наиболее активный рост костей в ширину продолжается в течение 1-го года жизни ребенка.

Результаты краниометрических исследований говорят нам, что формирование альвеолярных участков челюстей и связанный с ним вертикальный рост передней части лица завершается уже по достижении 10-летнего возраста.

Различны направления роста черепа у лиц разного пола в подростковом возрасте. У мальчиков в этот период превалирует продольный рост головы, а у девочек размеры черепа увеличиваются синхронно в вертикальном и горизонтальном направлениях. Ученые сходятся во мнении, что увеличение размеров черепа в ширину продолжается у девушек до 15, а у парней до 16 лет; в высоту — до 16 лет у девушек, и до 18 у парней.

Однако с окончанием основного этапа роста и формирования черепа его перестройка не заканчивается. Под воздействием локальных факторов, определяющих индивидуальные особенности каждой части лица (интенсивность нагрузки на жевательные мышцы, превалирование носового или ротового дыхания, вредные привычки), процессы ремоделирования продолжаются в течение всей жизни.

Данный факт необходимо принимать во внимание не только при хирургических вмешательствах в данной области, но в ходе планировании ортодонтических или ортопедических мероприятий.

Краниометрические исследования, предпринятые в отношении различных участков лицевого черепа в течение различных временных промежутков, свидетельствуют, что в фетальном периоде размеры челюстей увеличиваются в 3-4 раза и при этом наиболее активный рост отмечается в ширину. После рождения и до завершения формирования постоянного прикуса происходит усиленный рост челюстно-лицевой области, в результате которого размеры челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях увеличиваются в 7-9 раз.

Развитие костей челюстно-лицевой области и альвеолярного отростка

Поскольку с возрастом скорость роста в отдельных участках имеет разную динамику, пропорциональные отношения ширины, высоты и длины челюстей существенно меняются в течение жизни. Следовательно, в каждом возрастном периоде, независимо от общего постепенного замедления скорости роста костей, челюсти имеют участки усиленного и относительно замедленного роста.

В участках усиленного роста происходит количественное увеличение костных структур, а в участках замедленного — их качественная перестройка. В связи с этим под зонами роста надо понимать не постоянные, четко ограниченные участки, а места, где в данный период времени процессы оппозиции превалируют над процессами резорбции.

У взрослых лиц сформированная верхняя челюсть (ВЧ) является парной костью сложного строения, состоящей из тела и четырех отростков — альвеолярного, небного, скулового и лобного. В толще тела кости содержится воздухоносная верхнечелюстная пазуха (ВЧП), а в ячейках альвеолярного отростка фиксированные корни зубов, формирующие верхнечелюстной зубной ряд.

Исследования показывают, что альвеолярный отросток построен из губчатой костной ткани, покрытой компактным слоем, который лучше выражен с небной стороны. Данная структура костной ткани ВЧ в целом и альвеолярного отростка в частности в значительной мере обусловлена нагрузкой, воздействующей на кость при жевании.

Именно за счет неравномерной нагрузки, которая определенным образом распределяется и распространяется костными балками, в отдельных участках отростков и тела верхней челюсти ее губчатая структура уплотняется, формируя контрфорсы и изменяя, таким образом, внешний рельеф кости.

Наличие и выраженность контрфорсов связано как с наличием или отсутствием зубов (после их потери резорбируется не только участок альвеолярного отростка челюсти, но и костная ткань, формируется контрфорс на уровне данного зубочелюстного сегмента и вдоль линии распространения давления), так и с состоянием тканей пародонта, патология которых изменяет распределение жевательной нагрузки на челюсть.

Некоторые исследования посвящены особенностям строения челюстно-лицевой области и структур ротовой полости в зависимости от конституционного строения черепа. Результаты антропометрических исследований свидетельствуют, что долихоцефалы всегда имеют высокое небо и высокие альвеолярные отростки верхней челюсти, брахицефалы — низкое небо и невысокие, но массивные альвеолярные отростки.

Во взрослом возрасте, после завершения основного формирования постоянного прикуса и роста черепа, выделяют целый ряд факторов, влияющих на состояние костной ткани и функциональную способность челюстей. К ним относят общее состояние организма, наличие или отсутствие хронических заболеваний и метаболических нарушений, а также способ питания, определяющий нагрузку на зубы, пародонт и костную ткань челюстей.

Однако, безусловно, главным фактором, определяющим особенности перестройки челюстей в зрелом возрасте является сохранение или потеря зубов.

Среди причин приобретенной адентии частыми являются травмы, а также потеря зубов вследствие заболеваний пародонта, осложнений кариозных поражений и патологических процессов в костной ткани челюстей (периоститы, остеомиелиты).

Перестройка костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти после потери зубов заключается не только в уменьшении костной массы, снижении высоты альвеолярного отростка на уровне одного или нескольких зубочелюстных сегментов. Как свидетельствуют результаты исследований, при адентии изменяется также и качество костной ткани — уменьшается объем за счет значительного утончения слоев кости, что подтверждается также снижением их плотности.

По мнению ряда авторов, профессиональные интересы которых касаются состояния костной ткани и ее возрастной динамики, изменение плотности костей скелета, равно как и отдельных его частей, обусловлена несколькими системными и локальными причинами.

К общим причинам относят, прежде всего, возрастные метаболические изменения, происходящие в организме — изменения, ведущие к снижению содержания в костях минеральных элементов (кальция), а также органических соединений. В основном подразумевается развитие остеопении и остеопороза.

Главной локальной причиной снижения качества костной ткани челюстно-лицевой области и альвеолярного отростка большинство ученых считают перераспределение нагрузки на при жевании — резкое снижение и неравномерное распределение давления на костную ткань в участках адентии при различных видах потери зубов.

После потери зубов атрофия альвеолярных отростков протекает по-разному у долихоцефалов и брахицефалов. При малых размерах альвеолярного отростка атрофия костей под действием компрессионного давления усиливается, что вызывает изменение ширины дуги. Процессы резорбции костной ткани имеют разную интенсивность в разных зонах ячеистых участков, однако максимально выражены они с вестибулярной стороны.

При потере зубов атрофия альвеолярного отростка является не только эстетической проблемой. Она ведет к изменению пропорций лица и может в будущем стать первопричиной перестройки целого ряда анатомических образований, включая смещение сосудисто-нервных пучков, проходящих через резцовый и небный каналы, отдельных мимических мышц, а также всех жевательных мышц, асимметрии челюстей и зубных рядов и, как следствие — дисфункции и даже деструкции височно-нижнечелюстного сустава.

Еще одним важным фактором, который нужно учитывать при обследовании стоматологических пациентов, является разная визуализация альвеолярного отростка в разных участках челюсти. В частности, в центральной части челюсти на уровне резцовых и клыковых зубочелюстных сегментов, высота и форма альвеолярного отростка визуализируются хорошо, и изменение их морфологических параметров можно своевременно обнаружить.

Зато в боковых участках альвеолярного отростка, прежде всего на уровне сегментов больших коренных зубов, проявления резорбции кости установить будет сложнее, особенно принимая во внимание форму, размеры и топографию верхнечелюстной пазухи.

Поэтому зачастую объективное определение состояния костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в боковых участках, как при наличии зубов, так и при адентии, невозможно при стандартном стоматологическом осмотре и требует проведения дополнительных обследований.

При планировании хирургических и ортопедических мероприятий, имеющих целью восстановление эстетического вида и функциональной способности челюстно-лицевой области, необходимо принимать во внимание не только состояние костной ткани в целом и степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в определенном участке в частности, но и целый ряд других, не менее важных факторов. Это пол и возраст пациента, наличие системных и хронических заболеваний, режим и качество питания.

Необходимо учитывать и локальные факторы, которые влияют на состояние костной ткани челюстей, в частности — объем предыдущих стоматологических вмешательств и стоматологический статус в целом, включая форму неба и вид прикуса.

Следует также помнить, что наличие в толще тела верхней челюсти взрослого человека верхнечелюстной пазухи способствует значительному облегчению, но одновременно и ослаблению кости. Чаще всего самая низкая точка пазухи находится в проекции первого большого коренного зуба, хотя и форма, и размеры пазухи характеризуются значительной вариабельностью, как и их симметричность и соотношение с корнями зубов верхнечелюстного ряда.

При наличии большого количества научных публикаций об особенностях формирования и развития верхнечелюстной пазухи, ее соотношение с зачатками (в процессе закладки) и корнями зубов молочного и постоянного поколения зубок, основной акцент при изучении данного участка делается на ее патологию. Гайморитами различной этиологии страдает порядка 15-30% пациентов оториноларингологических и стоматологических клиник.

В научной литературе мы находим результаты исследований, посвященных изучению формы, величины и степени пневматизации пазух, их топографии и особенностей соотношения с корнями зубов верхнего зубного ряда у взрослых и зачатками различных групп зубов у детей и подростков в течение всех этапов формирования молочного и постоянного прикуса.

Морфометрические, рентгенографические и томографические исследования позволяют классифицировать верхнечелюстные пазухи в соответствии с особенностями их строения (величина, форма) и по степени пневматизации.

Исследователи выделяют три типа верхнечелюстных пазух:

• Пневматический тип: пазуха большая по размерам, с тонкими стенками, дно углубляется в толщу альвеолярного отростка, формируя так называемые бухты, корни больших и малых коренных зубов отделены от дна пазухи тонкой костной пластинкой, а зачастую непосредственно контактируют со слизистой оболочкой пазухи.
• Склеротический: верхнечелюстная пазуха небольшого объема с выраженными, достаточно массивными костными стенками.
• Промежуточный тип, имеющий усредненные характеристики между первым и вторым типом анатомического строения.

Соотношение дна верхнечелюстной пазухи с корнями зубов верхнего зубного ряда также имеет большое значение для практической стоматологии и оториноларингологии.

Как свидетельствует стоматологическая практика, 20% пациентов имеют риск развития одонтогенного гайморита при наличии стоматологической патологии или же проведении стоматологических манипуляций на зубах и пародонте верхнего зубного ряда, поскольку корни этих зубов размещены в области дна ВЧП или проникают в полость. Лишь у 45-50% стоматологических пациентов верхушки корней не подходят ко дну пазухи, а толщина ее костной стенки при этом является достаточной, то есть составляет от 1 до 15 мм.

Безусловно, полость и стенки ВЧП характеризуются определенными возрастными изменениями. Если формирование пазухи и ее стенок завершается с завершением формирования постоянного прикуса и роста черепа в целом, то уже после 40-45 лет наблюдают истончение костных стенок пазухи, которое с возрастом прогрессирует и приводит к возрастному повышению пневматизации кости.

Дистальные участки верхней челюсти отличаются рядом характерных анатомических особенностей. Прежде всего, к таким особенностям относится близкое расположение крыловидного венозного сплетения и ветвей верхнечелюстной артерии.

Именно такое топографическое положение этих структур имеет важное значение при планировании хирургических операций. Поскольку у лиц старшего возраста имеется разной степени выраженности атрофия альвеолярного отростка, в ходе оперативного вмешательства возрастает вероятность травмирования сосудов и массивного кровотечения.

Значение для практической стоматологии

Анализ источников свидетельствует, что перестройка челюстно-лицевой области не прекращается с завершением роста черепа, а продолжается на протяжении всей жизни.

Возрастные особенности структуры и топографии челюстно-лицевой области находятся в тесной взаимосвязи с рядом факторов (от общего состояния организма до способа и режима питания) и обязательно должны быть учтены при планировании лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий.

При этом необходимо помнить, что изменения в костной ткани челюстей, которые имеют количественный характер и диагностированы при обследовании пациентов, являются, как правило, необратимыми. Поэтому решающее значение для стоматологической практики приобретают наличие либо отсутствие качественных изменений костной ткани, которые можно обнаружить только путем проведения дополнительных обследований с использованием лучевых методов.

Такое обследование необходимо для правильного выбора лечебной тактики при дентальной имплантации для восстановления целостности зубных рядов и функциональности челюстей, а своевременное выявление качественных изменений в костной ткани альвеолярного отростка челюстей открывает возможности для оптимизации выбора лечения.

Знание структурных особенностей челюстно-лицевой области, понимание закономерностей их возрастной динамики имеет важное значение для практической стоматологии, поскольку одной из основных предпосылок адекватной диагностики и лечения патологических процессов, локализованных в этой области.

В чем заключается терапия пародонтоза

От пародонтита лечение пародонтоза существенно отличается методами и направлено не на устранение бактериальных очагов воспаления, как в первом случае, а на восстановление питания тканей, как костных, так и мягких. Для этого используются все средства, помогающие восстановись кровообращение. Однако часто средняя и тяжелая стадия пародонтоза объединяется с пародонтитом и носит также все признаки этого заболевания. Тогда возникает необходимость в комплексном решении.

Физиотерапевтические методы

Представлены они довольно широким рядом: возможно применение электрофореза, фонофореза, обычного и вибрационного вакуум-массажа, магнитотерапии, диадинамических токов и лазеротерапии. Каждый из методов направлен на то, чтобы возродить активность тканей, подверженных атрофии. Так, электро- и фонофорез совместно с веществом гепарин снижает гипоксию тканей и улучшает циркуляцию крови и транспортировку нужных веществ. Вакуумный массаж проводят специальным аппаратом, создавая области разрежения и давления в тканях, чтобы стимулировать обменные процессы. На это же направлена и лазеротерапия. Лечение такими методами курсовое и требует повторения несколько раз в течение года.

Но, к сожалению, не каждая клиника имеет свое физиотерапевтическое отделение. Обычно стоматологии при медицинских университетах и могут предложить решение этого вопроса.

Медикаментозное лечение

Для лечения пародонтоза тоже разработаны лекарственные препараты, призванные стимулировать обменные процессы в тканях. На это работают витамины-антиоксиданты: Е, А, вся группа В, а также P. К медикаментам относятся также анаболические стероиды и стимуляторы кровообращения.

Частичное пришлифовывание поверхностей зубов

У пациентов с пародонтозом выявлен избыток кальция в эмали и не происходит ее естественной стираемости. Это приводит к тому, что прикус становится травматичным, из-за него передние элементы разъезжаются в стороны подобно вееру, возникают боль, клиновидные дефекты. Чтобы уменьшить это явление или не допустить его развития, в условиях стоматологического кабинета проводят шлифовку эмали и восстанавливают нормальные контакты зубов.

Наложение шины на подвижные зубы

На той стадии, когда при пародонтозе уже возникла подвижность зубов, их точно так же, как и при пародонтите, закрепляют в неподвижном положении с помощью стекловолоконных шин или бюгельных протезов.

Каковы очевидные достоинства имплантации с немедленной нагрузкой

• отсутствие необходимости в наращивании костной ткани. Объем имплантов базального типа подбирают индивидуальным путем. Допускается их установка под углом с целью надежной фиксации независимо от размера пораженной области;
• благодаря индивидуальному подходу мастер может подобрать конструкцию по всем параметрам. Также немаловажно, что при таком методе врач может грамотно рассчитать межимплантное давление, чтобы они прижились как можно быстрее;
• костная ткань активно восстанавливает первоначальный вид — так как жевательная нагрузка моментальная, данный метод быстро восстанавливает циркуляцию крови, повышая интенсивность регенеративных процессов;
• гарантия положительного исхода — ввиду мгновенного восстановления костной ткани, имплантаты приживаются в кратчайшие сроки. Результат порадует пациента эстетичностью, практичностью и высокой функциональностью спустя всего несколько месяцев после процедуры;
• высокая степень устойчивости к инфекциям;
• практически не имеет противопоказаний.

Атрофия костной ткани, пародонтит и имплантация зубов

Возможна ли имплантация зубов при пародонтите и пародонтозе? Тут важно понимать, что на поздних стадиях эти болезни вылечить полностью невозможно. Конечно, можно постоянно проходить курсовое лечение, делать кюретаж, плазмолифтинг, использовать другие способы, но если при всем этом оставить больные зубы или их корни на месте, то воспаление так и будет прогрессировать.

Средой для развития заболевания служит пористая структура зуба. Если очага воспаления нет, то прекращается и патологический процесс, вызванный скоплением микроорганизмов.

Многие пациенты надеются на протезирование, но важно понимать, что в данном случае классические протезы не помогут, а только усилят проблему. Традиционные мосты или съемные протезы не решают проблему атрофии. Съемные не передают нагрузку на кость, а мосты должны крепиться на опорных единицах, которым для этого нужна обточка (что уже их повреждает). В дальнейшем могут выйти из строя и они, так как атрофия под «пустующим местом», прикрытом коронкой, продолжается: все единицы сдвигаются по ряду в образовавшееся пустое пространство, ломают мост и расшатываются сами.

При этом восстановление здоровья полости рта возможно при помощи имплантации зубов. Вообще, это самый эффективный метод, навсегда избавиться от пародонтита и пародонтоза. И здесь вариантом выбора часто становится комплексная имплантация.

Современные методы имплантации предполагают восстановление утраченных единиц даже при минимальном объеме кости без необходимости ее наращивания. Это все методики с немедленной нагрузкой, такие как All-on-4, All-on-6, базальная и скуловая технология. При развитии такого сценария возможна как частичная имплантация (восстановление сегмента), так и полная – всего зубного ряда.

Способы предотвращения дистрофии кости

Чтобы остановить процесс резорбции, необходимо дать организму понять, что корень зуба вернулся на свое место. Это можно сделать единственным способом: провести операцию имплантации зубов, установив на место отсутствующего корня титановый имплантат. Имплантат, заменяя корень зуба, берет на себя его функцию и производит стимуляцию кости челюсти, останавливая резорбцию кости, которая неизбежно начинается после утраты зуба. Имплантаты позволяют восстановить функциональность зуба, обеспечивая естественный процесс пережевывания пищи. Видимая часть зуба заменяется абатментом, который служит опорой для коронки.

Какую методику имплантации выбрать в конкретной ситуации

Имплантация на начальной и средней стадии

Если пародонтит находится на начальной или средней стадии, то утраченные сегменты можно восстановить имплантами, но при одном важнейшем условии – оставшиеся больные зубы будут пролечены и риск отторжения имплантатов будет минимальным. Пародонтологические комплексы, подобные Smile Recovery, позволяют объединить лечение пародонтита, пародонтоза и последующую имплантацию. Только тогда можно говорить об успешном результате. Однако есть недобросовестные стоматологи, которые предлагают установку имплантов рядом с пораженными элементами, чего делать категорически нельзя! В этом случае велик риск периимплантита и отторжения.

Если пациент прошел курс восстановления пародонта, то ему может подойти как классическая двухэтапная имплантация с отсроченным протезированием – когда несъемный протез ставится через 3-6 месяцев после операции. Либо экспресс-метод, т.е. имплантация с немедленным протезированием – здесь полноценный протез пациент получит либо в день операции, либо в течение 3-7 дней после нее. Ждать месяцами тут не нужно. Актуальные концепции называются All-on-4, All-on-6 – они применяются при слабой или средней атрофии кости соответственно.

Имплантация на поздней стадии патологий

На третьей стадии пародонтита или пародонтоза сложно говорить о результативности консервативного лечения. После обследования на компьютерном томографе, на котором хорошо видно атрофию кости, рекомендуется удалять больные зубы и делать комплексную имплантацию с немедленной нагрузкой протезом. Это может быть даже одномоментная методика, когда импланты ставят сразу после удаления – и не нужно ждать заживления лунки. Пациентам с ярко выраженной атрофией кости, воспалением десен, подойдут такие решения как – базальная имплантация (для верхней и нижней челюсти) на имплантах, имеющих антибактериальное покрытие, и скуловая методика (только для верхней челюсти).