Дентинные трубочки.
Являются путями, соединяющими пульпу и периодонт, разделительным барьером между которыми является цемент, покрывающий корень зуба. Нормальный, неповрежденный цемент является препятствием для проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через эти структуры. Обнаженные дентинные трубочки в областях поврежденного цемента могут служить важными путями связи между полостью зуба и периодонтом. Обнажение дентинных трубочек может быть в результате дефектов развития, патологических процессов, чаще воспалительных, или ятрогенных процедур. В корне зуба дентинные трубочки распространяются от пульпы до дентинно-цементного соединения. Они идут в относительно перпендикулярном направлении по отношению к этой границе и варьируют в размере от 1 до 3 мм в диаметре. Диаметр дентинных трубочек изменяется с возрастом или в ответ на постоянные стимулы низкой интенсивности за счет образования высоко минерализованного перитубулярного дентина. Количество дентинных трубочек в области дентинно-цементного соединения приблизительно 8000 на один квадратный миллиметр. Простые арифметические расчеты показывают, что общая площадь дентинных трубочек, обеспечивающая сообщение полости зуба с периодонтом значительно превосходит размер апикального отверстия, вокруг которого чаще всего возникает воспаление при некрозе пульпы. В цервикальной области корня имеется около 15000 трубочек на один квадратный миллиметр, эти трубочки могут быть обнажены при пародонтите или пародонтозе, в результате ятрогенных вмешательств или дефектов развития, когда цемент и эмаль не соединяются в области эмалево-цементного соединения, таким образом оставляя или создавая области обнаженного цемента.
Другим путем сообщения полости зуба с периодонтом могут быть латеральные и дополнительные каналы. Они располагаются вдоль корня зуба. Их распространенность и локализация были хорошо изучены и задокументированы в работах. 30-40% зубов имеют дополнительные каналы и большинство из них располагаются в апикальной трети корня зуба. Было показано, что 17% имеют дополнительные каналы в апикальной части, 9% в средней и 2% в верхней трети. Однако деструктивных изменений в периодонте, связанных с латеральными каналами, относительно немного. Исследования показывают, что из 1000 обследованных больных только у 2% процесс располагался в области латеральных каналов. Дополнительные каналы в области фуркации моляров также являются путями связи между пульпой и периодонтом. Распространенность дополнительных каналов в этой области весьма высока и достигает 76%. Однако не все эти каналы распространяются на всю толщину дентина до дна фуркации. Зельцер показал, что воспаление может распространяться на эти области, однако процент их вовлечения при некрозе пульпы относительно невысокий.
Апикальная микрохирургия, как возможность спасения зуба
Начиная от стандартного терапевтического протокола, заканчивая зубосохраняющей хирургией.
Анатомия корневых каналов очень сложна и разнообразна – имеются ответвления, расхождения и повторные смыкания каналов, специфические изгибы. Также сам апекс зуба (его верхушка) представляет собой практически «дерево» из мелких ветвей основного канала.
Все это способствует сохранению минимальной инфекции в каналах и ее возможности продолжить развиваться. В части случаев эта инфекция очень минимальна и организм приходит на помощь врачу, полностью ее блокируя. Но иногда, инфекционный процесс более активен и, переходя в хроническую форму, медленно продолжает свое развитие.
Спустя несколько лет после лечения можно случайно обнаружить очаг воспаления на контрольных снимках и встанет вопрос о повторном лечении или удалении. НО так как основная задача врача – сохранение зуба, не всегда стоит сразу удалять зуб. Оценивая его жизнеспособность, врачи могут предложить альтернативное лечение – апикальную хирургию.
Апикальная хирургия представляет собой комплекс операций, реализуемых путем резекции верхней четверти/трети корня.
Вместе с корнем удаляется воспалительный очаг, а его место заполняется костной тканью.
Для проведения данных манипуляций используют операционный микроскоп или бинокуляры, ультразвуковое и микрохирургическое оборудование, позволяющие провести ретроградное пломбирование и устранить последствия периодонтита.
Показания к апикальной хирургии:
- Отсутствие возможности повторного эндодонтического лечения
- Обнаружение в крайней трети канала осколков инструментов, или излишки материала за корнем зуба (не возможность извлечь все это через канал)
- Проведение терапевтического вмешательства безрезультатно (склерозирование каналов, невозможность прохождения каналов из-за цементов или штифтов)
Планирование операции проводится совместно терапевтом и хирургом. Выполняется КТ и оцениваются шансы положительного исхода. Хирург оценивает объем костной ткани в зоне очага для понимания возможности полного восстановления костной ткани.
Составляется лечебный план и обсуждаются все нюансы с пациентом.
Рассмотрим алгоритм апикальной операции на конкретном клиническом примере пациента Сергея, 39 лет. Он проходит комплексную реабилитацию в нашей клинике.
После всех обследований был выявлен очаг в зоне 2х центральных зубов 21,22.
Терапевт Запольская М.А. провела заранее повторное эндодонтическое лечение, каналы были запломбированы биодентином в апикальной трети и восстановлены на стекловолоконных штифтах. В день пломбировки каналов пациент сразу переходит в руки хирурга для выполнения резекции верхушек корня (апикальная хирургия).
Хирург работает с бинокулярами для лучшей оценки операционного поля. Выполняется разрез для доступа к зубам, отслаивается лоскут и визуализируется очаг.
Выполняется кюретаж зоны очага, обрабатывается ультразвуком и растворами антисептика. Частично резицируются и полируются верхушки пораженных корней. Терапевт контролирует пломбировку каналов через хирургическое поле, используя микроскоп.
Полость заполняется костным материалом и герметично перекрывается мембраной. Мембрана фиксирована к поверхности костной ткани пинами (хирургические кнопки)
Рана ушивается.
После операции пациент получает стандартную медикаментозную терапию и выполняет уходовые процедуры.
Спустя 3 месяца выполнено контрольное КТ для оценки результатов проведенной хирургии. Результатом мы довольны и продолжаем наблюдение и контроли каждые 3-6 месяцев.
Данный клинический случай прошел гладко и порадовал нас своим результатом. Однако, хочу отметить, что не каждый зуб спасет апикальная хирургия. Для принятия решения врач всегда оценивает очень много факторов – от анатомии и расположения зуба, до размеров очага и степени разрушения коронки. Здесь главное ответить честно на вопрос целесообразности такого лечения. Если зуб не подлежит восстановлению или хирургия может нанести большую травму, то стоит прислушаться к врачу и смириться с удалением. Если же врач дает хорошие прогнозы и зуб крепок и надежен, конечно стоит попробовать все способы его спасения.
Будьте командой вместе с врачом, доверяйте и слушайте аргументы, принимайте решение вместе и тогда результат порадует всех!
В данной статье использовался клинический случай Хокришвили Г.В. и Запольской М.А.
Апикальное отверстие.
Является главным путем сообщения между пульпой и периодонтом. Бактерии и продукты их жизнедеятельности могут попадать в периодонт и вызывать воспаление, с соответствующей деструкцией кости и корня зуба.
Когда пульпа некротизирована, микроорганизмы, воспалителные патогены различной природы, приводят к воспалению пародонта. Однако чрезвычайно важно и интересно, что такая же ситуация имеет место при анализе противоположной ситуации. Так было показано, что при пародонтальной патологии пульпа не вовлекается в процесс, по крайней мере, до тех пор, пока патологический карман не достигнет апикального отверстия.
Кажется, что пока дополнительные и латеральные каналы защищены неповрежденным цементом, воспаление не распространяется ни в ту, ни в другую сторону. Подтверждением этому является сохранение жизнедеятельности пульпы при глубоких патологических карманах, не достигающих апикального отверстия. Однако при проведении хирургического лечения пародонта зуба, при удалении слоя цемента с поверхности корня, пульпа часто вовлекается в воспалительный процесс. Оперативное вмешательство должно быть обоснованным, и необходимо учитывать биологическую, механическую и эстетическую целесообразность.
Лечение боковых каналов зуба и апикальных разветвлений
Эндодонтическое лечение зубов при наличии боковых каналов заслуживает отдельного внимания, поскольку множество ложных суждений вокруг этой темы привело к значительной путанице. В дальнейшее обсуждение помимо боковых каналов включены разнообразные ответвления от основного канала, также формирующие сообщения между системой каналов и периодонтом. Строго говоря, к ответвлениям относят бифуркации каналов, боковые каналы и апикальные разветвления. Ответвления могут встречаться на всем протяжении корня, но в большинстве случаев локализуются в апикальном отделе корня и в жевательных зубах.
По данным исследований, 73,5 % разветвлений наблюдается в апикальной трети корня, 11 % — в средней и 15 % — в корональной трети. Ricucci и Siqueira в своём исследовании обнаружили боковые каналы и (или) апикальные разветвления почти у 75 % исследованных зубов, причем чаще всего (80 % или более) у моляров и верхних премоляров.
Ответвления от основного корневого канала формируются после локализованной фрагментации эпителиальной выстилки корня с сохранением небольшого зазора или при сохранении кровеносных сосудов, проходящих от зубного мешочка к зубному сосочку. На таких участках дентиногенез не происходит, и в результате образуется канал, содержащий мелкие кровеносные сосуды и иногда нервы. В разветвлениях находятся соединительная ткань и кровеносные сосуды, которые не относятся к системе коллатерального кровоснабжения. Их участие в поддержке жизнеспособности и функции пульпы минимально, если вообще осуществляется, вероятно, за исключением разветвлений, локализованных в наиболее апикальной части корня. Разветвления могут служить путями распространения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из некротизированных и инфицированных тканей корневого канала в периодонт, с последующим развитием патологического процесса на прилегающих к корню участках. Аналогичным образом патогены из пародонтального кармана могут проникать в пульпу. Разветвления плохо доступны для инструментальной обработки, дезинфекции и пломбирования. Далее будет представлен гистологический и микробиологический статус тканей в разветвлениях (в частности, в боковых каналах и апикальных разветвлениях) при различных клинических состояниях, в том числе при развитии перирадикулярной патологии.
Пломбирование боковых каналов: в чем заключается цель?
Необходимость пломбирования боковых каналов вызывает жаркие споры среди стоматологов. Основная цель эндодонтического лечения должна заключаться в обработке и пломбировании корневого канала на всем его протяжении, включая все боковые каналы и апикальные разветвления. Некоторые даже полагали, что те, кто пользуется методиками трехмерной обтурации, исторически подтвердили техническое и даже моральное превосходство над теми, чья техника позволяет запломбировать только первичные каналы, поэтому умение обтурировать боковые каналы часто считалось показателем мастерства клинициста, а не запломбированные боковые каналы рассматривались в качестве причины апикального периодонтита. Кроме того, некоторые специалисты предполагали, что воспаленная и (или) инфицированная ткань боковых каналов часто приводит к развитию боли. В результате многие клиницисты и исследователи необоснованно верили в необходимость пломбирования этих каналов и апикальных разветвлений для успешного результата эндодонтической терапии.
Ложное представление об обязательном пломбировании боковых каналов и апикальных разветвлений как о критерии качества послужило поводом для проведения множества экспериментальных исследований, направленных на оценку такой возможности. Однако большинство авторов сообщали об отсутствии значимых отличий между разными методиками относительно введения силера в боковые каналы при использовании термопластичной гуттаперчи.
Как бы то ни было, необходимость пломбирования разветвлений для улучшения результата лечения не получила всеобщего одобрения. Weine показал, что, несмотря на высокую распространенность, боковые каналы нечасто выявляются рентгенологически после пломбирования основных. Иными словами, в большинстве случаев разветвления не диагностируются и остаются не запломбированными, что, однако, не снижает эффективность лечения, при условии адекватного препарирования, дезинфекции и пломбирования корневого канала.
Следует отметить, что боковые каналы и апикальные разветвления могут приводить к неудаче эндодонтического лечения зубов, если их размеры настолько велики, что способствуют скоплению значительного количества микроорганизмов и обеспечивают широкий доступ к перирадикулярным тканям. Таким образом, дезинфекция боковых каналов и апикальных разветвлений при некрозе пульпы и апикальном и (или) латеральном периодонтите является одной из целей лечения, несмотря на трудность ее достижения даже при использовании современной техники и материалов.
Пока неизвестно, повышает ли выведение пломбировочного материала в разветвления эффективность латеральной герметизации или дезинфекции в данной области. Антимикробное действие таких материалов очень слабое и кратковременное, достигающее пика эффективности до отверждения. Кроме того, достижение предсказуемой герметизации при введении материала в узкое и обычно извилистое разветвление маловероятно и не подтверждается исследованиями. На основании минимальной антимикробной активности и сомнительной герметизирующей способности можно сделать вывод об отсутствии или слабом влиянии пломбировочных материалов в разветвлениях на результат лечения.
Клиническое применение
Разветвления редко диагностируются на рентгенограммах до лечения. Наличие боковых каналов можно только предполагать по ограниченному расширению периодонтальной щели на боковой поверхности корня или выраженному очагу латерального периодонтита. После обтурации корневого канала боковые каналы и апикальные разветвления могут визуализироваться на рентгенограммах при введении в них достаточного количества пломбировочного материала (обычно силера, а также термопластичной гуттаперчи).
Рентгенологически определяются только боковые каналы достаточно большого размера и проходящие в мезиально-дистальной плоскости. Боковые каналы и апикальные разветвления чаще выявляются после обтурации каналов с некротизированными тканями, чем при лечении зубов с витальной пульпой. Вероятно, это объясняется большей настороженностью оператора и относительно высокой резистентностью витальных тканей в разветвлениях. При описании пломбировочного материала в разветвлении термин «пломбирование» следует заменить понятиями «выведение», «наличие» или «проникновение», поскольку целенаправленное пломбирование разветвлений в клинических условиях практически невозможно. Такой вывод подтверждают гистологические наблюдения.
Интересно отметить факт относительно низкой частоты развития латерального периодонтита при некрозе пульпы, несмотря на высокую распространенность боковых разветвлений. В настоящее время однозначного объяснения этому феномену нет, но возможна зависимость от размера и проходимости разветвления, а также гистологических и микробиологических особенностей его содержимого. По данным морфологического исследования, у 79 из 100 постоянных моляров диаметр отверстий боковых (дополнительных) каналов составлял 10-200 мкм. Кроме того, максимальный диаметр бокового канала был в 2-3 раза меньше среднего диаметра основного апикального отверстия. Указанные различия в диаметре между основным апикальным отверстием и боковыми (добавочными) могут объяснять более частое развитие апикального периодонтита по сравнению с латеральным.
Широкие и открытые боковые разветвления могут содержать большие массивы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, что увеличивает риск развития латерального периодонтита. В свою очередь, мелкие разветвления содержат меньше микробных раздражителей, которых часто недостаточно для формирования очага патологии. Таким образом, крупный очаг латерального периодонтита, как правило, указывает на наличие широкого бокового канала со значительной инфекционной нагрузкой, способной вызвать воспаление в латеральном периодонте.
Пульпа боковых каналов и разветвлений характеризуется хорошим кровоснабжением со стороны периодонта и, следовательно, значительной устойчивостью к некрозу и бактериальной инвазии. Вероятно, эта ткань некротизируется и инфицируется только при длительном течении некроза и инфекционного процесса в пульпе основного канала. Наличие в разветвлении воспаленной, но витальной ткани также объясняет возможность заживления латерального очага без выведения материалов в боковой канал. Микроорганизмы основного канала вызывают воспаление в боковых каналах. Воспалительный процесс может распространяться до периодонта и поддерживается продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих из очага инфекции в основном канале через боковой канал до периодонтальной связки. Формирующийся латеральный патологический очаг, в свою очередь, не ассоциирован с инфицированной некротизированной тканью разветвления. В таких случаях заживление латерального очага происходит при условии эффективного устранения инфекции в основном канале.
Появление новых материалов и технологий.
Позволяет в значительной мере решить эстетическую проблему. Биологические проблемы будут рассмотрены ниже. Механическая прочность зуба является одним из важнейших факторов, обеспечивающих длительное сохранение зуба, как функциональной единицы в зубной дуге. При оперативном вмешательстве во всех случаях нужно найти разумный компромисс между необходимостью удаления значительного объема тканей зуба и обеспечением механической устойчивости оставшихся структур зуба. При этом, в каждом конкретном случае проблема решается индивидуально с учетом анатомии коронки зуба, топографии устьев и хода корневых каналов. Перед любым оперативным вмешательством необходимо тщательное рентгенологическое исследование, которое дает возможность определить важнейшие индивидуальные особенности зуба
Часто эндодонтическое вмешательство в полость зуба пытаются провести через кариозный дефект, не учитывая анатомических особенностей зуба. Общим правилом должно быть однозначное понимание необходимости иссечения кариозных тканей перед собственно эндодонтическим вмешательством, а иногда и восстановление зуба постоянным пломбировочным материалом. Только после этого, обеспечение рационального доступа к полости зуба, о чем подробно будет изложено ниже.
Многие проблемы, с которыми неожиданно сталкиваются врачи в процессе эндодонтического лечения, часто связаны с недостаточными знаниями морфологии полости зуба. Необходимо четко представлять не только варианты нормы, но и отклонения в форме и направлениях каналов, которые часто встречаются в практике врача. Клиническая рентгенография может показать форму корней и каналов только в двух проекциях. Третья проекция существует в вестибуло-оральном направлении и не видна на рентгенограмме.
Эндодонтическая морфология зубов человека.
Изучалась многими исследователями, которые накопили ценные наблюдения о форме, размерах и контурах каналов зуба. Современная литература в последнее время уделяет достаточно места морфологическим особенностям зубов. Так, в ряде журнальных статей достаточно подробно описывают варианты строения полостей зубов и корневых каналов. В то же время, понимая важность представления в едином пособии всех аспектов эндодонтии (а знание морфологии зубов является одной из важнейших), авторы рискуют повториться, но оставить без внимания этот раздел не решились.
Общепринято, что анатомически полость зуба подразделяется на две части:
— пульповая камера, которая обычно описывается как коронковая часть;
— корневые каналы, которые находятся внутри корня.
Пульповая камера.
Единичная полость, размеры которой повторяют контуры коронки зуба. Если на коронке хорошо выражены бугры, то в пульповой камере хорошо выражены рога пульпы. В многокорневых зубах глубина пульповой камеры зависит от позиции фуркации и может распространяться за пределы анатомической коронки. В молодых зубах контуры пульповой камеры напоминают форму наружных контуров дентина. С возрастом полость зуба уменьшается в размерах в результате отложения вторичного дентина, особенно при кариесе, стирании и других дефектах.
Корневые каналы являются продолжением пульповой камеры, и так как корни суживаются по направлению к верхушке, каналы также имеют суживающую форму и заканчиваются апикальным отверстием на конце корня — foramen apicale, которое редко открывается точно на анатомической верхушке корня. В течение формирования корня ткань пульпы и периодонта становятся частично разделенными, поддерживая, как правило, главную сосудистую и нервную связь через апикальное отверстие.
Необходимо сразу же оговорить, что термин «канал зуба» на сегодняшний день не совсем отражает то сложное образование с большим количеством ответвлений, которое существует в корнях зубов. Поэтому даже для однокорневого зуба целесообразно говорить о системе корневого канала. Более того, на основании анализа литературы, мы можем утверждать, что именно одиночный канал без ответвлений и добавочных апикальных отверстий практически не встречается.
Vertucci (1984).
Идентифицировал восемь различных конфигураций каналов. В том случае, когда корни имеют один канал и одно апикальное отверстие, то он относит их к I типу. При этом следует подчеркнуть, что речь идет о любом канале в отдельно взятом корне. Классификация относится к каждому отдельному корню и, при этом, в многокорневых зубах в различных корнях могут быть любые варианты. Следует также подчеркнуть, что классификация дает только грубую, приблизительную схему возможных вариантов систем корневых каналов.
II — III типы, встречающиеся особенно часто в премолярах верхней и нижней челюсти, имеют разветвления на разных уровнях корня зуба, которые затем сливаются и заканчиваются одним апикальным отверстием. Мы еще раз подчеркиваем, что разделение весьма условно и носит больше теоретический характер. Поэтому мы и объединили II и III типы согласно классификации Vertucci в одну группу.
IV тип (речь идет именно о каждом корне отдельно) имеет при одном устье два отдельных корневых канала, заканчивающиеся двумя отдельными апикальными отверстиями. Возможные варианты могут быть представлены типом VIII, когда имеется три канала с одним устьем, заканчивающиеся тремя апикальными отверстиями.
Типы V, VI и VII представляют варианты разделения, слияния и расхождения корневых каналов, которые нередко встречаются в нижних резцах.
Представленные схемы могут отличаться вариабельностью, сочетаться в разных комбинациях и давать очень сложную топографию системы корневых каналов. Особое внимание клиницистов должны привлекать случаи с множественными вариациями апикальных отверстий, что имеет важное значение для предупреждения возможных осложнений при проведении эндодонтического вмешательства.
Вариации в морфологии зубной пульпы вызваны генетическими и окружающими (фенотипическими) влияниями. Например, высокая частота однокорневых зубов с двумя каналами предполагает, что это результат слияния (объединения) двух отдельных корней в сравнительно недавнем прошлом.
Очень важно подчеркнуть, что так как корни зубов шире в вестубуло-оральном, чем в медиодистальном направлении, то и каналы зуба следуют той же закономерности. Диаметр корневого канала уменьшается к апикальному отверстию и достигает самого узкого места в 1-1,5 мм от апикального отверстия. Этот пункт, апикальное сужение или констрикция, располагается в дентине сразу перед первыми слоями цемента, и это самое узкое место в суживающемся канале.
Лечение Сливающихся Корневых Каналов
При использовании вращающихся никель-титановых ротационных инструментов важно знать анатомию системы корневых каналов. Одним из основных рисков при использовании ротационных систем является перелом инструмента. Общеизвестно, что причиной перелома инструментов является введение вращающегося инструмента в зону слияния двух каналов.
Автор: Calogero Bugea
Фото 1
Cлияние каналов
Weine классифицировал слияние каналов на 4 типа, в зависимости от конфигурации основного корневого канала зуба, от дна пульповой камеры до апикального отверстия. Эта классификация полезна в повседневной практике, когда мы имеем дело с двумя, сливающимися в один, каналами.
Фото 2 – ТИП 1: одно устье, один корневой канал, одно апикальное отверстие.
Фото 3 — ТИП 2: два устья, два корневых канала, одно апикальное отверстие.
Фото 4- ТИП 3: два устья, два корневых канала, два апикальных отверстия.
Фото 5 — ТИП 4: одно устье, два корневых канала, два апикальных отверстия.
Каналы 1 и 3 типов можно очищать и формировать отдельно, как если бы они находились в разных корнях. Из-за сложности анатомии во всех ситуациях, когда мы лечим каналы с возможными слияниями, мы должны рассматривать каждый корень отдельно. Таким образом можно предотвратить чрезмерную инструментальную обработку и изменение положения апикального отверстия, что может произойти в результате двойного очищения и формирования с двух разных направлений. Например, щечно-мезиальный канал нижнего моляра в 50% случаев имеет общее апикальное отверстие с язычно-мезиальным каналом. Этот стоит расширять меньше, чтобы снизить риск ослабления корня и щелевидной перфорации. При конфигурации типа 2, которую легко диагностировать на ранних этапах, необходимо проявлять большую осторожность во обработки каналов. Тип 4 очень трудно диагностировать, но при подозрении такого строения системы корневых каналов можно использовать некоторые приемы. Ранняя диагностика общего апикального предотвратит риск перелома инструмента. Давайте посмотрим, в каких ситуациях действительно важно диагностировать 4-й тип конфигурации системы корневых каналов:
Фото 6
Обычно в нижних молярах язычно-мезиальный канал более прямой, чем щечный. В верхних молярах вместо двух мезиально-буккальных каналов обычно встречается один. Эти каналы располагаются ближе к центру корня.
Фото 7
Апикальное отверстие
На изображении показано типичное изменение положения апикального отверстия, которое возникает, когда слияние каналов расположено в верхушечной части. Обработка с двух разных направлений приводит к образованию каплевидного отверстия и параллельности стенок. На разных этапах эндодонтического лечения может быть выполнена ранняя диагностика может быть выполнена различными методами. Традиционная внутриротовая рентгенография не дает информации об анатомической конфигурации системы корневых каналов. Иногда у пациентов уже проведена КЛКТ (для предыдущих манипуляций, таких как имплантация или удаление зуба мудрости). В этих случаях у врача появляется возможность визуализировать анатомию до начала лечения.
Фото 8
Конечно, вышеупомянутый сценарий распространен, но не настолько, насколько хотелось бы. Лучшим способом обнаружить слияние каналов, по мнению автора, является визуализация с помощью гуттаперчевого штифта. Когда есть вероятность сливающихся каналов, скажем, в нижнем моляре, в одном канале (например, язычно-мезиальном) определяют рабочую длину малым инструментом, вводят гуттаперчевый штифт в уже подготовленный канал, а затем небольшой файл (например, К-файл №10) в щечно-мезиальный канал для измерения его длины. Файл вводят короткими движениями, при этом проверяется, смещается ли штифт во втором обработанном канале.
Фото 9
Затем из канала извлекают K-файл и гуттаперчевый штифт. Штифт следует тщательно исследовать, предпочтительно с помощью увеличительной линзы, для поиска любых канавок, царапин или складок, оставшихся после неинвазивной инструментальной обработки щечно-мезиального канала. Этот метод очень эффективен, поскольку для определения дополнительного канала требуется всего несколько минут.
Фото 10
С другой стороны, этот метод может потерпеть неудачу в случае апикального слияния или в ситуации, когда K-файл в сливающемся канале не может поцарапать основной штифт.
Фото 11
Апекслокатор
Другой метод требует использования электронного апекслокатора. После подготовки первого канала проверяют рабочую длину второго канала с использованием апекслокатора. Затем повторяют операцию, оставив последний файл, введенный до апикального отверстия подготовленного канала. Если рабочая длина второго канала на этот раз короче на несколько миллиметров, это будет означать, что второй канал имеет общее апикальное отверстие с первым, и место их соединения находится на таком же расстоянии от общего апекса. На эффективность этого метода может влиять присутствие ирриганта или закрытых каналов. Некоторые врачи, особенно те, кто использует только систему обтурации thermafil, предпочитают этот метод, поскольку он прост и не требует использования гуттаперчевых штифтов. В случае специфической анатомии, например, в первом премоляре, который часто имеет конфигурацию каналов типа 3, врач может оценить слияние каналов во время одновременного введения штифта и носителя системы Thermafil. Как это происходит в случае рентгенографии со штифтом или Thermafil во время выбора носителя.
Фото 12
По отдельности штифты или носители беспрепятственно достигают желаемой максимальной глубины.
Фото 13
Когда они размещаются одновременно в различных каналах, они продвигаются попеременно. Например, в нижнем моляре, если инструмент в щечном канале идет на рабочую длину, в язычном он остается короче и наоборот. Та же проверка может быть выполнена с помощью носителя системы Thermafil с аналогичными результатами.
Фото 14
Во время ирригации, чтобы избежать образования пор, рекомендуется часто менять раствор и проводить аспирацию ирригационного раствора. Таким образом, когда кончик иглы достигает слияния, раствор будет слит из двух каналов одновременно. Аспирация может быть выполнена с помощью обычного шприца или системой Endovac. Такую проверку рекомендуется выполнять не только для подтверждения наличия слияния каналов, но и для очистки зоны слияния, которая недоступна для вращающихся инструментов.
Фото 15
Изображение демонстрирует множественные связи между двумя каналами: эта область «недоступна» ротационным инструментам и только эффективный протокол ирригации может ее очистить и полностью продезинфицировать. Диафанизация доктора A. Iandolo (Италия).
Фото 16
Даже в случае наличия нескольких каналов правила их идентификации, формирования, очистки и обтурации остаются такими же, как и при другом строении системы корневых каналов.
Фото 17
Обтурация корневых каналов
Слияние каналов может скрывать специфическое строение, поэтому после выполнения протокола очистки важно провести трехмерную обтурацию такого вида каналов. Во время обтурации корневых каналов рекомендуется вводить гуттаперчевые штифты с силером одновременно, а затем конденсировать материал в каждом канале. При обтурации с использованием носителя его вводят в один канал для блокировки прохождения гуттаперчи из второго канала, а затем обтурируют сливающийся канал выбранным методом.
Заключение
Для сохранения конфигурации корневого канала, предупреждения изменения положения апекса, щелевидных перфораций и перелома инструмента важно понимать анатомию корня. Ранняя диагностика обеспечивает безопасное и предсказуемое решение проблем, связанных со сливающимися корневыми каналами.
Перевод выполнен Петрущенко А. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
https://www.styleitaliano.org/
Литература
Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L. Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969 Sep;28(3):419-25. Weine FS.Initiating endodontic therapy in posterior teeth. Part II. Maxillary molars. Compend Contin Educ Dent. 1982 Nov-Dec;3(6):455-64. Berutti E.Respecting apical foramina in the endodontic treatment of confluent canals. G Endodonzia. 1990;4(1):6-21. Hess W, Zürcher E. The anatomy of the root canals of the teeth of the permanent and deciduous dentitions, New York: William Wood & Co, 1925. Burns RC, Buchanan LS. Tooth Morphology and Access Openings. In Cohen S, Burns RC, editors: Pathways of the Pulp, 6th ed., Mosby Yearbook Co., 1994. Ruddle CJ.The Mesial-Buccal Root of the Maxillary First Molar: Treatment Considerations, The Endodontic Report, Fall/Winter, 1986. Ruddle JC.Endodontic Canal Preparation : Breakthrough cleaning and shaping strategies , Dentistry Today, February 1994
Расположение апикального отверстия.
Варьируется и может располагаться (в зависимости от количества цемента) в пределах от 0,2 до 2 мм от анатомического апекса, а апикальная констрикция — от 0,5 до 1 мм от апикального отверстия. Таким образом, расстояние от апикальной констрикции до анатомического апекса может варьироваться от 0,7 до 3 мм (по Harty).
Пульпа зуба реагирует на повреждение отложением вторичного дентина на стенках пульповой камеры. С возрастом она уменьшается в размерах, постепенно снижается количество нервных волокон, кровеносных сосудов и соединительнотканных клеток и увеличивается фиброзный компонент пульпы. Пульпа «стареет» не только с течением времени, но и под действием функциональных стимулов и при хроническом раздражении. Темп, с которым пульпа откладывает репаративный дентин и уменьшается в объеме, варьирует от зуба к зубу и от пациента к пациенту.
Во время формирования корня, апикальная часть корневой пульпы описывается как «открытая» и имеет воронкообразную форму. При созревании зуба воронкообразное отверстие закрывается и суживается до нормальной формы корня с маленьким апикальным отверстием. Местоположение апикального отверстия может меняться по отношению к верхушке корня в связи с постоянным образованием цемента.
В результате отложения и минерализации вторичного дентина в канале корня, рентгенологически пульповая полость может казаться полностью облитерированной. Однако такой канал, хотя не виден рентгенологически, может содержать значительный объем пульпы или ее распада, что может вызывать развитие воспаления в периапикальных тканях.
Ткани пульпы и периодонта.
Поддерживают связь не только через главные апикальные отверстия, но также через добавочные и латеральные каналы. Латеральные (боковые) каналы могут быть обнаружены в любом корне и располагаются приблизительно под прямым углом к главному корневому каналу. Добавочные каналы обычно ответвляются от главного канала в области апекса (так называемые дельтовидные разветвления). Lowman et al. (1973) обнаружили, что явные латеральные каналы присутствуют в коронковой или средней третях в 59% моляров. Burch и Hulen (1974) обнаружили, что в 76% всех моляров есть отверстие в области фуркации. Kramer (1960), используя технику внутрисосудистых инъекций, обнаружил, что эти вспомогательные каналы, часто имеют даже больший диаметр, чем апикальные отверстия, и кровеносные сосуды, проходящие через латеральные каналы, часто имеют больший диаметр, чем апикальные сосуды, и вносят больший вклад в кровоснабжение пульпы. Очень важно учесть наличие таких каналов при эндодонтическом лечении, т. к. присутствие таких каналов позволяет обмениваться продуктами воспаления между пульпой и периодонтом, а это может влиять на исход эндодонтической терапии и поддержание здоровья периодонта.
Большинство эндодонтистов считают, что эндодонтическое инструментальное вмешательство должно ограничиваться апикальной констрикцией в области дентинно-цементного соединения. Нельзя переходить через этот пункт, чтобы не травмировать периапикальные ткани в процессе препарирования и обтурации.
Работ по определению локализации дентино-цементного соединения, которое определяется как апикальная констрикция, достаточно много, однако исследований по изучению размеров этого образования в доступной литературе встречается редко. Поэтому работа Le Corn (2003) представляется крайне интересной, поскольку автор, на основании изучения гистологических препаратов, определил размеры апикального отверстия, апикальной констирикции и их положение в различных группах зубов. При этом особое внимание автор уделил уровню распространения цемента в корневой канал, измеряемого от наиболее крайней границы апикального отверстия. Диаметр апикального отверстия и диаметр корневого канала были измерены в точке, где цемент наиболее распространялся в корневой канал. Было установлено, что апикальное отверстие в 16,6% располагалось на медиальной стороне, в 44,4% – на дистальной, в 11,1% – на нёбной и только в 27,7% – в области верхушки корня зуба. Средняя протяженность цемента в корневой канал составляла 0,83 мм, наибольшая протяженность цемента в корневой канал определялась в клыках. Диаметр апикального отверстия у различных зубов составлял 0,45 мм для клыков, 0,52 мм– для латеральных резцов, 0,35 мм – для центральных резцов. Диаметр корневого канала в области дентино-цементного соединения (апикальная констрикция) был 0,35 мм у клыков, 0,29 – у латеральных резцов, 0,3 – у центральных резцов. Как апикальная констрикция, так и корневой канал в этой области, имели разную форму. Авторы заключили, что дентино-цементное соединение является местом, где две ткани соединяются внутри корневого канала, и что апикальное отверстие не может быть анатомической точкой для определения апикальной границы препарирования. Его использование в качестве апикального стопа может привести к поражению апикальных и периапикальных тканей в связи с широкими вариациями расположения. Изучение показало, что апикальное отверстие редко совпадает с анатомической верхушкой корня. Согласно радиографическим и морфологическим данным по изучению различных зубов, среднее расстояние между апикальным отверстием и анатомической верхушкой корня лежит обычно от 0,20 до 2,00 мм. Более того, за счет отложения цемента апикальная констрикция имеет тенденцию располагаться на расстоянии около 0,5 — 1,00 мм до апикального отверстия (Chapman, 1964). В идеале апикальную констрикцию надо использовать как природный «стоп» при эндодонтической терапии и целостность этой констрикции должна поддерживаться в течение лечения для обеспечения долговременного успеха. Сделав общий обзор касательно морфологических признаков, относящихся ко всем зубам, далее мы остановимся на морфологии внутризубных полостей всех зубов отдельно.
Коронка зуба
Коронка зуба (лат. corona dentis) — выступающая над десной часть зуба. Коронка покрыта эмалью — твердой тканью, на 95% состоящей из неорганических веществ и подвергающейся наиболее мощному механическому воздействию. В коронке зуба располагается полость — ближе к поверхности идет дентин (твердая ткань толщиной 2-6 мм), далее — пульпа, заполняющая как часть коронки, так и корневую часть зуба. В пульпе располагаются сосуды и нервы зуба. Чистка зубов, снятие зубных отложений осуществляются именно с коронок зубов.
Шейка зуба
Шейка зуба (лат. collum dentis) часть зуба между коронкой и корнем, охваченная десной.
Корни зуба
Корень зуба (лат. radix dentis) часть зуба, расположенная в зубной альвеоле.
Фиссура
На жевательной поверхности задних зубов, между буграми зубов расположены бороздки и канавки — фиссуры. Фиссуры могут быть узкими и весьма глубокими. Рельеф фиссур индивидуален у каждого из нас, но зубной налет застревает в фиссурах у всех. Очистить зубной щеткой фиссуры почти невозможно. Бактерии полости рта, перерабатывая налет, образуют кислоту, которая растворяет ткани зуба, образуя кариес. Даже тщательной гигиены рта порой бывает недостаточно. В связи с этим во всем мире в течение 20 лет с успехом используется герметизация фиссур.
Эмаль зуба
Зубная эмаль (или просто эмаль, лат. enamelum) — внешняя защитная оболочка коронковой части зубов человека. Эмаль является самой твёрдой тканью в организме человека, что объясняется высоким содержанием неорганических веществ — до 97 %. Воды в зубной эмали меньше, чем в остальных органах, 2—3 %. Твёрдость достигает 397,6 кг/мм? (250—800 по Виккерсу). Толщина слоя эмали отличается на различных участках коронковой части зуба и может достигать 2,0 мм, а у шейки зуба сходит на нет. Правильный уход за зубной эмалью является одним из ключевых моментов личной гигиены человека.
Дентин
Дентин (dentinum, LNH; лат. dens, dentis — зуб) — твердая ткань зуба, составляющая его основную часть. Коронковая часть покрыта эмалью, корневая часть дентина закрыта цементом. Состоит из 72% неорганических веществ и на 28% органических веществ. Состоит в основном из гидроксиапатита (70% по весу), органического материала (20%) и воды (10%), пронизанного дентинными канальцами и коллагеновыми волокнами. Служит основой зуба и поддерживает зубную эмаль. Толщина слоя дентина колеблется от 2 до 6 мм. Твёрдость дентина достигает 58,9 кгс/мм?. Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном дентине коллагеновые волокна располагаются преимущественно конденциально и носят название волокон Эбнера. В плащевом дентине коллагеновые волокна располагаются радиально и носят название волокна Корфа. Дентин подразделяют на первичный, вторичный (заместительный) и третичный (иррегулярный). Первичный дентин образуется в процессе развития зуба, до его прорезывания. Вторичный (заместительный) дентин формируется на протяжении всей жизни человека. От первичного отличается более медленными темпами развития, менее системным расположением дентинных трубочек, большим количеством эритроглобулярных пространств, большим количеством органических веществ, более высокой проницаемостью и меньшей минерализацией. Третичный дентин (иррегулярный) формируется при травмах зуба, препарировании зуба, при кариозных и других патологических процессах, как ответная реакция на внешнее раздражение.
Пульпа зуба
Пульпа (лат. pulpis dentis) — рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая полость зуба, с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов. По периферии пульпы располагаются в несколько слоев одонтобласты, отростки которых находятся в дентинных канальцах на протяжении всей толщи дентина, осуществляя трофическую функцию. В состав отростков одонтобластов входят нервные образования, проводящие болевые ощущения при механическом, физическом и химическом воздействий на дентин. Кровообращение и иннервация пульпы осуществляются благодаря зубным артериолам и венулам, нервным ветвям соответствующих артерий и нервов челюстей. Проникая в зубную полость через апикальное отверстие канала корня зуба, сосудисто-нервный пучок распадается на более мелкие ветви капилляров и нервов. Пульпа способствует стимуляции регенеративных процессов, которые проявляются в образовании заместительного дентина при кариозном процессе. Кроме того, пульпа является биологическим барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов из кариозной полости через канал корня за пределы зуба в периодонт. Нервные образования пульпы осуществляют регуляцию питания зуба, а также восприятия зубом различных раздражений, в том числе и болевых. Узкое апикальное отверстие и обилие сосудов и нервных образований способствует быстрому увеличению воспалительного отека при остром пульпите и сдавливанию отеком нервных образований, что обусловливает сильную боль.
Полость зуба
(лат. cavitas dentis) Пространство внутри зуба, образующееся из полости коронки и каналов корней. Эта полость заполнена пульпой.
Полость коронки зуба
(лат. cavitas coronae) Часть полости зуба, располагающаяся под коронкой и повторяющая ее внутренние очертания.
Каналы корней зуба
Корневой канал зуба (лат. canalis radicis dentis) — представляет собой анатомическое пространство внутри корня зуба. Данное природное пространство в пределах коронковой части зуба состоит из пульповой камеры, которая соединяется одним или несколькими основными каналами, а также более сложными анатомическими ответвлениями, которые могут соединить корневые каналы друг с другом или с поверхностью корня зуба.
Нервы
(лат. nervae) Отростки нейронов, проходящие через верхушку зуба и заполняющие его пульпу. Нервы осуществляют регуляцию питания зуба и проводят болевые импульсы.
Артерии
(лат. arteriae) Кровеносные сосуды, по которым кровь от сердца поступает ко всем остальным органам, в данном случае — в пульпу зуба. Артерии питают зубные ткани.
Вены
(лат. venae) Кровеносные сосуды, по которым кровь возвращается из органов обратно к сердцу. Вены заходят в каналы и пронизывают пульпу зуба.
Цемент
Цемент (лат. — cementum) — специфическая костная ткань, покрывающая корень и шейку зуба человека, а также зубов других млекопитающих. Служит для плотного закрепления зуба в костной альвеоле. Цемент состоит на 68—70 % из неорганического компонента и 30—32 % из органических веществ. Цемент подразделяется на бесклеточный (первичный) и клеточный (вторичный). Первичный цемент прилежит к дентину и прикрывает боковые поверхности корня. Вторичный цемент покрывает верхушечную треть корня и область бифуркации многокорневых зубов.
Верхушки корней зуба
(лат. apex radicis dentis) Самые нижние точки зубов, находящиеся на их корнях. На верхушках располагаются отверстия, через которые к зубу проходят нервные и сосудистые волокна.
Апикальные отверстия
(лат. foramen apices dentis) Места вхождения в зубные каналы сосудистых и нервных сплетений. Апикальные отверстия располагаются на верхушках корней зуба.
Альвеола (альвеолярная лунка)
(альвеолярная лунка) (лат. alveolus dentalis) Выемка в челюстной кости, в которую заходят корни зуба. Стенки альвеол образуют прочные костные пластины, пропитанные минеральными солями и органическими веществами.
Альвеолярный сосудисто-нервный пучок
(лат. aa., vv. et nn alveolares) Сплетение кровеносных сосудов и нервных отростков, проходящее под альвеолой зуба. Альвеолярный сосудисто-нервный пучок заключен в эластичную трубку.
Периодонт
Периодонт (лат. Periodontium) — комплекс тканей, находящихся в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы. Его средняя ширина составляет 0,20-0,25 мм. Наиболее узкий участок периодонта находится в средней части корня зуба, а в апикальном и маргинальном отделах его ширина несколько больше. Развитие тканей периодонта тесно связано с эмбриогенезом и прорезыванием зубов. Начинается процесс параллельно с формированием корня зуба. Рост волокон периодонта происходит как со стороны цемента корня, так и со стороны кости альвеолы, навстречу друг — другу. С самого начала своего развития волокна имеют косой ход и располагаются под углом к тканям альвеолы и цемента. Окончательное развитие периодонтального комплекса наступает после прорезывания зуба. В то же время, сами ткани периодонта участвуют в этом процессе. Необходимо отметить, что, несмотря на мезодермальное происхождение составных компонентов периодонта, в его нормальном формировании принимает участие эктодермаэпителиальное корневое влагалище.
Десневые желобки
(лат. sulcus gingivalis) Щели, образующиеся в местах прилегания коронки зуба к деснам. Десневые желобки проходят по линии между свободной и прикрепленной частями десны.
Десна
Дёсны (лат. Gingiva) — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки. С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубный (десневой) сосочек, краевую десну или десневой край (свободная часть), альвеолярную десну (прикреплённая часть), подвижную десну. Гистологически десна состоит из многослойного плоского эпителия и собственной пластинки. Различают эпителий полости рта, соединительный эпителий, эпителий борозды. Эпителий межзубных сосочков и прикреплённой десны более толстый и может ороговевать. В этом слое различают базальный, шиповатый, зернистый и роговой слои. Базальный состоит из цилиндрических клеток, шиповатый — из клеток полигональной формы, зернистый — из уплощённых клеток, а роговатый слой представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишённых ядер клеток, которые постоянно слущиваются.
Слизистые сосочки
(лат. papilla gingivalis) Фрагменты десен, расположенные на их возвышении в области между соседними зубами. Десневые сосочки соприкасаются с поверхностью зубных коронок.
Челюсти
(лат. maxilla — верхняя челюсть, mandibula — нижняя челюсть) Костные структуры, являющиеся основой лица и самыми большими костями черепа. Челюсти образуют ротовое отверстие и определяют форму лица.
