Определение рабочей длины корневого канала
Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит.
Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой.
Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которое необходимо помнить.
Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом.
Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.
Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.
К методам определения рабочей длины канала относят применение апекслокатора, рентгенологический, тактильный, табличный, бумажных штифтов и метод чувствительности.
Апекслокатор
Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы. У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление. Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается.
Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина.
Табличный метод определения рабочей длины
Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека.
Рентгенографический метод
Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке. Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка).
Метод бумажных штифтов
Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его на верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем.
Тактильный метод
Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на своих тактильных ощущениях. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе.
Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновение его с тканями верхушечного периодонта.
После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из себя несет определенную цель, а также имеет преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник.
Электронная апекслокация
В современной стоматологической практике широкое распространение получил метод измерения рабочей длины зуба, основанный на принципе постоянной разницы электрического сопротивления между мягкими и твердыми тканями ротовой полости. У зубов этот показатель всегда выше, чем у слизистой оболочки. При необходимости измерить длину корня перед лечением кариеса у детей один электрод фиксируется на губе пациента, а второй – помещается в канал и после достижения физиологического сужения тканей периодонта замыкает цепь, о чем сигнализирует звуковой сигнал прибора. Метод электронной апекслокации обеспечивает минимальную лучевую нагрузку на организм, по сравнению с рентгенологическим исследованием, что очень важно при лечении детей. Также он обладает высокой эффективностью при работе с пациентами, имеющими постоянные зубы. При этом в случаях с маленькими детьми, у которых не завершено формирование корня, этот метод дает неточные результаты.
Техника Step back (шаг назад)
Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении.
1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины
Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rh-граммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером.
2 этап – формирование апикального упора
Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода за апикальное отверстие в ткани периодонта.
Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивает в области верхушки. Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями вверх-вниз. После этого канал промывают раствором антисептика. Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала) Последний инструмент называется Master file. После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи.
3 этап – обработка апикальной трети корневого канала
Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами.
4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала
Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования.
Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала.
5 этап – финальное выравнивание стенок канала
Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file.
Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down.
Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор.
Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала.
Сколько каналов в 5, 6, 7 и остальных зубах верхней и нижней челюсти, какая длина
Зубы отличаются друг от друга формой, строением, количеством корней. Пространство внутри корня называют корневым каналом. Количество корней имеет взаимосвязь с нагрузкой, которая приходится на зуб, но то, сколько каналов в зубе, не имеет прямой зависимости от числа корней. И даже в одном и том же зубе у разных людей число каналов может различаться.
Залогом качественного эндодонтического лечения является точное определение каналов зубов: их количества, длины, формы.
Как правило, чем глубже находится зуб во рту, тем больше у него каналов. Различаются количеством каналы зубов верхней и нижней челюсти: у верхних зубов их больше.
Предварительную оценку числа каналов в зубе проводят по таблице (вероятность определенного числа корней в зависимости от расположения зуба):
Так, каналы 24 зуба (левая четверка на верхней челюсти) в 85% случаев определяются числом 2. Т.е. в этом зубе обычно всего два канала. Но 9% людей могут иметь только 1 канал, а 6% ‑ 3 канала. С другой стороны 3 канала в зубах чаще всего (77%) имеет «семерка» нижней челюсти. С наибольшей уверенностью можно судить о том, сколько каналов в переднем зубе на верхней челюсти – всего 1.
Ответить же на вопрос, сколько каналов в зубе мудрости, статистически невозможно: у верхних число варьируется от одного до пяти, у нижних – около трех.
Точное число можно узнать только при вскрытии зуба или по результатам рентгенографии (прицельной, для конкретного зуба, или ортопантограммы, для оценки состояния всех зубов).
Техника Step Down
1 этап – предварительная оценка рабочей длины
Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину.
2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети
В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм.
3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала
Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад.
4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора
Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса.
5 этап – окончательное выравнивание стенок
Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала.
Достоинства и недостатки методики
При большом количестве достоинств методов коронально-апикальной обработки, невозможность определить длину канала ялвляется существенным недостатком
Методы коронально-апикальной обработки обладают следующими достоинствами:
- Позволяют добраться до самой дальней части канальца
- Постепенное извлечение отработанных частиц снижает риск развития внутриканальной инфекции
- В полученное углубление легко вводить лекарство
- Риск застревания инструмента внутри зуба сводится к минимуму
- Риск блокирования дальней части канала частицами дентина и разрушенных мягких тканей минимален
- Метод позволяет не уменьшать рабочую глубину
- Природная форма корневого канала не нарушается
Основным недостатком методики является то, что доктор не может заранее определить, насколько канал длинный и насколько он забит. Поэтому у него уходит достаточно много времени и сил на то, чтобы обработать отвод.
Тактильный метод
Этот метод основан на принципе, согласно которому после удаления препятствий в средне-коронковой части канала с помощью небольшого К-файла можно почувствовать апикальное сужение перед выходом из корневого канала.
Недостатки:
- Зависит от навыков специалиста;
- Неэффективен при несформированной верхушке корня, в чрезмерно искривленных или склерозированных каналах;
- Непредсказуем и сложно воспроизводим.
Проходимость зубных каналов
Помимо числа и длины важной информацией является проходимость корневых каналов, которая зависит от степени и локализации искривления. Если искривление меньше 25 градусов, то канал является инструментально доступным, от 25 до 50-ти градусов – труднодоступным (т.н. труднопроходимые каналы зуба), свыше 50-ти градусов – недоступным. При локализации искривления около устья канала, возможно расширение последнего и улучшение проходимости.
Если при обследовании обнаруживается слишком узкий, глубокий канал в зубе, для уточнения его конфигурации может потребоваться проведение КТ. Лечение сложных зубов требует особо кропотливой работы, облегчить которую можно с помощью микроскопа.
Иногда врачу никак не найти канал в зубе. Такая ситуация обычно связана с облитерацией (сужением или зарастанием) каналов из-за воспалительного или опухолевого процесса, неправильно проведенного лечения в прошлом, возрастных изменений.
Помните, что только специалист может оценить состояние корневых каналов и в зависимости от их структурных особенностей определить тактику лечения.
Обработка каналов при помощи химических средств
К химической обработке прибегают в том случае, когда невозможна механическая чистка. Обычно процедуру выполняют с помощью химических средств при слишком узких или вовсе непроходимых каналах. После химической обработки можно проводить механическую.
Раньше для процедуры использовали азотную и соляную кислоты. Но позже отказались от этих веществ, так как они обжигали окружающие ткани зуба, попадая на них. Сегодня применяют кальциевые соли и хелатообразующие вещества. Они могут быть в жидкой или гелеобразной форме. Растворы солей кальция отлично проникают в узкие каналы. Преимуществом данных веществ является их антисептическое свойство. Кроме того, они содержат в составе ЭДТА, которые обеспечивают хорошее скольжение инструментам. Химическая обработка проводится в несколько этапов:
- Полость в зубе тщательно высушивают.
- В нее помещают раствор и нагнетают его.
- После проникновения химического вещества, канал расширяют механическим способом.
Растворы не оказывают негативного влияния на окружающие ткани. Препараты должны соответствовать следующим требованиям:
- Оказывать бактерицидное воздействие.
- Не повреждать окружающие ткани при попадании на них.
- Не вызывать аллергии.
- Не вызывать устойчивость микроорганизмов.
- Оказывать быстрый эффект.
- Быть активными в присутствии органических соединений.
- Не иметь резкого запаха.
На сегодняшний день практически невозможно подобрать вещество, которое будет соответствовать всем вышеперечисленным требованиям. Самым популярным препаратом, используемым в стоматологии для обработки корневых каналов, является гипохлорид натрия. Он эффективен, обладает широкой бактерицидной активностью, благодаря чему защищает зуб от попадания различных микроорганизмов.
После проведения обработки выполняется пломбирование. Для этого также подбираются качественные материалы, которые будут сохранять свою форму и объем в полости канала. Это свойство обеспечит надежную защиту от попадания бактериальной инфекции.
Табличный метод
За долгое время клинических наблюдений у врачей скопилась обширная база по рабочей длине корневых каналов. Так что при отсутствии иных вариантов, можно взять условный резец и свериться с показаниями в таблице. Если нет апекслокатора и рентгена, то данный метод следует дополнить тактильным. Впрочем, анатомия у каждого человека индивидуальна, так что достоверность табличных значений также не высока. Сами данные указаны ниже. Восьмые зубы не представлены, так как у них крайне часто встречаются лишние каналы с неповторимой анатомией.
Советы и хитрости
- Всегда измеряйте рабочую длину на предоперационной рентгенограмме;
- Проверяйте рабочую длину на всех этапах эндодонтического лечения: от разведки до создания «ковровой дорожки» и формирования канала. Чем более изогнут канал, тем большая тенденция к уменьшению рабочей длины;
- Проводите предварительное прохождения каналов;
- Будьте внимательны к наличию металлических реставраций, из-за которых могут появляться ложные показания апекслокатора;
- Определение рабочей длины должно производиться постепенно по шкале апекслокатора;
- Прибор должен иметь тесный контакт со стенками канала для правильной интерпретации, при наличии широких каналов используют файлы большего размера;
- Не измеряйте показания прибора при повышенной влажности канала.
Перевод выполнен специально для форума
Stomatologija .su . Пожалуйста, при копировании материала, не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
