Порой в стоматологии возникает момент, когда обычной пломбы недостаточно, но покрывать зуб коронкой всё ещё кощунственно. Тогда на помощь приходит разнообразная группа вкладок. Разнообразная по видам и методам изготовления. Вкладки — протезы (или микропротезы), восстанавливающие дефекты твёрдых тканей зубов, а в следствие этого функцию и эстетику отдельных зубов и всей зубочелюстной системы.
Но они не распространены. Не так, чтобы они являлись крайней редкостью, но подобно маргиналам, они находятся на границе двух больших путей реставрации, и каждый из них пытается занять большую нишу. С одной стороны, это пломбы, которые изготавливают здесь и сейчас, довольно быстро и экономически эффективно. Другая ниша — коронки, которые применяют уже при более значительных дефектах, а также имеют место в тех случаях, когда можно обойтись и вкладкой, но из-за более высоких функциональных качеств, продолжительного срока службы и лучшей эстетики нашли большее распространение среди врачей.
Тогда, зачем же они нам нужны? А потому, что они совершеннее пломб в функциональном плане, и терпимее относятся к тканям зуба, чем это делают коронки, но в условиях сурового рынка оказываются на заднем плане.
Виды вкладок
Среди какого-то количества классификаций вкладок особенно выделятся классификация Американской Ассоциации Стоматологов ADA. С одной стороны, связано это с громким именем организации, вписавшей себя над классификацией. С другой стороны она делит разные виды вкладок образом, более значимым с практической точки зрения, чем просто привязка к локализации дефекта твёрдых тканей.
Итак, по ADA вкладки классифицируются на 4 вида:
- Inlay
- Onlay
- Overlay
- Pinlay
Inlay
Самый простой тип вкладки, при котором восстанавливается одна или несколько поверхностей, но главное! без восстановления бугров. Соответственно названию «inlay», вкладка лежит внутри зуба. С функциональной точки зрения это имеет важное значение, так как в таком случае вкладка является как бы зажатой между буграми. В таком случае, даже при восстановлении боковых поверхностей, нагрузка на вкладку падает под углом, приближенным к прямому, и не приводит к смещению конструкции, что и обуславливает её высокую жизнеспособность. Но именно этот вид вкладок наиболее сильно притесняется со стороны пломб. Восстановить такие дефекты пломбировочным материалом не составляет труда, а цена между пломбой и вкладкой существенно разнится, что, как и пациентом приветствуется, так и требует большего количество времени на её изготовление, что негативно сказывается на врачебных предпочтениях.
Onlay
В ситуациях, когда один или несколько бугров разрушены либо не представляют функциональной ценности, они перекрываются вкладкой. Тогда у зуба часть бугров остаётся своих, а часть замещается вкладкой. И это главная конструкционная особенность вкладок вида Onlay. Но увы не плюс.
Биомеханика зубочелюстной системы такова, что бугры практически никогда не воспринимают нагрузку под прямым углом. В отличие от окклюзионной поверхности в области фиссур, где вкладка условно ещё больше вколачивается в зуб, вкладки с перекрытием бугром воспринимают нагрузку в совершенно различных направлениях. Это провоцирует опрокидывающий момент. Обычная искусственная коронка, воспринимая давление на бугры с одной стороны, имеет своеобразное заякоривание с другой стороны, выраженное в перекрытие бугров, не подверженным нагрузке в данный момент. В итоге, конструкции типа Onlay находятся в своеобразной декомпенсации, когда оказываемому давлению не противопоставляет достаточная фиксация. Это наносит существенный урон по репутации такого вида вкладок.
Overlay
Тип вкладок, при котором перекрываются все бугры зуба, из-за чего некоторые авторы приравнивают их к коронкам. Так называемым — экваторным коронкам. Преимущества в сравнении с предыдущим видом коронок очевидны, и обусловлены перекрытием всех бугром. И тут соперником вкладок Overlay уже выступают коронки.
Суть в том, что фиксация конструкции тем сильнее, чем больше поверхность соприкасаемых поверхностей, что мы помним из школьного курса физики. Коронки и Overlay-и полностью покрывают окклюзионную поверхность зуба, и здесь могут соревноваться только в полноте покрытия боковых поверхностей. Этот показатель очевидно лучше у коронок. А учитывая то, что коронка представляет собой цилиндр, то все стенки объединены и приближены к параллельности, что существенно потенциирует механическое сцепление искусственной коронки и культи зуба. Врачу просто ничего не стоит, чуть больше препарировать стенки, расположить границу препарирования под десной или на её уровне и добиться значительно лучшей фиксации конструкции.
Pinlay
Pinlay — особый вид вкладки, имеющий в своей конструкции штифт, с помощью которого происходит лучшая фиксация в твёрдых тканях зуба. По итогу можно применить к любому типу вкладки, на любом зубе, функционально оправданно, требует немного больше сноровки, чуть труднее в изготовлении, встречается редко.
Моё мнение таково, что использование штифта способно улучшить фиксацию вкладки зуба, и, при условии, когда обычная вкладка расцементируется и выпадет, вкладка со штифтом останется на месте, а недостаток цемента с удовольствием восполнят микроорганизмы и кариозный процесс. И получается, что приемлемые по регулярности расцементировки будут своеобразной профилактикой, при условии, что выпавшая вкладка не окажется в лёгких или ЖКТ пациента.
Помимо классификации ADA существуют и другие классификации, заключающиеся в привязке вкладки к локализации дефекта. Например, к:
- классификации Блека с 5-6 классами
- классификации Боянова с обозначением мезиальной (М), дистальной (D) или окклюзионной (O) локализации дефекта или их комбинации
- классификации Курляндского с 3-мя типами локализации дефекта, пересекающимися с предыдущей классификации.
Вкладки классифицируют также в зависимости от материала, из которого они могут быть изготовлены. Могут из многого:
- Плассмассовые
- Цельнометаллические
- Комбинированные металлопластмассовые или металлокерамические
- Цельнокерамические
- Композитные
Но с точки зрения функциональной, эстетической и экономической ценность в настоящее время имеют два последних вида вкладок. И тут мы находимся в удобном положении для сравнения вкладки и пломбы с двух ракурсов. Сравнивая пломбу и вкладку керамическую удобно оценить разницу конструкций, созданной из разных по функциональным качествам материалам. А сравнивая пломбу и вкладку композитную сравним, чем же отличаются конструкции, изготовленные из одних материалов, но в разных условиях.
Керамические вкладки
Довольно забавно выходит, когда, сравнивая пломбу из композита и керамическую вкладку, поёшь оды в честь последней, но фактически мы в подавляющем большинстве случаев работаем с композитной пломбой.
Однако же, керамические массы, какие они бы не были, и изготовленные из них вкладки по функциональным качествам превосходят композитные пломбы. И это обусловлено не только качествами материала, но и различными процессами изготовления. Изготавливая пломбу в лаборатории техник имеет привилегии, такие как значительную большую мобильность при моделировании. Это конечно лучше сравнивать в контексте композитных непрямых реставраций, однако компьютерное моделирование, которое всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику в теории должно в разы повысить процент использования керамики при замещении дефектов твёрдых тканей зубов.
Основное отличие керамики от композита заключается в большей прочности первой, что очевидно приводит к большему сроку службы непрямых реставраций. На сегодняшний день есть немало работ, статей, свидетельствующих о том, что современная керамика твёрже, чем натуральная эмаль зуба, что в свою очередь препятствует физиологическому износу реставрации, способствует скорейшему износу собственных зубов, а повышении риска сколов от таких дисгармоний. Однако, композитные пломбы после своего износа всё равно остаются на зубах, не доставляют неудобств пациенту. Это хорошо, если мотивированный и ответственный пациент регулярно посещает стоматолога и пломбы будут поддерживаться в удовлетворительном состоянии, но ведь велик процент обратных пациентов. В таком случае пломбы неудовлетворительного качества приводят к изменениям в зубочелюстной системе. Сначала компенсированным, после субкомпенсированным и т.д.
Это может прозвучать преувеличенно, но это реальность. Современные композитные пломбы имеют прекрасные эстетические и функциональные качества, но требуют большей ответственности пациента, в то время как большая стоимость вкладок, да и сам факт более совершенной конструкции у пациента будут стимулировать его к более осознанному отношению к состоянию своей полости рта.
Композитные вкладки
Как и упоминал ранее, в этом разделе выгодно рассмотреть различия между пломбой и непрямой реставрацией, то есть композитной вкладкой.
Итак, актуальные концепции лечения, современные пломбировочные материалы позволяют создать прекрасные реставрации, бешенной эстетичности, с высокими прочностными качествами, но более двух десятков лет назад были сформированы основные причины несостоятельности композитных реставраций в перспективе:
- Открытые дентинные канальцы
- Полимеризационная усадка
- Недополимеризованный композит
- Недополимеризованный дентинный адгезив
- Завышенный окклюзионный контакт
- Микробное заражение обработанной поверхности
- Микробное заражение при разгерметизации
- Отсутствие связующего агента
- Недостаточная прочность дентинного адгезива
- Щель в области пульпарного дна
- Трещина коронковой части
- Пересушенный дентин
- Открытый проксимальный контакт
И если многие из этих пунктов зависят от скрупулёзности и ответственности врача и правильного выбора материалов, довольно существенно на остальные может повлиять изготовление композитной реставрации непрямым путём.
Изготавливая вкладку непрямым путём, как и говорил раньше, даёт нам большую мобильность и удобство в работе, что особенно важно при создании адекватного контактного пункта между зубами и границы пломба-зуб. Буквально, это уже граница пломба-гипс, но в этом можно найти такой плюс, как хорошая визуализация границы, и как следствие создание аккуратного краевого прилегания. Таким образом мы получаем большую возможность избежать как минимум двух осложнений – разгерметизации и открытого проксимального контакта.
Далее, полимеризуя вкладку непрямым способом, после непродолжительного засвечивания, можем извлечь реставрацию и продолжать полимеризацию с разных сторон, либо со всех сразу при использовании фотобокса. Это имеет важное значение для снижения степени усадки, в любом случае имеющая место быть, избежать С-фактора и риска недополимеризовать композит. На быстрый подсчёт мы снижаем риск таких осложнений как полимеризационная усадка, недополимеризованный композит, разгерметизация (меньшая степень усадки прямо влияет на это) и щель в области пульпарного дна (вызываемая усадкой при полимеризации).
С одной стороны, может показаться, что адгезивная подготовка под непрямую реставрацию имеет большие риски осложнений, связанные с недополимеризацией адгезива и со всеми вытекающими отсюда последствиями, но на то и есть современные лампы, мощные лампы и понимание врачом проводимой им манипуляции.
Моделируя вкладку непрямым методом врачу несомненно легче правильно воссоздать анатомию, но наверняка она потребует коррекции после фиксации. Однако, перед этим пациент у нас не сидел некоторое количество времени с открытым ртом, пока Мы моделировали ему пломбу, а следовательно у него нет той усталости в суставе, растяжения связок и мы аккуратнее можем подкорректировать окклюзионные контакты. И именно подкорректировать, так как при использовании артикуляторов мы имели прекрасную возможность создать их ровно так, как Нам необходимо в конкретной клинической ситуации.
В результате мы имеем, что непрямые реставрации способны серьёзно превышать пломбы по качеству, однако всё равно последние имеют значительно большую популярность. Конечно же дело в большей трудоёмкости, и тот с первого взгляда небольшой прирост качества не стоит затраты лишних сил.
Но что, если мы сможем объединить преимущества в скорости пломб, в качестве моделировки непрямых реставраций и качестве материала керамических реставраций? На сегодняшний день прогресс не стоит на месте и, опять же, всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику. Затрону это в следующем разделе.
Что такое керамическая вкладка для зуба и чем она отличается от пломб и культевых микропротезов
Для начала стоит разграничить два понятия – культевая и реставрационная вкладка. Первая представляет собой микропротез, который одной своей частью фиксируется в корневом канале, а второй – выступает над десной и служит опорой для установки коронки. Данная ортопедическая система представляет собой основу для дальнейшего протезирования или композитного наращивания, применяется при серьезном разрушении видимой части зуба. По сути, это более основательная и надежная версия штифта.
Есть и другой тип – реставрационный микропротез. Он предназначается для восстановления отсутствующего фрагмента в коронке. Такое изделие создают в зуботехнической лаборатории по слепку. Оно может иметь разную форму, но та должна точно соответствовать отсутствующему фрагменту. Можно сказать, что такая вкладка является аналогом крупной пломбы, только делают ее непрямым методом в лаборатории. К тому же пломба – это терапевтическая конструкция, а вкладка уже ортопедическая.
Изготовление вкладки
Препарирование для изготовления вкладки довольно существенно отличается от препарирования под композитную прямую реставрацию. Мы не говорим о свободном дизайне полости. Нам необходимы ровные, немного расходящиеся стенки и ровное дно, которое может быть выравнено тонкий слоем реставрационного материала. Угол между стенками и дном стоит закруглять для снижения стресса материала и твёрдых тканей зуба в этих областях. Полость должна быть достаточных размеров, иссекаются ослабленные ткани зуба во избежание их дальнейшего скола. Этих правил огромное количество, которые зависят от материала реставрации и локализации дефекта, но есть вышеизложенные базовые правила. А остальные определяются опытом врача и правильным умением им оценивать соответствующую клиническую ситуацию.
Далее следует получение оттиска. Современные материалы позволяют получать двухслойные одноэтапные оттиски прекрасного качества, однако это касается именно материалов. Но что касаемо современных технологических решений, то мы сворачиваем на существенно иную тропу и переводим реальное положение дел в полости рта в цифру. Для этого используем внутриротовые оптические сканеры и получаемые ими оптические оттиски.
Далее также моделируем вкладку, с особенной тщательностью относимся к границе препарирования, проксимальным контактам, аккуратно проверяет окклюзионные контакты и вспоминаем век прошлый.
Сегодня делать будем иначе. Компьютерное моделирование позволит нам не просто точно смоделировать границы и контакты, но и скопировать одноименный зуб с противоположной стороны челюсти, модифицировать его под ситуацию в данной области, создать не просто множественные окклюзионные контакты, но создать их в необходимом нам месте, необходимыми по площади и высоте на микроуровнях. Да, опытные врачи могут такое сделать пломбировочными материалами в полости рта, но не каждый из нас врач с многодесятилетним опытом за плечами. Тем более, удобство в работе с цифрой, скорость в работе с цифрой совершенно точно приведут к смене приоритетов в стоматологии. Уже приводит. Смоделированная вкладка фрезеруется, и отправляется в кабинет, либо к креслу, так как фрезерный станок в самом кабинете становится привычным делом.
Если на сегодняшний день таких возможностей нет, то мы либо полимеризуем смоделированную композитную вкладку, либо отправляет восковую модель вкладки на замену её керамикой.
Далее вкладки фиксируются и довольный пациент отправляется не жевать орехи.
Микропротезы из керамики: показания и противопоказания
Подобный способ микропротезирования показан в ряде конкретных клинических случаев. Вот основные из них:
- разрушение видимой части зуба менее чем наполовину (прогрессирующий кариес, пульпит, в том числе осложненный периодонтитом, травма),
- присутствие на жевательном зубе крупной полости с тонкими стенками,
- необходимость замены старых больших пломб,
- необходимость укрепления опорных элементов под установку моста или съемного протеза.
Если же причинный элемент разрушен более чем на половину или сохранил менее двух стенок, данный тип микропротеза не устанавливают – он не сможет прослужить достаточно долго. Также подобные решения редко ставят на сильно разрушенные передние зубы. Неподходящим этот вариант будет в том числе для молочных моляров и последних восьмерок.
Вкладки из фотополимерного светоотверждающего материала
Этапы установки микропротеза
Во время первого посещения специалист проводит внимательный визуальный осмотр поврежденного элемента, изучает рентген-снимок. Далее он выбирает подходящий вектор лечения. Для начала обязательно обрабатывает кариозную полость, удаляет некротизированные участки, дезинфицирует и подготавливает твердые ткани. Если есть необходимость, проводится депульпация (удаляется нерв), после чего врач прочищает и пломбирует каналы. После полной подготовки полости врач снимает слепки и передает их в лабораторию. Слепки снимают в том числе с зуба-антагониста. Это позволяет определить, как должна стоять вкладка, чтобы не препятствовать правильному смыканию челюстей. До момента ее готовности пациенту ставят временную пломбу.
На втором посещении временную пломбу удаляют и примеряют ортопедическое изделие. Если никаких нареканий нет и конструкцию не нужно отправлять на коррекцию, ее фиксируют на прочный стоматологический цемент. Излишки удаляют, поверхность коронки шлифуют и полируют.
Возможные осложнения
Размещению вкладки предшествует стачивание зубной поверхности с целью устранения тканей, которые поражены кариесом. Если стоматолог имеет достаточную квалификацию и опыт, данная процедура проходит беспроблемно.
Но при недостаточном качестве выполнения чистки, когда остаются незначительные кариозные участки, существует опасность проявления вторичного кариеса.
Высокая чувствительность зубов может привести еще к одной неприятности – развитию дискомфорта и неприятного ощущения присутствия инородного предмета во рту после установки конструкции.
В единичных случаях отмечается вскрытие самой полости, что всегда приводит к выпадению вкладки. В такой ситуации следует незамедлительно обратиться к специалисту для повторного ее закрепления или изготовления новой.
Все названые осложнения проявляются очень редко, что подтверждает качество реконструкции разрушенного зуба керамической вкладкой.
Материал для изготовления компониров и их основные достоинства.
В этой публикации читайте о разновидностях микропротезов зубов.
Здесь представлены реальные отзывы о вкладках в зуб под коронку.
Разновидности
В зависимости от применяемого для изготовления материала, вкладки имеют три вида:
Микропротезы из металлокерамики – новая разновидность конструкции, сочетающая два вида материала — медицинскую сталь и фарфор. Их стоимость находится практически на одном уровне с керамическими изделиями, но, как показывает практика, по качеству уступают.
Металлокерамические изделия из-за несовпадения коэффициента терморасширения материалов (металла и фарфора) достаточно часто выпадают. Поэтому такая разновидность вкладок используется редко.
Для создания конструкций из прессованной керамики используется технология литьевого прессования материала с дополнительным воздействием высокого давления и температуры. Изделия получаются намного прочнее и надежнее предыдущей модели, а по виду считаются идеальными.
Образцы из диоксида циркония отличаются от перечисленных разновидностей наибольшей прочностью. Они изготавливаются путем обтачивания циркониевых заготовок на автоматизированном оборудовании. После продукция подвергается обжигу, и покрывается керамикой.
Немаловажное влияние на качество микропротезов оказывает автоматизация процесса его изготовления, что исключает человеческий фактор.
Что это за конструкция
Керамическая зубная вкладка – это микропротез1, который восстанавливает целостность зуба при его разрушении менее, чем наполовину. Такие микропротезы называются «восстановительные вкладки», и устанавливают их не стоматологи-терапевты, а стоматологи-ортопеды («протезисты»). Внешне кладка из керамики выглядит как кусочек собственного зуба – точнее, недостающий участок на натуральной коронке, со всеми бугорками и бороздками-фиссурами. При фиксации микропротеза он, как последний кусочек «паззла», восстанавливает целостность зуба.
Получившаяся реставрация выглядит очень натурально – не отличить от «родного» зуба. Это обуславливается свойствами керамики, которую сейчас изготавливают по прогрессивным технологиям – с естественным светопреломлением, полупрозрачностью, переходами цвета и прозрачности по разным участкам керамики.
Восстановительные микропротезы часто сравнивают с пломбами или даже путают с культевыми вкладками. Далее расскажем, чем они отличаются – ведь это все-таки разные понятия.
Комплекс на 4 имплантах OSSTEM с отсроченной нагрузкой — 140 000р.
Комплексная имплантация Osstem (Ю. Корея) с отсроченной нагрузкой через 4-6 месяцев. Гарантия на работу врача — до 5 лет (по договору о предоставлении медицинских услуг)
Звоните сейчас или заказать звонок
Время работы: круглосуточно — без выходных
Стоимость
Как отмечалось ранее, одним из недостатков керамических конструкций является их цена. Это объясняется высокой себестоимостью и качеством материала, а также трудоемкостью процесса их изготовления.
В разных клиниках цена может колебаться, но примерные цифры выглядят так:
- металлокерамические – около 8 тыс. руб.;
- из прессованной керамики – около 14 тыс. р.;
- из диоксида циркония – от 15 тыс. р.
К этим цифрам следует добавить оплату за проведение обязательных подготовительных процедур, снятие слепка, установку микропротеза, а это еще примерно 3—5 тыс.
Особенности ухода и возможные риски
Как уже было замечено выше, на время изготовления постоянной ортопедической конструкции пациенту ставят временную пломбу. В этот период нужно проявить повышенную осторожность и бережное отношение к зубам. Придется на время отказаться от употребления слишком твердых и тягучих продуктов питания, а также ответственно поддерживать гигиену полости рта и не забывать чистить зубы утром и вечером.
В дальнейшем, уже после протезирования, важно соблюдать базовые правила гигиены, в том числе ополаскивать полость рта и использовать нити-флоссы после каждого приема пищи. Лучше воздержаться от потенциально травмоопасных привычек, вроде открывания зубами бутылок и откусывания ниток. Также не менее важно каждые полгода посещать стоматолога для профилактики и проф. гигиены.
Что же касается возможных рисков, связанных с установкой керамической вкладки, то здесь нужно заметить, что правильно установленные изделия из высококачественных материалов минимизируют риск развития любых осложнений. Чтобы свести этот риск фактически к нулю, пациенту необходимо соблюдать принципы гигиены, описанные выше. Обычно проблемы возникают по вине либо самого пациента, либо из-за врачебных ошибок, допущенных в ходе протезирования:
- недолеченные воспалительные процессы, которые продолжают прогрессивность под ортопедической системой,
- наличие противопоказаний к установке микропротеза, которые были проигнорированы специалистом,
- недостаточно тщательный выбор оттенка,
- ошибки при расчетах и изготовлении изделия и, как следствие, появление микрозазоров, в которых скапливается налет, провоцирующий развитие острых воспалительных процессов.
Срок службы отреставрированного элемента во много зависит от его исходного состояния. При сохранении достаточного объема живых тканей (если осталась не только полость, но и стенки коронки), композитная вкладка может прослужить 3-4 года, а керамическая или циркониевая – 10 лет и более, разумеется, при условии правильной технологии ее установки.
Плюсы и минусы керамических изделий
Безусловно, рассматриваемый способ обладает массой достоинств. Ниже перечислены основные преимущества данного метода микропротезирования:
- более надежный, износостойкий и долговечный вариант, нежели большая пломба или реставрация на штифте,
- сохранность формы и цвета в течение всего срока эксплуатации,
- возможность максимально точно подобрать правильный оттенок за счет использования качественной стоматологической керамики,
- возможность избежать необходимости удаления нерва, если нет признаков воспалительных процессов.
Керамическая непрямая реставрация – это более дорогостоящий вариант восстановления разрушенного зуба, нежели классическое пломбирование. С другой стороны, этот способ дает значительно более долговечный результат, что сполна компенсирует вложенные в него затраты.
Керамическая реставрационная вкладка
