Скуловая имплантация зубов — импланты Zygoma и Zygomatic

Какими брендами они представлены?

Скуловые импланты представлены двумя брендами – Zygoma и Zygomatic («Зигома» и «Зигоматик»). Первые разработаны компанией Nobel Biocare – именно она впервые представила такие модели мировому сообществу в 1988 году. Модель Zygomatic – разработка израильской компании Noris Medical. По сути, это уже копия модели Nobel Zygoma. У второй компании меньше клинических данных и научных исследований, поэтому четких рекомендаций по установке имплантатов Zygomatic на сегодняшний день нет. Тем не менее, модели очень похожи, поэтому если говорить об использовании, то в общих чертах оно идентично.

Противопоказания

Как и любая хирургическая процедура, протезирование с помощью Зигома имеет свои противопоказания. Вот они:

• Вирусные гепатиты.
• Туберкулез.
• Онкология.
• Сахарный диабет (в стадии декомпенсации).
• Почечная недостаточность.
• Нарушения свертываемости крови.
• Заболевания костной системы, нарушающие ее способность к регенерации.

Помимо этого, эксперты выделяют и временные ограничения:

• Юный возраст (до 18 лет).
• Лактация.
• Беременность.
• Воспалительные процессы в гайморовых и носовых пазухах.

В любом случае перед проведением процедуры клиент будет консультироваться со стоматологом, который предоставит всю необходимую информацию.

Скуловая имплантация — преимущества

Обычно для имплантации верхних боковых зубов требуется проведение синус-лифтинга – операции по увеличению объема кости с поднятием дна гайморовой пазухи. Главные минусы этой операции связаны с существенными временными и финансовыми затратами. К тому же, речь идет о дополнительном хирургическом вмешательстве, которое всегда сопряжено с рисками для здоровья. Кроме того, часто после синус-лифтинга подсаженная кость не приживается совсем или приживается в ограниченном объеме, а значит, имплантаты вновь поставить не получится.

Использование имплантатов Zygoma и Zygomatiс значительно ускоряет процесс восстановления зубов, так как пациентам не приходится полгода ждать приживления материала и завершения процесса регенерации кости, прежде чем появится возможность установить имплантат и перейти к фиксации протезов. Еще одним преимуществом скуловых имплантатов является то, что для них предусмотрена немедленная нагрузка несъемным протезом, что также недопустимо после проведения синус-лифтинга.

Показания к использованию имплантов Zygoma

• полная адентия (отсутствие всех зубов) верхней челюсти,
• частичная адентия верхней челюсти – отсутствие сегмента жевательных зубов,
• ярко выраженная атрофия костной ткани,
• близкое расположение гайморовых пазух,
• необходимость быстрого восстановления зубов,
• отказ от ношения съемных протезов,
• невозможность/нежелание пациента проводить синус-лифтинг,
• повреждения и травмы челюсти, например, если после аварий или в результате онкологических заболеваний пациент лишился части челюстной кости.

В чем заключаются особенности установки скуловых имплантов?

Скуловые имплантаты «Зигома» часто применяются при отсутствии возможности провести полную имплантацию верхней челюсти по классической технологии All-on-4 (All on four) с использованием традиционных по высоте имплантов. Таким образом, два или четыре скуловых имплантата вживляются в скуловую кость под углом 30—60 градусов. Во время препарирования кости в области гайморовой пазухи хирург очень осторожно работает с мембраной Шнайдера, как правило, отодвигая ее в сторону от имплантата, сохраняя целостность, либо транссинусально (реже). Также импланты могут комбинироваться с классическими моделями в тех случаях, если, например, во фронтальной зоне кости достаточно, а в боковой – острая нехватка. Но, по сути, это будет решение all-on-4 или all-on-6, просто с добавлением скуловых моделей.

Следует добавить, что, как и в случае с установкой других видов имплантатов, планирование всего процесса осуществляется с использованием компьютерной томографии и 3D-планирования, что позволяет точно определить место будущего расположения имплантата в кости, спрогнозировать результаты и сократить время операции, благодаря указанному перечню необходимых инструментов и четкой постановке задач.

Кроме того, в нашей клинике при проведении скуловой имплантации дополнительно применяются литографические модели. Это точные копии челюстей пациента, выполненные из пластика на 3D-принтере. Еще до операции они позволяют врачу оценить весь ее ход на модели, что позволяет не допустить ошибок.

Практически сразу после проведения операции на установленных титановых имплантатах фиксируют несъемный акриловый протез на титановой балке, который изготавливается по индивидуальным слепкам, сделанным после имплантации. Это позволяет сохранить привлекательность фронтальной зоны зубов, качество речи и возможность полноценно пережевывать пищу.

Особенности имплантов Zygoma

Длина скуловых имплантов – до 60 мм (у моделей Zygoma от компании Nobel – от 30 до 52,5 мм). Это позволяет задействовать скуловую кость, которая не подвергается истончению и воспалительным процессам. В результате пациенту не нужно проводить синус-лифтинг, что позволяет избежать сложного хирургического вмешательства, длительной реабилитации и значительно уменьшает итоговую стоимость лечения.

Современные модели Zygoma представлены в двух вариантах: с прямой и угловой платформой, т.е. скошенным верхнем краем. В первом случае используются угловые мультиюнит абатменты, во втором – прямые. Импланты со скошенным краем специально адаптированы под наклонную установку – в таких ситуациях их край будет находится вровень с десной, что не потребует использования угловых абатментов и несколько облегчает процесс фиксации протеза.

Кроме того, импланты могут быть двусоставными или односоставными. Первые требуют установки абатмента, вторые – нет, т.к. он сразу объединен с внутрикостной частью – односоставные скуловые имплантаты представлены в линейке бренда Biomed.

Особенностью моделей Зигома от компании Nobel является то, что они имеют запатентованное пористое и активное покрытие TiUnit с микробороздками. Оно обеспечивает быстрое приживление имплантата за счет прорастание клеток кости внутрь пор, которые образуют трехмерную сетчатую поверхность. В результате имплантаты надежно соединяются с челюстной костью и практически становятся с ней единым целым.

У скуловых имплантов компании Biomed, напротив, поверхность гладкая. Также присутствует антимикробное покрытие. Все это значительно снижает риск развития периимплантита, а также позволяет устанавливать имплантаты на фоне воспалительного процесса – при пародонтите или пародонтозе.

При каких методиках имплантации и протезирования помогают скуловые импланты Zygoma?

Имплантация в скулу актуальна при реализации следующих методик:

• «Все на шести», когда несъемный протез ставится на шесть искусственных штифтов;
• «Все на четырех», когда несъемный протез устанавливается на опору в виде четырех имплантовых корней;
• Программа базальной имплантации, которая предполагает внедрение двенадцати искусственных корней. Четыре искусственных корня из них – это скуловые, и они позволяют восстановить зубы при полном их отсутствии.

Что может стать альтернативой?

Скуловая имплантация применяется при полной адентии и атрофических процессах челюстной кости в составе протоколов с немедленной нагрузкой. Поэтому возможными альтернативами могут стать только классическая имплантация с отсроченной нагрузкой или съемное протезирование.

Имплантация с отсроченной нагрузкой

При выборе метода имплантации с отсроченной нагрузкой зубным протезом при наличии атрофии челюстной кости в обязательном порядке проводится процедура наращивания кости, в противном случае имплантаты невозможно будет закрепить. Однако это не самый удачный вариант, поскольку при отсутствии большого количества зубов такую процедуру провести крайне сложно из-за объема работ.

Подробнее о протоколе >>>

Съемное протезирование зубов

Съемное протезирование в целом можно рассмотреть в качестве метода восстановления полностью утраченных зубов. Но необходимо понимать, что под съемной конструкцией продолжается процесс атрофии кости, что со временем приведет к проседанию протеза – его нужно будет регулярно корректировать, чтобы избежать натирания десен. Кроме того, съемные протезы имеют недостаточно хорошую фиксацию в целом. Срок службы таких протезов – не более 5-7 лет.

Подробнее о съемном протезировании зубов >>>

Базальная имплантация зубов

Этот метод, пожалуй, единственный, который может стать достойной конкуренцией имплантации с применением классических двусоставных скуловых моделей. При этом и более демократичной по цене. Базальная имплантация, в отличие от других методов немедленной нагрузки, подразумевает использование от 8 до 12 имплантатов на зубной ряд, в числе которых также могут быть скуловые модели, но односоставные. За счет увеличенного количества имплантатов метод практически не имеет противопоказаний исходя из состояния челюстной кости и тканей пародонта.

Подробнее о методе базальной имплантации >>>

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ИМПЛАНТАЦИИ С ОТСРОЧЕННОЙ И НЕМЕДЛЕННОЙ НАГРУЗКОЙ: ЧТО ЛУЧШЕ ПРИ ПОЛНОЙ АДЕНТИИ?

Сравнение методов имплантации с отсроченной и немедленной нагрузкой при полной адентии

1 Aparicio, C., Manresa, C., Francisco, K., Ouazzani, W., Claros, P. and Potau, J. M. (2014). The Long-Term Use of Zygomatic Implants:A 10-Year Clinical and Radiographic Report, Clin Implant Dent Relat Res, 16, 3, Oct 18.

3D моделирование процесса имплантации

При проведении скуловой имплантации зубов, как разновидности методов немедленной нагрузки, применяется компьютерное моделирование процесса лечения. Перед операцией пациенты проходят компьютерную томографию (КТ) – полученные снимки позволяют определить качество и объем костной ткани, а также создать виртуальную модель челюсти на компьютере.

Одним из ключевых аспектов достижения высокого результата скуловой имплантации является тщательное планирование всего процесса и создание анатомически точной модели челюсти. Для этого пациентам рекомендуется пройти не просто конусно-лучевую, а мультиспиральную компьютерную томографию, которая отличается более высокой детализацией. Особенно если речь идет о сложных клинических случаях.

В специальной программе врач тщательно прорабатывает весь процесс имплантации: от установки имплантов до фиксации протеза. Выбираются места под импланты с учетом анатомии всей челюстной системы. Для каждого пациента создаются хирургические шаблоны или трафареты – на этапе установки имплантов они позволяют провести точную фиксацию конструкций, без расхождения с виртуальным планом даже на миллиметр.

Особенностью проведения скуловой имплантации в клинике Smile-at-Once является то, что помимо компьютерного моделирования мы также отливаем реальную модель челюсти и части лица пациента (то есть непосредственно челюстной и скуловой кости). Она создается на высокоточном 3D принтере из мягкого полимерного материала. После виртуального моделирования хирург-имплантолог проводит установку аналогов скуловых имплантатов на реальной модели, оценивает точность их вхождения в кость и поведение в тканях. Это позволяет учесть все малейшие детали, исключить любые неточности и гарантировать пациенту практически 100% результат лечения.

По сути, это муляж челюсти, который используется для того, чтобы доктор до идеальности отточил навыки установки имплантатов перед их реальным вживлением, ведь этот процесс сопряжен с работой в условиях очень острой, можно даже сказать экстремальной атрофии костной ткани.

Мы гордимся тем, что стали первым стоматологическим центром в России, который стал применять 3D принтер нового поколения высокой точности, разработанный корейской компанией Zenith. Теперь время создания моделей челюстной системы в нашей стоматологии составляет всего 1 день, а пациенты получают работу, выполненную по самым высоким канонам.

Скуловые имплантаты: новый дизайн и обоснование

При длительно имеющейся адентии пациенты отмечают снижение возможности толерировать жевательную функцию, обеспеченную за счет конструкций полных съемных протезов по причине прогрессирующей атрофии костного гребня верхней челюсти. Tallgren и Cawood описали и систематизировали изменения челюстно-лицевой области, которые развиваются в результате адентии.

В современной литературе описан успешный опыт установки дентальных имплантатов под наклоном в дистальных участках челюсти с целью избежать потребности в костной аугментации среди пациентов с полной адентией, достаточное костное предложение у которых отмечается лишь во фронтальных участках челюсти. При выраженной резорбции костной ткани в качестве альтернативы для опоры протезов могут быть использованы скуловые имплантаты, которые также исключают потребность в реконструкции костного гребня. Уровень успешности скуловых имплантатов варьирует в диапазоне 94-100%, в то время как Brånemark, Bedrossian и Aparicio сообщали о совокупной их выживаемости на уровне 94%, 97,2% и 97,7%, соответственно. При планировании реабилитации пациентов с выраженной атрофией костной ткани крайне важно обеспечить мультидисциплинарный подход в ходе реализации всего комплекса ятрогенных вмешательств. Оценка состояния кости по данным рентгенографии является критическим и одним из важнейших этапов планирования лечения с применением скуловых имплантатов. Для оптимизации алгоритма установки скуловых имплантатов Bedrossian и Aparicio предложили систематизированные подходы, которые предусматривают распределение верхней челюсти на зоны и контролированный метод имплантации исходя из анатомических особенностей (ZAGA — zygomatic anatomy guided approach). Данные подходы могут быть использованы хирургами в качестве «дорожных карт» в ходе планирования вмешательств, предусматривающих установку скуловых интраоссальных опор.

Зоны верхней челюсти

На ортопантомограмме верхнюю челюсть можно разделить на три зоны: зона 1 — предчелюстная кость (от клыка до клыка); зона 2 — область премоляров; зона 3 — область моляров. При средне-, а также сильновыраженной резорбции верхней челюсти, а также при переднем положении пневматизированных верхнечелюстных синусов, установка имплантатов под наклоном в зоне 2 является ограниченной. Следовательно, для пациентов с достаточным костным предложением в зоне 1 и дефицитом костной ткани в зонах 2 и 3, установка скуловых имплантатов в качестве дистальных опор вместе с двумя или четырьмя имплантатами в переднем участке верхней челюсти является одним из возможных вариантом реабилитации (фото 1). В случаях почти полного отсутствия костного предложения, а также в случаях резекции части челюсти по причине разного рода опухолей, скуловые имплантаты остаются, по сути, единственным вариантом для восстановления стоматологического статуса (фото 2).

Фото 1. Применение двух скуловых имплантатов показано при дефиците костного предложения в зонах 2 и 3.

Фото 2. Применение четырех скуловых имплантатов показано при дефиците костного предложения в зонах 1, 2 и 3.

Направленный подход к установке скуловых имплантатов (ZAGA — zygomatic anatomy guided approach)

В 2011 году анализируя фронтальные срезы томографических сканов Aparicio описал подход, определяющий необходимую траекторию установки скуловых имплантатов с учетом анатомических особенностей строения костных структур челюстно-лицевой области. Согласно данному подходу врач в процессе планирования должен учитывать влияние трех основных факторов: степень вогнутости боковой стенки верхнечелюстного синуса; степень резорбции верхней челюсти в небном направлении, и костное предложение в проекции скуловой кости (фото 3). При показателе ZAGA в диапазоне 0–3 скуловые имплантаты следует стабилизировать бикортикально в структуре верхней челюсти и скуловой кости; таким образом, по сути, обеспечивается четырехкратный уровень стабилизации опоры. При показателе ZAGA на уровне 4 скуловой имплантата необходимо стабилизировать бикортикально лишь в структуре скуловой кости.

Фото 3. Классификация клинических условий согласно концепции Zygomatic Anatomy Guided Approach (ZAGA).

Новый дизайн скулового имплантата

Опыт, накопленный врачами в ходе использования скуловых имплантатов за последние два десятилетия, позволил лучше понять биомеханические принципы, которые влияют на первоначальную стабильность опор, а также на долгосрочную поддержку ими окончательной протетической конструкции. Bedrossian и коллеги в 2018 описали, как предотвратить и при необходимости корректировать осложнения, которые могут развиться при использовании скуловых имплантатов. С учетом профилактических подходов и были разработаны новые дизайны скуловых опор Straumann Zygomatic: круглый имплантат ZAGA и плоский имплантат ZAGA. Изменения первоначального дизайна скуловых имплантатов касаются следующих характеристик: диаметра, поверхности, дизайна резьбы, модификации средней части имплантата, апикальной геометрии и наклона платформы имплантата.

Диаметр имплантата

Пациентам, у которых отмечается полный дефицит костного предложения на верхней челюсти, необходимо проводить установку сразу двух имплантатов в проекции скуловой кости (фото 4). Такой подход обоснован так именуемой «концепцией спасения», согласно которой при неуспешности одного из имплантатов, в качестве опоры может продолжать функционировать другой. Учитывая, что необходимо установить сразу две опоры, предпочтительно, чтобы их диаметр был уменьшен. В обновленном портфолио имплантатов Straumann Zygomatic апикальная резьба начинается на уровне 2,6 мм (D2) с постепенным сужением в направлении к платформе имплантата, и заканчивается на уровне 3,9 мм (D4) перед гладкой средней частью имплантата. Витки резьбы на уровне гребня немного крупнее таковых в средней части конструкции на уровне 4,3 мм (D1), что позволяет добиться компрессии костной ткани в области ее контакта с поверхности имплантата. Платформа имплантата имеет диаметр 4,3 мм и характеризуется наличием внешнего шестигранного соединения (фото 5). Уменьшенный диаметр апикальной части имплантатов Straumann Zygomatic Round и Flat будет позволяет минимизировать объем оккупации губчатого вещества в теле скуловой кости. В свою очередь уменьшенный объем внедрения имплантата ассоциированы с более низкими показателями апоптоза остеоцитов вдоль остеотомических каналов, что также минимизирует эффект ремоделирования в процесс остеоинтеграции.

Фото 4. В структуре скуловой кости рекомендовано использовать имплантаты узкого диаметра.

Фото 5. Геометрия имплантатов Zygomatic ZAGA Round (круглого) и ZAGA Flat (плоского).

Улучшение поверхности

Как нетекстурированные, так и имплантаты с покрытием, характеризуются различными преимуществами в отношении специфики их применения. Чтобы добиться увеличения площади контакта поверхности имплантат и кости, но при этом еще и иметь возможность реализовать «плюсы» нешероховатых поверхностей, в дизайне Straumann Zygomatic предусмотрена комбинация таковых (фото 5). Шероховатая поверхность имплантата локализирована в его апикальной части, и она отвечает за улучшение контакта с окружающей костной тканью, и стабилизацию опоры в период остеоинтеграции. Нешероховатая часть поверхности находиться около платформы, и хорошо взаимодействует с окружающими мягкими тканями. Гладкой также является средняя часть имплантатов Straumann Zygomatic. Стабильность мягких тканей вокруг платформы имплантаты является ключевым фактором прогнозированного успеха, ведь минимизировать риск развития ороантральных соустьев можно и за счет плотной адаптации окружающей слизистой к платформе имплантата и телу абатмента.

Дизайн резьбы

Коническая форма апикальной части имплантата Straumann Zygomatic позволяет добиться компрессии структур скуловой кости, и таким образом обеспечивает повышенную стабильность опоры в момент установки. Для повышения стабильности в проекции гребня верхней челюсти, на поверхности имплантата имеются дополнительные резьба и микрорезьба соответственной локализации (фото 6). Freedman и коллеги в 2013 и 2015 годах провели анализ биомеханических взаимодействий по методу конечных элементов и установили, что основная опора скулового имплантата во время функции находиться в области платформы винта, именно поэтому поддержка определенного уровня костной ткани вокруг платформы является крайне важным критерием для прогнозированного успеха реабилитации.

Фото 6. Микрорезьба в проекции платформы имплантата предназначена для обеспечения стабильности в области костного гребня челюсти.

Модификации средней части имплантата

Поскольку средняя часть имплантата расположена медиальнее или латеральнее боковой стенки верхнечелюстной пазухи, где тесного контакта между поверхностью имплантата и костной тканью не предвидено по протоколу, то данная часть винта характеризуется отсутствием какой-либо резьбы.

Апикальная геометрия

Апикальная часть имплантата Straumann Zygomatic является округлой и гладкой, что помогает свести к минимуму риск повреждения мягких тканей при слишком глубокой посадке опоры в проекции скуловой кости, или же в случаях слишком тонкой ее структуры (фото 7).

Фото 7. Гладкая апикальная геометрия позволяет минимизировать риск повреждения мягких тканей.

Платформа 55 градусов, абатмент с винтовой фиксацией, универсальность протетических составляющих

Резорбция беззубой верхней челюсти прогрессирует вверх, небно и кзади. Из-за подобного паттерна резорбции платформа скулового имплантата находится, как правило, небно по отношению к зубной дуге. 55-градусная платформа позволяет приблизить положение протетических элементов к максимально естественному и характерному для нормальной позиции зубов верхней челюсти (фото 8).

Фото 8. 55-градусна платформа скулового имплантата с винтовым типом фиксации.

Два дизайна имплантата и специальный абатмент

Имплантат Straumann Zygomatic ZAGA Round используется в случаях показателя ZAGA в диапазоне 0-3 (фото 6). Выходящие резьба и микрорезьба обеспечивают стабилизацию имплантата внутри скуловой кости. В случаях значительной вогнутости боковой стенки верхнечелюстной пазухи, например, при показателе ZAGA на уровне 4, или в случаях проведения полной или частичной максилэктомии, скуловой имплантат будет расположен за пределами верхнечелюстной пазухи, непосредственно под мягкими тканями преддверия полости рта. В таких условиях существует вероятность повреждения вышележащих мягких тканей из-за растяжения мышц и физиологической подвижности слизистой, и кожи. Чтобы избежать чрезмерного раздражения этих тканей, средняя часть имплантата спроектированная плоской, из-за чего имплантат именуется Straumann Zygomatic ZAGA Flat (фото 9). Частичная резьба на небной поверхности способствует оптимизации контакта с костной ткани, поскольку платформа имплантата будет в некоторой степени перекрывать боковую часть верхней челюсти.

Для имплантатов Straumann Zygomatic был разработан специальный абатмент с винтовой фиксацией zSRA и диапазоном высоты от 1,5 до 4,5 мм. Абатмент фиксируется на внешнем шестигранном соединении Straumann Zygomatic и затягивается с усилием в 35 Нсм. Для ZSRA могут использоваться те же титановые цилиндры, которые используются с существующими имплантатами Straumann Bone Level, и они же подходят для изготовления временного протеза с возможностью реализации подхода немедленной нагрузки (фото 9).

Фото 9. Абатменты zSRA с внешним шестигранником.

Заключение

Два модернизированных имплантата Straumann Zygomatic позволяют повысить качество стоматологической реабилитации пациентов с умеренной и тяжелой формами резорбции костного гребня верхней челюсти. На сегодняшний день применение данных имплантатов характеризуется достаточно высокими показателями клинического успеха (фото 10-11), однако для прогнозирования результатов долгосрочного функционирования данного типа опор необходимо проведение дополнительных исследований.

Фото 10. Постоперационные рентгенограмма пациента, реабилитированного посредством двух скуловых имплантатов.

Фото 11. Постоперационные рентгенограмма пациента, реабилитированного посредством четырех скуловых имплантатов.

Авторы: Edmond Bedrossian, DDS E. Armand Bedrossian, DDS, MSD

Временное и постоянное протезирование после скуловой имплантации Zygoma

Установка протеза потребует определенного времени. Либо в день имплантации, либо в течение ближайшей недели пациенту ставится временный протез. Конструкция поможет убрать просветы, позволит пережевывать пищу, разговаривать и улыбаться. Пока будет стоять временная система, на титановые корни будет оказываться оптимальная нагрузка, ткани будут регенерировать, штифты успешно адаптируются в кости.

Примерно через 6 месяцев после имплантации будет установлен постоянный протез из керамики или протез диоксида циркония, исходя из выделенного бюджета.

Возможности протезирования

Скуловая имплантация подразумевает два этапа протезирования. Сразу после установки имплантов (на 1-3 день) фиксируется временный адаптационный протез на металлическом каркасе. Конструкция шинирует и стабилизирует установленные импланты, а за счет процесса жевания передает нагрузку на кость – внутри нее активируются обменные процессы и процесс регенерации ускоряется.

Фиксация протеза проводится при помощи специальных винтов, которые вкручиваются внутрь абатментов через верхушки коронок. Это позволяет при необходимости снять конструкцию, а также проводить ее корректировку с учетом изменения прикуса после вживления имплантов и реабилитации костной ткани.

В зависимости от выбранных материалов и используемого количества имплантатов (т.е. непосредственно протокола лечения) срок службы адаптационного протеза – от пяти лет и выше. Но провести замену на более эстетичную и постоянную конструкцию в любом случае можно не раньше, чем через полгода-год, то есть пока не завершится процесс остеоинтеграции имплантов.