Одним из этапов эндодонтического лечения любого зуба является раскрытие его коронковой полости и нахождение устьев корневых каналов для проведения впоследствии их инструментальной и медикаментозной обработки. Традиционно в процессе выполнения этой манипуляции врач-стоматолог, используя информацию об анатомическом строении коронковой полости того или иного зуба, полученную из научной и учебной литературы, визуально намечает место для препарирования [1—3, 5, 9, 13—15]. Удаляя твердые ткани зуба с помощью турбинных боров, он вскрывает коронковую полость и расширяет ее до необходимых границ. Как правило, эта манипуляция завершается успехом, если полость зуба не изменяет своих нормальных анатомических параметров. Однако достаточно часто возникают ситуации, когда в результате различных патологических процессов (кариес зубов, аномалии развития, патологическая стираемость, абразии и эрозии эмали в области шейки зуба и т. д.) или возрастных изменений коронковая полость зуба может значительно изменяться в объеме, содержать в себе дентикли или полностью кальцифицироваться [4, 8, 10, 12, 16, 17]. В этом случае ее обнаружение и раскрытие для проведения эндодонтических манипуляций вызывает немалые трудности даже у опытных специалистов. Нередко эта ситуация приводит к серьезным осложнениям: перфорации дна и стенок полости зуба, ненахождению устьев его корневых каналов [6—8, 11, 18—26].
В настоящее время в стоматологии нет методов, с помощью которых можно было бы в клинических условиях на коронковой части зуба точно обозначить индивидуальные границы ее полости в трехмерном измерении.
Цель настоящего исследования — разработка нового метода, позволяющего с помощью современных компьютерных и цифровых технологий создавать эндодонтические шаблоны, обеспечивающие повышение качества эндодонтического лечения зубов путем визуализации границ их коронковых полостей.
Отличие моляров от премоляров
Главное отличие молярных зубов и премоляров заключается в их расположении на челюсти. Премоляры размещаются ближе к передней части зубного ряда, а моляры являются несколько отодвинутыми внутрь.
Различным также является и их количество. Премоляров всегда по два с каждой стороны верхней и нижней челюстей. Моляров может быть, как два, так и три. Третьи также называют «зубами мудрости». Они вырастают позже остальных и часто появляются лишь к 20-25 годам. Этот процесс часто сопровождается недомоганием и повышением температуры. Однако не у всех людей на земле есть третьи. Определенная генетическая предрасположенность может стать причиной отсутствия «зубов мудрости» в полости рта.
Малый коренной
Этих зубов 8, по 2 справа и слева сразу за клыками в верхней и в нижней челюстях. Относятся к постоянным зубам в ротовой полости человека, которые приходят на смену молочным в раннем (до 10 лет) возрасте, и остаются (в идеале) до конца его жизни. Нормальный срок службы – максимум до 65 лет, с условием идеального ухода и общей генетической предрасположенности. Впрочем, это касается и всех остальных зубов.
В отличие от больших коренных зубов, имеющих 3-4 корня, у премоляров их:
- 2 корня у верхних, и то только у второго, т. н. аппромаксимального
- И по 1 корню у нижних, как у вестибулярного, так и у аппромаксимального.
То есть в десне они сидят менее прочно, чем из более «старшие» и «тяжёлые» собратья, а значит, и проблемы у них возникают чаще.
Волнистая, или , скорее, бугристая, поверхность премоляров измельчать фрагменты пищи, которую откусили и оторвали от некоего целого куска резцы и клыки. Бугорков обычно два: один из них, нёбный (или язычный) направлен вглубь, в сторону глотки, второй же, обычно чуть меньшего размера, называемый щёчным (или вестибулярным) «смотрит» в сторону щеки.
Но два бугорка – это именно «обычно» Их на премолярах, в результате деления бугорков на подбугорки бывает и три, с появлением между ними гребня фиссуры, и четыре, когда каждый бугорок делится надвое, и даже пять, с добавлениям к четырём бугоркам дистальной верхушки. Это даёт неповторимую картину зубных оттисков, по которым можно было бы идентифицировать каждого человека, не будь более простого метода идентификации с помощью отпечатков пальцев.
Все органы ротовой полости за миллионы лет эволюции приобрели такую форму и обрели такие функции, что работа внутренней мышечно-слизистой поверхности щеки, языка и нижней челюсти, имеющей во время своих движений три степени свободы, автоматически протолкнут крупные куски на моляры – большие коренные зубы, оставив мелкие и средние «на растерзание» премолярам. То есть, получается, что если главная задача больших коренных (моляров) – это перемалывание пищи, то премоляров – раздавить куски перед этим перемалыванием.
А теперь представьте себе, что в силу корневой слабости возникли проблемы с премолярами? Они болят, или их уже вообще удалили в результате обширного, не леченного вовремя, кариеса? На моляры падает увеличенная нагрузка, которая тоже начнёт постепенно выводить их из строя.
Особенности строения моляров
Моляры отличаются характерным строением. На верхней челюсти они имеют три корня и четыре канала. На нижней челюсти – по два корня и три канала. При этом количество каналов также отличается в зависимости от расположения отдельного зуба. Так, первые из них часто имеют на один канал больше, чем два последующих.
Главной характерной чертой такого типа зубов является площадь их жевательной поверхности. Именно на них приходится самая большая нагрузка во время пережевывания частиц пищи. Сами моляры также имеют различие между собой, которое связано со строением челюсти.
Различия моляров
Зачастую поверхность каждого молярного зуба имеет форму, напоминающую треугольник. На ней располагается определенное количество бугров, которые и принимают активное участие в пережевывании пищи. Количество таких бугорков может быть разным. Обычно их три, но бывает и больше.
Между собой такие бугры связываются специальными гребнями. На верхней и нижней челюстях строение этих элементов является различным. В верхнем зубном ряде вершина треугольника поверхности направлена к языку. Такую форму называют тригоном. На нижней челюсти вершина такого треугольника направлена к щеке, что носит название тригонида. По размеру первый и второй виды зубов практически не отличаются.
Вариант техники моделирования прямым методом окклюзионной поверхности боковых зубов
Результаты исследований по изучению особенностей строения боковых зубов, и в частности их окклюзионного рельефа, легли в основу разработки варианта техники моделирования их окклюзионной поверхности. Суть предлагаемой техники состоит в том, что моделирование бугорков и рельефа окклюзионной поверхности выполняется по принципу «конверта». При этом реставрация проводится с последовательным восстановлением противоположных бугорков. Мы предлагаем учитывать две клинические ситуации: а) разрушение окклюзионной поверхности боковых зубов при сохранении высоты бугорков; б) полное разрушение окклюзионной поверхности боковых зубов. Реставрация окклюзионной поверхности при полном ее разрушении была проведена у 11 пациентов на 5 премолярах и 7 молярах, а при сохранении высоты хотя бы одного бугорка — у 9 пациентов на 4 премолярах и 5 молярах. Этапы моделирования представлены в схемах (рис. 2, 3, 6, 9) и клинических случаях (рис. 4, 7, 8). При реставрациях применялись светоотверждаемые композиты Филтек П-60, Филтек Зет-250 и Филтек флоу (3М/ЭСПЕ) с соблюдением инструкции по их применению.
Этапы моделирования окклюзионной поверхности первого верхнего моляра при ее полном разрушении
1. Изучение межокклюзионных взаимоотношений, рельефа и особенностей структуры «косого гребешка».
Перед началом реставрации для более детального изучения окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами, и в частности между зубом с разрушенной окклюзионной поверхностью и антагонистами, целесообразно снять оттиски и изготовить диагностические модели из высокопрочного гипса для предупреждения возможного истирания отдельных деталей рельефа в процессе изучения моделей. На диагностических моделях определяют индивидуальные особенности ортогнатического прикуса, межокклюзионные взаимоотношения в области боковых и фронтальных зубов, степень перекрытия нижних фронтальных зубов верхними, а также топографию окклюзионных контактов. Особое внимание уделяется изучению окклюзионного рельефа и строению «косого гребешка». При отсутствии возможности изготовления диагностических моделей указанные выше критерии можно определить в условиях полости рта. При помощи артикуляционной бумаги (например, Бауш) изучают топографию окклюзионных контактов на нерационально восстановленной окклюзионной поверхности, а также наличие или отсутствие вертикального смещения зубов. При полном разрушении окклюзионной поверхности необходимо определить проекцию вестибулярного дистального (срединного) бугорка первого нижнего моляра по отношению к разрушенной поверхности зуба-антагониста. С помощью функциональных тестов следует изучить степень дезокклюзии при движениях нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях — как ориентир определенной взаимосвязи между глубиной перекрытия зубов во фронтальном участке, высотой бугорков боковых зубов и окклюзионными кривыми. Чем больше выражено фронтальное перекрытие зубов, тем больше выражена высота бугорков боковых зубов и резче окклюзионные кривые. При обнаружении нефункциональных окклюзионных контактов перед началом лечения следует устранить их путем избирательного пришлифовывания.
2. Определение цвета реставрации с помощью шкалы цветовых оттенков композитного материала.
3. При наличии дефекта зуба, который нельзя отнести ни к одному из классов по Блэку, мы следовали технике построения бокового зуба с учетом биомиметического принципа, предложенной Радлинским С.В. (1996, 1999, 2000). По этой технике реставрация боковых зубов начинается с оральной и вестибулярной стенок, затем строятся контактные поверхности, а середина до полного построения всех вертикальных стенок коронки остается незаполненной. В этой технике вестибулярная и оральная стенки играют роль главных позиционеров коронки, что можно сравнить с «марками», используемыми для создания уровня при укладке керамической плитки. Благодаря построению «марок» мы последовательно переводим произвольный дефект коронки в дефект МОД — медиально-окклюзионнодистальный. С построением проксимальной дистальной контактной стенки дефект коронки из МОД переводится в дефект МО — медиальноокклюзионный. При этом через свободное центральное пространство, не заполненное пломбировочным материалом, свет полимеризационной лампы проникает легче, что обеспечивает лучшую полимеризацию проксимальных стенок реставрации. Далее выполняется медиальная контактная стенка с переводом дефекта в О — окклюзионный.
4. Моделирование медиального вестибулярного бугорка с предварительным определением его высоты по зубу противоположной стороны зубной дуги и ориентация на высоту коронки второго премоляра на рабочей стороне.
При отсутствии сохраненной высоты бугорков с обеих сторон восстановление проводится по средним значениям высоты бугорков. Так как вестибулярная поверхность медиального бугорка более выпуклая, чем дистального, мы формируем ее двумя отдельными порциями материала. После первого слоя намечаем продольный валик и его скаты на окклюзионной поверхности, а затем завершаем моделирование вестибулярной поверхности бугорка в основе. Для правильного пространственного ориентирования при построении бугорков, как предлагает Ветчинкин А. В. (2002), моделирование проводится с учетом трех основных линий: линии, соединяющей верхушки вестибулярных бугорков, линии центральной борозды окклюзионной поверхности и линии, соединяющей верхушки оральных бугорков.12
5. Моделирование вестибулярного дистального бугорка и формирование вестибулярной борозды (границы одонтомеров) с переводом ее на окклюзионную поверхность к центру коронки.Ее глубина и протяженность варьирует в широких пределах.
6. Моделирование медиального небного бугорка и поперечного эмалевого валика — «косого гребешка».
Отдельной порцией материала формируем небную поверхность бугорка и намечаем его будущую верхушку так, чтобы она находилась на одной линии с верхушкой вестибулярного дистального бугорка. Медиальный гребень плавно переводим в достаточно выраженный медиальный краевой гребень, а дистальный соединяется в центральной части жевательной поверхности с гребнем продольного валика вестибулярного дистального бугорка. Таким образом, сформирована дистальная поверхность «краевого гребешка», которая разделяет окклюзионную поверхность коронки на две неравные части. Далее моделируем от верхушки бугорка к центру жевательной поверхности гребень продольного валика, медиальный и дистальный скат. В месте соединения с гребнем продольным валика медиального вестибулярного бугорка формируется центральная борозда. Дистальный скат данного бугорка через образовавшуюся поперечную борозду, совпадающую с линией наибольшей диагонали от вестибулярно-медиального края до дистально-небного, соединяется с медиальным скатом вестибулярного дистального бугорка.
При значительном разрушении небной поверхности коронки бугорок Карабелли реставрируется отдельной порцией материала.
7. Моделирование медиального дополнительного бугорка и формирование передней центральной (триангулярной) ямки.
8. Моделирование самого низкого дистального небного бугорка, дополнительного дистального бугорка и формирование задней центральной (триангулярной) ямки с дистально-небной бороздой.
9. Определение характера смыкания восстановленного зуба с зубами-антагонистами, локализации окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги (например, Бауш), их коррекция в центральной и функциональной окклюзии.
10. Финишная обработка реставрации.
Этапы моделирования окклюзионной поверхности первого верхнего моляра при сохранении высоты бугорков
Принципы и последовательность моделирования в таких клинических ситуациях подчиняются правилам, описанным выше, с учетом количества сохранившихся бугорков и узора окклюзионной поверхности, характерного для данного зуба.
Пример восстановления окклюзионной поверхности зуба 26 при сохранении высоты бугорков
Этапы моделирования окклюзионной поверхности первого нижнего моляра при полном ее разрушении
1. Изучение межокклюзионных взаимоотношений, рельефа и определение типа узора на первых нижних молярах.
Перед началом реставрации необходимо изучить окклюзионные взаимоотношения между зубными рядами, и в частности между первыми молярами на стороне пораженного зуба. При разрушенной, нерационально восстановленной окклюзионной поверхности симметричного зуба или его отсутствии необходимо определить место окклюзионного контакта медиального небного бугорка верхнего моляра-антагониста. В таких случаях мы рекомендуем проводить реставрацию окклюзионной поверхности зуба с наиболее простым узором в виде знака «плюс» («+»). В норме при узоре в виде знака «плюс» характерно наличие одной центральной ямки, с которой в положении центральной окклюзии медиальный язычный бугорок верхнего моляраантагониста образует окклюзионный контакт. При узорах в виде буквы «игрек» («Y») и буквы «икс» («Х») характерно наличие медиальной и дистальной центральной ямки. Медиальный язычный бугорок образует при этих типах узора окклюзионный контакт в области дистальной центральной ямки. Из этого следует, что местоположение окклюзионного контакта, образованного медиальным язычным бугорком, может служить ориентиром для оптимального восстановления разрушенной жевательной поверхности первого нижнего моляра до исходного состояния. Это позволит создавать более точные окклюзионные межбугорковые взаимоотношения и в каждом клиническом случае выбирать индивидуальный план восстановительного лечения. Таким образом, в зависимости от типа узора при моделировании мы будем учитывать их характерные особенности. В ходе биометрии моделей определяли также наличие или отсутствие миграции зубов и характер перекрытия нижних зубов верхними во фронтальном участке.
2. Определение цвета будущей реставрации при использовании шкалы цветовых оттенков ВИТА Классик.
3. Построение опорных частей коронки отдельными порциями реставрационного материала и перевод дефекта из произвольного в МОД (медиально-окклюзионно-дистальный).
4. Перевод дефекта МОД в МО (медиально-окклюзионный). Установка секционной матрицы и клина для построения проксимального дистального контактного пункта. Контактные пункты на боковых зубах расположены ближе к вестибулярной поверхности, а язычные проксимальные поверхности развернуты в оральную сторону. Для правильного построения контактного пункта клинья необходимо устанавливать с язычной стороны.
5. Перевод дефект МО в О (окклюзионный).Установка секционной матрицы и клинышка с построением проксимального медиального контакта.
6. На данном этапе, независимо от типа узора, на основе принципов формообразования коронок зубов из модулей-одонтомеров, предлагаемых Ломиашвили Л.М, Аюповой Л.Г. (2004), начинаем моделирование жевательной поверхности с вестибулярного дистального бугорка, который занимает центральное положение вестибулярной части моляра, с предварительным определением высоты коронки по симметрично расположенному зубу. При отсутствии сохраненной высоты бугорков с обеих сторон восстановление проводится согласно средним значениям высоты одонтомера. Формирование медиальной границы вестибулярной поверхности бугорка следует проводить на расстоянии в среднем около 5 мм от медиального угла коронки с наклоном в язычную сторону, оставляя место для моделирования медиального вестибулярного бугорка. Дистальную границу бугорка формируем на расстоянии около 4 мм, оставляя 2 мм для дистального бугорка, что соответствует средним значениям медиально-дистального размера коронки по данным одонтометрии постоянного первого моляра нижней челюсти. Таким образом мы одновременно устанавливаем границы трех вестибулярных бугорков и двух борозд, из которых медиальная вестибулярная борозда несколько длиннее и более выражена, чем дистальная вестибулярная.
7. В зависимости от типа узора, при узоре в виде знака «плюс» приступаем к моделированию язычного дистального бугорка.Этот бугорок реставрируется выше и острее дистального (заднего). Медиальная граница этого бугорка (язычная борозда) формируется на уровне медиальной вестибулярной борозды с формированием в центральной части коронки одной центральной ямки или общей точки контакта между бугорками. Далее проводим моделирование вестибулярного медиального бугорка последовательно отдельными порциями материала. Его моделирование как более массивного бугра проводим уже по имеющимся дополнительным анатомическим ориентирам — вестибулярному дистальному и медиальному язычному бугоркам. Между медиальным вестибулярным и медиальным язычным бугорками часто расположен дополнительный бугорок.
При узоре в виде буквы «икс» («Х») проводится моделирование язычного дистального бугорка таким образом, чтобы продольный валик данного бугорка пересекал по диагонали центральную часть коронки в направлении вестибулярного медиального бугорка, где между ним и язычным дистальным бугорком должен быть сформирован прямой, не разделенный бороздой контакт. Далее проводим последовательно отдельными порциями материала моделирование вестибулярного и язычного медиального бугорков.
При узоре в виде буквы «игрек» («Y») проводится моделирование медиального язычного бугорка, который своим выраженным продольным валиком соединяется через короткую борозду в центральной части коронки с вестибулярным дистальным бугорком, разделяя окклюзионную поверхность на две части. Далее проводим последовательно построение отдельными порциями материала язычного дистального и вестибулярного медиального бугорков. После этого проводим моделирование язычного медиального бугорка. Язычный медиальный бугорок несколько выше и крупнее язычного дистального, а также выше и острее медиального вестибулярного. Угол, образованный скатами бугорков, обращенными друг к другу, близок к прямому. При моделировании язычного медиального бугорка дополнительным ориентиром для правильного формирования его медиальной границы, по нашему наблюдению, может служить воображаемая линия, проведенная от верхушки язычного бугорка второго премоляра к медиальной центральной ямке первого нижнего моляра. Далее следует моделирование дополнительного медиального бугорка.
8. Моделирование дистального бугорка является финишным этапом в моделировании окклюзионной поверхности первого нижнего моляра для всех трех основных типов узора.
9. Определение характера смыкания восстановленного зуба с зубами-антагонистами, топографии окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги (например, фирмы Бауш), их коррекция в центральной и функциональной окклюзии.
10. Финишная обработка реставрации.Такой алгоритм моделирования окклюзионной поверхности моляров, по нашему мнению, позволяет не только наиболее правильно восстановить утраченный анатомический рельеф, но и выполнить направленную полимеризацию, используя диагональные позиции световода.
Этапы моделирования окклюзионной поверхности первого нижнего моляра при сохранении высоты бугорков
В таких клинических ситуациях дефект коронки зуба можно описать как дефект МОД (медиально-окклюзионно-дистальный), или дефект МО (медиально-окклюзионный) и ОД (окклюзионно-дистальный), которые необходимо перевести в дефект О (окклюзионный). После препарирования и изоляции операционного поля от влаги, если недостаточно пространства между зубами для установки секционной матрицы и восстановления контактного пункта, необходимо предварительно провести сепарационную подготовку («расклинивание») с использованием деревянных клиньев, которые способны адсорбировать влагу и увеличиваться в объеме. В дальнейшем основные принципы и последовательность моделирования — по указанным выше правилам, с учетом количества тканей сохранившихся бугорков и узора окклюзионной поверхности, характерного для данного зуба.
Этапы моделирования окклюзионной поверхности второго моляра нижней челюсти при полном ее разрушении
Основные принципы и последовательность моделирования — по описанным выше правилам, с учетом узора окклюзионной поверхности, характерного для данного зуба.
Последовательность:
1) моделирование язычного дистального бугорка;
2) моделирование медиального вестибулярного бугорка;
3) моделирование язычного медиального бугорка;
4) моделирование вестибулярного дистального бугорка.
Обсуждение полученных результатов
Анатомическая форма первых моляров верхней и нижней челюстей по своему строению является одной из самых сложных в зубочелюстной системе, и независимо от того, каким методом будет проводиться восстановление дефекта коронковой части зуба, ключевым моментом является моделирование рельефа окклюзионной поверхности. Для каждой структурной единицы жевательной поверхности природой предназначена своя функция, а особенности анатомо-морфологического строения этих структурных единиц определяют расположение окклюзионных контактов, удерживающих высоту прикуса. Благодаря такой тонкой дифференциации значительным образом увеличивается рабочая площадь жевательной поверхности зубов, обеспечивая оптимальное выполнение функции. Поэтому этапы моделирования окклюзионной поверхности опираются на основные анатомические особенности строения коронковой части премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. С учетом этого легче планировать последовательность этапов моделирования зубов композитными материалами и исключить возможные ошибки, допускаемые в последовательности моделирования окклюзионной поверхности в каждом конкретном клиническом случае. На основании вышеизложенного был разработан вариант техники моделирования бугорков и рельефа окклюзионной поверхности боковых зубов по принципу «конверта», когда реставрация проводится с последовательным восстановлением противолежащих бугров.
Доказано, что всегда и во всех случаях каждая сила должна быть уравновешена другой, равной ей по величине и противоположной по направлению, в каждой точке конструкции. Это утверждение справедливо для любых конструкций, существующих в природе, независимо от их размеров и сложности. Если это условие не соблюдается или изменяется по какой-либо причине, то под действием нагрузки происходит нарушение равновесия между всеми элементами конструкции, а со временем — ее разрушение.16 Человек является частью живой природы, а зубочелюстная система представляет собой комплекс взаимосвязанных и взаимодействующих структурных элементов, обеспечивающих в норме гармоничную функцию всей конструкции. Рассматривая функцию зубочелюстной системы с точки зрения вышесказанного, можно убедиться на известном факте, что жевательное давление, передаваемое через зубы на нижнюю челюсть, приводит к ориентации перекладин губчатого вещества костной ткани в определенном направлении, соответственно локальным напряжениям, по так называемым траекториям. В совокупности линии траекторий встречных нагрузок создают структуру, напоминающую каркас, и отражают функциональную деятельность нижней челюсти. С точки зрения теории сопротивлений нижнюю челюсть рассматривают как тело равного сопротивления.17, 18 Становится понятным, что в отношении конструкционных особенностей зубных рядов наиболее стабильная окклюзия будет наблюдаться при контакте зубных бугров с фиссурами антагонистов в центральной окклюзии, при которой развиваются наибольшие силы и, соответственно, часто используемая при жевании функция.19 Как отмечает Новиков В. (2001), такое соотношение между буграми и краевыми гребнями напоминает «кирпичную кладку», принципом которой является то, что кирпичи каждого верхнего ряда кладут так, чтобы каждый из них перекрывал шов между кирпичами нижнего ряда, что является оптимальным для равномерного распределения нагрузки и обеспечения эффективного жевания. Кроме того, морфологическое строение бугров боковых зубов имеет также немаловажное значение для выполнения функции зубочелюстной системой. Как указывает Радлинский С.В.,3 каждый бугорок жевательной поверхности по форме напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой имеет форму неправильного четырехугольника и находится внутри зубной коронки, а треугольные грани образуют четыре ребра. Одно из них, расположенное на окклюзионной поверхности коронки, с точки зрения жевательной эффективности является самым важным, так как на расстоянии 1-2 мм от вершины бугорков на нем находятся окклюзионные контактные точки, которые и приводят к измельчению пищи, а грани пирамиды обеспечивают устойчивость биоконструкции во время функции. Можно предположить, что такая форма бугорков не только обеспечивает функцию измельчения и жевания пищи, но и позволяет равномерно распределять окклюзионное давление по ребрам бугорков к основанию пирамиды, уровень которой расположен в области экватора. Ребра при этом являются не только дробителями пищи, но и «дробителями нагрузки», предотвращая перегрузку тканей пародонта по длинной оси зуба. Это предположение подтверждают исследования, проведенные Бояновым Б. и Райчевым Л.,20 которые показали, что при нагрузке на зуб напряжение распространяется вдоль продольных осей или тангенциально — в контактных точках между зубами-антагонистами.
Функциональные особенности распределения нагрузки необходимо учитывать при моделировании бугорков жевательной поверхности, так как окклюзионные контакты при жевании, существенно не отличаясь от таковых при глотании, наиболее часто возникают во время скользящих движений в различных направлениях и с разных исходных точек, образуя таким образом окклюзионные области во время жевания и обеспечивая оптимальное выполнение функции.19 Местоположение и число окклюзионных контактов, так же как и направление прилагаемого усилия во время смыкания зубов, влияют на активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть.21 Нарушения окклюзии приводят к деформации окклюзионной плоскости, изменению нагрузки на элементы височнонижнечелюстных суставов, способствуя развитию хронической миткротравмы и рефлекторно снижая активность жевательных мышц. Только в привычном смыкании зубных рядов, свободном от нарушения, отмечается их максимальная активность.22
Установлено также, что боковые зубы с небольшим расстоянием между вестибулярными и язычными бугорками имеют менее благоприятные условия для нормальной трансверзальной окклюзии с учетом топографического положения антагонистов и расположения осей зубов.23 Из этого следует, что при значительном разрушении коронки зуба, когда утрачены основные анатомические ориентиры окклюзионной поверхности и нет аналогичного зуба с сохраненной морфологией, при моделировании следует брать за основу средние анатомические размеры данного зуба. Это необходимо для более точного восстановления высоты коронки зуба и правильной ориентации ее в зубном ряду, что предотвращает разрушение под действием жевательной нагрузки в различных плоскостях.
Предлагаемый вариант техники моделирования окклюзионной поверхности моляров опирается на анатомические особенности их строения, которые, по нашему мнению, являются ориентирами при реставрации, и только дополняет известные методы. Например, Радлинский С.В. (1999) предлагает восстанавливать окклюзионную поверхность отдельными порциями реставрационного материала, имитируя отдельные бугорки зуба, которые своими границами сформируют специфический рисунок фиссур, характерный для данного зуба.3 По мнению Новикова В. (2001), следует ориентироваться на сохраненные вершины бугров и основное формирование жевательной поверхности проводить после полимеризации реставрационного материала специальными алмазными борами различной зернистости на этапе финишной обработки реставрации.9 Салова А.В., Рехачев В.М. (2004) на клиническом примере демонстрируют восстановление зуба 46 и рекомендуют реставрировать вначале щечные опорные бугры, затем язычные направляющие, а ослабленные бугры уменьшать по высоте на 2 мм и в дальнейшем перекрывать композитом.10
Соблюдение всех этапов работы с реставрационным пломбировочным материалом в прямой технике и моделирование окклюзионной поверхности представляет собой сложную задачу, трудновыполнимую без использования раббердама или вспомогательных инструментов (валикодержатели различного типа) для максимальной изоляции реставрируемого зуба от загрязнения слюной и др. С другой стороны, чем больше площадь разрушения окклюзионной поверхности, тем сложнее добиться положительного результата лечения без определенного алгоритма моделирования. Этот алгоритм, с одной стороны, должен быть легким для восприятия и запоминания, а с другой, должен являться «гибким инструментом» в руках стоматолога, который можно было бы легко приспосабливать к различным клиническим ситуациям, и он не менялся бы по своей сути. При этом обязательным является предварительная оценка окклюзионных контактов и планирование контуров будущей реставрации.24
Знание топографии и анатомии окклюзионной поверхности боковых зубов поможет ориентироваться в особенностях архитектоники и правильно восстанавливать коронку зуба. Нерациональное пломбирование, как и протезирование, которое нарушает максимальный межбугорковый контакт, может способствовать развитию структурных изменений в тканях пародонта, вызывать хроническое нарушение активности жевательных мышц и приводить к дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (боль, щелканье, хруст и т. д.).25
Выводы
1. При моделировании окклюзионного рельефа боковых зубов следует руководствоваться их индивидуальной архитектурой, то есть узорами рельефа.
2. Предложен метод моделирования окклюзионной поверхности боковых зубов по принципу «конверта», который обеспечивает наиболее точное воспроизведение окклюзионной архитектуры.
Источник: radlinskiy.ru
Возможные поражения малых моляров
Кариозное поражение молочных и коренных зубов у детей наблюдается довольно часто. Связано это с бугристостью их поверхности, в которой могут задерживаться частички пищи и бактерии. Так как дети в раннем возрасте не всегда активно и правильно чистят зубы, эти остатки могут приводить к повреждению эмали и более глубокому распространению кариеса.
В зависимости от степени поражения, кариес может проникнуть, как исключительно в эмаль, так и в дентин или даже цемент. В последнем случае речь идет о глубоком кариесе, который часто требует серьезного лечения или даже удаления зуба.
Еще одним вариантом поражения является изменение структуры тканей, которое может быть связано с нарушением обмена веществ в организме человека или другими заболеваниями. Такой недуг также может стать результатом неправильного питания или постоянных диет, при которых в организм не попадает достаточное количество полезных веществ.
В любом возрасте у человека может проявится чрезмерное стирание зубов, которое приводит к разрушению эмали и может стать причиной других серьезных поражений. Стираться зубы могут в разных ситуациях, таких как:
- при наличии у человека вредных привычек скрипеть зубами и т. п.;
- в случае неправильного или недостаточного питания;
- при наличии недугов эндокринной системы;
- из-за генетической предрасположенности к истощению эмали.
Все указанные поражения могут стать следствием, как неправильного образа жизни, так и различных болезней или наследственности. Независимо от причин, приступать к лечению появившихся повреждений нужно незамедлительно, чтобы не усугубить процесс.
Замена молочных моляров на коренные постоянные
Моляры являются первыми постоянными зубами, которые появляются в полости рта ребенка. Начинается это примерно в пятилетнем возрасте. Рост начинается с первого коренного молярного зуба, который появляется на свободном месте в глубине челюсти, ближе к еще не выпавшему молочному.
Второй коренной зуб обычно вырастает в возрасте 12-13 лет. Он также занимает свободное место и не сменяет молочный зуб. Последние, или «зубы мудрости» могут вырасти вплоть до 25 лет или вообще не появиться.
Что касается молочных, то выпадать они начинают с 9-летнего возраста. На их месте вырастают постоянные зубы, что происходит примерно в 10-12 лет. Обычно это последние коренные зубы, роста которых нужно дождаться для заполнения взрослого зубного ряда (не считая «зубов мудрости»).
Можно ли расшатывать моляры молочные?
Процесс выпадения зуба всегда начинается со смягчения его корня. Это происходит в следствие того, что челюсть растет, освобождая больше свободного места для постоянного зуба. Таким образом, пока молочный зуб еще находится в лунке, коренной уже начинает занимать свое правильное место.
В связи с этим стоматологи категорически не рекомендуют расшатывать молочные моляры специально. Если они выпадут раньше времени, рост челюсти может приостановиться. Как результат – достаточного места для постоянных зубов не появится, и они начнут расти криво, выбиваясь из общего зубного ряда.
Признаки скорого появления коренных моляров
Первые признаки того, что скоро стоит ждать появления коренных зубов, заметны еще до выпадения молочных. К ним можно отнести такие:
- расширение челюсти, которое можно увидеть при появлении щелей между другими молочными зубами;
- появление достаточного свободного пространства за крайними боковыми молочными зубами;
- набухание десны.
При этом не обязательно должна повышаться температура или ухудшаться самочувствие ребенка, как это было при росте молочных зубов. Именно поэтому появление первых коренных зубов часто остается незамеченным.
Помощь ребенку при замене зубов
Процесс замены зубов зачастую проходит без болевых ощущений и дискомфорта. Корешки молочных зубов самостоятельно рассасываются, и зубная коронка беспрепятственно выпадает. Однако есть ряд рекомендаций, которых следует придерживаться в этот период.
Основной из них является систематическое полоскание зубов в целях дезинфекции. Нужно это для того, чтобы избежать попадания бактерий в лунку, которая будет образовываться на месте выпадающего зуба. Кроме того, острые края коронки, которая отделилась от десны, могут незначительно повреждать мягкие ткани. Чтобы они не воспалялись, важно исключить любое заражение.
В том случае, когда на этапе замены зубов у ребенка возникают какие-либо болевые ощущения, следует незамедлительно обратиться к врачу. Устранять боль подручными способами ни в коем случае нельзя.
Коренные зубы и профилактика их выпадения
Коренные зубы являются более крепкими, по сравнению с молочными. Однако за ними нужен правильный уход, чтобы предотвратить их выпадение, ведь на месте утерянного зуба новые уже не вырастут.
Профилактика выпадения коренного зуба заключается в грамотной гигиене полости рта. Она включается в себя систематическую чистку зубов, использование зубной нити и ополаскивателя. Кроме того, следует внимательно следить за состоянием зубов и обращаться к врачу при выявлении даже незначительных повреждений.
Обязательным также является правильное сбалансированное питание. Особенно в детском и подростковом возрасте нужно следить за тем, чтобы в организм попадало достаточное количество кальция и витамина D.
Результаты
Использование указанных выше методов исследования позволило разработать следующий алгоритм действий для достижения поставленной цели: прежде всего выполняли КЛКТ зубов верхней или нижней челюсти (скелетированной челюсти с зубами), планируемых для проведения эндодонтического лечения. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных просмотровых рентгенологических программ и проводили тщательное изучение полученного цифрового изображения причинного зуба (ряда зубов) в прямой и аксиальных проекциях с целью обнаружения и локализации границ его коронковой полости (рис. 1).
Рис. 1. КЛКТ скелетированной нижней челюсти человека с зубами в аксиальной проекции. Коронковая полость моляра на уровне ее крыши.
Далее с зубов, требующих эндодонтического лечения, снимали слепок с помощью слепочной массы и отливали модель из гипса, точно копирующую их коронковые части. В случае использования скелетированной челюсти с зубами, данный этап пропускали, учитывая возможность использования в клинических условиях внутриротового лазерного сканера. Полученную модель или скелетированную челюсть сканировали стоматологическим сканером 3SHAPE D900 (3М, США) для получения цифрового изображения коронок исследуемых зубов (рис. 2). После чего с помощью компьютерной программы Amira 4.1.2 (Visualization Sciences Group, Mercury Computer Systems, США) проводили совмещение цифровых изображений зуба, полученных с помощью компьютерной томографии и сканирования. Затем, используя компьютерную программу 3ds MAX 2009 («Autodesk», США), виртуально моделировали трехмерный индивидуальный шаблон на коронковую часть зуба, который имел отверстие, строго совпадающее с границами полости зуба и спроецированное на его жевательную поверхность (рис. 3, 4, 6). Далее таким же способом моделировали второй шаблон на коронковую часть данного зуба, который обеспечивал уже оптимальную глубину раскрытия полости. В шаблоне было смоделировано небольшое отверстие, проекция которого была расположена в границах полости зуба. Шаблон имел ограничитель, представляющий собой полый цилиндр, через который до соприкосновения с коронковой частью зуба предварительно вводился алмазный бор (рис. 5, 8). Он имел цилиндрическую форму и был покрыт алмазной крошкой только с торца рабочей части (рис. 9). При вращении и продвижении бора в глубину зуба он достигал дна коронковой полости и останавливался, так как хвостовик бора упирался в ограничитель. Таким образом, длиной ограничителя можно было регулировать глубину погружения бора.
Рис. 2. Цифровое изображение коронковой части моляров, полученное с помощью поверхностного сканирования. Анатомические особенности рельефа жевательной поверхности зубов.
Рис. 3. Этап виртуального моделирования эндодонтического шаблона на совмещенном изображении, полученном в результате КЛКТ и поверхностного сканирования зуба. Модуль шаблона соответствует объему коронковой полости моляра нижней челюсти. Нижняя граница модуля расположена на уровне устьев корневых каналов зуба.
Рис. 4. Смоделированный эндодонтический шаблон, визуализирующий необходимые размеры препарирования коронковой части зуба. Отверстие в шаблоне точно повторяет форму коронковой полости моляра, спроецированной на его жевательную поверхность.
Рис. 5. Этап моделирования эндодонтического шаблона. Формирование ограничителей погружения алмазного турбинного торцевого бора, предназначенного для определения глубины препарирования коронковой части моляра.
Рис. 8. Форма эндодонтического шаблона, предназначенного для визуализации глубины коронковой полости моляра.
Рис. 9. Эндодонтический шаблон с введенным в него торцевым бором для определения глубины коронковой полости зуба.
Затем цифровое изображение шаблонов переводили методом лазерного прототипирования с помощью 3D-принтера в изделие из сверхпрочной пластмассы.
В лабораторных условиях, имитируя клинический этап эндодонтического лечения моляра, первый пластмассовый шаблон помещали на его коронковую часть и закрепляли на ней с помощью адгезивной системы световой полимеризации (рис. 6, 7). Используя тонкий черный фломастер, через отверстие шаблона наносили установленный контур полости зуба на жевательную поверхность коронки зуба, требующего эндодонтического лечения. Снимали первый шаблон. Затем на этот же зуб надевали второй шаблон и через отверстие в нем препарировали торцевым бором коронковую часть на установленную глубину (рис. 8, 9). Таким образом формировали четкие трехмерные ориентиры для построения оптимального эндодонтического доступа. После удаления шаблона проводили раскрытие полости зуба и его последующее эндодонтическое лечение по стандартной методике.
Рис. 6. Форма эндодонтического шаблона, воспроизведенного с помощью 3D-принтера.
Рис. 7. Визуализированные границы коронковой полости нижнего моляра после фиксации эндодотического шаблона на зубах.
Преимуществами предлагаемого метода по сравнению с традиционными являются: профилактика осложнений и ошибок при проведении эндодонтического лечения зуба на этапе раскрытия полости зуба; сохранение твердых тканей зубов от избыточного препарирования в процессе поиска устьев корневых каналов. Недостатками метода могут быть признаны: необходимость эндодонтического лечения зуба в несколько посещений; дополнительные затраты на моделирование и изготовление индивидуального шаблона.
Премоляры верхней челюсти
Коронка премоляров на верхнем зубном ряде имеет призматическую форму. Щечная и небная чести зачастую имеют выпуклую поверхность. Первый и второй премоляры в ряде при этом также имеют свои отличия.
Первый премоляр
Отличие первого премоляра верхней челюсти заключается в преобладании вестибулярной поверхности над небной. Его контактные поверхности имеют прямоугольную форму. Щечный бугорок имеет два четко выраженных ската. Корень такого зуба часто имеет раздвоение.
Второй премоляр
У такого зуба щечная поверхность обычно преобладает над небной, которая является более округленной. В большинстве случаев у этого премолярного зуба один конусообразный корень. Однако бывают также случаи, когда он имеет раздвоение.
