Эндодонтия — это область стоматологии, которая специализируется на изучении и лечении болезней корневых каналов зубов, в частности, хронического пульпита и периодонтита.
Пульпа — это мягкая ткань, заполняющая полости как коронки зуба, так и его корневых каналов. Корневые каналы зуба заканчиваются почти незаметным апикальным отверстием, которое расположено на верхушке корня зуба.
Пульпит — это воспалительный процесс пульпе. Он вызывается попаданием в пульпу коронки, а впоследствии и в корневую пульпу бактерий из полости, пораженной кариесом. Пульпит может быть спровоцирован травмой, а также заболеваниями десен или пародонтальных карманов.
Этапы эндодонтического лечения:
- Организация доступа к корневому каналу зуба.
- Удаление пульпы из канала.
- Заполнение канала материалом, способствующим его герметизации (пломбирование).
Эндодонтическое лечение зубов бывает первичным и вторичным (повторным).
Проведение лечения
Все манипуляции проводятся под местной анестезией. Подлежащий лечению зуб препарируется, из него удаляется пульпа, пораженная кариесом, после чего каналы очищаются для обеспечения свободного доступа стоматологических инструментов.
Корневые каналы механически обрабатываются и химически дезинфицируются.
Для механической обработки корневых каналов используются специальные инструменты — файлы, они чем-то похожи на иглу с шероховатой поверхностью, напоминающей пилу. Файлы различаются по размеру, длине и конусности. Поскольку файлами корневой канал необходимо обработать по всей длине, до апикального отверстия (но ни в коем случае не за его пределами), то крайне важно узнать его длину. Для этого врач-стоматолог помещает файлы в корневые каналы и делает рентгенограмму.
После этого проводится химическая дезинфекция посредством орошения корневых каналов специальными иглами.
Когда каналы окончательно просохнут, можно приступать к их пломбированию. Для этой цели чаще всего применяется гуттаперча и пасты. Гуттаперча — это конусообразные стрежни из резины, которые покрывают пастой и помещают в корневой канал. Потом на зуб ставится временная пломба, которая заменяется постоянной на следующем приеме.
| Разрушенный кариесом зуб, воспаленная пульпа | Механическая обработка корневых каналов инструментом файлом | Пломбирование каналов гуттаперчей, пломбирование зуба временной, а затем постоянной пломбой | Для дальнейшей защиты зуб можно покрыть фарфоровой коронкой |
Материал и методы
Первый этап представлял собой лабораторное исследование по определению физико-механических свойств образцов нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual и композитного материала двойного отверждения LuxaCore-Dual (табл. 1). Согласно ГОСТ 31574–2012, было изготовлено и испытано 88 образцов, по 22 для каждого вида испытаний.
Таблица 1. Характеристика материалов, использованных в исследовании (по данным производителей)
Испытание образцов материалов на изгиб проводили в испытательной машине Zwick/Roell при скорости движения траверсы 0,75±0,25 мм/мин с максимальной нагрузкой 5000 Н. Образцы нагружали до их разрушения. Для определения прочности образцов материалов на диаметральный разрыв их подвергали равномерному сжимающему усилию в испытательной машине Zwick/Roell Z 1010 до полного разрушения при скорости движения траверсы 10±0,25 мм/мин. Нагрузка всегда прикладывалась к образцу вдоль его продольной оси.
Второй этап лабораторного исследования включал оценку устойчивости к нагрузкам девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части. Исследование проводили in vitro
на 160 премолярах и молярах, удаленных по пародонтологическим и ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте от 21 до 63 лет. Использованные в исследовании зубы отвечали следующим критериям: (1) принадлежность к группам премоляров и моляров; (2) наличие в интактном состоянии 4 стенок, не считая окклюзионной поверхности; (3) отсутствие ранее проведенного эндодонтического лечения; (4) наличие одного корня и одного корневого канала; (5) сохранившиеся стенки располагались выше уровня эмалево-цементной границы; (6) толщина сохранившихся стенок не менее 1 мм; (7) отсутствие резорбции верхушки корня или кариеса корня; (8) отсутствие переломов или трещин корня.
Для оценки степени разрушения коронковой части зубов использовали индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Дефекты коронковой части исследованных зубов оценивали согласно классификации, предложенной I. Peroz и соавт. в 2005 г. Соответствие классификации Peroz и ИРОПЗ описано в табл. 2. В нашем исследовании мы использовали зубы, разрушение которых соответствовало II, III и IV классам по Peroz.
Таблица 2. Описание дефектов коронковой части зуба посредством классификации Peroz и индексу ИРОПЗ
Все исследованные образцы зубов были разделены на шесть групп, по 23 зуба в каждой, в зависимости от количества сохраненных стенок коронковой части, а также особенностей выполнения прямой реставрации зуба.
1-я группа включала зубы II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом двойного отверждения LuxaCore Z-Dual (n
=23), 2-я группа — зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual (
n
=23); 3-я группа — зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7—0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual (
n
=23).
Группа A включала зубы II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (n
=23); группа B — зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (
n
=23); группа C — зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7—0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (
n
=23).
В качестве группы контроля служили интактные зубы (n
=23), механически очищенные от фрагментов мягких тканей и зубных отложений.
При подготовке образцов зубов для лабораторного исследования мы полностью воспроизводили последовательность механической и химической обработки при эндодонтическом лечении зубов с дефектами коронковой части, применяемые в клинической практике. Дальнейшая тактика по восстановлению коронковой части опытных образцов зависела от того, к какой группе принадлежал исследуемый зуб. При этом соблюдались все этапы, выполняемые для прямой реставрации коронковой части зубов в клинической практике.
Вторым этапом было выполнено клиническое исследование, в рамках которого были проанализированы результаты лечения 109 пациентов в возрасте от 20 до 63 лет, из них 42 мужчины и 67 женщин, которым была проведена реставрация 146 премоляров и моляров с различной степенью разрушения коронковой части.
Механическую обработку корневых каналов проводили никель-титановыми инструментами ProTaper. Медикаментозную обработку осуществляли в соответствии с общепринятой методикой0 эндодонтическое лечение выполняли под контролем апекслокатора iPex (NSK) и рентгенологическим контролем. При наличии периапикального воспалительного процесса проводили временное пломбирование.
В качестве эндогерметика использовали силлер АН Plus (Dentsply). Устье корневого канала изолировали светоотверждаемым стеклоиономерным прокладочным цементом Vitrebond (3M ESPE) и ставили временную пломбу из стеклоиономерного цемента Fuji IX GP (FAST) (GC Corporation). Дальнейшее лечение продолжали через 48—72 ч.
Основная группа включала 75 зубов, из них 34 премоляра и 41 моляр, восстановление которых было проведено у 56 человек (36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 63 лет) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual с опорой на стекловолоконные усиленные композитом штифты LuxaPost, с сохранением не менее 4 мм гуттаперчи в апикальной трети корневого канала.
Внутри группы зубы были распределены в зависимости от вида дефекта в соответствии с классификацией Peroz и индексом ИРОПЗ:
— три сохранные стенки коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) — 24 зуба (32,0%);
— две сохранные стенки коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) — 26 зубов (34,7%);
— одна сохранная боковая стенка (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) — 25 зубов (33,3%).
Группа сравнения включала 71 зуб, 34 премоляра и 37 моляров, реставрация которых была выполнена у 53 пациентов (31 женщина и 22 мужчины в возрасте от 20 лет до 61 года) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual, удаляя гуттаперчу из устьевой части корневого канала на 2—2,5 мм. Распределение зубов по подгруппам в соответствии с числом сохранных стенок коронковой части было следующим:
— три сохраненные стенки (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) — 23 зуба (32,4%);
— две сохранные стенки (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) — 25 зубов (35,2%);
— одна сохранная стенка (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) — 23 зуба, что соответствовало 32,4%.
В общей сложности в ходе исследования нами было восстановлено 68 премоляров и 78 моляров с дефектами коронковой части, соответствовавшими II (32,2%), III (34,9%) и IV (32,9%) классам по Peroz.
Оценка качества реставрации также проводилась у всех пациентов непосредственно после лечения и через 6, 12, 18 и 24 мес на основании комплексного клинико-рентгенологического обследования, в том числе осмотра и зондирования, в соответствии с критериями Ryge. У пациентов основной группы определяли качество фиксации стекловолоконного усиленного композитом штифта. Результаты лечения характеризовались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». Электрометрическую оценку качества краевой адаптации пломб мы проводили в случае соответствия критерия их краевого прилегания по Ryge баллу «А». Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях прибора DENTEST в диапазоне от 0,1 до 2 мкА.
Для статистической обработки и сравнения результатов, полученных в ходе лабораторного исследования, использовали критерий Стьюдента. Достоверность изменений в параметрах восстановленных зубов, обнаруженных во время клинической оценки качества реставраций, рассчитывалась с помощью теста Фридмана.
Установка штифта
Штифт устанавливается в корневой канал зуба, запломбированный гуттаперчей, по окончании эндодонтического лечения. Для этого часть гуттаперчи удаляется, в канал вставляется штифт и фиксируется цементом. Сверху зуб покрывается пломбировочным материалом с целью восстановления его анатомической формы. В случае необходимости на зуб ставится искусственная коронка.
Установка корневых штифтов и штифтовых вкладок — важный этап восстановления зубов с использованием несъемных протезов.
Если коронковая часть зуба полностью разрушена, он восстанавливается при помощи стандартных штифтов, культевых литых вкладок, стандартных штифтов, изготовленных из углеродистых волокон, и другими конструкциями.
Методы реставрации зубов после эндодонтического лечения
Сильно разрушенные зубы необходимо укреплять дополнительными средствами. Это поможет избежать перелома культи зуба и сохранить его прочность надолго. В качестве опоры используются внутриканальные штифты и культевые вкладки. Выбор опорного элемента зависит от того, насколько сильно разрушен зуб и каким методом будет проводиться его восстановление. Установка внутриканального штифта целесообразна, если есть только две стенки коронки, высота которых не должна быть менее трех миллиметров.
Полимерная вкладка
У полимерной вкладки эти показатели напряжения и деформации максимально приближены и, как следствие, процент вертикальных переломов корня зуба при применении волоконных штифтов фактически сводится к нулевым отметкам.
Но здесь есть другая проблема. При изготовлении металлических литых культевых вкладок мы получали точную адаптацию к просвету корневого канала. При фиксации волоконного штифта на адгезивную технику мы компенсировали это несоответствие композитным цементом.
Казалось бы все хорошо, НО корневой канал имеет один из самых больших показателей С-фактора (соотношение сцепленных поверхностей к свободным). Чем выше этот показатель, тем выше напряжения на границе связки. И тем короче срок службы адгезивной связки.
Выход есть — изготовление индивидуального
Реконструкция зубов
Свойство композитов прочно связываться с твердыми тканями зубов дало возможность использовать эти материалы для исправления формы, цвета, незначительных аномалий положения зубов в зубном ряду, решения чисто эстетических проблем. Подобное изменение формы, цвета, прозрачности коронок естественных зубов называется реконструкцией зубов. Долго и сложно рассказывать о технике проведения подобных работ, да и надо ли? Позвольте на некоторых примерах наглядно показать, как можно реконструировать зубы и улучшить их эстетику.
Закрытие диастем и трем
Диастемы (щель между центральными зубами) и тремы (щель между зубами) доставляют немало огорчений людям, имеющим такой (по их мнению) дефект, у них даже может развиться комплекс неполноценности. Хотя некоторые люди отнюдь не считают это дефектом, а, наоборот, своеобразной изюминкой.
Пациентка К.после ортодонтического лечения. Зубной ряд восстановлен, тремы нарушали эстетику.В 2 посещения закрыли тремы путем реконструкции центральных и боковых резцов(см. фото наверху).Молодая девушка захотела изменить форму и цвет клыков, что было сделано в третье посещение (см. фото ниже)
Восстановление травматических отломов коронок зубов
Нередко зубы страдают в результате травм, когда происходит незначительный скол, или перелом коронки зуба. Обычно имеет место ушиб зуба. Пациенты жалуются на боль незначительную или интенсивную. Необходимо исключить травматическое воспаление нерва, убедиться в том, обратимые или необратимые явления произошли в пульпе зуба. При необходимости нерв удаляют, проводят эндодонтическое лечение зуба. При постепенном стихании боли пациент находится под наблюдением врача. Если через7-10дней боли не беспокоят, можно проводить реставрацию коронки зуба.
После обезболивания проводят щадящую препаровку твердых тканей зуба. Снимают незначительный слой твердых тканей на поверхности скола коронки зуба в виде скосов. Это необходимо для увеличения площади соприкосновения материала с поверхностью зуба, а также для плавного перехода композита к зубу. В последующем необходимо делать контрольные рентгеновские снимки травмированных зубов, для исключения осложнений в отдаленный после травмы период.
