Гемостатическая губка после удаления зуба: зачем нужна и когда рассосется

Зачем после удаления зуба поставили губку

Чтобы понять, зачем врач после удаления зуба поставил губку в открытую рану на десне, стоит разобраться с процессами, происходящими во время операции и после нее.

Экстракция зуба — травмирующая хирургическая процедура. При вырывании корней из костной лунки рвутся многочисленные кровеносные сосуды и капилляры. И чем крупнее зуб, тем серьезнее кровотечение.

В норме кровь останавливается самостоятельно за 15-30 минут. За это время в лунке образуется кровяной сгусток — естественный тромб для запечатывания ранки.

Но бывают случаи, когда кровотечение не останавливается, кровяной сгусток не формируется или выпал. Основные причины этого — несоблюдение пациентом рекомендаций после удаления зуба. После удаления нельзя:

• полоскать рот;
• пить напитки через соломинку;
• есть в первые два часа после операции;
• испытывать сильные физические нагрузки;
• нагревать травмированную область.

Перечисленные факторы легко спровоцируют новое кровотечение или усилят имеющееся.

Также в зоне риска пациенты, у которых:

• болезни крови;
• повышенное артериальное давление;
• назначен прием препаратов, снижающих свертываемость крови.

Усугубляет ситуацию с кровотечением из лунки и сложное удаление, когда стоматологу приходится рассекать мягкие ткани, сверлить челюстную кость.

Во всех случаях врачу потребуется губка с лекарством после удаления зуба, чтобы решить проблему. Местное гемостатическое средство полностью заменит кровяной сгусток — заблокирует ранку, ускорит заживление.

Правила применения

ГГ используют местно для тампонирования раны. Так, для начала необходимо отрезать требуемое количество средства и поместить его в пустую лунку. В течение 5–7 минут губка наполняется кровью, увеличивается в размерах, полностью закрывает рану. Если одного слоя ГГ не хватило, чтобы остановить кровотечение, сверху можно поставить еще одно средство. «Нижняя» губка остается в лунке до конца, а вот верхние можно менять до тех пор, пока кровотечение из раны не будет окончательно остановлено.

Когда кровь остановилась, ГГ фиксируют с помощью шва и для усиления клинического эффекта обрабатывают раствором тромбина. Примечательно, что помимо стоматологии, гемостатические губки широко используются и в других медицинских сферах для остановки местного кровотечения. Саморассасывающаяся ГГ с лекарством применяется и в профилактических целях.

Что за губку кладут в лунку после удаления зуба

Местные гемостатики достаточно просты по составу и структуре. Внешне напоминают кусок поролона, спонж. Оттенок — белый или желтый. Размеры — зависят от производителя, 50×50 мм и 100×100 мм. Губки легко режутся, поэтому врач просто отделяет кусочек по размеру лунки и помещает его в ранку.

Кровоостанавливающие губки выпускают из донорской крови и на основе костных тканей крупного рогатого скота. По этому признаку препарат делят на три вида:

• коллагеновые губки — на основе костей и сухожилий КРС;
• желатиновые — только костные ткани животных;
• амбеновые — из донорской плазмы крови.

Чтобы эффективность препаратов была выше, производители дополняют базовый состав различными веществами:

• антисептическими — губка с йодом после удаления зуба, с хлоргексидином, фурацилином, на основе серебра или с борной кислотой;
• обезболивающими — действие губки усиливается лидокаином;
• для ускорения регенерации костных тканей — для быстрого заживления лунок в губку вводят фосфат кальция;
• антибактериальными — слой губки пропитывают антибиотиками.

Также в гемостатическую коллагеновую губку могут вводить и натуральные вещества — прополис, эвгенол.

Лечебные компоненты в составе саморассасывающейся губки:

• останавливают кровотечение;
• ускоряют заживление;
• защищают от бактериального заражения;
• снижают отечность мягких тканей;
• препятствуют развитию воспаления;
• снимают боль.

Восстановление дефектов зубного ряда неразрывно связано с использованием дентальных имплантатов. Основные принципы дентальной имплантологии, определяющие будущее: достижение оптимального результата с минимальной травмой для пациента, сокращение продолжительности лечения, числа его этапов, а также стоимости для пациента. К сожалению, идеальные условия для инсталляции дентального имплантата встречаются довольно редко. При потере жевательных зубов верхней челюсти происходит увеличение пневматизации гайморовой пазухи, что приводит к истончению костной ткани в данной области [1, 2]. При снижении высоты альвеолярного отростка в ряде клинических случаев необходимо локальное увеличение костной массы в зоне предполагаемой имплантации.

При анализе дефектов зубного ряда верхней челюсти установлено, что нередко невозможно обойтись без синус-лифтинга. Синус-лифтинг показан в случаях недостаточной высоты костной ткани при невозможности установить 10-миллиметровый дентальный имплантат. По данным J. Rosenlight [3], общепринятые рекомендации по осуществлению данной методики сводятся к следующему: при наличии 3 мм костной ткани и менее показан открытый синус-лифтинг с отсроченной на 6 мес имплантацией, при наличии более 3 мм кости по высоте — открытый синус-лифтинг с немедленной имплантацией, при высоте кости 5 мм и более — закрытый синус-лифтинг с одномоментной установкой дентальных имплантатов. К отдельной группе можно отнести пациентов с зубами, подлежащими удалению из-за пародонтологических заболеваний, кариеса и его осложнений. В подобных случаях большинство клиницистов занимают выжидательную позицию после проведения экстракции зубов до окончания процесса заживления лунок. В нашей клинике мы уже в течение многих лет изучаем возможность немедленной имплантации в лунки удаленных зубов с одномоментным синус-лифтингом. Анализ литературы по теме показал, что в немногих случаях врач решается на имплантацию в лунки удаленных зубов при наличии воспалительных процессов в зубе и на сочетание подобной операции с операцией открытого синус-лифтинга.

Данное исследование стало возможным после тщательного анализа физиологических процессов, протекающих при реорганизации кровяного сгустка и интеграции имплантата, а также анализа влияния свойств гемостатической губки на процесс заживления.

Уже доказано, что воспаление в месте повреждения тканей запускает механизм репаративной регенерации и одновременно способствует борьбе с инфекцией и устранением погибших тканей. Благодаря увеличению проницаемости сосудистой стенки в зоне воспаления начинается миграция лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Как показали исследования, чем продолжительнее нейтрофильная стадия воспаления, тем хуже протекает процесс регенерации. При превалировании макрофагальной стадии происходит нормотипическая регенерация, заканчивающаяся морфогенезом, присущим конкретной ткани.

По последним данным, опубликованным в Georgia Institute of Technology, Atlanta, дифференциация мезенхимальных клеток в остеобласты осуществляется на микроструктурированной поверхности титана без участия экзогенных факторов и зависит от способа обработки данной поверхности, однако этот механизм еще мало изучен [7]. После внедрения имплантата происходит взаимодействие протеинов, карбогидратов, жиров, ионов крови и сыворотки с его поверхностью. Подобные взаимодействия обусловлены химическим составом, поверхостной энергией и микро-нанотопографией поверхности имплантата. Остеобласты не вступают в непосредственный контакт с материалом, но взаимодействуют с протеинами, абсорбируемыми поверхностью посредством сигнальных белков, ответственных за дифференциацию остеобластов. В результате серии параллельных наблюдений R. Olivares-Navarrete, L. Postiglione [7, 8] установлено, что слой абсорбированных протеинов также влияет на результат дифференцировки клеток-предшественников. Дифференцировка в остеогенные клетки напрямую зависит от оксигенации тканей, т.е. от степени восстановления микроциркуляторной сети в месте оперативного вмешательства. Следует отметить образование макрофагами ангиогенного фактора, стимулирующего рост сосудов. Построение новой кости начинается с синтеза остеобластами коллагенового матрикса. Необходимые органические и минеральные вещества попадают в зону оперативного вмешательства вследствие быстрого восстановления микроциркуляторной сети, непрерывность которой восстанавливается в первые 2 недели. При создании внеклеточного костного матрикса происходит синтез остеобластами неколлагеновых белков, в том числе костных факторов роста — остеокальцинa и остеонектинa. Последний запускает минерализацию органического матрикса кости, в то время как остеокальцин стимулирует активацию остеокластов на заключительном этапе репаративной регенерации. В результате действий остеокластов высвобождается морфогенетический белок кости.

При анализе недавних публикаций по теме поднятия дна верхнечелюстного синуса с использованием костно-пластических материалов отмечено увеличение сроков реабилитации после подсадки костного материала. В костно-пластическом материале нет живых клеток — остеобластов, отсутствует морфогенетический белок кости, из-за чего материал не обладает ни остеогенными, ни остеоиндуктивными свойствами, а представляет собой именно каркас, т.е. непосредственно несет функцию остеотрансдуктора. Использование D. Sohn, J. Moon [5, 6] коллагеновой гемостатической губки при синус-лифтинге в исследованиях на животных показало стабильное образование костной ткани через 5 мес после операции. Гемостатическая коллагеновая губка, вносимая в полость при синус-лифтинге, выполняет несколько важных функций. Во-первых, она является источником коллагена, необходимого для построения костной ткани. Во-вторых, благодаря пористой структуре губки повышается ее адгезия к краям раны; губка стабилизирует кровяной сгусток в полости и индуцирует процесс тромбообразования за счет солей кальция, входящих в ее состав, ускоряет процессы реорганизации сгустка.

Материал и методы

В исследование включены 878 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет, проходивших лечение на базе стационара ЦКГВ им. А.А. Вишневского в период с 2004 по 2009 г. Из исследования не исключали пациентов с отягощенным анамнезом. Для удобства анализа данных пациенты были подразделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли больные, которым проводился открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки с одномоментной имплантацией, во 2-ю — пациенты, которым проводился открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки с одномоментной имплантацией в лунки удаленных зубов (см. таблицу).

Диагностика.

Степень атрофии альвеолярного отростка, объемы верхнечелюстных синусов, степень разрушения зубов определяли клинически и рентгенологически, используя данные ортопантомографии, прицельные рентгенологические снимки. В случаях затрудненной диагностики использовали данные компьютерной томографии.

Хирургическая техника.

Лечение подразделялось на 2 стадии — хирургические манипуляции и ортопедическая терапия.

Технику оперативного вмешательства можно рассмотреть на 2 клинических примерах — открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки и одномоментной имплантацией и открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки и одномоментной имплантацией в лунки удаленных зубов.

Открытый синус-лифтинг с применением гемостатической губки и одномоментной имплантацией в лунки удаленных зубов (рис. 1—8, рис. 4—6 см. на цв. вклейке).

Рисунок 1. Ортопантомограмма (ОПТГ) до лечения.

Рисунок 2. Исходная ситуация в полости рта.

Рисунок 3. Проведены разрезы, отслоен слизисто-надкостничный лоскут; после удаления 2.4, 2.7 осуществлен доступ к верхнечелюстному синусу.

Рисунок 4. После поднятия шнайдеровской мембраны установлены дентальные имплантаты, система Xive. Полость заполнена гемостатической губкой, внесено несколько гранул материала «Коллапан».

Рисунок 5. Адаптирована PRP-мембрана.

Рисунок 6. Края раны сопоставлены. Рана ушита непрерывным швом.

Рисунок 7. ОПТГ после операции.

Рисунок 8. ОПТГ спустя 5 мес после операции; наблюдается образование костной ткани в области оперативного вмешательства, за это время были установлены дентальные имплантаты в области отсутствующих зубов нижней челюсти, изготовлены ортопедические конструкции.

Результаты и обсуждение

Исследуемая группа состояла из 878 пациентов: 465 (53%) женщин и 413 (47%) мужчин в возрасте от 18 до 72 лет (в среднем — 44,3±2,1). Из них 527 (1-я группа) проведены операции синус-лифтинга с применением гемостатической губки с одномоментной имплантацией, установлен 2371 дентальный имплантат. 325 пациентам (2-я группа) проведены операции синус-лифтинга с применением гемостатической губки с одномоментной имплантацией в лунки удаленных зубов, установлен 1581 дентальный имплантат (см. таблицу)

. Частота отторжения имплантатов в обеих группах составила 2%; она наблюдалась у 17 пациентов 1-й группы (47 имплантатов) и у 11 — 2-й (32 имплантата). В обе группы входили пациенты старшей возрастной категории, лица с отягощенным анамнезом: диагностированный остеопороз, сахарный диабет типов 1 и 2, хронический синусит. Статистически значимого отторжения имплантатов у данной группы пациентов не было. В постоперационном периоде ни один пациент не предъявлял жалоб на значительный дискомфорт в области вмешательства. На легкий дискомфорт жаловались пациенты с верхнечелюстным синуситом в анамнезе.

Применялась комбинированная техника проведения операций открытого синус-лифтинга с использованием гемостатической губки с одномоментной установкой дентальных имплантатов и открытого синус-лифтинга с применением гемостатической губки с одномоментной установкой дентальных имплантатов в лунки удаленных зубов. Цели использования данной методики — показать эффективность применения гемостатической губки в качестве материала, способного заменить остеопластические аллогенные и ксеногенные материалы, которые традиционно применяются при проведении операции открытого синус-лифтинга, сократить сроки лечения, уменьшить его стоимость для пациента.

Исходя из результатов исследования, можно заключить, что гемостатическая губка, используемая для поднятия дна верхнечелюстной пазухи, может быть рекомендована в качестве материала, заменяющего аллогенные и ксеногенные остеопластические материалы. Операции открытого синус-лифтинга с применением гемостатической губки для поднятия дна верхнечелюстного синуса с одномоментной установкой дентальных имплантатов как в беззубые участки верхней челюсти, так и в лунки удаленных зубов с последующим протезированием могут быть рекомендованы как безопасный и эффективный метод восстановления дефектов зубного ряда.

Губка в лунке после удаления зуба: когда рассосется

Гемостатик, помещенный в лунку удаленного зуба, рассасывается сам. Извлекать его не нужно. Более того, если по какой-то причине рана обнажилась раньше времени, необходимо срочно посетить врача для антисептической обработки и повторного размещения губки в лунке.

Скорость рассасывания препарата зависит от его состава. Средний показатель — 2-3 недели. Самый долгий срок — 1,5 месяца. Если за 6 недель губка не рассосалась, стоит обратиться к лечащему врачу за консультацией.

Форма выпуска

ГГ представляет собой мягкую эластичную пористую пластину, обладающую слабым запахом уксусной кислоты. После того как гемостатическую губку вставили в лунку, она впитывает в себя жидкость, набухает, увеличивается в размерах. Как правило, ГГ выпускаются в 2 стандартных размерах – 50 Х 50 мм, 100 Х 100 мм.

Поскольку данное средство имеет характерную пористую структуру, оно может всасывать жидкость объемом в 30–40 раз больше, чем его собственный. При этом коллагеновая губка не позволяет сформировавшемуся защитному сгустку крови рассасываться (благодаря присутствующему в ее составе амбену).

Лечение после удаления зуба: наложение гемостатика

После удаления зуба мудрости саморассасывающаяся губка в лунке необходима почти всегда. Последовательность введения препарата проходит в несколько этапов сразу после извлечения зуба:

1. отделение стерильными ножницами кубика или пластинки гемостатической губки и фиксация препарата пинцетом;
2. размещение вещества в лунке — для стабильности и плотности прилегания губку на некоторое время прижимают плоским инструментом;
3. наложение второго слоя препарата — при сильном кровотечении.

При необходимости гемостатик дополнительно фиксируют:

• тампоном — накладывают на сутки, потом отторгается сам или убирается врачом;
• П-образным швом — с дополнительной обработкой раны препаратами для ускорения свертывания крови.

Если кровяной сгусток выпал, или кровотечение после удаления возобновилось спустя некоторое время, всем манипуляциям будет предшествовать очистка лунки. Опытный хирург вычистит отмершие ткани, уберет гной, обработает рану антисептиками. После этого повторно наложит гемостатик и зафиксирует его.

Губка в удаленном зубе: показания

Лечебный состав выполняет много задач, что делает его особенно востребованным в хирургической стоматологии. Врач использует препарат при:

• сложном удалении;
• экстракции зубов мудрости, «восьмерок»;
• необходимости ускоренного заживления при простом удалении зубов;
• пластических операциях на деснах;
• кюретаже десневых карманов;
• удалении омертвевших тканей при остеомиелите.

Также показано применение гемостатика при подготовке полости рта пациента к имплантации зубов. Препарат не только снижает риск осложнений при экстракции подвижных и разрушенных единиц, но и ускоряет процесс образования новых тканей. Это позволяет существенно сократить время между извлечением зуба и установкой дентального имплантата.

Противопоказания

Противопоказания к применению препарата минимальны. Обычно это аллергические реакции на вещества, используемые для пропитки губчатого состава. Перед наложением губки в лунку врач обязательно уточнит наличие аллергии на медикаменты и только после этого подберет препарат.

Губка в лунке полностью инертна. Она не вызывает побочных эффектов. Если наблюдаются отеки, болезненность, зуд, то стоит обратиться к врачу и проверить качество заживления, исключить развитие осложнений после удаления.

Гемостатическая губка — отличное средство для остановки первичного и вторичного кровотечения после удаления зубов. Это безопасный препарат, который заменяет кровяной сгусток, помогает ускорить заживление, защищает открытую рану от патогенной микрофлоры.

Меры предосторожности

Рассасывающаяся ГГ не применяется при обильных кровотечениях, возникших в результате повреждения крупных сосудов. Противопоказанием к использованию губки является индивидуальная непереносимость пациентом отдельных компонентов средства (например, Фурацилина). При самостоятельном применении не разрешается закладывать (убирать) ГГ во внутренние слои лунки, допустимо лишь поверхностное аппликационное нанесение. Когда гемостатический эффект достигнут, губку осторожно извлекают из послеоперационной раны.