Торусальная анестезия: суть, применение, техника проведения

Техника проведения торусальной анестезии

1. Пациент как можно шире открывает рот (рис. 101, Б). Место укола: точки пересечения горизонтальной линии, проведенной на 5 мм ниже жевательной поверхности третьего верхнего моляра с желобинкой, образованной латеральным склоном крылочелюстной складки и щекой. 2. Шприц расположен на первом нижнем моляре (или даже на втором нижнем моляре), игла направлена перпендикулярно к плоскости ветви нижней челюсти.

Рис. 101. Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему (С.Н. Вайсблат,1962). А — схема расположения нервов в участке нижнечелюстного возвышения: 1 — щечный нерв; 2 — язычный нерв; 3 — нижнеальвеолярный нерв; 4 — нижнечелюстное возвышение (торус); 5 — горизонтальная линия, проведенная на 5 мм ниже жевательной поверхности третьего верхнего моляра (достигает торуса). Б — положение укола иглы, положение шприца при торусальной анестезии

3. Иглу продвигают в мягкие ткани к кости на глубину 15-20 мм, проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика, обезболивая нижнеальвеолярный и щечный нервы. 4. Выдвинув иглу на несколько миллиметров, выпускают 0,3-0,5 мл анестетика для обезболивания язычного нерва. Анестезия наступает через 3-5 мин. Примечание. В последние 3 года, используя современные сильные анестетики, мы не выдвигали иглу для обезболивания язычного нерва (п. 4). При введении 1,5-2 мл анестетика возле кости зона обезболивания охватывает как нижнеальвеолярный, щечный, так и язычный нервы. 5. Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также: слизистая оболочка и кожа щеки, десны нижней челюсти от середины второго премоляра к середине второго моляра с вестибулярной стороны. 6. Осложнения — такие же, что и при мандибулярной анестезии.

Медицинские интернет-конференции

Чтобы мотивировать детей на своевременное лечение зубов необходимо, чтобы все вмешательства в стоматологическом кресле были минимально болезненны. Этого можно добиться только качественной анестезией. В детской стоматологической практике из всех видов анестезии чаще всего используется инфильтрационная, мандибулярная, торусальная и небная. На нижней челюсти часто применяется мандибулярная анестезия, при которой выключаются нижнеальвеолярный и язычный нервы. Зона обезболивания является: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с язычной стороны на половине челюсти; передние 2/3 половины языка; половина нижней губы; все зубы на соответствующей половине нижней челюсти: слизистая и надкостница с вестибулярной стороны альвеолярного отростка кроме зоны у моляров, что требует дополнительного проведения инфильтрационной анестезии, так как эта область иннервируется щечным нервом. Рис.1.

Знания об особенностях проведения мандибулярной анестезии являются значимыми во время планирования мероприятий по оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях и при лечении хирургической патологии у детей, поэтому во время ее проведения следует знать следующие ориентиры или особенности: расположение костного язычка и нижнечелюстного отверстия на медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Существуют анатомические отличия в размере и пропорциях костей челюстно-лицевой области у детей, что нужно учитывать при проведении анестезии.

У ребенка 3-5 лет нижнечелюстной язычок размещен приблизительно на уровне окклюзионной поверхности зубов, с возрастом положение язычка меняется в направлении кверху и кзади относительно окклюзионной плоскости, и уже у подростка 15-16 лет расположен приблизительно на 1 см выше ее (как у взрослого), поэтому при проведении анестезии вкол иглы делают не на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров, как у взрослых, а на уровне жевательной поверхности указанных зубов и тем ниже, чем младше ребенок.

Ветвь нижней челюсти у детей 3-5 лет вдвое уже, чем у взрослого, объем крылочелюстного пространства в детском возрасте меньше, чем у взрослых, поэтому нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Угол нижней челюсти у грудного ребенка равен 140º- 145º, в связи с чем само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, находясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров. С возрастом происходит уменьшение угланижней челюсти в связи с прорезыванием постоянных зубов, в том числе зуба мудрости. У детей дошкольного возраста игла проникает в мягкие ткани на 10-15 мм (у взрослых на 15-25 мм). Поэтому детям обезболивание проводят короткой иглой. Для обезболивания нижнеальвеолярного нерва детям достаточно 0,5-1мл. анестетика (взрослым 1,5-1,8 мл). В дошкольном возрасте используя мандибулярную анестезию часто удается выключить чувствительность всех трех нервов (нижнеалвеолярный, язычный, щечный), которые иннервируют зубы нижней челюсти, что позволяет реже пользоваться дополнительным обезболиванием щечного нерва.

В соответствии с ростом челюстей изменение расположения нижнечелюстного отверстия имеет такие закономерности Рис.2. У детей 3.- 5 лет оно расположено на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 6-8 лет — на уровне жевательной поверхности этих зубов, у детей 9-11 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов, 12 лет и старше – как у взрослых – на 1 см. выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Исходя из выше изложенного следует , что мандибулярная анестезия в различном возрасте проводится с учетом анатомических особенностей строения челюстей, незнание которых может привести к некачественному обезболиванию и, следовательно, к более болезненному проведению необходимых манипуляций. В итоге у маленького пациента остается негативное воспоминание о стоматологическом приеме и нежелание наблюдаться и лечиться в дальнейшем, что приводит к более частому появлению заболеваний в запущенном состоянии.

Методика «высокой» анестезии нижнеальвеолярного нерва

Проведение стандартной мандибулярной анестезии не всегда обеспечивает достаточное обезболивание нижней челюсти, что можно объяснить наличием дополнительной иннервации. Зубы нижней челюсти могут получать дополнительную иннервацию от подъязычного, ушно-височного и верхних шейных нервов. Подъязычная ветвь выходит из ствола нижнеальвеолярного нерва приблизительно на 1 см выше нижнечелюстного отверстия и потому ее невозможно выключить обычными методиками. От ушно-височного нерва отходят разветвления к пульпе нижних зубов через отверстия в ветви нижней челюсти. Эта иннервация блокируется «высокой» анестезией по Гау-Гейтс (G.A.Gow-Gates) и Акинози (J.O.Akinosi).

Обезболивание нижнего луночкового нерва.

Существует три уровня блокады нижнего луночкового нерва. Нижний блок — это стандартная мандибулярная анестезия методом пальпации, средний блок — торусальная анестезия, и верхний блок анестезия по Гоу-Гейтс. Данные три метода блокады нижнего луночкового нерва применяются в разных клинических случаях. При неэффективности, проведенной мандибулярной анестезии, чтобы не создавать депо анестетика в одной и той же зоне, рекомендовано проводить повторно более высокие методы блокады нижнего луночкового нерва: торусальную анестезию или анестезию по Гоу-Гейтс. Если в анамнезе у пациента имеется неудовлетворительные результаты мандибулярной анестезии также рекомендовано проводить высокие методы блокады. На беззубой челюсти проще проводить торусальную анестезию или анестезию по Гоу-Гейтс. При проведении оперативных вмешательств на нижних молярах, в случае локального инфекционного процесса лучше проводить анестезии, которые обеспечивают одновременную блокаду щечного нерва. Во многих случаях выбор метода блокады нижнего луночкового нерва — дело привычки врача или особенность той школы, где изначально проводилось его обучение.

а) Уровни блокады нижнечелюстного нерва; б) Место вкола иглы при проведении местного обезболивания.

Мандибулярная анестезия методом пальпации.

Перед проведением анестезии следует пальпаторно определить основные костные ориентиры ветви нижней челюсти. К ним относятся передний край ветви челюсти, и височный гребешок, располагающийся несколько кнутри.

Костные ориентиры для проведения мандибулярной анестезии методом пальпации.

Вкол иглы проводится кнутри от височного гребешка, на 1 см выше окклюзионной поверхности нижних моляров. Шприц располагается в противоположном углу рта. Игла продвигается до контакта с костной тканью, создается депо анестетика 0.3 мл, далее шприц передвигается по направлению к противоположному углу рта и игла продвигается, кзади и кнаружи на 2 см. Проводится аспирационная проба. Создается депо анестетика 1 мл. Среди положительных сторон данного вида анестезии, следует отметить относительную простоту выполнения, т.к. пальпаторно легко определить основные костные ориентиры. Однако, мандибулярная анестезия неэффективна в 15 — 20 % случаев. Мандибулярная анестезия по нижнему блоку не обеспечивает обезболивания щечного нерва, поэтому его блокируют отдельно, проводя инфильтрацию у конкретного зуба. Ввиду высокой плотности расположения крупных сосудов в дистальной части крыловидно-челюстного пространства, частота положительных аспирационных проб составляет 12 — 15%. Каковы же причины неэффективности мандибулярной анестезии? 1. Во-первых, костные выступы кнутри от внутренней косой линии (височного гребешка) мешают провести разворот иглы. 2. Во-вторых, анатомически, нижнечелюстное отверстие в некоторых случаях может находится несколько выше, чем на 2 см от окклюзионной поверхности нижних моляров. В данном случае мандибулярная анестезия будет неэффективна. Также на беззубой челюсти, ввиду отсутствия нижних моляров как основных ориентиров высоты вкола иглы, проведение анестезии будет затруднительно. З. В некоторых случаях иннервация нижних моляров осуществляется за счет добавочных ветвей челюстно-подъязычного нерва (n. myelohyoideus). Мандибулярная анестезия не обеспечивает блокаду данного нерва.

Торусальная анестезия.

Ориентиром для проведения торусальной анестезии является крыловидно-челюстная складка, которая образована передним краем медиально-крыловидной мышцы. Шприц располагается в противоположном углу рта. Вкол иглы проводится на 0.5 см ниже окклюзионной поверхности верхних моляров, кнаружи от крыловидно-челюстной складки. Игла продвигается кпереди и кнаружи до контакта с костной ткани, проводится аспирационная проба. Создается депо анестетика 1.5 мл. Данный вид обезболивания обеспечивает анестезию щечного, язычного и нижнего луночкового нерва.

Анестезия по Гоу-Гейтс.

Цель проведения анестезии: создать депо анестетика в области шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти. Главным анатомическим ориентиром при ее проведении является ретромолярное вдавление верхней челюсти, которое легко прослеживается в норме и при адентии. При максимально открытом рте пациента шприц располагается в противоположном углу рта, вкол иглы проводится в ретромолярное вдавление. Продвижение иглы осуществляется вверх, кзади и кнаружи, до контакта с костной тканью шейки мыщелкового отростка. Создается депо анестетика 1.5 мл. Дополнительным ориентиром в продвижении иглы является палец руки, установленный в наружный слуховой проход. Т. о. продвижение иглы проводится по направлению к пальцу. Пациента просят сделать 10 движений «открыть-закрыть рот». Данный вид обезболивания эффективен в 98% случаев. Частота положительных аспирационных проб составляет менее 2%. Ввиду того, что мягкие ткани в зоне шейки мыщелкового отростка мало васкуляризованы, скорость резорбтивного эффекта местного анестетика будет ниже. Из этого следует, что длительность анестезии по Гоу-Гейтс намного больше, чем при мандибулярной анестезии. Однако, данный метод анестезии сложен в исполнении ввиду отсутствия четких ориентиров.

Методика Гау-Гейтс

Техника этой анестезии очень сложная и состоит в создании депо анестетика рядом с головкой суставного отростка нижней челюсти. 1. Пациент широко открывает рот. 2. Врач проводит мысленную линию от угла рта к впадине (ямке) около козелка уха. Это и есть плоскость, в которой будет продвигаться игла. 3. Иглу вводят со стороны противоположного клыка нижней челюсти и направляют через медиальный нёбный бугорок верхнего второго моляра, расположенного на стороне обезболивания. 4. Иглу вкалывают в слизистую оболочку (место укола иглы находится значительно выше, чем при обычной мандибулярной анестезии) и углубляют в мягкие ткани к кости (к контакту с головкой суставного отростка) (рис. 102 А).

Рис.102. Положение иглы при «высоком» блокировании нижнеальвеолярного нерва. А — по методике Гау Гейтс. Б — по методике Акинози.

5. Иглу слегка оттягивают назад, проводят аспирационную пробу и после инъекции все содержимое шприца поступает в мягкие ткани возле суставного отростка. 6. Пациент должен держать рот открытым на протяжении нескольких минут, до появления признаков анестезии нижней челюсти.

Анестезия в стоматологии

Один из самых частых вопросов у взрослых и детей на приеме у врача стоматолога – будет ли больно?

Большинство взрослых пациентов понят те времена, когда лечение без боли было невозможно вследствие отсутствия анестетиков – препаратов, обеспечивающих анестезию. Именно этот негативный опыт не дает пациентам спокойно относиться к лечению у стоматолога, как в отношении самих себя, так и своих детей.

Однако все мы понимаем, что чем реже мы посещаем своего врача, тем больше проблем у нас может быть в дальнейшем.

Любой квалифицированный специалист Вам скажет, что своевременные профилактические посещения стоматолога будут лучше и в плане проводимых мероприятий (например, профессиональная гигиена полости рта) и в плане финансовых затрат.

Современная медицина уже продвинулась в сфере обезболивания достаточно далеко, чтобы позволить пациентам абсолютно безболезненное лечение с учетом их состояния здоровья.

Суть самой анестезии ( с греч. <�без чувств) заключается в воздействии медикаментозных препаратов на определенный участок Вашего тела или на весь организм в целом.

Блокировка передачи ощущений по нервным волокнам происходит путем воздействия на определенный участок нерва, за который отвечает соответственный участок коры головного мозга, что вызывает потерю в нем чувствительности на необходимое время.

Мы используем обезболивание при:

1. Лечении кариеса, различной глубины, депульпировании зуба;
2. Хирургических операциях , в т.ч. удаление зуба, имплантация, костная пластика, пластика мягкими тканями и др;
3. Ортопедическое лечение , требующее обезболивания на определенных этапах, например при обработке зуба под коронку или при ее постановке и наличие неприятных ощущений у пациента;

Итак, давайте разберемся, какие виды анестезии выделяют, то есть обсудим классификацию применяемых методов:

То есть, общее деление подразумевает анестезию, проводимую с помощью нанесения или инъекции анестетиков и анестезию, воздействующую на весь организм в целом.

Соответственно, в первом случае пациент находится в сознании, и мы блокируем боль в нужном нам участке путем прямого воздействия на него.

И во втором случае мы с помощью внутривенного либо ингаляционного метода введения анестетиков погружаем пациента в медикаментозный сон.

Также, отдельно, как метод подготовки к основному виду анестезии, которая будет применяться, мы иногда используем методы премедикации, то есть психологической и медикаментозной подготовки.

Например, если перед приемом у врача вы испытываете страх, можно сделать себе «коктейль» из валерьянки и пустырника! Если у вас воспалительный процесс, требующий удаления зуба или другого хирургического вмешательства можно спросить у врача о необходимости начала приема антибиотиков и противовоспалительных средств до самой манипуляции.

Все мы знаем, что такое закись азота, широко применяемая в сфере детской стоматологии и помогающая нам с детками лечиться в комфортных условиях и танцевать при удалениях зубов и лечении каналов; а ведь это тоже способ премедикации – подготовки и помощи в процессе лечения!

И все-таки вернемся к нашей теме, поговорим о видах именно местной анестезии.

1. Аппликационная.
2. Инфильтрационная.
3. Проводниковая.
4. Интралигаментарная.
5. Внутриканальная.
6. Внутрикостная.
7. Стволовая.

Расположены как раз по частоте применения, от самого применяемого к редким видам в практике повседневной. Поподробнее о каждом из них.

Аппликационная анестезия

Данный вид знаком всем, или большинству из наших дорогих пациентов. Мы называем ее по-разному, чаще всего варенье фруктовое или обезболивающий гель для тех, кто постарше. Подразумевает нанесение анестезирующего вещества на слизистую оболочку перед непосредственным уколом. Выпускается в виде гелей, мазей или спрея. Обезболивание наступает довольно быстро и в этот период мы уже делаем инъекционное обезболивание.

Также можно нанести гель с целью:

• снятия неприятных ощущений перед обработкой ранок слизистой (стоматит, гингивит);
• при проведении профессиональной гигиены в особо чувствительных отделах;
• при удалении временных зубов, которые имеют крайнюю степень подвижность, то есть буквально на волосок от выпадения.

Инфильтрационная анестезия

Самая применяемая и любимая стоматологами это – инфильтрационная анестезия. Обеспечивает онемение нужного нам участка и количества зубов при манипуляциях. Препараты, используемые это – ультракаин, мепивакаин, убистезин, скандонест, каждый для своего случая подбирается индивидуально на приеме.

Когда Вы приходите на прием с целью лечения кариеса среднего и глубокого, эндодонтических манипуляций, удаления однокорневых зубов или несложных хирургических процедур мы выполняем именно эту анестезию.

Проводниковая анестезия

Идем по степени возрастания силы действия анестезии! Проводниковое обезболивание так называется, потому что идет блокада тройничного нерва, путем посыла анестетика к точке выхода этого нерва из кости.

Соответственно, немеют все участки, к которым этот нерв отдает свои веточки. В таком случае увеличивается не только зона онемения, но и длительность действия нашей анестезии, до 2-3 часов.

Сфера применения обширна, это удаление зубов многокорневых на обеих челюстях, в т.ч. восьмерок; терапевтические вмешательства на большом количестве зубов за раз и индивидуальная повышенная чувствительность у пациентов, требующая более серьезного обезболивания.

Наиболее часто мы используем на верхней челюсти туберальную анестезию, которая проводится в области бугра верхней челюсти и блокирует часть задних веточек нерва. На нижней челюсти, в свою очередь, используется торусальная анестезия, блокирующая нижний альвеолярный, щечный и язычный нервы.

Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия

Само название говорит за себя, анестетик вводим в саму периодонтальную связку ( волокна которой окружают зубик со всех сторон). Часто применяется данный вид у детей, потому что дает возможность обезболить локально зуб без онемения губ и щечек, ведь детки их могут накусать после приема.

Внутрикостная анестезия

Тоже имеет довольно говорящее название: препарат вводится вначале в десну для ее обезболивания, а затем глубже – в губчатый слой кости между зубами. Применяется при отсутствии адекватного обезболивания от других видов анестезии, например при операции удаления зуба.

Стволовая анестезия

Данный вид вряд ли будет у Вас на слуху, так как применяется в стационарах ЧЛХ при проведении операций при травмах или повреждениях обширных областей. Внесение анестетика производится в области основания черепа, блокирую передачу нервных реакций по верхне и нижнечелюстным нервам. Конечно, продолжительность и сила действия превосходит описанные нами выше методы.

Внутриканальная анестезия

Чаще всего данный вид обезболивания применяется уже в ходе лечения: например, после проведения инфильтрационной анестезии врач начав, лечение понимает, что неприятные и болевые ощущения у пациента имеют место и помощью служит именно добавление анестетика в глубокую кариозную полость либо вскрытые устья каналов зуба, что позволяет вскоре продолжить работы в комфортных для пациента условиях.

Также удаления наболевших зубов, сопровождающиеся разделением его на части часто требует добавления анестезии именно внутрь каналов для безболезненного извлечения.

На тему общего обезболивания наши замечательные врачи анестезиологи-реаниматологи написали статьи, отвечающие на все вопросы и объясняющие все детали данной темы. Конечно, лечение во сне применяется строго по показаниям, которые включают:

1. лечение деток, которое не может по различным причинам быть проведено в сознании,
2. обширные хирургические манипуляции высокой сложности также рекомендуется проводить в состоянии медикаментозного сна,
3. наличие у пациента непереносимости местных анестетиков,
4. психосоматические и психические расстройства.

В нашей клинике данный вид обезболивания обеспечивается командой врача анестезиолога реаниматолога, реанимационной медсестры и, соответственно, врача стоматолога и его ассистента. Перед проведением лечения врач собирает анамнез, пациент сдает необходимые анализы крови и тд.

Подводя итоге можно сказать, что страх боли, который часто нас сдерживает от похода к врачу, безусловно, уже должен улетучиться.

Современные препараты и методики не дадут сделать Вам больно, врачи работают в комфортных для Вас условиях, видеть и чувствовать

Вашу боль нам совсем не хочется: ведь и продуктивность от этого снижается в разы! Ваше здоровье для нас на первом месте!

Когда проводится торусальная анестезия?

Торусальная анестезия применяется при сложной стоматологической патологии, когда возникает необходимость обезболивания большого объема тканей нижней челюсти:

• Терапевтическое лечение зубного кариеса при выраженном болевом синдроме;
• Экстракция нижнечелюстных зубов;
• Использование фиксирующих шин при травматическом повреждении нижней челюсти;
• Экстракция зубов, рост и формирование которых нарушены;
• Вмешательства по удалению кистозных полостей и новообразований нижней челюсти;
• Сложности с удалением нижнечелюстного зуба, который по каким-то причинам застрял в кости;
• Вскрытие гнойных полостей (торусальная анестезия в сочетании с другими способами устранения чувствительности);
• Прорезывание зуба мудрости сквозь плотный участок десны со слизистой, который отекает, воспаляется, сильно болит и имеет риск разрывов.

Противопоказанием к данному виду обезболивания может стать нарушение анатомической целостности места соединения нервов, врожденные дефекты нижней челюсти, десны, которые будут препятствовать правильному ходу иглы.

Чем опасна торусальная анестезия

Если при проведении обезболивания были допущены врачебные ошибки, то могут иметь место следующие негативные последствия:

• утрата нервной чувствительности слизистой оболочки горла;
• травма внутренних крыловидных мышц;
• травма кровеносных сосудов, приводящая к кровотечениям и гематомам;
• попадание анестетика в кровное русло, что приводит к ишемии кожного покрова нижней губы и подбородка;
• судороги и частичный паралич мимической мускулатуры;
• расстройства нервной системы;
• прелом иголки, требующий хирургической операции по ее извлечению;
• развитие постинъекционных воспалений при занесении инфекции во время укола.

При выполнении обезболивающего укола движения должны быть аккуратными, плавными и точными, инструмент должен быть качественным и стерильным. Тогда опасность нежелательных последствий будет минимальной. Кроме того, пациент после укола должен соблюдать в полной мере гигиену ротовой полости.

У некоторых пациентов торусальная анестезия может стать причиной неприятного привкуса во рту, чувства жжения на слизистой оболочке ротовой полости, а также болевых ощущений.

Вне зависимости от применяемой методики, обезболивание отрицательно воздействует на печень. Потому пациенту желательно после процедуры принимать препараты, способствующие ее восстановлению.

Когда торусальная анестезия противопоказана

Данный способ обезболивания, как и любая мандибулярная анестезия, противопоказан при печеночных патологиях, так как все анестетики кроме новокаина создают чрезмерную нагрузку на печень. Если нужно провести сложную и длительную операцию на большом участке челюсти, то в этом случае для должного эффекта потребуется слишком большая доза новокаина, превышающая допустимую. Потому местное обезболивание в таких ситуациях не применяется.

Противопоказаниями к торусальной анестезии являются также:

• аллергия на местные анестетики;
• эпилепсия;
• патологии психики;
• сердечно-сосудистые патологии;
• бронхиальная астма;
• болезни крови.

При беременности допустимость применения анестетиков определяется уровнем возможной опасности для плода. В отдельной статье мы подробно описали все моменты когда нельзя лечить зубы с анестезией при беременности.

В целом, вопрос о том, насколько приемлема местная анестезия, решается для каждого пациента индивидуально, исходя из всех нюансов состояния его здоровья.