Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)

Показания к установке цистостомы

Дренажная трубка вводиться в следующих случаях:

• Диагностирование аденомы простаты, которая увеличившись в объёме, начинает давить на мочеиспускательный канал, перекрывая пути для свободного движения мочи. Бывают случаи, что уретра сужается до таких размеров, что в неё невозможно вставить классический катетер. В этом случае в экстренном порядке проводится цистостомия.
• Если есть необходимость в длительной катетеризации у людей с активной интимной жизнью.
• При повреждении мочеиспускательного канала, такие травмы нередко характерны для тяжёлых родов.
• Во время реабилитации после определённых гинекологических, хирургических процедур.
• Когда пациенту прописана регулярная катетеризация, которая может нанести различные повреждения и поспособствовать занесению инфекции. Чтобы исключить такие риски, больному устанавливается цистостома.
• В период терапии сложных заболеваний мочеполовой системы, которые имеют бактериологический характер, включая гангрену мошонки, простатит вызванный бактериями.
• Операции на уретре или половом члене.
• При диагностировании доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
• При патологиях проходимости шейки мочевого пузыря.

Нередко цистостомия требуется при нарушениях иннервации МП после инсульта, нейрогенной дисфункции органа, повреждения спинного или головного мозга. Также трубка устанавливается людям и с психиатрическими диагнозами, которые не способны самостоятельно контролировать процесс опорожнения.

Также процедура проводиться при диагностировании новообразований в области мочевого пузыря, которые за счёт передавливания элементов органа вызывают сужение просвета, что становится причиной проблем с мочеиспусканием. Цистостома устанавливается при гнойных процессах в мочеточнике и МП для того чтобы провести промывание. Дренаж используется при закупорке уретру конкрементами или другим инородным телом.

Отсасывающий дренаж из плевральной полости

Трубка отсоса

Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.
Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.

Введение отсасывающего дренажа

В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).

На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.

Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1—2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.

Отсасывающие системы

Существуют т. н. индивидуальные («bed side») и централизованные отсасывающие системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом. Как при индивидуальной, так и при центральной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Biilau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Biilau при перемещении бутылей под кроватью в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов.

Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрермино и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.

Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.

Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.

Показания к отсасывающему дренированию

Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс

Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легочных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых — как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффузной эмфиземе. Вследствие того, что число больных эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев спонтанного пневмоторакса становится все более частым. То же самое относится и к транспортным происшествиям, результатом которых являются закрытые повреждения в грудной полости, которые часто протекают с пневмотораксом или гемотораксом.

Правильно проведенная плевральная пункция при спонтанном пневмотораксе практически безопасна, а ее польза вряд ли может оспариваться. Если полностью прекратится поступление воздуха из поврежденного легкого и закроется место перфорации, то может удастся простой закрытой пункцией полностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. Если же пневмоторакс после пункции (даже повторной) рецидивирует, то следует применить дренаж с длительным отсасыванием. Возобновление пневмоторакса, даже после длительного дренирования с отсасыванием,может быть надежно устранено только оперативным путем.

Травматический пневмоторакс чаще всего является следствием перелома ребер. Когда отломок ребра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значительное количество воздуха, возникает напряженный пневмоторакс. Одновременно может возникнуть подкожная или даже медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть при разрыве легочных альвеол или вследствие тупого воздействия на эмфизематозно измененное легкое. Поэтому у больных эмфиземой легких повреждения грудной клетки часто связаны с возникновением пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса одинаковы.

Если клинические симптомы указывают на напряженный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения), то следует незамедлительно произвести дренирование плевральной полости. Если этих симптомов нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают воздух. После этого иглу оставляют введенной в плевральную полость, а ее насадку соединяют с манометром и определяют давление в плевральной полости (выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление в плевральной полости определяется стрелкой манометра в позитивном направлении, значит, продолжается выделение воздуха в плевральную полость, и, следовательно, необходимо дренирование. Этот вопрос можно, конечно, решить и путем рентгенологического исследования. Если имеет место тотальный пневмоторакс, то дренажи вводят в двух различных местах. Один из них идет по задней подмышечной линии над диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, лучше выполняет задачу расправления верхушки легкого.

При инкапсулированном отграниченном пневмотораксе следует вводить дренаж локализовано, под контролем рентгена после проведения пробной пункции.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры относится к заболеваниям, при которых абсолютно показано лечение отсасыванием из плевральной полости.
Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбудителя заболевания. Он заключается в склеивании плевральных листков и устранении полости эмпиемы путем раннего дренирования и отсасывания жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной полости сочетается с нацеленной локальной хе.мотерапией, исходящей из определения возбудителя и его устойчивости к применяемым лекарственным средствах. Большая часть эмпием происходит в результате инфекции эксудата. При этом определенную роль играет неправильное и недостаточное отсасывание из плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости образуются карманы с отграниченной жидкостью, их полное опорожнение становится все труднее, сложнее, инфицирование более вероятно. В таких случаях полное выздоровление может быть обеспечено только операцией.

Лечение отсасыванием может не удастся по двум причинам: одной из них является наличие плевральных шварт, другой — бронхоплевральный свищ.

Плевральные шварты часто являются следствием недостаточного опорожнения плевральной полости. Когда уже в плевральной полости образовались шварты и стенки полости эмпиемы утолщены, остается мало шансов устранить эмпиему отсасыванием жидкости. Возможность расправить легкое при этом также весьма спорно. В таком случае дренаж с отсасыванием является подготовительным мероприятием перед неизбежной операцией. Радикальная операция (декортикация) проводится лишь после улучшения общего состояния больного путем промывания плевральной полости и направленной антибиотикотерапии.

Бронхоплевральный свищ снижает эффективность отсасывания и тем самым перспективу расправления легкого. В тех случаях, когда имеется большой бронхиальный свищ и его закрытие противопоказано (например, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кистозного, потерявшего эластичность эмфизематозного легкого), нельзя ожидать успеха от применения отсасывания. С другой стороны, отсасывание может быть применено и в случаях, когда показана операция. У больных преклонного возраста, при низкой общей резистентности и возможности возникновения тяжелых осложнений, операция становится невозможной. Тогда остается оставить у больного постоянный дренаж.

При хронической эмпиеме плевры следует вводить дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком месте. Употребляются дренажи большого диаметра, чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы легко производить промывание плевральной полости. Часто на том участке, где будет введен дренаж, производят резекцию ребра (2—3 см).

Послеоперационное отсасывание из плевральной полости

В целях удаления из плевральной полости жидкости, накапливающейся после торакотомии, и поддержания нормального внутриплеврального давления следует иметь наготове отсасывающий дренаж.

Если при плевральных операциях и медиастинальных, трансторакальных вмешательствах на пищеводе, желудке, сердце и крупных сосудах не было повреждения легкого, то можно закрывать грудную клетку с введением в плевральную полость одного перфорированного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой по средней подмышечной линии с установлением его плеврального конца на уровне верхушки легкого.

Два дренажа вводят в плевральную полость, если при разъединении сращений было повреждено легкое, а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В таких случаях один из дренажей вводят по передней, а второй — по задней подмышечной линии. Применение третьего дренажа может считаться относительно целесообразным при подведении его к месту анастомоза пищевода или бронха или при выполненной в сочетании с резекцией легкого торакопластике (для отсасывания из подлопаточного пространства).

После удаления легкого в плевральную полость вводят один дренаж диаметром 12—15 мм и помещают его в нижней части полости так, чтобы отрезок дренажа длиною 10—12 см был снабжен 2—3 боковыми отверстиями. Активное отсасывание через этот дренаж запрещено.

После срединной стернотомии ретростернально вводят дренаж и выводят второй его конец в эпигастрии.

Степень интенсивности и длительность отсасывания

Степень интенсивности отсасывания через дренаж из плевральной полости зависит от причины возникновения заболевания, состояния легкого и характера операции. Решающее значение имеет поступление воздуха из легкого в плевральную полость. Если это имеет место, то из плевральной полости за единицу времени следует отсасывать большее количество воздуха, чем туда поступает. Только таким путем можно достичь склеивания плевральных листков. На практике, однако, это часто не выполнимо. Если соединение бронха с плевральной полостью значительно (например, в случае бронхиального свища), то добиться цели интенсивным отсасыванием не удается. Если же увеличить отсасывающую силу, то параллельно этому у больного будет нарастать дыхательная недостаточность из-за «похищения воздуха» из дыхательного объема. Несмотря на это, легкое не сможет быть расправлено. В таких случаях неизбежна операция.

При повреждениях легкого или после операции на легких выхождение воздуха происходит чаще всего из отверстия величиной с булавочный укол. В таком случае показано специализированное отсасывание. У детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой, не играет роли, с какой силой производится отсасывание. Все равно, отсасывают ли с интенсивностью в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом, легкое расправится через 24—48 часов. Дренаж можно удалить через 48—72 часа. В этом преимущество эластической ткани способного к ретракции легкого у молодых больных. При эмфизематозном легком у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия с булавочный укол превращаются в зияющие дыры в легком, так как окружающая их ткань не способна сокращаться. Если попытаться путем повышения интенсивности отсасывания сократить поток воздуха, поступающею из поврежденного легкого, то можно легко получить парадоксальный эффект. Поступление воздуха из легкого будет увеличиваться. Маленькие отверстия, вследствие длительного отсасывания, стабилизируются и превращаются в свищи.

Что же предпринять в таких случаях? Начинают не интенсивное отсасывание из плевральной полости (5—6 см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образующийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интенсивность отсасывания можно несколько увеличить. На четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивностью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиденных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж.

Такие же принципы соблюдаются при лечении отсасыванием спонтанного и травматического пневмоторакса.

При значительном поступлении воздуха из эмфизематозного легкого начинают осторожно, производить отсасывание с постепенным повышением его интенсивности. Если же после многодневного лечения отсасыванием выхождение воздуха из легкого не прекращается, то рекомендуется сразу предпринять операцию, не дожидаясь развития инфекции в плевральной полости. Если отсасывание из плевральной полости продолжается больше недели, развитие инфекции становится реальным.

В тех случаях, когда больной не подвергается операции из-за низкой общей резистентности, остается продолжать отсасывание из плевральной полости. Продолжительное и специализированное отсасывание под прикрытием медикаментозного лечения может оказаться более или менее эффективным. Плевральные листки склеиваются полностью или частично. Остаются только небольшие ограниченные полости, не приводящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен.

При лечении эмпиемы плевры длительное применение отсасывающего дренажа является общераспространенным методом. Полость эмпиемы становится постепенно все меньше и меньше, количество жидкости уменьшается, и под конец она может стать бактериологически стерильной. Если ежедневное количество извлекаемой из плевральной полости жидкости не превышает 10—15 мл, то отсасывание прекращают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного закрытия остаточной полости.

Противопоказания к установке цистостомы

Существует два типа противопоказаний к установке дренажной мочевыводящей трубки: абсолютные, относительные. Категорически запрещено проводить цистостомию при:

• смещении МП, которое не соответствует стандартной физиологической локализации и проявляется невозможностью провести полноценную пальпацию даже при максимальном наполнении органа;
• при нечётких контурах мочевого, которые определяет ультразвуковое исследование;
• диагностировании онкологии МП.

К относительным противопоказаниям относят следующие факторы:

• операция, проведённая в области нижней зоны брюшной полости или в районе таза;
• нарушение свёртываемости крови;
• присутствие различных имплантов и ортопедических конструкций в районе малого таза.

Лечащий врач может самостоятельно устанавливать причины, которые способны ухудшить состояние пациента, если применить установку дренажной трубки.

Дренирование при остром аппендиците

В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).

Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).

Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).

Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.

Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.

Преимущества и недостатки цистостомы

К достоинствам цистомы относят следующие показатели:

• установка трубки через брюшную полость не наносит травм шейки мочевого пузыря, мочеиспускательному каналу, в отличие от классического катетера;
• после удаления цистостомы надрез достаточно быстро заживает, главное в этот период соблюдать рекомендации врача и проводить правильную обработку;
• при забивании трубки, мочу всегда можно вывести через мочеиспускательный канал;
• заменить цистостому можно самостоятельно, в домашних условиях, правда делать этого не рекомендуется, лучше за помощью обратиться к специалистам клиники «Ваше Здоровье», которые проведут процедуру максимально безопасно, без развития негативных последствий;
• катетер имеет короткие сроки действия, а цистостома может устанавливаться на длительный срок, без необходимости регулярного удаления и повторного введения.

Цистостома позволяет вести нормальную половую жизнь, за ней достаточно просто ухаживать. Сама конструкция отличается высокими показателями надёжности.

Несмотря на большое количество преимуществ у цистостомии есть ряд недостатков:

• процедура не рекомендована тучным пациентам, так как уход за устройством в этом случае может быть серьёзно осложнён;
• трубка может стать причиной появления спазмов мочевого пузыря;
• в области установки мочевыводящего элемента может подтекать моча, вызывая раздражение и повышая риск развития воспаления;
• через определённое время трубку необходимо менять на чистую.

В некоторых случаях после удаления цистостомы нужно проводить лечение свища. При установке трубки организм может отторгать инородное тело, Также есть риск самопроизвольного выхода устройства из отверстия.

Моше Шайн

История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».

Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?

В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.

Как подготовиться к операции

Цистотомия не требует сложной подготовки, иногда операцию проводят в экстренном виде, что вообще исключает какие либо предварительные мероприятия. В большинстве случаев хирургическое вмешательство ограничивается минимальным сбором нужных данных. Рекомендации по подготовке чаще всего основываются на общих показателях состояния больного, индивидуальных особенностях организма, характере и течении болезни.

Перед операцией пациенту назначаются лабораторные и инструментальные исследования:

• общий, биохимический анализ крови;
• рентген лёгких;
• определение качества свёртываемости крови;
• ультразвуковое исследование;
• анализ на группу и резус-фактор крови;
• анализ на ВИЧ, гепатиты, сифилис.

За 14 дней до операции необходимо прекратить прием разжижающих кровь препаратов, которые могут спровоцировать повышенную кровоточивость. Больные сахарным диабетом должны в обязательном порядке посетить эндокринолога, который скорректирует текущую терапию под сложившуюся ситуацию.

В некоторых случаях в качестве профилактики развития инфекции могут быть назначены антибиотики.

Перед цистостомией пациенту нужно максимально наполнить мочевой пузырь, выпив большое количество чистой, негазированной воды. Такие манипуляции помогут повысить эффективность пальпации и улучшить картинку при проведении УЗИ. Если цистостома устанавливается при задержке мочеиспускания, наполнять МП не надо.

Операция может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. Клиника «Ваше Здоровье» предлагает установить урологическое устройство в комфортных домашних условиях, без необходимости посещать медицинский центр.

Ответы на часто задаваемые вопросы по цистостоме:

• Вызов уролога на дом для замены цистостомы
• Забился урологический катетер
• Замена цистостомы на дому
• Засорилась цистостома
• Как правильно промыть цистостому?
• Как удалить цистостому?
• Какой врач поможет с цистостомой?
• Куда обратиться с цистостомой?
• Промывание цистостомы в домашних условиях
• Как подготовиться к приему уролога?
• Как провериться на урологические заболевания?
• Какие анализы можно сдать у уролога?
• Какие болезни лечит уролог?
• С какими симптомами следует обратиться к урологу?
• Какую диагностику может проводить уролог в вашей клинике?
• Как вызвать уролога на дом?

Классификация дренажей

Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.

Лечебные:

• Для обеспечения оттока внутрибрюшной жидкости или гноя (периапендикулярный абсцесс, диффузный перитонит).
• Для контроля за источником инфекции при невозможности его удаления другими, радикальными способами; например, при наружном кишечном свище (дуоденальная культя).
• Профилактические:
• Для предупреждения рецидива инфекции – с целью эвакуации остатков серозной жидкости или крови, предупреждения образования абсцесса.
• Для контроля за ожидаемым или вероятным истечением с линии шва (толстокишечный анастомоз, дуоденальная культя, пузырный проток).
• Для оповещения об осложнениях (в надежде, что дренаж сработает в случае кровотечения или истечения химуса из анастомоза).

Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?

Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.

В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.

Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.

Общие ситуации, когда дренаж может быть использован

Как проводится операция

Цистостомия проводиться двумя методами:

• открытым путём;
• троакарным способом.

Последняя технология более предпочтительней, так как отличается малоинвазивностью и минимальными рисками развития осложнений. Вторая методика требует специальных стационарных условий.

Троакарная цистостомия – это временная мера, которая часто используется в экстренных случаях, когда нужно срочно дренировать мочевой пузырь. Троакар выполнен в виде полой трубки, которая дополнена внутренним стержнем, предназначенным для прокалывания кожи. По этой конструкции в область МП доставляется цистостома. Очень часто такой способ применяется для больных с хронической задержкой урины, вызванной гиперплазией простаты.

Троакарную транспортировку дренажного элемента нельзя проводить при наличии спаек в области предпузырного пространства, при обнаружении камней, механических повреждений, пахово-мошочной грыжи. Также процедура противопоказана при склерозе мочевого пузыря и выпячивании органа.

Операция состоит из следующих этапов:

• обработка кожных покровов в районе цистостомии антисептиком;
• инфильтрация мягких тканей обезболивающими средствами;
• нанесение разреза размером до 1 сантиметра, через который будет вводиться устройство;
• прокалывание стенку МП и введение в пузырь конца трубки;
• выведение троакара;
• фиксация цистостомы и обработка области разреза антисептическим препаратом.

К конструкции крепится мешок для сбора выводимой жидкости. Для забора урины для проведения лабораторных исследований, специалист использует канюлю с пробкой, расположенную с боковой стороны. С помощью специальных делений нанесённых на ёмкость, врач может определить диурез за определённый отрезок времени.

Цистостомия нередко применяется для механического удаления отмерших тканей, маленьких камней, гноя. Процедуру назначают при циститах разной природы.

Открытая цистостомия используется достаточно редко. Во время операции используется общая или спинальная анестезия.

Осложнение во время процедуры

Цистостомия может сопровождаться следующими осложнениями:

• повышенная чувствительность и болевые ощущения в районе установки трубки;
• нагноение и инфицирование в области внедрения устройства;
• воспалительные процессы в мочевом пузыре;
• аллергические реакции;
• травмирование кровеносных сосудов;
• развитие цистита;
• кровотечения;
• повреждение некоторых кишечных сегментов;
• развитие острого пиелонефрита, простатита.

Чтобы избежать негативных последствий, важно обращаться за помощью к квалифицированным, опытным специалистам и тщательно следить за своим здоровьем, выполняя все предписания врача.

Профилактика послеоперационных осложнений

Профилактика в первую очередь направлена на исключение развития осложнений, а также на восстановление накопительной функции мочевого пузыря. Для этого пациент должен регулярно проводить специальные тренировки органа, которые помогают не потерять сократительную способность стенок органа. Непрерывный отток мочи, нарушает нормальную работу МП, поэтому важно периодически наполнять пузырь.

Занятия состоят из следующих простых упражнений:

• устройство пережимается до появления позывов;
• после того, как возникло желание помочиться, трубку разжимают.

Тренировки рекомендуется проводить под строгим контролем доктора, после предварительной консультации. Также стоит знать, что не всем больным показаны такие упражнения. Пациентам с пузырно-парямокишечными свищами, уретральными повреждениями, воспалениями, кровяными выделениями заниматься, таким образом, строго запрещено.

Как ухаживать за цистостомой

Уход за дренажным устройством основывается на общих правилах:

• важно постоянно следить за тем, чтобы трубка мочеприёмника не перегибалась, не скручивалась, на конструкции не должно быть трещин, разрывов и других дефектов;
• необходимо серьёзно относиться к состоянию кожных покровов вокруг цистостомы, поверхности должны быть чистыми, без признаков воспалений, чтобы исключить любые негативные проявления, кожу надо обрабатывать антисептиками;
• мешок с уриной должен находиться ниже мочевого пузыря;
• для поддержания личной гигиены рекомендован душ, принимать ванну строго противопоказано, также нельзя посещать бассейн, сауну, баню;
• пациент обязан соблюдать питьевой режим и пить в день не менее 1,5 – 2 литра чистой, негазированной воды;
• запрещено самостоятельно вводить любые растворы в полость МП, это должен делать только доктор с соответствующей квалификацией;
• при засорении, непроходимости катетера важно срочно обратиться к специалисту, проводить самостоятельную замену может только человек, прошедший специальное обучение;
• важно постоянно следить за наполнением ёмкости для сбора мочи, не допуская переполнения;
• катетер цистостомы нужно менять 1 раз в неделю, ёмкость мочеприёмника необходимо опустошать каждые 3-8 часов в зависимости от объёма ёмкости.

Все манипуляции связанные с дренажным устройством надо выполнять тщательно вымытыми руками, облачёнными в стерильные перчатки. Кожу, расположенную в области трубки необходимо обрабатывать ежедневно.

Для домашнего ухода за цистостомой рекомендуется держать в аптечке:

• несколько емкостей-мочеприемников;
• антисептический раствор: мирамистин, йод, спирт, перекись водорода;
• стерильные перчатки;
• новый дренаж.

Острый аппендицит

В табл. 1 и 2 суммированы ответы хирургов. Исключён «простой» или «флегмонозный» аппендицит. Обсуждены только осложнённые формы: когда аппендикс чёрного цвета, обычно присутствует некоторое количество жидкости в тазу, но это не явный гной. Как следует из табл. 1, только один респондент дренирует полость в данной ситуации. Далее, когда аппендикс перфорирован, хирург, работающий лапаротомным или лапароскопическим доступом, удаляет отросток, отсасывает гной, присутствующий вокруг аппендикса. В этих случаях хирург может разрушить барьер из сальника или петель тонкой кишки, обнажив небольшой абсцесс в несколько кубических миллиметров, гной также аспирируют. Табл. 2 показывает, что 80% респондентов не ставят дренаж и в этой ситуации. При этом нет географической закономерности. Табл. 3 иллюстрирует запущенные случаи, где перфоративный аппендицит сочетается с ситуацией «гной везде» — в тазу, по правому боковому каналу, даже в верхнем этаже. И, хотя 80% хирургов не ставят дренаж и в этой ситуации, есть географическая зависимость: никогда или почти никогда не дренируют брюшную полость в Северной и Латинской Америке, и довольно часто – в азиатском мире. Это зависит от того, как хирург видит роль дренажа в лечении диффузного перитонита, осложнения будут обсуждены позже.

Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?

Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?

Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?

Промывание цистостомы на дому

Урологическая манипуляция обеспечивает уход за цистостомой, на которой через некоторое время эксплуатации образуется слизь, смолевой налёт и другие загрязнения, которые повышают риск развития воспалений, инфекций и сужают просвет, что негативно сказывается на качестве вывода мочи.

Чтобы исключить все неприятные моменты нужно периодически проводить промывку катетера. Процедура рекомендована примерно два раза в неделю и желательно, чтобы услугу оказывал квалифицированный специалист.

Промывание проводится по следующему алгоритму:

• нижняя часть пациента размещается на водонепроницаемой поверхности;
• врач производит гигиенические мероприятия в области половых органов больного;
• шприц с большими объёмами наполняется фурацилином, борной кислотой или другим дезинфицирующим раствором;
• трубка отсоединяется от мочеприёмника и стыкуется с выходным отверстием шприца;
• за раз можно вводить не более 50 см3 промывающего средства;
• при отсоединении шприца, трубка наклоняется в сторону сливного резервуара.

Процедура проводится до тех пор, пока жидкость не станет чистой и прозрачной. После завершения мероприятия область установки дренажного устройства обрабатывается антисептиком и покрывается стерильным материалом. Сделать промывание поможет врач уролог, вызвать которого можно, набрав номер телефона клиники «Ваше Здоровье».

Удаление цистостомы на дому

Дренажная трубка удаляется после полного завершения лечения, после того, как врач даст на это официальное разрешение. Чтобы убрать устройство необходимо вызвать специалиста на дом.

Извлечение цистостомы производится следующим образом:

• предварительно врач оценивает состояние свища, при положительно раскладе в этой области должны быть исключены любые признаки воспалительного процесса;
• зона вокруг разреза обрабатывается антисептическим раствором;
• отсоединяется ёмкость для приёма мочи;
• трубка передавливается специальным зажимом, который предотвращает отток урины;
• цистостома аккуратно извлекается.

После того, как все основные действия проведены кожа повторно обрабатывается и на образовавшееся отверстие накладывается стерильный бинт или другой аналогичный материал. Разрез зарастает самопроизвольно, в некоторых случаях требуется медицинское ушивание.

Замена цистостомы на дому

Для процедуры необходимо заранее подготовить следующие новые, стерильные материалы:

• физраствор;
• новый катетер и ёмкость для приёма мочи;
• антисептик, рекомендуется использовать хлоргексидин;
• повязку-пластырь;
• медицинские перчатки;
• марлевые, спиртовые салфетки;
• шприц.

Замену дренажного устройства должен проводить врач и только в крайних случаях мероприятие можно доверить пациенту. Смена трубки производится раз в месяц, в некоторых случаях такие манипуляции необходимы через неделю после установки катетера. Замена цистостомы схожа с предыдущей процедурой, только после удаления трубки, на ее место устанавливается новая конструкция.

Замена мочеприёмника на дому

Алгоритм замены мочеприемника выглядит следующим образом:

• пациент укладывается на клеёнку, покрытую пелёнкой;
• в стерильных перчатках трубка приёмника мочи отсоединяется т дренажного устройства;
• урина сливается в заранее приготовленную тару;
• стерильный мочеприёмник соединяется с цистостомой;
• место соединения оборачивается подготовленной салфеткой и фиксируется лейкопластырем;
• кожный покров в области дренажа обрабатывается.

Клеёнка и пелёнка убираются, использованный материал отправляется в специальный дезинфицирующий раствор. Моча утилизируется, ёмкость тщательно моется. Производить замену должен квалифицированный медицинский работник. Любая самодеятельность может привести к серьёзным последствиям.

Типы

Дренажи могут быть представлены полосками латекса, быть сделанными из резины, силикона, хлорвинила, фторопласта и тефлона. Иногда используют и дренажи из сложенной в несколько слоев марли, но так как у них короткое время функционирования, их используют нечасто. Резиновый дренаж также имеет недоставки. Его быстро отграничивает фибрин, образующийся в ране, спайки эпидермиса и глубинных тканей, в которых он установлен.

На данный момент хирурги отдают предпочтение сложным дренажным системам, представленными многопросветными, манжетными, резиново-марлевыми, Т-образными и веерными типами. Общие требования, предъявляемые к дренажам, заключаются в мягкости, гладкости, прочности и прозрачности материала. Также все дренажи должны быть рентгеноконтрастными.

Вызов уролога на дом для замены цистостомы в домашних условиях

Клиника «Ваше Здоровье» в Москве предлагает платно вызвать уролога на дом, это позволит провести процедуру в комфортных, располагающих условиях. Оставить заявку на услугу можно по телефону +7.

Выезд врача на дом отличается целым рядом преимуществ:

• качественное оказание профессиональной медицинской помощи за приемлемую цену;
• квалифицированный подход к проблеме;
• быстрое реагирование;
• возможность подобрать удобное время;
• отсутствие посторонних отвлекающих факторов.

Обращаясь в нашу клинику с такой деликатной проблемой, как замена цистостомы, пациент получает комплекс услуг, не выходя из дома. Больному не надо тратить время и силы на дорогу до клиники, ждать свою очередь и контактировать с другими, посторонними людьми, испытывать дискомфорт.

В домашних условиях врача ни что не отвлекает от процедуры, что повышает ее качество и снижает риск развития осложнений.

Чтобы вызвать врача на дом необходимо оставить заявку. Оператор уточнит личные данные, диагноз и задаст несколько наводящих вопросов, чтобы корректно вникнуть в суть проблемы, это позволит отправить правильно подготовленную медицинскую бригаду.

В клинике работают высококвалифицированный, опытный медперсонал, который поможет провести все необходимые процедуры, связанные с цистостомой.

Облигатное дренирование

В каких ситуациях дренирование обязательно? На этот вопрос каждый респондент ответил по собственному разумению (табл.9). Исключительно с практической стороны:

1. На первом месте, и это верно, стоит возможность истечения желчи или панкреатического сока. Эти жидкости легко собираются и эвакуируются дренажём, который, будучи установлен при жёлчном и панкреатическом истечении, может спасти жизнь и обладать лечебным действием.

2. Второе показание – абсцесс, содержащий гной. Некоторые хирурги полагают, что хорошо сформированная полость, содержащая гной, требует дренирования. Многие респонденты придают значение таким терминам, как «неопорожнённый абсцесс» или «толстостенный абсцесс», как показание к дренированию. Я удивлён, что такие абсцессы реально находят в брюшной полости!

3. Третье общее положение – недостаточный контроль за источником инфекции. Тут фигурируют самые различные показания, как желчеистечение, мочеистечение, невозможность формирования полноценного наружного свища двенадцатиперстной или тощей кишки без промежуточной полости, что вполне разумно.

4. Трудная дуоденальная культя – опасность несостоятельности после резекции желудка по Б-2.

5. Другие ситуации, как опасность мочеистечения, опасность несостоятельности линии швов пищевода, что также разумно. По поводу опасности возможного кровотечения, что, как правило, излишне и выполняется редко. Даже при значительном кровотечении – это лишь вершина айсберга.

Табл.9. В какой ситуации Вы поставите дренаж?

Когда нужно обратиться к урологу с цистостомой

Рекомендуется срочно обратиться к врачу в следующих случаях:

• выпадение, случайное выдёргивание устройства;
• появление в моче большого количества кровяных вкраплений;
• наблюдается высокая температура тела;
• появились воспаления вокруг катетера;
• сильные боли в боку или пояснице;
• уменьшение объёма или полное прекращение оттока урины;
• регулярное подтекание мочи;
• тёмная моча.

В любой непонятной или критической ситуации нужно вызывать врача, который поможет профессионально решить возникшую проблему.

Рекомендации пациентам с цистостомой

Чтобы исключить любые негативные последствия необходимо соблюдать ряд важных правил:

• своевременно менять мочеприемник и сливать содержимое, не дожидаясь его максимального наполнения;
• регулярно проводить промывание МП через дренажную трубку;
• соблюдать особый режим питания, на время лечения важно убрать все продукты, которые провоцируют образование камней;
• исключить все моменты, которые могут оказывать механическое воздействие на дренаж;
• соблюдать правила элементарной гигиены;
• регулярно проводить антисептическую обработку;
• вовремя мыть устройство;
• не заниматься самодеятельностью, а полностью довериться специалистам.

Соблюдение простых рекомендаций позволит исключить риски развития осложнений, образование закупорки дренажной конструкции. Также правильное отношение к своему здоровью позволит избежать развития перитонита, цистита.

Вызвать уролога на дом и получить квалифицированную помощь можно по телефону. Специалист приедет на адрес пациента в строго назначенное время.

Методы диагностики урологических заболеваний:

• Вызов уролога на дом
• Диагностика заболеваний почек
• Диагностика заболеваний мочевого пузыря
• Диагностика заболеваний простаты
• Диагностика заболеваний мошонки
• Диагностика половых инфекций
• Анализы мочи
• Анализы на ИППП
• Анализы на ПСА
• УЗИ на дому
• УЗИ почек
• УЗИ простаты
• УЗИ мочевого пузыря
• Урологическое УЗИ на дому
• Мазок из уретры
• УЗИ полового члена
• Трансректальное УЗИ
• Анализы сока простаты
• УЗИ мочеполовой системы

Виды

Дренирование может быть пассивным, поточно-промывным и активным.

Виды дренирования (источник https://studfiles.net/preview/4603856/page:16/)

Пассивное

Дренирование пассивного типа на данный момент осуществляется при помощи перфорированных трубчатых систем, сделанных из полихлорвинила или тонких трубочек, заполненных марлевой тканью. Дренажи располагают таким образом, чтобы они осуществляли оттек жидкостного составляющего сверху вниз. Такой механизм действия обеспечивает давящая на них сила тяжести.

Активное

Выполняя дренирование активного типа герметичных повреждений ткани и эпидермиса, используют аспирацию на основе вакуума, обеспечивающегося специальным отсосом. Подобная методика позволяет убрать омертвевшую плоть, снизить к минимуму соединение краев ран, и снизить вероятность попадания в полость патогенной микрофлоры извне.

Дренаж устанавливают таким образом, чтобы он удалял отделяемую жидкость снизу вверх, против воздействия на него силы тяжести. Необходимо учесть, что данное дренирование не используют для удаления гематом нарастающего типа.

Проточно-промывное

Дренирование проточно-промывного типа осуществляется при помощи аспирационной промывки с установкой встречных дренажных систем перфорированного типа. В один из них вводят лекарство, а по второму из поврежденных тканей выводится транссудат.

Вводить лекарственный препарат в дренаж могут струйно, капельно, дробно или беспрерывно. Отток же осуществляется согласно активному или пассивному методу. При помощи такого дренажа в рану не попадают патогенные микроорганизмы, из нее полностью выводится транссудат, создавая, таким образом, благоприятные условия для заживления и неблагоприятные для бактерий.

Послеоперационные раны дренируют по причине высокого риска развития воспалительных процессов гнойной этиологии. Такая ситуация связана с тем, что в ране в ходе оперативного вмешательства происходит контаминация, представленная подкожной клетчаткой и невозможностью полного удаления омертвевших тканей.

Дренаж необходимо устанавливать, вводя в полость встречные системы перфорированного типа через отверстия, оставшиеся от проведения диализа после операции. Зачастую дренирование назначают в случае удаления онкологических образований в молочной железе, локальных грыж вентрального типа, ампутации нижних и верхних конечностей и хирургической чистке гнойного очага в мягких тканях.

После того как гнойный очаг будет вскрыт, врач устанавливает пассивный дренаж, что всегда делается в подобных случаях. Технику установки дренажей изучают операционные медсестры в перевязочном или операционном кабинете при работе с пациентами, имеющими различные раневые разновидности.

Услуги какой клиники предпочесть?

Оптимальным способом выбора нужного медицинского учреждения, является посещение информационного сайта, предоставляющего данные по расположению, квалификации персонала, видам проводимой диагностики и выполняемым методам лечения.

Такую базу имеет наша Справочная по частным клиникам в Москве «Ваш доктор», что делает выбор медицинского центра быстрым и удобным, кроме того, возможности сайта включают запись на прием к специалисту или вызов уролога на дом, в режиме онлайн.

Дата публикации: 2019-05-29