Реабилитация зубов со сложной анатомической формой

Анализ литературных источников выявляет общую тенденцию относительно успеха эндодонтического лечения зубов со сложной анатомической конфигурацией системы корневых каналов. Weiger и сотрудники о (Weiger et al. // Endod Dent Traumatol. – 1997.– № 13.– P.69-74).

Оценка ситуации известными клиницистами недвусмысленно указывает на причины ее возникновения: «…100% зубов, удаленных после эндодонтического лечения по поводу периодонтита, имели хотя бы один не перекрытый порт из системы корневых каналов в периодонт» (J. West, 1974) (рис. 1); этот вывод поддерживает и A. Castellucci: «90% неудач эндодонтического лечения происходит по причине неполноценной очистки и обтурации системы корневых каналов».

Рис. 1. Пути инфекции: неадекватная обтурация, пропущенные каналы, сломанные инструменты, незапломбированные добавочные каналы

Давайте рассмотрим основные аспекты проблематики успешного или, наоборот, неудачного эндодонтического лечения.

Факторы, зависящие от специалиста

Знания

Согласно Аристотелю категория Знание многогранна, она объединяет теоретические знания (Episteme), профессиональные навыки (Techne) и практическую мудрость (Phronesis), то есть способность совершать правильные действия в правильное время (рис. 3).

Последнее, в свою очередь, – целый комплекс, включающий Высокоморальную философию (деонтология, принцип „не навреди”), Опыт, Подражание, Творческую фантазию, Алгоритмику принятия решений, определенную долю Везения – словом, все то, что мы называем интуицией.

Рис. 3. Аристотель, триединая максима Episteme, Techne, Phronesis

Оснащение

Оборудование, инструментарий и материалы наряду с клиническим мастерством – гарантия успеха эндодонтического лечения. В этой связи особое значение приобретает увеличение (рис. 4 a-d).

Перейдем к реальным случаям положительной эндодонтической терапии зубов сложной анатомической формы.

Как правило, несколько групп зубов имеют дополнительные эндо-системы, что подробно проиллюстрировано в литературе (например, Clifford J.Ruddle. Shaping for success. – February 2006: дополнительные каналы верхнечелюстных премоляров и моляров, нижнечелюстного первого резца и премоляров). Или клинический пример из нашей практики – «Оверлэй» , представленный на сайте dentmaster.ru, (рис. 5):

Рис. 5. Правый нижнечелюстной моляр, пять корневых каналов которого препарированы ProTaper инструментами и 3-D обтурированы; состояние через 1,5 года

Ошибки при выявлении устьев корневых каналов

Причины:

• недостаточное знание топографии корневых каналов;
• особенности эндодонтической анатомии.

Для обнаружения устьев корневых каналов используют острый угловой зонд, оптические приспособления, красители. Найти на дне полости зуба добавочные каналы зачастую трудно, но иногда вход в канал не выявляют в связи с незнанием анатомии. Четвертый канал в зубах 16, 26, 17, 27 обычно расположен в центре основного мезиально-щечного канала и иногда соединяется с основным каналом. Второй канал в зубах 31, 41, 32, 42 локализуется с язычной стороны основного канала. Для его обнаружения необходимо расширить вход в полость в направлении шейки зуба. В зубах нижней челюсти 34, 44 с двумя каналами один канал размещен с щечной стороны, другой — с язычной. В зубах с тремя каналами один канал размещен с язычной стороны, два других — с щечной. Если дополнительный канал остается невыявленным, прогноз лечения ухудшается. Четвертый канал в зубах 36 и 46 находится рядом с основным дистальным каналом, определить его можно по овальному устью дистального канала, вытянутому в язычно-щечном направлении.

«Запятая»

Исходная ситуация

Исчерпав возможности очистить и обтурировать корневые каналы 3.7 зуба, пациента прислали на лечение с использованием операционного микроскопа.

Первое, что мы сделали, так это отговорили пациента от моста: 3.4 зуб – интактный, жалко! Кроме того, имеются идеальные условия для имплантатов. Если удастся эндодонтия 3.7, то он прекрасно будет чувствовать себя в зубной дуге, а не в блоке (рис. 6, 7).

Жалобы: постоянные ноющие боли в области 3.7 зуба; боли при накусывании; неадекватность функции жевания. Анамнез: 3.7 зуб ранее лечен по поводу пульпита резорцин-формалиновым методом. Со слов пациента, при подготовке к протезированию «доктор искал-искал канал, наковырял, стало болеть, канал нашел, но пройти смог только на полтора (значит измерял!) мм». Объективно: 3.7 зуб дистопирован, с мезиальным наклоном; изменен в цвете в розовую сторону, что характерно для зубов после резорцин-формалинового лечения; покрыт временной пломбой; перкуссия слабо положительна; пальпация переходной складки безболезненна.

Осмотр с увеличением

Рис. 8. Видимо, это и есть тот самый полуторамиллиметровый канал. Что-то тут не ладно

ЭТО не может быть каналом:

• Геометрия дна пульповой камеры неразрывна. Здесь же серый тон, характерный для околопульпарного дентина, прерывается светлой полосой – признак толщи дентина.
• При высоком увеличении видно, что устье буквально выпилено.
• Цвет тканей, окружающих псевдоустье, явно отличается от цвета околопульпарного дентина (рис. 9 a, b). Изменение цвета в данном случае – признак приближения к цементу корня (периодонтальной щели).
• Нарушается принцип симметрии дна пульповой камеры и ее конгруэнтности окклюзионной поверхности (рис. 10).

Рис. 10. Так устья каналов у нижних моляров не располагаются

Рассмотрим поближе «запятую»

Рис. 11. «Запятая»

Еще поближе… А теперь с другого угла. Дистальный канал ни с чем не перепутаешь (рис 12 a, b):

Мезиальный канал зондируется на противоположном конце «запятой», нужно снять нависающий дентин (рис 13).

Рис. 13. Точка зондирования мезиального канала (зеленая стрелка); нависающий дентин (красные указатели)

После снятия нависающего дентина, который являлся ни чем иным, как крышей пульповой камеры, открывается не только устье мезиального язычного канала, но и подозрительная бороздка (рис. 14)… Обрабатываем бороздку ультразвуковой насадкой и обнаруживаем устье мезиального щечного канала (рис. 15, 16).

Рис. 16. Схематичное изображение мезиальных корневых каналов, вид сбоку; штриховкой отмечен нависающий дентин

Инструментальная обработка корневых каналов

Рабочие длины определяли с помощью апекслокатора Root ZX. Систему корневых каналов обрабатывали вращающимися NiTi инструментами ProTaper (протокол работы в технике ProTaper печатная версия Клиффорд Дж. Раддл. Форма успеха. // Клиническая эндодонтия. – 2007.– Том 1. – № 1-3.– С.3-9). На протяжении всей процедуры обработки и очистки обильно промывали корневые каналы разогретым 5% раствором гипохлорита натрия, поддерживая проходимость апикальных отверстий.

Рис. 18. Подобные «запятые» часто принимают за устье одного канала С-образного поперечного сечения

Медикаментозная очистка системы корневых каналов

Даже такой прославленный эндодонтист как д-р Клиффорд Дж. Раддл не в состоянии полностью обработать канал только лишь инструментальными методами (рис. 20 a). По данным Маркуса Хаапасало до 40% поверхности стенок корневых каналов в молярах остается вообще незатронутой инструментами (рис. 20 b) (Haapasalo, Markus. Current Concepts In Root Canal Disinfection. – Август, 2007. – Пленарный доклад, 7ой Всемирный Эндодонтический Конгресс, Ванкувер, Канада).

Трудности, возникающие при механической обработке разветвленных многоапексных систем с дельтами и латеральными каналами, проще представить с помощью 3-D визуализации (рис. 21 a, b):

В связи с вышеизложенным, включая проблемы устранения смазанного слоя (smear layer) и биофильма (biofilm) и влияния этих факторов на успех эндодонтического лечения, представляется исключительно важным проведение дезинфекции корневых каналов (рис. 22, 23). (В настоящей статье не стоит задача описать конкретный протокол дезинфекции, главное – выбрать правильную стратегию. – прим. автора)

Поразительные регенеративные свойства биофильма, его повышенная устойчивость к антимикробной обработке, его способность к формированию межклеточного матрикса и прочному закреплению на дентинной базе с последующим быстрым внедрением в канал – все это привлекает пристальное внимание исследователей (рис. 24 a-c).

(Снимки 22-24 выполнены сканирующим электронным микроскопом; представлены M.Haapasalo, IFEA-2007, Current Concepts In Root Canal Disinfection)

В целях улучшения долговременного прогноза обработки систем корневых каналов и минимизации инфекционных проявлений новейшие научные публикации рекомендуют в дополнение к ирригантам применять внутриканальные дезинфицирующие агенты — озоно- и лазеро-терапию, а также весьма эффективный метод фотоактивируемой стерилизации.

Вернемся к нашему клиническому случаю. После роторной обработки 10 минут промывали корневые каналы разогретым 5% р-ром NaOCl, активируя процесс ультразвуком: УЗ файл №10 погружали на 2 мм короче рабочей длины на самой низкой частоте, раствор меняли каждые 30 секунд (рис. 25).

Фотодинамическая стерилизация просвета и стенок каналов

Необходимое оборудование и материалы (рис. 26 a, b): диодный лазер мощностью 100 мВт, раствор хлорида толония в концентрации 12,7 мг/л (фармацевтическая форма витального красителя толуидинового синего O).

Хлорид толония является фотосенсибилизатором, то есть химическим соединением, способным вступать в инициируемую светом радикальную реакцию с молекулярным кислородом, образуя атомарный (синглетный) кислород. Фотосенсибилизатор поглощается липосомами клеточной стенки микроорганизмов, затем активируется светом длиной волны 635 нм, что приводит к выделению синглетного кислорода, вызывающего окислительную деструкцию клеточной мембраны бактерий. По окончании воздействия света фотосенсибилизатор возвращается в невозбужденное состояние (рис. 27 a, b).

Обтурация корневых каналов

Корневые каналы запломбированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру. А вот наглядно проявились три составляющие нашей «запятой» (рис. 28 a-c):

Прямая реставрация полости зуба

Процедуры травления поверхности ортофосфорной кислотой, адгезивной подготовки полости и полимеризации композитного материала выполнены согласно инструкциям изготовителя (рис. 29-31).

Контрольные рентгенограммы

Корневые каналы 3.7 зуба 3-D обтурированы; отчетливо виден запломбированный латеральный канал (рис. 32 a, b):

В качестве пространственной иллюстрации представляем эндо-систему с аналогичным латеральным каналом из 3-D Атласа Хербрансона (рис. 33 a, b):

Контрольный осмотр

• Боли в области 3.7 зуба прекратились на следующий день.
• Пациенту назначена установка имплантатов в позиции 3.5 и 3.6 с последующим протезированием металлокерамическими коронками на имплантатах и 3.7 зубе.

Ошибки и осложнения, связанные с созданием эндодонтического доступа

Недостаточное удаление свода полости зуба (рис. 1).

Рис. 1. Недостаточное удаление свода полости зуба

Причины:

• недостаточное знание топографических особенностей полости зуба;
• несоблюдение правил раскрытия полости зуба.

Профилактика:

• знание топографических особенностей строения зуба;
• следование алгоритму раскрытия полости зуба.

Эндодонтическое лечение начинают с полного удаления кариозных тканей и некачественных реставраций. Вскрытие полости зуба проводят шаровидным алмазным бором. Для расширения полости лучше использовать цилиндрические боры или механические устьевые файлы. Наиболее рациональными доступами в полость зуба считают коронарно-апикальный и мезиодистальный. Они позволяют свести к минимуму число погрешностей на начальном этапе обработки и не потерять правильное направление инструмента в канале. Для проверки свободного доступа инструмента в канал применяют правило «висячего» инструмента: инструмент должен входить по прямой линии без изгиба в устьевой части.

Перфорация дна или стенок полости зуба — одно из наиболее часто встречающихся осложнений во время механической обработки полости зуба и корневых каналов.

Проблема перфорации зуба появилась с внедрением в практику бормашин в 1871 г. и специальных инструментов для механического расширения корневых каналов (Gates Glidden, Beutelrok, Drill reamer и др.). Уже тогда отмечался рост числа осложнений. На факторы, приводящие к возникновению перфораций, зубной врач M. Morgenstern указывал в 1901 г.: при «… неосторожном обращении с корневыми сверлами при пользовании электрической бормашиной легко просверлить корень». В настоящее время врачи-стоматологи допускают такие же ошибки, как и сто лет назад.

Перфорация дна полости зуба обусловлена чрезмерным препарированием бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Особенно часто это бывает при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.

Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба служат:

• смещение оси зуба в язычном либо в щечном направлении;
• уменьшение высоты коронки зуба из-за значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
• эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль.

Перфорации коронки зуба на уровне шейки, стенок полости коронки, дна полости коронки и в области бифуркации (рис. 2, 3):

Причины:

• плохое знание топографических особенностей зубов;
• грубое препарирование без учета положения зуба и его рабочей длины;
• чрезмерное расширение устьев корневых каналов, иногда в результате попытки обнаружить устье склерозированного канала;
• неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения;
• попытка препарирования изогнутых корневых каналов.

Профилактика:

• индикация устьев корневых каналов с помощью красителей;
• соблюдение принципов препарирования с учетом топо­графии зубов;
• соблюдение правил использования эндодонтических инструментов;
• знание топографических особенностей зубов;
• избегание форсированного прохождения узких и облитерированных корневых каналов и нерационального применения машинных инструментов;
• периодический рентгенологический контроль в процессе прохождения корневых каналов.

Рис. 2. Перфорация полости зуба Рис. 3. Перфорация дна полости зуба
Отлом вестибулярной или язычной стенки зуба.

Причины:

• неправильное направление бора;
• чрезмерное давление на бор.

Профилактика — аккуратная работа бором.

Три сложных искривления одного корневого канала

Исходная ситуация

Жалобы на дискомфорт в области верхних правых резцов и наличие фистулы. Латеральный резец с «наползающей» композитной реставрацией пониженной эстетичности, темным цветом пришеечной части; эндодонтическое лечение не проводилось. В области центрального резца установлен имплантат Straumann с узкой шейкой. На этапе имплантации был нарушен нервно-сосудистый пучок 1.2 зуба, что вызвало некроз пульпы.

Формирование доступа

Анализ рентгенограммы 1.2 зуба выявил 3 сильных искривления корневого канала (рис. 34).

Рис. 34. Рентгенограмма 1.2 с гуттаперчевым конусом в свищевом ходу

При вскрытии полости обнаружен геморрагически измененный заместительный дентин:

Чрезвычайно нетипичная анатомия – устье корневого канала расположено не на дне пульповой камеры, а на стенке!

Инструментальная очистка, ирригация и дезинфекция

Очень сложно эффективно промыть искривленный корневой канал без надлежащего инструментария; в данном случае – это силиконовая насадка к шприцу производства Vista Dental Products (рис. 36):

Корневой канал расширен ProTaper инструментами (рис. 37) с обильной ирригацией горячим 5% раствором гипохлорита натрия (NaOCl); протокол работы в технике ProTaper: печатная версия – Клиффорд Дж. Раддл. Форма успеха. // Клиническая эндодонтия. – 2007.– Том 1. – № 1-3.– С.3-9

В завершение медикаментозной обработки проведена фотодинамическая стерилизация просвета и стенок корневого канала р-ром хлорида толония в концентрации 12,7 мг/л (рис. 38):

Обтурация и реставрация

Корневой канал 1.2 зуба запломбирован в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру; коронковая часть и небная поверхность восстановлены гибридным композитом (рис. 39, 40).

Рентгенографический контроль

Корневой канал 3D обтурирован с повторением анатомической конфигурации, апикальное искривление и дельта отпломбированы (рис. 41).

Рис. 41. Контрольная рентгенограмма 1.2

Контрольный осмотр

• Спустя неделю: жалоб нет, фистула закрылась.
• Пациенту рекомендовано удаление имплантата, ортодонтическое лечение с последующей костной пластикой и корректной установкой имплантата в позицию 1.1 зуба.

Когда необходима обработка корневых каналов?

Обработка и пломбирование каналов – этапы эндодонтического лечения. Врач вскрывает зуб при лечении следующих заболеваний:

• глубокого кариеса – последняя стадия болезни, характеризующаяся обширным поражением дентина, сопровождается резкой зубной болью, появляющейся при жевании, надавливании на зуб, употреблении холодных и горячих блюд и напитков;
• пульпита – воспаление сосудисто-нервных пучков, находящихся в полости зуба, чаще всего возникает на фоне запущенного кариеса, характеризуется приступообразными болями, которые усиливаются при употреблении горячей или холодной еды;
• периодонтита – воспаление верхушки или края корня зуба, развивается из-за поражения соединительной ткани, удерживающей зубную единицу, симптомами заболевания являются острая боль, отек десны, припухлость губы или щеки, а также патологическая подвижность зуба.

Главной причиной развития этих заболеваний является несоблюдение правил гигиены ротовой полости. Если чистить зубы два раза в день и регулярно посещать стоматолога, перечисленных проблем можно избежать. Специалисты рекомендуют проходить профилактический осмотр каждые шесть месяцев. В таком случае врач сможет обнаружить кариес на ранней стадии и оперативно его устранить, тем самым предотвратить развитие пульпита и других осложнений.

Введение

Сломанный инструмент в зубе и один недолеченный канал — такая предыстория этого клинического случая, который встретился в практике Немецкого Имплантологического Центра.
Об этом интересном случае, когда пришлось извлекать ранее забытый кем-то из докторов инструмент в корне зуба, рассказывает непосредственный участник событий — врач, спасший зуб пациенту, эндодонтист Немецкого имплантологического центра Меликов Азер Фуадович:

Пациент направлен ко мне коллегой из другой клиники после обтурации 2-х корневых каналов зуба, для извлечения сломанного инструмента в процессе работы. Сломанный и забытый в канале инструмент — это не хорошо. При проведении первичной диагностики КЛКТ мы выявили факт расположения сломанного инструмента в корневом канале.

То, что в зубе оставили инструмент

и в таком виде его запломбировали — это крайне негативный момент. Но ситуацию осложнила недолеченность зуба в целом, так как в процессе осмотра был обнаружен пропущенный 4-й корневой канал:

Пациент был направлен ко мне с временной пломбой, которую я сразу удалил. Перед вами — вид полости зуба после удаления временной пломбы и контроля расположения фрагмента сломанного инструмента в корневом канале:

Необходимо оценить ситуацию с пропущенным при лечении в первый раз открытым незапломбированным каналом. Все работы такого уровня ведутся исключительно с применением микроскопа

, о котором в конце статьи будет небольшое видео. На следующем снимке вы можете наблюдать вид полости зуба после удаления временной пломбы и контроля пропущенного канала до начала работы: