Рост, развитие и формирование корня (а) зуба и тканей пародонта

Резорбция корня- одно из, пожалуй, самых загадочных явлений в стоматологии, которое возникает у людей в независимости от возраста, пола и состояния здоровья ротовой полости. Как бы Вы отлично ни запломбировали корневые каналы или произвели протезирование, всё это не имеет смысла, если возникла резорбция корня. Она возникает даже тогда, когда на первый взгляд пациент стоматологически здоров. Над вопросами почему она возникает? и как ее устранить? стоматологи бьются уже больше столетия. В данной статье рассмотрены виды, диагностика и лечение резорбции корня.

Виды резорбции корней

Выделяют следующие виды резорбции корней: физиологическую резорбцию корней временных зубов и патологическую резорбцию.

В зависимости от места возникновения резорбцию разделяют на наружную и внутреннюю.

По причине возникновения наружную условно делят на

• Воспалительную
• Поверхностную
• Заместительную

К видам наружной резорбции корня добавляется цервикальная резорбция.

Внутренняя резорбция может осложняться перфорацией.

К сопутствующим факторам возникновения относят травму, будь то острая или хроническая – постоянное механическое давление, воспаления пульпарного и периодонтального комплекса, кисты, опухоли и неизвестная этиология.

Физиологическая резорбция корней молочных зубов

Физиологическая резорбция корней молочных зубов начинается в период смены временных зубов постоянными. В основе лежит механизм избирательной активации остеокластов посредством рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL лиганды). Вместе с тем, в литературе очень расплывчато объясняется каким образом происходит резорбция пульпы и периодонта.

Известно, что резорбция временных зубов происходит равномерно, неравномерно и в области фуркации.

Равномерная резорбция характеризуется одновременным рассасыванием всех корней зуба, слабо затрагивая зону фуркации.

Неравномерная, в свою очередь, протекает на том корне, который ближе всего находится к фолликулу постоянного зуба.

Несложно догадаться, что третий вид резорбции начинается в области фуркации и только потом переходит на корни временных зубов. Поле рассасывания кости роль остеокластов берут на себя клетки пульпы и одонтобласты.

Внутренняя резорбция корня (ВРК)

Внутренняя резорбция корня – явление бессимптомное и почти всегда выявляется случайно.

Причина, зачастую, — воспаление в пульпе и травма. Повреждение предентина, дентинных канальцев медиаторами воспаления (интерлейкины 1В, фактор некроза опухоли) стимулируют систему RANKL. Эта система избирательно активирует остеокласты в периодонтальных и/или пульпарных тканях.

Поскольку из-за внутренней резорбции нормальная пульпа превращается в гранулематозную ткань, она просвечивается сквозь ткани зуба и возникает, так называемое, «розовое пятно». В следствие дальнейшего некроза пульпы, розовый цвет меняется на серый.

По мере прогрессирования резорбции, появляются жалобы пациента на боли, а повреждение периодонта ведет к нарастающей подвижности зубов.

Внутренняя резорбция корня и перфорация

Протекает аналогично ВРК без перфорации, но доходит до цемента и периодонтальной связки. Исходя из этого, лечение и прогноз заболевания осложняется и зависит от размера дефекта.

Поверхностная резорбция корня

Данный тип резорбции считают физиологическим процессом в силу реакции на повреждение в ходе травмы или ортодонтического лечения – происходит ишемия и некроз цементобластов, поэтому он не представляет особого клинического интереса. Действует в пределах цемента и редко выходит за его пределы. Дефекты обычно небольшого размера и выявляются редко, особенно с вестибулярной и оральной сторон. Функциональных нарушений не возникает.

После устранения пускового механизма сразу происходит построение новых структур, поэтому лечение не требуется.

Наружная воспалительная резорбция

Самый быстрый и агрессивный тип наружной резорбции корня. Возникновение связано с бактериальной инфекцией с корневых каналах, травмой (особенно полный вывих зуба), некрозом пульпы и широкими дентинными канальцами из-за незаконченного формирования корня. Процесс сопровождается обширной деструкцией тканей корня, потерей ЦЭС и нарушением функции.

Заместительная резорбция или, как ее называют, анкилоз

Последний тип наружной резорбции, но по степени выраженности деструкции тканей не отстает от воспалительной. Возникает также при травмах, особенно при вколоченном или полном вывихе зуба. Обычно является исходом воспалительной резорбции, даже при ее лечении. Заместительная резорбция – процесс хронический, возникает в месте повреждения периодонтальной связки на наружной поверхности корня, никогда не может остановиться самостоятельно и почти всегда приводит к потере зуба.

Из-за сильного патологического воздействия происходит повреждение периодонтальной связки, и как следствие, неизбежное образование кости на этом месте. Зуб становится неподвижным.

Если заместительная резорбция приостанавливается, говорят о транзиторном виде. Если доходит до потери зуба – такую резорбцию называют прогрессирующей.

Цервикальная резорбция

Как не называй этот вид резорбции, наружная цервикальная, инвазивная или периферическая цервикальная резорбция, она остается идиопатическим вариантом наружной. Инициируют развитие травмы, ортодонтия, бруксизм, скейлинг. В ходе некоторых исследований, представлены случаи влияния внутриканального отбеливания на развитие наружной резорбции. Считается, что 30% пероксид водорода может проникать сквозь канальцы на поверхность цемента и разрушать его и периодонт.

Возникает не всегда в области шейки, что зависит от глубины патологического кармана и уровня маргинальных тканей. Резорбция поддерживается засчет инфекции в десневой борозде, постепенно огибает пульповую камеру, повреждение которой не происходит. Цервикальная резорбция протекает бессимптомно до момента присоединения периодонтальной и пульпарной инфекции. При глубоком дефекте возникает температурная чувствительность, стенки полости твердые, скрипят и слабо кровоточат при зондировании.

Когда назначается удаление части корня зуба?

Чаще всего резекция выполняется при:

• формировании кисты на самом корне зуба или около него;
• разрастании гранулемы или множественных гранулемах на корневой части либо в области рядом;
• анатомически некорректном положении каналов зуба.

Это важно! Для успешного выполнения операции и реабилитации после нее обязательное условие – наличие достаточного объема костной ткани в зоне оперирования (примерная толщина ткани – от 5 мм). Если эти показатели меньше, высок риск травмирования кости в процессе удаления гранулем или же кист.

Что немаловажно, манипуляция проводится под местной анестезией; при сильных переживаниях пациента возможно проведение премедикации. В любом случае, процедура не сопровождается дискомфортом, переносится легко.

Стоматология для тех, кто любит улыбаться

+7

Записаться на прием

Диагностика резорбции корня

Проблема диагностики резорбции корня внутренней в том, что пациента ничего не беспокоит, и так может длиться годами. Поэтому отдать должное следует рентген-диагностике.

В диагностике наружной резорбции также помогает рентгенологическое исследование. Дефекты обычно имеют неровные края, могут уходить вглубь дентина и определяются на любой поверхности корня. Однако бываю случаи, когда очаг просветления имеет четкие контуры, как при внутренней резорбции, в таком случае следует сделать рентгенограмму в нескольких проекциях и убедиться в том, что контур корневого канала накладывается на контуры дефекта, а еще лучше сделать КЛКТ.

А вот заместительную резорбцию от воспалительной отличить сложнее. Рентгенологически при заместительной резорбции очагов просветления и периодонтальной щели нет в следствие образования кости. Анкилоз протекает легче в связи с хронизацией процесса.

Диагноз цервикальная инвазивная резорбция устанавливается на основании клиники и рентген-диагностики. Состояние при этом бессимптомное, как и при ВРК видим «розовое пятно» на эмали, воспаление периодонта, но пульпа не повреждена.

Первый верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 20,8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый «6-летний моляр», чаще всего подвергается лечению, представляя при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зубов. При его лечении возникает наибольшее число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несомненно, является одним из функционально важных зубов.

Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину.

Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. К счастью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.

Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал.

Мезиально-щечный корень первого моляра породил больше исследований, клинического поиска и нескрываемого разочарования, чем любой другой корень в полости рта. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных корней изученных первых верхних моляров имелось два апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья. Pineda сообщил, что 42% этих корней имели два канала и два апикальных отверстия. Slowey подтвердил данные Pineda с различием в пределах нескольких процентов. Тот факт, что почти половина этих корней имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они одним отверстием или нет, является достаточной причиной, чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.

Дополнительное устье лежит по центру, между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается при использовании волоконной оптики и путем выявления соустья между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очистке и формированию. Доступ к основному каналу мезиально-щечного корня легче выполнить при правильном создании прямолинейного входа.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.

После лечения для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо выполнить полное закрытие доступа. При показаниях рекомендуется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Уход после резекции зуба

• Не жевать на прооперированной стороне.
• До заживления раны отказаться от раздражающей, твердой пищи (еда должна быть теплой, мягкой).
• Не использовать жесткую зубную щетку, агрессивные пасты, ополаскиватель.
• Принимать назначенные врачом антибиотики для профилактики инфекции.
• Полоскать рот после еды раствором антисептика.
• Первую неделю после операции ограничить физнагрузки до умеренных, исключить экстремальные, контактные виды спорта.
• Не посещать баню, бассейн, сауну до полного заживления раны.
• Воздерживаться от употребления слишком твердых продуктов, пока кость полностью не восстановится (минимум 3 месяца).
• Регулярно приходить на осмотр к хирургу, для оценки результатов операции.

Этапы резекции

• Формирование доступа
  – стоматолог рассекает десну, обнажает челюстную кость. Формирует в костной ткани небольшое отверстие (в проекции верхушки корня), получая доступ к патологическому очагу. Зачастую, в проекции кисты костная ткань растворилась, выпиливать отверстие не нужно.
• Иссечение тканей и коррекция верхушки
  – врач удаляет очаг воспаления вместе с погибшей верхушкой корня, отсекая ее перпендикулярно верхней зубной оси (до уровня, заполненного пломбировочной массой). Пустое пространство заполняет костнопластическим материалом (быстрее восстанавливается костный объем).
• Наложение швов
  – ушивание раневого участка иногда выполняют с установкой дренажа для оттока сукровицы. Дренаж устанавливают между швами, через 1-2 дня его удаляют.

Резекция корня занимает 40-60 минут, зависит от расположения зуба. На клыках и резцах вмешательство провести легче, чем на многокорневых единицах.

Возможные осложнения

Резекция корня – микрооперация, цель которой сохранить полную функциональность пораженного зуба. Обычно, риск осложнений минимальный, но полностью их исключить нельзя. Иногда возможны следующие осложнения:

• Кровотечение из-за травмы близлежащих сосудов;
• инфицирование послеоперационной раны;
• рецидив кисты, гранулемы (если не были удалены все пораженные ткани);
• перфорация гайморовой пазухи, носового хода;
• повреждение нерва, проходящего по альвеолярному гребню;

Иногда осложнения обусловлены особенностями строения челюсти, например, близкое расположение корней к верхнечелюстной пазухе. К осложнениям, вызванным несоблюдением врачебных рекомендаций, относят отек, воспаление тканей. Игнорирование совета по ограничению физнагрузки, чревато развитием кровотечения, несоблюдение гигиены – инфицированием раны.