Восстановление культи зуба после лечения корневых каналов

Содержимое

• Показания для восстановления культи
• Формирование культи зуба
• Протезирование зубов
• Уход после установки коронок

Культя зуба – уменьшенный вариант зуба, на который впоследствии фиксируется коронка. Если собственных тканей зуба достаточно, культя без затруднений формируется методом препарирования. Если же естественного материала не достаточно, необходимо проведение восстановления культи под протез. Сделать это можно несколькими способами.

АКЦИЯ

Установка коронок, зубного моста

3 450 р.

Этапы изготовления и установки

Сначала осуществляют подготовку зуба:

• удаляют разрушенную зубную ткань;
• пломбируют корневые каналы;
• распломбировывают канал на треть или половину длины;
• препарируют зуб;
• делают оттиск челюстей (обычно для него используют силикон А);
• закрывают зуб временной пломбой.

Затем оттиск передают в лабораторию, где моделируют (используя компьютер) и отливают вкладку.

Пациентов интересует, сколько по времени делается культевая вкладка. Процесс этот займет не менее пяти дней.

Как ставят культевую вкладку?

Протезирование зубов вкладками состоит из нескольких этапов:

• извлекают из зуба временную пломбу;
• протирают вкладку спиртом для обезжиривания;
• зуб обрабатывают антисептиком;
• в полость зуба помещают вкладку и фиксируют при помощи специального цемента (благодаря цементу вкладка герметично прилегает к зубу, что предотвращает формирование трещин);
• устанавливается коронка на культевой вкладке.

Когда требуется восстановление культи

Придать оставшимся тканям верхней части зуба нужную форму необходимо для того, чтобы впоследствии успешно закрепить протез – коронку или мост. Культя правильной формы необходима:

• После эндодонтического лечения, когда восстановление зуба пломбой или вкладкой нежелательно.
• При сильном разрушении коронки, когда реставрация другими методами нецелесообразна.

Важно обеспечить коронке надежную опору. В этом случае корень зуба удастся сохранить надолго.

Композит против керамики

Композит чаще всего используется в случае прямой реставрации зубов пломбировочным материалом. При непрямом методе восстановления основным материалом является керамика, которая обладает большой прочностью и податливостью при установке. Кроме того, керамика устойчива к нагрузкам и длительное время не изнашивается.

Большим преимуществом композита является относительно низкая цена, благодаря которой восстановить зубы могут даже не богатые люди.

Прямые и непрямые композиты

Композитные материалы, используемые в стоматологии, могут быть применены в двух вариантах.

Прямые композиты для зубов – процедура их изготовления и установки происходит непосредственно в ротовой полости пациента. Таким способом восстанавливают зубные промежутки, заполняют щели между зубами.

Непрямой способ подразумевает изготовление и застывание материала вне ротовой полости. При этом такие материалы обладают большей прочностью, поэтому используются в следующих ситуациях:

• Для изготовления композитных накладок;
• Для восстановления межзубных промежутков;
• Восстановление целостности зубов;
• Изготовление коронок.

Коронки из композита

Недостатками таких изделий является недолговечность, поэтому требуют регулярной замены ли коррекции. Композитными коронками стоматологи покрывают весь зуб.

Показания к применению:

• Невозможность установки металлокерамических коронок;
• Временные коронки.

Металлические композитные мосты

Композитные мосты имеют специальную оболочку, в которой содержится композит. Разновидность композитных мостов заключается установке изделия на один или несколько зубов. Так, чаще применяется адгезионный мост, который подразумевает установку на один зуб. Используется, когда у пациента нет нормально развитой костной ткани для имплантации. Процедура имеет низкую стоимость, чем другие способы восстановления.

Процедура восстановления

Процедура реставрации зуба композитом включает в себя следующие этапы:

• Анестезия;
• Подготовка полости рта – включает санацию ротовой полости и удаление старых пломб, очистка места внедрения композита, подбор оттенка и изоляция зуба;
• Непосредственное восстановление с использованием методик склеивания материалов и применением связующего компонента.

После полного композитного восстановления зубов происходит заключительная отделка и полировка поверхности зуба, проверка прикуса и дополнительное отбеливание. Также применяется реставрация передних зубов пломбировочным материалом.

Как происходит формирование культи

Используется несколько способов в зависимости от ситуации:

• Формирование культи без штифта. Это возможно в случае, если зуб разрушен не сильно и есть достаточно здоровых тканей для обеспечения надежной опоры коронки.
• Создания культи с опорой на штифт. В этом случае канал, который был предварительно плотно запломбирован, расширяется и в него вводится штифт. Штифт фиксируется на прочный цемент и служит для удерживания материала и компенсирования жевательной нагрузки в дальнейшем.
• Установка культевой вкладки. Этот подход применяется в случае, если собственных тканей мало и создание культи из композитного материала нецелесообразно.

Штифты и культевые вкладки: выбор при восстановлении зуба

Тема восстановления разрушенных зубов посредством культевой вкладки является актуальной как для эндодонтиии, так и для общей стоматологии. При этом у каждого клинициста существует свой подход к достижению успешного результата лечения с использованием культевых вкладок, но как бы там ни было – сам процесс их применения требует учета множества важных моментов. Чтобы облегчить алгоритм подобной реставрации часто используют фабричные, предварительно подготовленные, штифты, которые оптимизируют процесс восстановления разрушенных тканей зуба. С другой стороны, учитывая насыщенность рынка, врачу сложно определить какая из систем является наилучшей для каждого отдельного клинического случая. Хотя по факту само определение «наилучший штифт» является как минимум предметом дискуссий. Чем более консервативно клиницист подходит к обработке корневого канала, тем больше шанс достижения позитивного результата лечения и обеспечения долгосрочности функционирования реставрации. В этой статье проанализированы методы консервативной обработки корневого канала и взаимосвязь таковых с перспективными клинически успешными результатами комплексного восстановления тканей зуба.

Доступ к корневому каналу
В конечном счете, цель эндодонтического лечения состоит в том, чтобы максимально долго сохранить зуб пациента. Даже при максимальном желании врача провести эндодонтического лечение он может столкнуться с проблемой, что тканей зуба по сути осталось недостаточно для дальнейшего выполнения какой-либо реставрации.

На фото 1 изображено доступ к корневым каналам через циркониевую коронку, который был сформирован в ограниченных условиях.

Фото 1. Ограниченный доступ.

Если доступ к корневому каналу является слишком мал, возникают три следующие проблемы:

1. клиницисты не хватает места для обеспечения эффективной очистки пространства корневого канала;
2. возрастает риск поломки инструмента внутри корневого канала из-за дефицита прямонаправленного пути введения файла;
3. некоторые из каналов при слишком суженном доступе вообще могут оставаться незамеченными.

При формировании же слишком большого доступа стоматолог может спровоцировать слишком большую редукцию твердых тканей, тем самым компрометируя функциональный прогноз всего зуба. Таким образом, понятие консенсуса в эндодонтической практике играет очень важную роль. Наиболее аргументированный подход – это проводить поиск и обработку корневых канало под микроскопом, таким образом удается и минимизировать объем препарированных тканей, и обеспечить адекватную визуализацию всего рабочего поля.

Типы штифтов

Восстановление зубов с использованием штифтовых конструкций может проводиться посредством фабричных штифтов, литых их аналогов, или даже стекловолоконных вариантов конструкций. Наиболее биологически аргументированной конструкцией являются именно стекловолоконные штифты, в то время как металлические – остаются наиболее популярными. Последние представляют собой фабричные аналоги разного размера и формы, которые остаются наиболее дешевыми и доступными. Также данные штифты характеризуются различной степенью гибкости, что позволяет использовать их адаптировано в разных клинических случаях. Цель штифтовой конструкции – восстановить культю зуба. Последняя может быть восстановлена посредством композита, метала, амальгамы, таким образом обеспечивая усиление связи между будущей корональной реставрацией и резидуальными собственными тканями зуба.

Принципы размещения штифтов

Для формирования удачной реставрации необходимо учитывать определенные принципы установки штифтовых конструкций.

Данные принципы являются своего рода рекомендациями, и предполагают учет клиницистом:

1. количества оставшейся структуры зуба,
2. качества резидуальных тканей зуба,
3. особенностей структур, прилегающих к зубу,
4. специфики окклюзии и наличия парафункциональных привычек,
5. деталей будущей реставрации.

Понимание данных принципов позволит врачам более индивидуализировано подходить к каждой отдельной клинической реставрации.

Количество резидуальной структуры зуба

В ходе оценки количества резидуальной структуры зуба действует золотое правило: если отсутствует больше половину тканей зуба – необходимо устанавливать штифт. Проблема состоит в другом, необходимо оценить достаточно ли резидуальных тканей для адекватной ретенции коронки. Данный критерий определяется феррулом, который по сути представляет 360-градусный металлический воротничок коронки, окружающий параллельные стенки дентина, и продолжающийся от корональной части зуба до плеча области препарирования. В одних клинических ситуациях феррула может быть достаточно, но в других – дефицит такового ограничивает возможности дал лечения. В идеальных условиях для восстановления зуба необходимо наличие как минимум 3 мм стенок с одной стороны, и 2 мм с другой, что свидетельствует о наличие 2 мм феррула. В подобном случае шанс достижения адекватного варианта лечения – достаточно велик. При дефицитных параметрах феррула возможность обеспечения эффективного результата вмешательства также существует, однако врач должен понимать риск развития потенциальных осложнений в конкретных клинических случаях.

Качество резидуальной структуры зубов

При изучении качества структуры зубов клиницист должен провести оценку так именуемых неидеальных условий для восстановления, по типу имеющихся дисколораций, трещин, поднутрений и разных вогнутостей. Обычно последние чаще присущи для премоляров, но иногда их можно обнаружить и в области моляров, как например на дистальной поверхности нижних зубов или на палатинальной верхних. При этом установку штифта нужно обеспечить в как можно более прямой канал. В 5 зубе – этом преимущественно небный канал, и лишь в отбельных случаях – щечный. Все зависит от индивидуальной специфики их морфологии. На фото 2 показана ситуация, когда врач проводил лечение кариеса и вскрыл пульповую камеру. Учитывая, что щечная и язычная стенки были интактными, хоть и невысокими, а в структуре зуба еще присутствовали не только остатки амальгамы, но и трещины, все параметры указывают на необходимость установки штифта. При восстановлении зуба без штифта из-за наличия трещин спрогнозировать функциональные изменения в его структуре было бы попросту невозможно, что в конце концов может привести к полной его потере.

Фото 2. Минимальный объем резидуальных стенок.

Смежные структуры

При изолированным размещении зуба в зубном ряде, на него действует большая функциональная нагрузка, из-за отсутствия рядом стоящих зубов, которые позволяют распределить функциональное напряжение. На фото 3 изображена рентгенограмма с одиночно стоящим зубов, впереди которого планировалось установить 3 имплантата. При этом клиницисту необходимо было учитывать, удастся ли удержать данный зуб до достижения имплантатами полной их интеграции. На фото 4 изображена ситуация, которая вскоре потребует установки дентального имплантата. На протяжении более десятка лет у пациента функционировал мостовидный протез, край которого, однако нависал со стороны премоляра. Установка штифта в данном случае была далекой от идеальной, поскольку он был установлен только в дистальный канал, при этом из эндопространства была удалена не вся гуттаперча. Обеспечение точной подгонки штифта к стенкам зуба является одной из наиболее важных задач подобного типа восстановлений. Независимо от того, использует врач гладкие штифты или штифты с резьбой, избыток гуттаперчи должен быть удален, поскольку структура таковой по плотности далека от структуры зуба. Все это в конце концов провоцирует повышения подвижности штифта, и как результат – к повышению подвижности всего протеза.

Фото 3. Одиночный зуб.

Фото 4. Клинический случай с потребностью установки дентального имплантата в будущем.

На фото 5 изображена интересная ситуация, при которой верхушка корня зуба осталась в лунке после экстракции. В область премоляра наблюдался наркотизированный участок, который провоцировал болевые ощущения. Все это осложнялось тем фактом, что пациент был тяжелым курильщиком. Предварительно ему было установлено три дентальных имплантата, но не один из них не прижился. Для компенсации осложнений, врач установил пациенту более широкий имплантат, но и тот, потерпел неуспешность. Таким образом, реализовать концепцию протетической реабилитации с использованием мостовидного протеза и порой на имплантаты оказалось невозможным. Поэтому было принято решение зафиксировать протетическую реставрацию на моляр и противоположный клык, но биомеханически такая конструкция была слишком длинной. Использование же частичных протезов в возрасте пациентки являлось не слишком приемлемым. В конце концов врач и пациент пришли к выводу, что лучше всего максимально долго сохранить имеющийся мостовидный протез, а когда уже и его придется удалять – восстановить область дефекта частичной протетической конструкцией.

Фото 5. Остаток корня после экстракции зуба.

На фото 6 изображен корневой канал, который не провоцировал у пациентки никаких болевых ощущений, однако вызывал чувство дискомфорта. Казалось бы, на снимке нет ничего особенного. Но глубина зондирования области зуба у пациентки демонстрировала наличие 6 мм кармана, что наводило на подозрение о наличие трещины в зубе. На самом же деле, позже у пациентки был подтвержден щечный перелом мезиального корня. Апикальнее области перелома присутствовало определённое количество костной ткани, но коронально костная поддержка отсутствовала полностью.

Фото 6. Вид успешно пролеченного зуба.

В ходе лечения была проведена резекция корня, с аугментацией лунки деминерализованной лиофилизированной костью, и покрытием области вмешательства коллагеновой мембраной. Ситуация конечно была не идеальной. Лучше всего было бы удалить имеющийся мостовидный протез, и провести установку имплантатов. Но с другой стороны, учитывая, что прежние четыре имплантата уже потерпели неудачу, повторять горький опыт дезинтеграции не хотелось. Также, подобный тип лечения является еще и более дорогими, что снова-таки, учитывая потерю прежних четырех имплантатов, было не аргументированным. Имеющаяся у пациентки мостовидная конструкция профункцинировала на протяжении 14 лет, и после проведенной резекции корня прослужила еще 5,5 лет перед тем, как окончательно сломалась. Вопрос о том, стоили ли дополнительные пять ретенции реставрации всех вышеупомянутых проблем остается только индивидуальным. Из-за того, что штифт был установке некорректно, он спровоцировал нарастание функционального стресса, что и привело к перелому медиального корня.

Окклюзионные параметры реставрации

Окклюзия, как правило, чаще всего не учитывается в ходе эндодонтического лечения, хотя по сути является одним из ключевых факторов, определяющих успех лечения. Пациенты, которые являются бруксистами и кленчерами, требуют специфического подхода к эндодонтическому лечению, учитывая распределения функционально прилагаемых сил. На фото 7 изображена рентгенограмма пациента с бруксизмом: пациент реагировал на горячие и холодные раздражители, и возникала потребность определить – какой же зуб на само деле реагирует. Данные периапикальной рентгенограммы указывали на наличие проблемы в области 2 зуба, 3 зуб характеризовался наличием коронки, а 4 – огромной реставрации. Таким образом, каждый из мог является основной проблемой. После выполнения прикусной рентгенографии стало очевидно, что в области 3 зуба присутствует значительной кариозный дефект, который не визуализировался на периапикальной рентгенограмме, а в области 2 зуба – отмечался пародонтальный дефект и наличие кальцификатов в пульповой камере.

Фото 7. Бруксизм.

В области же 30 зуба была идентифицирована область кариозного поражения V класса, наличие штифта в 31 зуба, дополнительно удалось верифицировать кариес во 2 зубе. Имеющийся в 32 штифт по сути являлся бесполезным, поскольку он не соответствовал ни параметрам длинны, ни ширины, ни размер, а в целом. Если штифт слишком короткий, точка опоры возрастает, а вместе с ней – и риск перелома. Если же штифт слишком долгий – риск перелома возрастает за счет чрезмерного потенциального изгиба. Кроме того, при слишком уж короткой длине штифта, он по сути не несет никакой функции в зубе, и биомеханическая ценность такового сводится к нулю. В целом предпочтительнее проводить установку штифтов в зубы, на которые будет зафиксированная одиночная реставрация. При фиксации на такие зубы частей мостовидного протеза, риск потенциальных ятрогенных осложнений возрастает в несколько раз.

Фото 8. Прикусная рентгенограмма помогла визуализировать имеющиеся проблемы.

Учет специфики будущих реставраций

На фото 9 изображена проблемная ситуация с 12 зубом, которая в принципе должна решаться довольно таки просто. Однако в ходе лечения началось значительное кровотечение. Причиной такового могли быть или необоротный пульпит, или же перфорация корня. На рентгенограмме было отмечено повреждение дистального корня, которое врачу удалось восстановить посредством МТА (фото 10), после чего успешно провести эндодонтическое лечение. После этого в корневое пространство данного зуба был установлен штифт соответствующих длинны и ширины. На фото 11 изображен результат лечения через 8,5 лет после вмешательства.

Фото 9. Клинический случай, который характеризовался значительным кровотечением в ходе лечения.

Фото 10. Первичный результат восстановления был успешным.

Фото 11. Зуб прослужил еще 8,5 лет.

Пациент же обратился к врачу по поводу наличие чувствительности в зубе, которая прогрессировала до болевых ощущений, что требовало проведения эндодонтического вмешательства. После реставрации зуба он продержался еще 9,25 года, после чего реставрация окончательно сломалась. Данный случай особенный тем, что он демонстрирует возможность восстановления зубов даже с самыми критическими дефектами и даже в самых невыгодных клинических ситуациях, при этом обеспечивая почти 10-летний успешный прогноз лечения. Конкретно в данной ситуации спасти зуба после восстановления области реставрации удалось благодаря наличию достаточного феррула, который поддерживал корональную часть реставрации. Кроме того, перфорация размещалась не просто ниже уровня десен, а в области смежной с костной тканью, что также является выгодным фактором для достижения необходимого терапевтического результата.

На фото 12 продемонстрирован пример использования слишком длинного штифта. В апикальном окончании корня присутствовало не более 1 мм гуттаперчи, в то время как надлежащая длина апикальной пробки должна составлять 4-5 мм. На фото 13 изображена ситуация резорбции корня после эндодонтического лечения и установки штифта. Избежать подобных проблем можно обеспечив выполнение процедуры установки штифта тем же врачом, который проводил эндодонтическое лечение. Ведь в таком случае, врач уже ознакомлен со спецификой морфологии корневого канала, и знает о том, какой длинны и ширины штифт лучше использовать. Кроме того, важно обеспечить установку штифта после изоляции рабочего поля коффердамом, ведь попадание слюны в корневое пространство с годами вызовет развитие периапикальных изменений, компрометирующих конечный исход лечения. Правила установки штифта базируются на достижении необходимой ретенции: чем больше длинна штифта – тем больше ретенция. Кроме того, важно обеспечить длину штифта, отвечающую 2/3 длинны корня, при этом не забыв, что 4-5 мм гуттаперчи в апикальной части зуба являются оптимальными для обеспечения, надлежащего герметизма.

Фото 12. Слишком длинный штифт.

Фото 13. Резорбция корня зуба.

На фото 14 изображена ситуация восстановления зуба штифтом, вкладкой и коронкой. Используемый штифт с резьбой был слишком коротким для данного зуба, поэтому возникла потребность проведения повторного лечения. Логично, что при этом необходимо было удалить коронку зуба. Учитывая ограниченные финансовые возможности пациента, цель лечения состояла в том, чтобы удержать зуб на месте определенное время, до того, как пациент соберёт соответствующую сумму для установки дентального имплантата, или же мостовидного протеза. Таким образом, зуб был удален, сегментирован, запломбирован МТА, после чего установлен в лунку и ушит. Через 2 недели он демонстрировал адекватную стабильность. На фото 15 изображена рентгенограмма, сделанная сразу же после лечения, а на фото 16 – через 4,5 года. Хотя глубина зондирования вокруг зуба увеличилась от 3 до 4 мм, достигнутый результат лечения можно было классифицировать как успешный, поскольку удалось обеспечить ретенцию зуба на достаточный промежуток времени.

Фото 14. Слишком короткий штифт.

Фото 15. Рентгенограмма после лечения.

Фото 16. Рентгенограмма через 4,5 года.

Диаметр, текстура и материал штифта

Выбор диаметра и текстуры штифта являются важными аспектами, которые необходимо учитывать в ходе лечения. Необходимо обеспечить диаметр штифта не более, чем на 1/3 меньше диаметра корня, при этом оставляя 1 мм корневого дентина вокруг опорного элемента. Без учета данных особенностей повышается риск перелома. Один миллиметр окружающего дентина является минимально допустимым значением, в то время, как 1,5 мм – идеальным с точки зрения биомеханики. Что же касается текстуры, то штифты с негладкой поверхностью обеспечивают лучшую ретенцию. Кроме того, конструкции штифтов можно обрабатывать пескоструйной. Важным элементом в схеме ретенции также является используемый для фиксации цемент. Лучшим выбором таковых являются композитные и стеклоиономерные аналоги. При наличие очень больших или овальных каналов, особенно в области передних зубов верхней челюсти, предпочтительно использовать индивидуализированные штифты и вкладки, изготовляемые методом литья. Фабричные же штифты более подходят для круглых каналов, они также являются более дешевыми. Однако, для обеспечения более прогнозированных результатов, особенно в случаях восстановления нескольких зубов с компрометированной структурой, врачи все чаще обращаются к литым индивидуализированным штифтам. Диаметр штифта определяется за диметром канала, но не диаметром корня. В очень больших каналах при недостаточном размере штифта или вкладки, такие могут попросту прокручиваться в эндопространстве. Для минимизации данного эффекта можно проводить также дополнительные препаровочные манипуляции.

Что касается материала штифта, то данные литературы указывают на то, стекловолоконные штифты обладают большей гибкостью, и позволяют минимизировать риск развития вертикального перелома. Кроме того, такие штифты характеризуются лучшими эстетическими параметрами, что важно, как для передних, так и для задних зубов. Проблема с данными штифтами состоит в том, что они могут заклинивать в коревом пространстве, в таких условиях удалить их – довольно таким сложно. Для такой цели можно использовать или алмазный бор, или же ультразвуковую насадку. Но как бы там ни было, металлические штифты с резьбой удалить также довольно таки трудно, но в большинстве случаев данная проблема решается с использованием ультразвука. При этом стекловолоконные штифты характеризуются более адаптированным модулем эластичности, что максимально приближен к таковому у дентина. На рентгенограмме такие штифты визуализируются довольно таки слабо. Фото 17 демонстрирует клинический случай использования стекловолоконного штифта. При возникновении проблем с зубами, пролеченными стекловолоконными штифтам и достаточно загерметизованным в эндопространстве, проблемы с болевыми ощущениями легче всего решить посредством апикоэктомии. Таким образом удается минимизировать как объём вмешательства, так и риск потенциальных осложнений.

Фото 17. Визуализация стекловолоконного штифта.

Учет других параметров

При принятии решения о том, следует ли использовать штифт вообще, клиницист должен учитывать влияние определённых факторов, определяющих успешность лечения в каждом отдельном клиническом случае. На фото 18 показан случай, когда использованием штифта было полностью бесполезным, и по своим параметрам опорная конструкция не соответствовало морфологии стенок канала. На фото 19 изображено как зуб выглядел без штифта: были отмечены признаки кариеса, но шанс спасти зуб все еще оставался. На фото 20 продемонстрирована рентгенограмма после лечения, а на фото 21 – через полгода.

Фото 18. Штифт не соответствует параметрам эндопространства.

Фото 19. Вид зуба без штифта.

Фото 20. Рентгенограмма после лечения.

Фото 21. Рентгенограмма через 6 месяцев.

Дальнейшее лечение зуба могло проходить по двум алгоритмам: (1) продолжить стратегию врача, которая состояла в дальнейшем восстановлении ядра зуба из композита, или же (2) использовать стекловолоконный штифт. Другим условием, ограничивающим установку штифта, является наличие признаков внешней или внутренней резорбции. На фото 22 изображен зуб с признаками внутренней резорбции. Сегодня, такую патологию конечно легче всего было бы идентифицировать посредством КЛКТ. В данном случае врач заполнил область резорбции гуттаперчей, после чего выполнил всю оставшеюся корональную часть из композита. На фото 23 изображена рентгенограмма после лечения, а на фото 24 – рентгенограмма через 2 года. Единственный штифт, который можно было бы установить в данном случае – стекловолоконный. Для восстановления опорного ядра зуба врач может использовать разные материалы, но оптимально при этом учитывать соотношение их параметров с параметрами дентина зуба. Также врачу важно понимать клиническую ситуацию комплексно, учитывая все элементы в трехмерном пространстве. Многим может показаться, что на фото 25 изображен достаточно хороший результат лечения, если конечно не учитывать полость доступа. Но в другом срезе мы видим, что данный зуб является неопломбированным приблизительно еще на 20%, что в свою очередь говорит о том, что герметизм такого зуба практически снижен на 100%. Таким образом анализ результатов эндодонтического лечения только по данным.

Фото 22. Внутренняя резорбция.

Фото 23. Рентгенограмма после лечения.

Фото 24. Рентгенограмма через 2 года.

Фото 25. Первично результата лечения может выглядеть приемлемым.

Если после лечения пациент испытывает чувствительность, которую сложно объяснить, полезно будет провести дополнительное КЛКТ-исследование, которое поможет визуализировать все «невидимые» проблемные области.

Фото 26. Детальный анализ может верифицировать проблемы качества эндодонтического лечения.

Выводы

Методы установки штифтов, равно как и решение о потребности установки штифта в принципе, зависит от определённых обстоятельств каждой отдельной клинической ситуации. Лучше всего обеспечить минимально инвазивный и максимально консервативный подход к лечению, выбирая между фабричным и стекловолоконным штифтом. Кроме того, клиницисты должны в полной мере понимать основные принципы ретенции и усиления связи между штифтом и корональной реставрацией. Успешные конструкции реставраций с опорой на штифты также должны учитывать потенциальное их соотношение со смежными окружающими структурами, а также параметры окклюзии, влияние имеющихся парафункций на конечный результат, и перспективу выполнения будущих реставрацией. Врач также не должен забывать о целях лечениях, важных для самого пациента, как и о его финансовых возможностях. Таким образом, выбор штифта и аргументация его использования – это результата комплексного анализа исходных параметров с учетом успешности уже проведенного эндодонтического вмешательства.

Автор: Joseph Chikvashvili, DDS

Протезирование

Когда вкладка готова, на нее может быть установлена коронка. Если речь идет о передней части зубного ряда и коронке из керамики или диоксида циркония, вкладка должна быть светлой. Коронки из этих материалов максимально приближены по внешнему виду к натуральным зубам. В том числе имеют нужный уровень прозрачности. Металлическая культевая вкладка будет просвечивать через слой керамики. Поэтому важно, чтобы опора соответствовала требованиям эстетики. Может быть использована композитная культя на основе штифта или внутрикорневая культевая вкладка из диоксида циркония.

Для протезирования жевательных зубов прочность гораздо важнее эстетики. В этой области часто применяется металлокерамика, для которой не важен цвет культи и главную роль играет ее способность выдерживать нагрузки. Когда культя готова, с челюсти снимается слепок для изготовления модели. По этой модели в дальнейшем изготавливается коронка.

С точки зрения надежности предпочтительным считается вариант с протезированием на основе культевой внутрикорневой вкладки. Укрепление штифтами считается менее надежным и связано с риском разрушения реставрации.

Штифты, используемые в «ДЕНТиК ЛЮКС»

Штифты в стоматологии используются уже очень давно. Данный элемент является опорной конструкцией, которая позволяет устанавливать любые виды протезов (съемные или несъемные). Штифт — это стержень, при помощи которого врач имеет возможность укрепить разрушенную коронку. Фиксируется элемент в зубном канале, из которого предварительно удаляется нерв.

В нашей клинике мы используем титановые штифты фирмы DENTSPLY (США) и волоконные штифты фирмы VDW.

• Титановые штифты выполнены из титанового сплава, обеспечивают прочность и полную биосовместимость с организмом человека. Титан обладает высокой стойкостью к
  18 Quintas

  коррозии и гипоаллергенностью. Эта прочность необходима в тех случаях, когда присутствует минимальная структура зуба или у зуба тонкие каналы. Однако эти штифты могут способствовать переломам корней. Почти все заранее изготовленные штифты являются коническими, тогда как корни и каналы зубов имеют конусность.

• Волоконные штифты не такие прочные, как металлические, однако они менее склонны к перелому корня, так как их модуль упругости совпадает с модулем упругости дентина зуба. Также волоконные штифты обладают высокой светопроводимостью, благодаря чему достигается высокий эстетический результат, который необходим для обеспечения эстетики во фронтальном отделе. К недостаткам можно отнести лишь трудное извлечение штифтов из канала, без микроскопа практически невозможно. Извлечение может потребоваться в том случае, если есть необходимость в перелечивании каналов.

Модифицирование структуры

Потребность в модифицировании гибридных соединений, реализуемая за счет создаваемых промышленных условий, обуславливается необходимостью отдельного пространства для наполнителя, в составе которого содержатся разнородные элементы. Мелкофракционные частицы заполняют собой полые участки массы, что гарантирует прочность формируемой структуры, обеспечивает возможность качественной полировки внешнего слоя, и, как следствие, повышение эстетических характеристик, важных при восстановлении элементов зубного ряда. При этом более крупные элементы являются своеобразным базисом, который гарантирует полное заполнение структуры и устойчивость создаваемого состава к механическому воздействию извне.

Ввиду неравномерного распределения микрофрагментов, отличающихся склонностью к слипанию, возникла необходимость применения методики гомогенного распределения, поддерживающей создание покрытия и смолистую пропитку малых соединений. В результате научных исследований появились гибридные смеси – модифицированные материалы, отличающиеся прочностью и продолжительным сохранением эстетических свойств.

Виды композитов и техники склеивания

Практика применения композитов насчитывает уже более полувека. Реставрация зубов композитным материалом проводится с использованием полимерных составов, отличающихся наполнением. Согласно принятой классификации, выделяют следующие разновидности:

• Традиционные полимеры;
• Микро- и мелкозернистые композиты;
• Составы с диоксидом кремния;
• Гибридные вариации.

Показателями оценки выступают механические возможности и эстетика пломбы. Химическая связь между полимером и структурой коронки гарантирует восстановление целостности зуба. Для выравнивания дентина в стоматологической практике применяется вытравливание фосфорной кислотой, способной устранить неровности на глубине до 30 микрометров. При проведении операции используется связующий агент, как правило, поставляемый вместе с композитным материалом, и обеспечивающий требуемый уровень адгезии.

Этап имплантации

Далее главным врачом НИЦ хирургом-имплантологом Магомедом Уматгиреевичем Дахкильговым пациентке были удалены несостоятельные зубы, атравматично, с рассечением корней. Были проведены:

• имплантация зубов на верхней и нижней челюсти с помощью имплантов Nobel Parallel,
• синус-лифтинг верхней челюсти,
• остеопластика (костная пластика) на нижней челюсти.

Сейчас не будем вдаваться в момент имплантации, но хотелось бы отметить, что имплантация была проведена очень объемная и с ювелирной точностью 14 имплантов Нобель были выставлены по хирургическому шаблону – 8 имплантов на верхней челюсти и 6 имплантов – на нижней.

После проведенной имплантации мы приступили к протезированию.

Фиксация стекловолоконных штифтов

Я хочу предложить Вам методику создания, индивидуазизации и фиксация стекловолоконных штифтов (культевой вкладки) непосредственно на рабочем месте прямым способом.

Это позволит получить механически припасованный полимерный штифт, уменьшить и фактически нивелировать адгезивно-композитное напряжение связки. Получить надежное адгезивное соединение.

Для этих целей великолепно подходят штифты Transluma (производитель — Bisco) (Рис. 3). Это экспортный вариант рентгеноконтрастных волоконных штифтов специально разработанных компанией для европейского и мирового рынков. Эти штифты произведены из однородного цельного преднапряженного стекловолокна (длительный период выдерживания циклической нагрузки), они относятся к разряду светопропускающих, у них простой конусовидный дизайн, они представлены в 3-х размерах (это очень старая реклама).