Упрощённая анатомическая техника Crown Down: демонстрация (видео) и протокол

В данном ролике демонстрируется вариант техники обработки корневых каналов crown down (от коронки вниз), названный автором simplified anatomic technique. Техника была разработана профессором Андре Мачадо, Бразилия; исполнитель — один из его студентов.

Техника подразумевает отсутствие давления (pressureless) и рекомендована для искривлённых каналов. По словам автора ролика, одно из преимуществ данной техники — удачное сочетание низкой стоимости её применения и высокой эффективности.

Техника включает в себя пять шагов.

Удаление пульпы (с «ковровой дорожкой»).
Формирование коронковой и средней третей.
Снимок для определения полной рабочей глубины инструмента.
Формирование апикальной трети канала.
Финальная ирригация (не показана в этом ролике).

В ролике показаны все 27 шагов, его длительность – почти 11 минут. При желании можно «проматывать» шаг, когда суть его становится понятной. Ниже – протокол текстом, а в самом конце статьи – краткий англо-русский глоссарий терминов, использованных в ролике. Для тех, кто хочет подтянуть свой «стоматологический английский».

Подписывайтесь на YouTube-канал Стоманет.ру!

[yuzo_related]

Удаление пульпы

Удаление пульпы. Файл №15 H, 16 мм, заполняющее движение.
Ирригация.
Удаление пульпы. Файл №10 К 18 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
Ирригация.
Удаление пульпы. Файл №10 К 20 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
Ирригация.
Удаление пульпы. Файл №08 К 22 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
Ирригация.
Удаление пульпы. Файл №06 К 24 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
Ирригация.
«Ковровая дорожка». Файл №08 K 24, возвратно-поступательные движения по вертикали (вверх-вниз)
«Ковровая дорожка». Файл №10 K 24, возвратно-поступательные движения по вертикали (вверх-вниз)
Ирригация.
«Ковровая дорожка». Файл №15 FF 24, возвратно-поступательные движения по вертикали (вверх-вниз).

ГЛАВА 5. КОМБИНИРОВАННЫЕ (ГИБРИДНЫЕ)

МЕТОДЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Примененяя гибридную технику препарирования корневых каналов, используют инструменты различных типов и конусности по различным индивидуальный техникам. Появляется возможность устранить многие проблемы, которые возникают при эндодонтйческом лечении.

Расширение устья каналов и прохождение его до первого изгиба с использованием машинной обработки обеспечивает хороший доступ, а главное, в первую очередь удаляется содержимое наиболее инфицированного участка канала. После этого можно вручную осторожно обрабатывать верхушечную часть. Препарирование искривленных каналов. Успех обработки корневых каналов в значительной степени зависит от угла изгиба. Различают легкодоступные каналы для инструментальной обработки (угол изгиба до 25°), труднодоступные (26—50°) и недоступные корневые каналы (угол изгиба более 50°). Появление инструментов никель-титанового сплава значительно расширяет возможности механической обработки, однако приведенные цифры должны служить ориентиром для выбора метода расширения.

Потребность в гибридной технике, сочетающей степ-бэк и краун-даун

технику, возникает:

n в случае наличия в канале препятствий даже одному из самых маленьких файлов — №8 — перейти на №10-15, затем вернуться к 8-му;

n при изогнутых корневых каналах борами Gates Glidden и большими файлами доходят до изгиба, затем переходят на технику «стэп-бэк».

Следует помнить, что узкие искривленные каналы рекомендуется расширять на 2-4 размера от начальной ширины для профилактики перфорации корня. При обработке искривленного канала его длина может уменьшаться на 0,5-2 мм за счет выпрямления. Эндодонтические инструменты менее 10 размера являются одноразовыми, блеск режущего края свидетельствует о затуплении инструмента.

Основные правила, позволяющие избежать ошибок (облом инструмента в канале, перфорация и др.):

1. При работе с К-римером и К-файлом им необходимо придать изгиб, соответствующий кривизне корня.

2. Корневая часть канала должна быть в процессе препарирования спрямлена. Препарировать искривленные каналы следует гибкими инструментами из никель-титанового сплава с неактивной верхушкой. Движение всех файлов должно быть возвратно-поступательным в пределах, не превышающих 90—100°.

Техника расширения корневого канала:

1. По рентгеновскому снимку определяют угол и место изгиба корня.

2. Затем, проходят канал и определяют рабочую длину. При методике Step-back необходимые файлы изгибают соответственно кривизне корня. Силиконовым ограничителем отмечают рабочую длину зуба, а вырезом на ограничителе обозначают направление изгиба инструмента.

3. Файл вводят в канал так, чтобы изгиб файла и корня совпали. Важным условием успеха в работе является применение ЭДТА и раствора гипохлорита натрия.

Следует помнить, что если изгиб инструмента не соответствует изгибу канала, то в процессе спрямления может произойти перфорация

Расширение искривленных каналов с использованием профайлов, GT-файлов и протейперов проводят по общепринятой методике.

Метод «step back—step down»— модифицированный метод прохождения в двух направлениях со следующими рабочими этапами:

I. Препарирование корональной части корневого канала H-files размером 15, 20 и 25 до глубины от 16 до 18 мм или до начала искривления канала. Инструменты размером 08 и 10 по ISO применяют в узких, сложных корневых каналах.

Благодаря этому можно проконтролировать проходимость корневого канала. Дополнительно применяют Н-file, который постоянно повторно используют для перепроверки проходимости корневого канала.

П. Расширение устья канала инструментами Gates Glidden размером 1,2 и 3. Gates Glidden размером 3 следует вводить в канал лишь на 1-2 мм.

III. Определение рабочей длины зуба.

IV. Препарирование апикальной части корневого канала по методу «step back».

Сочетание методов позволяет устранить многие недостатки метода «step back».

Осложнения метода:

· перфорации или блокировка, особенно узких корневых каналов. Этих недостатков можно избежать при точном соблюдении техники препарирования.

Техника ‘Buchanan

Назначение техники Buchanan — подготовка канала под одиночный, но нестандартный гуттаперчевый штифт.

1.Прохождение канала инструментами серии K-files №10—25 до получения рабочей длины зуба.

2.Формирование канала. Осуществляют инструментами GT-files, имеющих четыре варианта конусности: 0,06; 0,08; 0,10; 0,12 мм/мм при диаметре кончика 0,2 мм.

Назначение GT-filов:

0,06 — для очень тонких каналов;

0,12 — для широких;

0,08 и 0,10 — для большинства каналов.

Подбирают соответствующий GT-file.

3.Установка инструмента на рабочую длину (минус 2 мм).

4.Вращая по часовой стрелке на 90—180°, с аккуратным давлением продвигают по каналу. Перед каждым продвижением в корневом канале инструмент вращают против часовой стрелки. На расстоянии 3 мм до апикальной верхушки возможно расширение апикальной части канала на всю рабочую длину корневого канала инструментами K-files от № 15 до № 35.

5.Препарируют безопасным кончиком GT-file на всю рабочую длину корня.

В заключении канал приобретает стандартную конусность, соответствующую конусности нестандартных гуттаперчевых штифтов: 0,06 мм/мм — «тонкие»; 0,08 мм/мм — «тонкосредние»; 0,10 мм/мм — «средние»; 0,12 мм/мм — «среднеболылие». При всех других методах препарирования величина конусности непредсказуема, так как создается произвольно множеством разнообразных эндодонтических инструментов.

Техника GT-Rotarv

Название «джити ротари» связано с использованием модификации ручных GT-files. Эта модификация касается прежде всего размеров, а не конусности GTfiles. Специальный набор машинных инструментов позволяет довольно быстро и классически провести работу методом «crown down» с небольшим сочетанием элементов «step back».

I этап — собственно «crown down». Обработку канала начинают с GT-file №12/20 (маркировка — две синие полосы) при скорости вращения 150—350 об/мин. Легкими движениями вверх-вниз на глубину 3—4 мм инструмент продвигают апикально. Как только продвижение становится затрудненным, инструмент извлекают, очищают и берут новый GT-file №10/20 (маркировка — две красные полосы). Повторяют те же действия.

В результате файл должен достичь средней части корневого канала или чуть дальше. Инструмент извлекают, очищают (так как он обычно полностью забит опилками) и заменяют GT-file72 -f . №08/20 (маркировка — две желтые полосы). Повторяют те же действия, пока инструмент не перестанет продвигаться вперед. На этом этапе происходит последняя смена инструмента GT-file 06/20-(маркировка — две белые полосы) и продвижение вперед приблизительно на 1-2 мм до верхушки корня. Длину зуба оценивают ориентировочно по диагностической рентгенограмме.

II этап — определение рабочей длины зуба более точно проводят рентгенологически или апекслокатором с помощью K-file 10—20-го размера.

III этап — апикальное препарирование. Используя вторую часть комплекта инструментов, берут GT-Rotary-file №04/20 (маркировка — одна желтая полоса). С помощью силиконового стопора устанавливают длину на 0,25 мм короче определенной выше рабочей длины зуба и осторожным продвижением апикально достигают ее. Новым инструментом GT-file 04/25 (маркировка т-одна красная полоса),повторяют прохождение уже. на меньшую глубину — 0,5 мм от верхушки корня. Следующим GT-file №04/30 (маркировка — одна синяя полоса) расширяют канал на 0,75 мм от верхушки корня. При необходимости берут последний инструмент GT-file 04/35 (маркировка — одна зеленая полоса), продвигают, на 1 мм отверхушки корня.

IV этап — обработка устьевой части канала («расклешивание»). Его проводят при сложной форме устья и устьевой части канала с использованием третьей дополнительной части комплекта инструментов. Вращение QT-Rotary-file осуществляют как с помощью обычных угловых наконечников, так и с помощью эндодонтического наконечника.

Техника Ruddle

Представляет собой сочетание нескольких известных технологий: «step down», «crown down», balanced force, «step back».

Основная цель методики — подготовить канал к трехмерной обтурации.

Главная идея этого метода заключается в широкой конусовидной разработке канала, что позволяет эффективно препарировать, промывать и очищать апикальную часть. В дальнейшем эта форма канала гарантирует его трехмерное заполнение.

В отличие от техники Buchanan при методе Ruddle используют от 15 до 40 инструментов. Форма отпрепарированного канала коническая, но в каждом случае она индивидуальна.

Формирование апикальной трети канала

Ирригация.
Формирование апикальной трети канала. Файл №35 FF, 20 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
Ирригация. Прохождение файлом 10 К, движения — как при удалении пульпы.
Формирование апикальной трети канала. Файл №30 FF, 22 мм, возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
Ирригация. Прохождение файлом 10 К, движения — как при удалении пульпы.
Формирование апикальной трети канала. Файл №25 FF, 24 мм (прохождение), возвратно-поступательные крутящие движения (как при заводе ручных часов), чередующиеся с вытягиванием.
Ирригация. Прохождение файлом 10 К, движения — как при удалении пульпы.

Покажите своим пациентам, как устроены их зубы. Так они будут лучше понимать вас и больше ценить предоставляемое вами лечение. Помогут вам в этом вопросе плакаты «Анатомия зуба блюпринт», «Анатомия зуба лайт» и «Как устроен зуб»:

Стильный, светлый и яркий. Выбирайте:

https://lavka.stomanet.ru/product/stomatologicheskie-plakaty-anatomiya-zuba-blyuprint-a2/

https://lavka.stomanet.ru/product/stomatologicheskie-plakaty-anatomiya-zuba-lajt-a2/

https://lavka.stomanet.ru/product/stomatologicheskij-plakat-kak-ustroen-zub-a2/

Определение рабочей длины корневого канала

Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит.

Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой.

Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которое необходимо помнить.

Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом.

Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.

Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.

К методам определения рабочей длины канала относят применение апекслокатора, рентгенологический, тактильный, табличный, бумажных штифтов и метод чувствительности.

Апекслокатор

Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы. У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление. Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается.

Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина.

Табличный метод определения рабочей длины

Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека.

Рентгенографический метод

Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке. Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка).

Метод бумажных штифтов

Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его на верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем.

Тактильный метод

Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на своих тактильных ощущениях. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе.

Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновение его с тканями верхушечного периодонта.

После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из себя несет определенную цель, а также имеет преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник.

Учим стоматологический английский

Coronal third, middle third, apical third

– коронковая треть, средняя треть, апикальная треть (корня зуба).

Glide path

– «ковровая дорожка», обработанный участок канала, облегчающий.

Working length

– рабочая длина (например, эндоинструмента).

Mesiobuccal

– медиально-щёчный (о корне); mesial – медиальный, buccal – щёчный.

GG drill

– дриль Гейтс-Глиддена

Patency

– прохождение канала

Техника «Crown Down» (от коронки вниз)

Техника «Crown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом.

Первый этап — введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16 мм.

Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO. Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с введенным в канал инструментом. Цель этой операции — выяснить, что явилось причиной застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета.

Если причина — сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35.

Если причина застревания К-файла №35 — искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления.

Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой части канала.

Второй этап — определение «временной рабочей длины».

С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до физиологической верхушки примерно на 3 мм. Рассчитывается длина канала. Показатель, порученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной».

Для определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.

Третий этап — прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину».

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35, затем без апикального нажима делают два полных оборота инструмента по часовой стрелке и выводят его из канала. Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем — №20 и т.д. до достижения «временной рабочей длины» (например — до №25).

Четвертый этап — определение «окончательной рабочей длины».

Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодонтическим инструментом, введенным в канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».

Пятый этап — расширение корневого канала.

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала. Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-фай-лом №30, затем — №25, №20, №15 и т.д. до достижения рабочей длины (например — до №30).

После этого повторяют те же манипуляции, начиная К-файла №45, затем — с №50. Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов.

Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его не будет расширена до желаемого диаметра, но не меньше, чем до №25 (например — до №40).

Использование техники «Crown Down» позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. Поэтому наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов машинными инструментами: профайлами или GT-файлами.

Канал должен быть расширен достаточно, чтобы произвести полноценную медикаментозную обработку и надежно запломбировать его. С другой стороны, избыточное расширение канала может привести к боковой перфорации, ослаблению механической прочности и перелому корня. В то же время следует помнить, что механическая обработка канала должна производиться обязательно, независимо от диагноза: и при лечении пульпита, и при лечении периодонтита, и при депульпировании интактного зуба по ортопедическим показаниям. Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать появление белых дентинных опилок.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями