Метастаз мыщелка нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава

Рак челюсти – злокачественное новообразование, поражающее костную ткань. Заболевание не имеет возрастных ограничений, для него характерны стремительный рост, метастазирование, а также ярко выраженный болевой синдром. Особенности строения челюстно-лицевого отдела, близость к важным сосудам и нервным центрам дополнительно усложняют лечение.

Анатомическое строение

Полость рта – это начальный отдел пищеварительного тракта, в котором пережевывается пища, вырабатывается слюна для переваривания пищи. Он задействован в процессе дыхания, глотания, артикуляции и речи.

В состав ротовой полости входит:

• преддверие (губы, передняя сторона зубов, внутренняя поверхность щек);
• десны;
• дно, на котором лежит язык;
• две трети языка;
• зубы;
• позадимолярный треугольник – пространство на нижней челюсти позади третьего моляра;
• твердое и мягкое небо.

Доброкачественные одонтогенные опухоли

Амелобластома. Ее характерным признаком является ярко выраженное изменение формы лица, связанное с нарушением пропорций симметрии в результате развития опухоли, расположенной в нижней челюсти. Нарушение симметрии может быть слегка проявляющимся или ярко выраженным. На степень искажения формы лица влияет величина и положение опухоли. Например, локализация новообразования вдоль тела и ветви нижней челюсти характеризуется изменением формы нижней боковой части лица. Цвет кожи не изменяется, в области опухоли ее можно легко переместить.

Воспалительные процессы, сопровождающие опухоль, могут дать схожую симптоматику с флегмоной или нижнечелюстным остеомиелитом. Во время пальпации прощупывается тело опухоли, что позволяет дать оценку степени искажения формы лица. Лимфоузлы, находящиеся непосредственно около опухоли, не изменяют своих размеров, деформированный участок четко выражен. Образование имеет густое наполнение и волнообразную поверхность. Обследование ротовой полости показывает утолщение альвеолярного отростка, мягкие ткани могут иметь отек, а зубам свойственно смещаться или двигаться.

Одонтома. Зачастую опухоль этого типа диагностируют в подростковом возрасте. Новообразование имеет схожие симптомы с другими опухолями, локализующимися в костях челюсти. Течение заболевания достаточно медленное, неоднозначное. В процессе развития наблюдается постепенное вздутие костей челюсти, что приводит к замедленному прорезыванию зубов или его отсутствию. Большие размеры опухоли могут изменить форму челюсти или поспособствовать образованию свища. При том, что течение заболевания проходит практически без симптомов, может нарушиться верхний слой челюсти, а сама опухоль может иметь в своем составе зубы или их зачатки. При диагностике необходимо дифференцировать опухоль от адамантиномы. Одонтома бывает простой, сложной, мягкой и смешанной.

Одонтогенная фиброма. Характер развития данного новообразования очень медленный, в основном опухоль диагностируется у маленьких детей. Ярким симптомом развития опухоли является нарушение прорезывания зубов, в период роста опухоли болевой синдром не наблюдается. Одонтогенная фиброма может располагаться одинаково на обеих челюстях, редко сопровождается воспалительным процессом. От похожих новообразований отличается своим составом, включающим остатки эпителия, образующего зубы.

Цементома. Отличительным признаком опухоли является наличие ткани, похожей на цемент. Новообразование растет довольно медленно, и проявляется изменением формы челюсти. Опухоль — четкая и округлая — имеет выраженные границы, поражает чаще всего верхнюю челюсть и практически всегда соединена с корнем зуба

Классификация

Рак полости рта подразделяется на три вида:

• папиллярный. Узелок в слизистой оболочке увеличивается в размере и свисает в полость рта. Новообразование медленно прогрессирует;
• инфильтративный. Уплотнение на розоватой слизистой отличается белесым цветом, четкими контурами и формой, истончением оболочки вокруг. При пальпации со стороны щеки чувствуется плотный инфильтрат. Опухоль склона к быстрому росту. Больной жалуется на невыносимую боль;

• язвенный. Наиболее распространенная форма заболевания. Язвочки на слизистой не заживают, разрастаются, а кайма вокруг них краснеет. Контур рваный, а его края кровоточат.

Метастазы опухоли появляются быстро. Злокачественные клетки прорастают в подбородочные, подчелюстные, глубокие яремные лимфатические узлы. На этот процесс влияет толщина и глубина опухоли. Так, при углублении новообразования на 4-5 мм метастазы возникают в 98% случаев. На Т1-стадии онкологии метастазирование выявляется в половине случаев, а при достижении Т4-стадии отдаленное распространение раковых клеток наблюдается в 85% случаев.

Злокачественные опухоли челюстей

Челюстные опухоли злокачественного типа наблюдаются у больных не так часто, как доброкачественные. Онкологическое поражение сопровождается болевыми ощущениями, имеющими способность к самораспространению. Зубы становятся подвижными и склонны к быстрому выпадению. Некоторые опухоли в силу своих морфологических проявлений могут вызвать перелом костей челюсти. При прогрессировании опухоли злокачественного характера наблюдается эрозия костной ткани, при этом заметен рост околоушных и поднижчелюстных желез, увеличиваются жевательные мышцы. Очаг заболевания проникает в шейные нижчелюстные лимфатические узлы.

Некоторые опухоли, поражающие верхнюю челюсть, проникают в глазную впадину или носовую полость. В результате этого могут наблюдаться осложнение заболевания в виде кровотечения из носа, нагноившийся односторонний насморк, трудности с носовым дыханием, боли в голове, повышенное выделение слезы, выпучивание глаз и раздвоение изображения.

Опухоли злокачественного характера, поражающие нижнюю челюсть, довольно быстро проникают в мягкие ткани ротовой полости и щек, начинают кровоточить, в результате этого происходит нарушение и затруднение смыкания челюстей.

Злокачественные опухоли, происходящие из костной ткани, характеризуются быстрым прогрессированием и проникновением в мягкие ткани, что приводит к нарушению симметрии лица, повышенным болевым ощущениям и скорым появлениям очагов болезни в легких и прочих органах.

Причины возникновения

Распространенность рака полости рта растет и на сегодняшний день диагностируется у 2% больных среди общего числа заболевших. Начиная с 2009 года, заболеваемость выросла на 25%, при этом в основном выявляется плоскоклеточный рак и только в единичных случаях – аденокарцинома.

Большинство очагов онкологии наблюдается на языке. Чуть меньше злокачественных образований на дне полости рта. Рак мягкого и твердого неба, десен и щек выявляется в 20% случаев. Гораздо реже диагностируется поражение альвеол нижней челюсти – 4%, дужек неба, ретромолярной области и преддверия – 3%.

Исходя из практики, онкологии полости рта больше подвержены мужчины, чем женщины. Это связано с вредными привычками, например, злоупотребление сигаретами или разжевывание тонизирующих смесей усиливает выработку слюны, которая вымывает полезные элементы со слизистой. В группу риска входят больные ВПЧ, пожилые люди, работники вредных производств, больные красным плоским лишаем, люди, у которых систематически травмируется слизистая рта пломбой, протезом, металлическими предметами.

Критерии прогноза

Выживаемость пациентов с раком верхнечелюстной пазухи в среднем составляет около 40% в течение 5 лет.

На ранней стадии при лечении в европейских онкологических клиниках опухоли имеют показатель излечения до 80%.

Пациенты с неоперабельными опухолями, получающими облучение, имели выживаемость менее 20%. Сейчас показатели выживаемости немного улучшились благодаря достижениям в хирургии основания черепа.

У пациентов с плоскоклеточным раком носовой полости или верхнечелюстной пазухи лучшие результаты выживаемости достигаются, когда в дополнение к хирургическому лечению пациенты получают адъювантную лучевую терапию, адъювантную химиолучевую терапию или неоадъювантную терапию.

У пациентов с синоназальной аденокарциномой лучшая безрецидивная выживаемость была связана с хирургическим вмешательством и последующей лучевой терапией, в сравнении с только хирургическим вмешательством, для всех стадий опухоли (T1-T4).

Симптомы

Идентифицировать злокачественную язву от обычного стоматита во рту можно по отеку и припухлости щек, болезненности и постоянному дискомфорту даже в состоянии покоя. Насторожить должно длительное незаживление раны и ее кровоточивость.

По мере развития заболевания признаки усиливаются:

• отек нарастает и распространяется на шею;
• усиливается красное или белое пятно на слизистой рта;
• неприятные ощущения при пережевывании и глотании;
• трудности при разговоре из-за трения слизистой о зубы при движении челюсти;
• появление неприятного запаха изо рта;
• чувство инородного предмета в горле;
• анемия рта.

На поздней стадии рака выпадают зубы, стремительно снижается масса тела.

Выявление патологии

Выявление опухолей нижней челюсти основано на доскональном изучении течения заболевания, а также морфологических и рентгенологических данных. Диагноз выявляют рентгенологически, так как с помощью рентгена можно рано обнаружить деструктивные изменения в кости.

В начальных стадиях саркомы или рака челюсти рентгенограмма показывает разрежение кости. Ее измененный участок не имеет четко выраженных границ, они размыты. Если рак челюсти локализован в зоне альвеол, то кортикальные пластинки ее стенок разрушены, а по окружности видна обширная зона деструкции губчатого вещества. Если процесс распространился, то на рентгенограмме отображается полное разрушение определенной части кости.

Информативным является гистологический анализ тканей поверхности удаленного зуба при его подвижности. Необходимо всегда стремиться к установлению причины расшатанности зубов. Если слизистые оболочки рта имеют изъязвления и участок имеет хорошую обозримость, проводят цитологический анализ слизистой для подтверждения диагноза.

Диагностика

На первичной консультации врач осматривает полость рта, рассматривает язвы, эрозии, повреждения слизистой, а затем берет мазок для исследования. Для подтверждения воспалительного процесса больной направляется на общий и биохимический анализ крови.

Диагноз подтверждается по результатам обследования:

• МРТ и УЗИ мягких тканей шеи. На снимках выявляется локализация патологии, глубина прорастания и структура опухоли, уплотнение из крови и лимфы, разложение коркового слоя кости;

• при подозрении на метастазы проводится аспирационная биопсия тонкой иглой лимфатических узлов под подбородком, под челюстью и в верхней трети шеи;

• позитронно-эмиссионная томография. Показывает глубину залегания опухоли, а также ранние метастазы;
• остеосцинтиграфия. Исследуются кости скелета для поиска перемещенных раковых клеток;

• КТ костей лица с контрастом. Снимки показывают прорастание опухоли в шейные сосуды, челюсть или основание черепа.

Метастазирование

Процесс метастазирования патологии происходит лимфогенным путем. Чаще всего метастазы наблюдаются в подчелюстной зоне и срастаются с нижней челюстью достаточно рано, после чего инфильтруют кожу.

Если рак челюсти находится в запущенной форме, то отмечается метастазирование в позвоночник, печень и прочие отдаленные органы. Но зачастую метастазирование в шейные лимфоузлы и отдаленные органы не присутствует. В случае саркомы нижней челюсти метастазирование в отдаленные органы происходит редко, а в регионарных лимфоузлах они, как правило, не образуются.

Вторичные (метастатические) опухолевые образования выявляются намного реже по сравнению с первичными, и чаще они отмечаются у женщин. Метастазы патологии имеют место при раке легких, молочной железы, щитовидной железы, желудка.

При метастазах резекцируют совместно с иссечением шейной клетчатки: если в подчелюстной области один метастаз, то проводят верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной стороны, если метастазы присутствуют в месте разветвления общей сонной артерии, то проводят операцию Крайля, при необходимости фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от стадии и распространенности новообразования. При быстром разрастании опухоли методы терапии комбинируются.

Операция

Принцип хирургического вмешательства врач определяет после определения стадии опухоли и ее распространения. Если раковые клетки проникли в надкостницу и окружающие ткани, проводится клиновидная, плоскостная или сагиттальная резекция челюсти. Если при обследовании выявлено прорастание раковых клеток напрямую в кость или дефект замечен уже во время операции, осуществляется сегментарная резекция нижней челюсти. Врач на месте оценивает поражение и определяет толщину иссекаемого слоя.

Следующий этап операции – это частичное или полное иссечение шейных лимфатических узлов для предотвращения метастазов при условии толщины опухоли более 4 мм или расположении очага опухоли в дне полости рта или на языке. Если новообразование расположено на срединной линии, то шейные лимфатические узлы иссекаются с двух сторон. Операция завершается одномоментным замещением поврежденных тканей.

После удаления опухоль отправляется на гистологическое исследование. Оценивается ее размер, толщина, глубина, края. На дальнейшее лечение влияет прорастание клеток за границы капсулы удаленного лимфатического узла, расхождение раковых клеток на соседние органы.

Лучевая терапия

Облучение после операции назначается при диагностировании Т3, Т4, N2, Т3 стадий болезни не позже чем через шесть недель после удаления опухоли. Необходимость в лучевой терапии возрастает при периневральной инвазии в лимфатических сосудах. Суммарная очаговая доза за все сеансы – 60 гр, а разовая очаговая доза за один сеанс – 2 гр. При выявлении метастазов на шее СОД повышается до 66 гр, а при отсутствии риска метастазирования СОД уменьшается до 50 гр.

В качестве основного лечения лучевая терапия используется в суммарной очаговой дозе 60-70 гр. Процедура проводится пять дней в неделю, при этом она комбинируется с химиотерапией. Каждые три недели вводится 100 мг цисплатина.

Химиотерапия

Противоопухолевые препараты назначаются перед хирургическим вмешательством или одновременно с лучевой терапией для уменьшения размера новообразования. Иногда терапия назначается одновременно с операцией.

Лечение предполагает использование схемы 5-фторацила вкупе с цисплатином или иные средства – карбоплатин, метотрексат, блеомицин. Они вызывают ряд побочных явлений, например, рвоту или тошноту, выпадение волос, снижение аппетита, повышение кровоточивости. Симптомы исчезают после прохождения курса лечения, но после приема цисплатина иногда фиксируется стойкое нарушение слуха.

Прогноз рака полости рта зависит от стадии, на которой выявлена болезнь. Если лечение начато на нулевой стадии, то болезнь купируется. Стоит отметить, что курение провоцирует рецидив или перерождение опухоли, поэтому может потребоваться повторная операция или облучение. Оперирование на первой стадии повышает выживаемость до 80-85%, а комбинация лучевой терапии с операцией на второй стадии на 60-80%. Уже на последующих стадиях развития рака выживаемость не более 50%, при этом применяются все три метода лечения одновременно.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли

Остеома. Эта опухоль диагностируется не часто, при этом мужчины более подвержены развитию остеомы, чем женщины. Встречается в основном в период юношеского возраста. Развитие опухоли протекает без болевого синдрома, достаточно медленно и локализуется в носовой полости, глазнице или пазухах верхней челюсти. Разрастание опухоли может проходить как внутри костей челюсти, так и на поверхности. Нижнечелюстное расположение новообразования характеризуется болевым синдромом и нарушением симметрии лица, а также двигательных способностей челюсти в этой области. Верхчелюстная локализация опухоли приводит к сбою носового дыхания, раздвоению воспринимаемого глазами изображения, выпучиванию глаз.

Остеоид-остеома. Основным симптомом развития данной опухоли является наличие болевого синдрома, усиливающегося вместе с прогрессированием опухоли. Отмечается, что люди с остеоид-остеомой особенно чувствуют усиление боли в ночное время. Установление верного диагноза затрудняется характером болевого синдрома, имеющего свойство распространяться, в результате чего активизируются прочие заболевания. В диагностировании опухоли помогает действие медикаментов (анальгетиков), пресекающих возникновение болевых ощущений. Пораженные участки выглядят припухшими, нарушается двигательная функция суставов. Сложность установки диагноза обусловлена небольшими размерами опухоли и отсутствием особых симптомов.

Остеобластокластома. Опухоль является единичным отдельным образованием. Крайне редко можно встретить двойное появление опухоли на соседних костях. В основном развитию болезни подвержены молодые люди в возрасте до 20-ти лет. Самыми выраженными симптомами являются повышение болевых ощущений в челюсти, нарушение симметрии лица и подвижность зубов. Проявление основных симптомов зависит от места дислокации опухоли. Околоопухолевые ткани становятся ярко выраженными, начинают появляться свищи. Довольно часто больные замечают повышение средней температуры тела, корковый слой становится тонким, что может вызвать перелом нижней челюсти.

Гемангиома. Как самостоятельное заболевание встречается сравнительно редко, зачастую диагностируется совмещение гемангиомы мягких лицевых тканей или ротовой полости с челюстной гемангиомой. Для заболевания характерно цветовое изменение слизистой оболочки до ярко-красных или сине-багровых оттенков. Именно этот симптом является основным в момент постановки диагноза. Однако диагностирование может затрудняться в ситуациях, когда мягкие ткани ротовой полости не участвуют в воспалительном и опухолевом процессе. В качестве симптома изолированной гемангиомы принято считать повышенную кровоточивость десен и корневых каналов.

Диспансерное наблюдение

Поскольку опухоль может рецидивировать и дать метастазы, после пройденного курса лечения больной встает на учет в онкодиспансер. Первый год следует посещать врача каждый месяц, второй год профилактический осмотр проводится каждые 4-6 месяцев, а далее раз в год или при каких-либо недомоганиях. Осмотр предполагает прохождение обследования – УЗИ и контрастное МРТ мягких тканей шеи, ПЭТ, остеосцинтиграфию. Обязательна консультация отоларинголога, стоматолога и онколога. Доктор может сократить срок диспансеризации при высоком риске рецидива.

Список литературы по теме:

1. Ганцев Ш.Х. онкология – М, 2012 г – С.204-205.
2. Головин Д. И. Ошибки и трудности диагностики опухолей, Д.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 2015г. 305 с.
3. Избранные лекции по клинической онкологии/Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М., 2010г.
4. Матякин Е.Г., Алферов В.С. Химиотерапия опухолей головы и шеи // Мат. 2й Рос. онкол. конф. «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» 8–10 декабря 2021 г. – М., 256с.
5. Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп. И перераб.-М.: Практическая медицина , 2013. -478 с.
6. Шайн А.А. Онкология. М – 2014г. 365 с.
7. Энциклопедия клинической онкологии/Под ред. М.И. Давыдова. – М.,2014г. –С.140-179.
8. Битюцкий П. Г., Кицманюк З.Д., Трофимов Е. И. Диагностика и лечение рака слизистой оболочки полости рта // Медицинские консультации. — 2014. — № 1. — С. 23—27.
9. Бяхов М. Ю. Варианты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2013.

Томотерапия рака полости рта

Использование дистанционной лучевой терапии сопровождается двумя проблемами: повреждение здоровых тканей и недостаточная регрессия новообразования. Побочные эффекты при этом иногда полностью нивелируют достигнутый результат лечения и увеличивают риск развития послеоперационных осложнений. Решить эти проблемы и увеличить эффективность радиологического лечения способна лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), и в частности технология TomoTherapy HD.

TomoTherapy HD — комплекс, объединяющий компьютерный томограф и современный ускоритель частиц. Система позволяет точно доставить дозу радиации в опухоль какой бы сложной формы она ни была (локализовать опухоль, запланировать лечение и проводить его), оберегая от лучевой нагрузки здоровые ткани. Такой подход позволяет значительно снизить риск нежелательных проявлений.

Возможность подать дозу радиации с минимальным воздействием на здоровые ткани позволяет оказать более выраженное влияние на опухоль и снизить вероятность выраженных побочных эффектов в будущем

Прогноз

Индивидуальный прогноз течения заболевания строится на основании размера новообразования и глубине проникновения его вглубь челюсти, вовлечении в конгломерат сосудов и нервов.

На продолжительности жизни отражается степень поражения лимфатических узлов, метастазы почти вдвое уменьшают вероятность излечения. Многое определяет агрессивность раковых клеток, низкая дифференцировка не в пользу пациента.

Конкретные проценты по годам дожития неизвестны, потому что заболеваемость невысокая и статистически рак десны не выделяется из группы карцином полости рта.