Винтовая фиксация коронки на имплантат (трансокклюзионная фиксация)

Что представляет собой коронка и когда она устанавливается?

Коронка — это одиночный зубной протез, который полностью повторяет видимую часть зуба. Этим она отличается от вкладки или винира, имитирующих лишь фрагмент зуба. Установка коронки требуется при значительных повреждениях зуба (30 % и более), когда классическое пломбирование неспособно обеспечить надлежащую функциональность зубной единицы. Также коронка ставится и при потере зуба. В таком случае опорой для протеза служат соседние зубы или имплантат, который замещает корень утраченного зуба. В зависимости от особенностей конструкции выбирается способ крепления коронки.

Винтовая фиксация

Винтовый вариант фиксации стали применять стоматологи во всем мире давно, при этом востребован он и сейчас. Реализация методики происходит одним из способов:

1) Соединяется абатмент и коронка, после крепиться на имплант;

2) Соединяется имплант и абатмент, после на них крепиться коронка.

Винтовое соединение популярно, ведь имеет много преимуществ. Конкретней:

наличие посадочного места под винт на окклюзионной поверхности коронки. Собственно соединение между компонентами происходит с его помощью;коронку удастся снять и повторно установить. Это необходимо если она повреждена или неудобна;протез получиться обработать, даже когда расстояние между зубами небольшое.

Особенностью эксплуатации этого варианта фиксации является ослабление винта в процессе использования. Это можно исключить, за счет точного прилегания. Стоимость такой точной конструкции невысока, но огромное значение имеет профессионализм стоматолога.

Фиксация коронок на натуральные зубы

Установка коронок — достаточно длительный процесс, который занимает несколько этапов. Сначала пациент проходит обследование и диагностику, в ходе которой определяются показания и противопоказания к установке коронки. Рентгенологическое исследование позволяет оценить степень повреждения зуба и составить оптимальный план лечения. Сразу после диагностики начинаются основные этапы восстановления зуба.

• Подготовка зуба.
  Производится обточка опорного зуба для установки коронки или протеза. Глубина обработки во многом зависит от материала коронки (для керамики достаточно 1 миллиметра, для металлокерамики — 2 и более миллиметров). В подавляющем большинстве случаев перед установкой коронки пациент проходит процедуру депульпации зуба (из-за наличия заболеваний и риска их развития под коронкой).
• Снятие слепка
  для последующего изготовления коронки.
• Установка временной коронки.
  Чтобы скрыть эстетический дефект и защитить зуб от воздействия внешней среды, пациенту ставится временная коронка, которая фиксируется временным цементом.
• Примерка постоянной коронки.
  Чтобы понять, насколько точно изготовлена коронка и будет ли с ней комфортно пациенту, перед установкой производится примерка. Иногда постоянная коронка фиксируется временным цементом, чтобы при возникновении неудобств или осложнений ее было удобнее снять. Впрочем, современные цифровые методики диагностики и производства, в частности CAD/CAM, позволили изготавливать изделия с идеальной точностью.
• Постоянная фиксация коронки.
  Надежность фиксации во многом зависит от качества цемента. Существуют различные типы стоматологического цемента: стеклоиономерные, композитные, оксид-цинковые (временные). Вид цемента подбирается в зависимости от типа конструкции (одиночный или мостовидный протез), а также с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Операционные характеристики

Степень фиксации зависит от характеристик временного цемента. Одно из его важных свойств – сила ретенции, которая позволяет удерживать конструкцию и удалять ее при необходимости. В числе оптимальных характеристик временных цементов – такие:

• хорошая адгезия непрямой реставрации;
• простота смешивания и нанесения;
• легкость удаления после фиксации остатков цемента с препарированных структур и наружных поверхностей коронки;
• адекватное рабочее время;
• оптимальная вязкость для комфортного использования;
• легкое снятие конструкции без повреждения близлежащих тканей;
• биосовместимость со структурами опорного зуба и мягкими тканями;
• долгий срок хранения;
• отсутствие влияния на адгезию постоянного цемента.

Чтобы определить и удалить излишки цемента, он должен быть рентгеноконтрастным. Сегодня ни один из представленных на рынке временных цементов не обладает абсолютно всеми вышеназванными свойствами. Каждый из них целесообразно применять с определенной целью ввиду отсутствия единого универсального решения.

Фиксация коронок на импланты

При полной утрате зуба или невозможности классического протезирования лучшим решением будет имплантация, благодаря которой можно полностью восстановить функциональность зубной единицы. Имплантат замещает корень зуба, а протез — коронковую часть. Своеобразным переходником между этими двумя компонентами является абатмент. В итоге пациент получает цельную конструкцию, все элементы которой надежно соединены друг с другом. Существует два метода фиксации коронок с опорой на имплантаты.

1. Цементная фиксация.
   Суть метода напоминает установку коронки на натуральный зуб, только в качестве опоры используется абатмент.
2. Винтовая виксация.
   Коронка соединяется с абатментом с помощью специального винта, который проходит через все тело коронки. Образовавшееся отверстие впоследствии закрывается композитным материалом.

У каждой из двух методик существуют свои поклонники и противники среди клиницистов, однако и цементная, и винтовая фиксация на имплантах активно применяются в современной практике.

Плюсы и минусы цементной фиксации коронок на имплантаты:

• Более низкая стоимость.
• Простота реализации.
• Лучшая окклюзия при протезировании жевательных зубов.
• Лучше подходит для мостовидных протезов.

• Отсутствие возможности оперативного ремонта и профилактики.
• Существует риск рассасывания цемента и расцементировки коронки, что ведет к нарушению герметичности.
• Риск периимплантита при выведении цемента за границу рабочей области.

Плюсы и минусы винтовой фиксации коронок на импланты:

• Более современный тип фиксации.
• Коронка на винтовой фиксации считается лучшим решением при одиночном протезировании.
• Цельность конструкции и отсутствие цемента.
• Хорошая ремонтопригодность.

• Более высокая стоимость и сложность изготовления по сравнению с цементной фиксацией.
• Риск поломки винта или ослабления фиксации.
• Многие специалисты считают этот способ менее универсальным.

Выбор типа фиксации осуществляет врач после анализа результатов диагностики, оценки клинического случая и анатомических особенностей зубочелюстной системы пациента.

Осложнения

Вследствие временной фиксации возможны такие осложнения:

• расцементировка;
• повреждение опорной структуры;
• поломка ортопедической конструкции во время снятия;
• развитие гингивита или периимплантита по причине недостаточного удаления из десневой борозды временного цемента.

Самое тяжелое осложнение – это периимплантит, при развитии которого необходимо как можно быстрее снять конструкцию, удалить излишки цемента и провести противовоспалительные мероприятия.

Поломка протеза или опорных структур возможна из-за слишком большой силы ретенции временного цемента. Чаще всего ломаются временные коронки из пластмассы или композитных материалов. Исправить ситуацию достаточно просто – поломку склеивают пластмассой или композитом прямо в кабинете.

При снятии постоянных конструкций часто происходят сколы керамической облицовки, что требует изготовления нового зубного протеза. Поэтому фиксировать керамические или металлокерамические протезы на временный цемент нежелательно. Реже всего в ортопедической стоматологии встречаются случаи отлома или перелома коронковой части зуба и другие повреждения опорных структур. Также достаточно редким считается случай избыточной нагрузки на имплант с развитием периимплантита.

Показания к установке коронок

• Сильно разрушенный зуб, более 50%
  , когда пломба не сможет восстановить его. Причиной чаще всего выступает запущенный кариес;
• большой скол вследствие травмы. При этом корень цел. Достаточно надеть сверху коронку для восстановления целостности;
• флюороз. Болезнь, проявляющаяся пятнами на зубах, которые не поддаются отбеливанию. Появляются от переизбытка фтора в организме;
• эстетическая реставрация, в случае дефектов: искривлений, измененной формы, недовольства цветом эмали.

Какую же коронку выбрать?

В отношении стоимости, металлокерамическая коронка, как и титановый абатмент под нее, будут стоить меньше. Для жевательной группы зубов они подходят больше, так как выдерживают большую жевательную нагрузку, меньше вероятность образования скола керамики.

Для передних зубов ориентир будет обусловлен физиологией собственных зубов: насколько тонкая или нет десна, насколько прозрачна своя эмаль на зубах. При выборе металлокерамики на фронтальные зубы может получиться не очень красивый эстетический вид. В идеале, для фронтальной группы оптимальны циркониевые коронки, соответственно на керамическом абатменте.

Как происходит цементировка коронки

Фиксация — заключительный этап протезирования. Основные действия:

1. Отпрепарированный абатмент обрабатывают пескоструйным аппаратом для создания шероховатой поверхности.
2. Выполняется примерка. Перед посадкой коронки на постоянный цемент, нужно убедиться в ее правильном расположении.
3. Внутренняя поверхность протеза покрывается стоматологическим клеем, затем ставится на абатмент.
4. После установки конструкции приступают к ее облучению специальной лампой для ускорения процесса затвердевания.
5. Аккуратно удаляют лишний цемент, если он выступил из-под коронки.

Через час после процедуры протез можно нагружать. Максимальное давление допускается через сутки.

– ИМПЛАНТАТЫ БЕЗ КОРОНОК НИКОМУ НЕ НУЖНЫ.

Цель имплантации – создание долговечной, максимально физиологичной и надёжной опоры для зубного протеза. Для того, чтобы добиться этой цели, необходимо выполнить два пункта:

1. Иметь представление о будущем протезировании и его план.

2. Исходя из плана протезирования, расставить имплантаты нужного размера в нужное положение (имплантологическое правило #2).

Задачи по первому пункту выполняет врач-ортопед: подбирает оптимальную для вас схему протезирования с учётом ряда физиологических параметров и, конечно, ваших пожеланий. В хороших клиниках и при наличии слаженной и компетентной команды стоматологов, ортопеда не волнует сама возможность установки имплантатов, наличие/отсутствие объёмов костной ткани и т. д., поскольку всё это можно воссоздать, используя различные методики наращивания кости и десны. Что уже является задачей имплантолога.

В общих чертах и в зависимости от клинической ситуации, вам могут предложить следующие схемы протезирования:

На основе плана протезирования формируется схема имплантации, определяются размеры имплантатов и места для их установки. Для этого нужна хорошая и ясная коммуникация между ортопедом и имплантологом, плюс соблюдение правил позиционирования (см. Рекомендации по имплантации, часть V). В нашей клинике ортопеды также помогают подобрать подходящую к вашему клиническому случаю имплантационную систему , поскольку правильно подобранный макродизайн имплантата может существенно облегчить и удешевить протезирование. Именно по этой причине мы установили фиксированную стоимость на установку любых имплантатов.

Самый простой (но не самый дешевый) способ не ошибиться при позиционировании – это использовать хирургические шаблоны:

Они также изготавливаются врачом-ортопедом и, по сути, повторяют будущую протетическую конструкцию.

Хирургические шаблоны бывают накостные и надесневые. Первые, более точные, чаще используют для “обхода” каких-то анатомических препятствий – верхнечелюстных пазух, нервных стволов и т. д. Вторые просто ориентируют имплантат по оси с известной погрешностью, что позволяет проводить остеопластику, удаление зубов и т. д., одновременно с имплантацией.

Таким образом, уважаемые друзья, при планировании и проведении имплантации

врач-ортопед – самый главный и самый необходимый доктор.

Имплантологическое лечение, стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов, начинается с консультации ортопеда. А не имплантолога, как многие думают.

Проще всего представить этот этап подготовки к имплантации, сравнив его со строительством дома.

Представьте, что у вас есть участок земли и много-много лишних денег. Вы хотите построить дом. С чего вы начнёте?

Наверное, для начала, вы пригласите геодезиста и какого-нибудь инженера-геолога-топографа. Они разметят ваш участок, определят характер грунта, уровень грунтовых вод и выдадут вам заключение, можно ли на нём вообще что-то построить. А, если можно – то какого размера? По сути, это та диагностика и обследование, которую мы проводим в самом начале любого лечения.

Затем, вы пригласите архитектора, который, пользуясь полученными от геодезистов и геологов данными, спроектирует ваш будущий дом. Планируя этажность, количество спален и санузлов, он будет отталкиваться, в том числе, от ваших пожеланий, образа жизни и т. д. И, если вы имеете дело с хорошим архитектором, он никогда не предоставит вам безальтернативный проект – у вас всегда будет выбор и возможность внести коррективы. Именно так планируется протезирование.

На следующем этапе проект будущего дома передаётся инженеру, задача которого – рассчитать и сконструировать фундамент. Он может быть совершенно разным, но обязательно – надёжным и технологически связанным с проектом вашего дома. Если вы планируете строить деревянный дачный домик – ему будет достаточно простого свайного или ленточного фундамента, если же в планах строительство небоскрёба – то и опора вашего скромного трамп-тауэра должна быть соответствующей. В нашем случае – это этап планирования имплантации.

Мы не знаем ни одного человека, который, сначала залив фундамент, звал бы архитектора и требовал, чтобы тот построил на этом фундаменте дом его мечты. Не знаем ни одной строительной организации, которая приступила бы к постройке дома без проекта и необходимых геодезических и геологических изысканий. Но, увы, в имплантологии и протезировании такой подход встречается очень часто, и нарушение последовательности принятия решений – одна из основных причин ошибок, осложнений и последующего разочарования пациентов.

Когда все планы составлены, решения согласованы, у вас не остаётся никаких вопросов – можно приступать к установке имплантатов.

Металлокерамическая коронка.

Представляют собой металлический каркас, сверху покрытый керамической массой. Устанавливать можно на любые зубы. Есть некоторые недостатки по эстетике в области фронтальных зубов. Если десна от природы тонкая, то через десну будет просвечивать металлический край коронки. Если эмаль собственных зубов, расположенных вместе с зубом на импланте обладает высокой светопрозрачностью, то металлокерамическая коронка будет выделяться на этом фоне. На жевательных зубах такие коронки прекрасно выполняют свою функцию.

Под металлокерамическую коронку устанавливают титановый абатмент. Нет никакой необходимости в циркониевом. В некоторых стоматологиях могут предложить абатмент из кобальт-хромового сплава. Соглашаться или нет на такой вариант абатмента, решать пациенту, но они крайне ненадежны и есть риск поломки такого абатмента. Заменить его невозможно, поэтому удаляется вместе с имплантатом.

Три способа крепления коронок или зубных протезов при имплантации

1. Цементный — крепление на абатмент выполняется при помощи композитного клея. Он имеет имеет хорошие амортизационные свойства. Наиболее распространенный тип фиксации, упрощающий установку моста из нескольких элементов.
2. Винтовой — вне ротовой полости выполняется закрепление коронки на абатмент. Полученную конструкцию необходимо ввинчивать в имплантат. Используется технологическое отверстие, через которое вкручивается винт. Для его маскировки применяют композитный материал.
3. Телескопический — заключается в использовании двойных коронок: одну фиксируют на абатмент, другая вмонтирована в тело протеза.

Григорьев Александр.

Член SCAD, руководитель учебного . Международный лектор по вопросам адгезии и междисциплинарному восстановлению.

Высокоэстетичные работы из металлокерамики, пресс-керамики и каркасной керамики на оксиде циркония и алюминия—сегодня это состоявшаяся реальность. Навыки и мастерство команды врач-техник создают шедевры, ошеломляющие пациентов своим результатом. Сегодня услуги по эстетической реабилитации способны повышать личный статус пациента, порой менять и судьбу.

Но есть и обратная сторона этого счастья: откол фрагмента керамики, скол винира, расцементровка ортопедической коронки, а порой, еще и с дефектом культи зуба. Мгновения счастья в это момент для нашего пациента останавливаются. Любимая реставрация уже не радует глаз.

На примере одного клинического случая я покажу как можно эффективно и точно провести метод инверсионного (обратного) протезирования.

Пациентка М. 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на расцементировку коронки из оксида алюминия на 2.1.

Обьективно: коронка имела подвижное положение на культе зуба 2.1 и без усилий извлеклась. Отмечался откол 1/3 культи зуба ( внутренняя часть коронки была заполнена отделившимся фрагментом).

Дефект культи 2.1 зуба

Зуб в прошлом подвергался эндолечению с последующим восстановлением с использование полимерного штифта . Отмечалось полное сохранение полимерного штифта на всем протяжении. Откололась только внутренняя поверхность коронки с фрагментом культевого материала.

Снятие слепков для изготовления коронки

На сегодняшний день известно два способа снятия оттисков, которые используются при необходимости выполнения протеза на импланты:

• Способ закрытой ложки;
• Способ открытой ложки.

Первый метод применяется исключительно для одиночных конструкций или при использовании двух дентальных имплантатов, зафиксированных параллельно по отношению друг к другу.

Более сложным вариантом является «метод закрытой ложки», но он отличается более высокой точностью. Может применяться при установке нескольких титановых конструкций или при их расположении под наклоном по отношению друг к другу. Единственным ограничением для подобного способа является необходимость фиксации коронки в конце зубного ряда.

Что касается период производства протеза, то в целом на это уходит около 14-28 дней. Как правило, первые две недели требуется на получение абатментов, а оставшееся время занимает непосредственно процедура создания коронки в лабораторных условиях.

Этап имплантации

Имплантация зубов – это одна из главных специализаций нашего стоматологического центра CLINIC IN. Ежегодно мы устанавливает около тысячи имплантатов в самых разных клинических ситуациях, от простых до невероятно сложных, включающих, например, наращивание костной ткани. Наши доктора являются менторами компании Dentsply Sirona Implants, они обучают других докторов работе с имплантатами и помогают им решить возникающие в практике проблемы.

Неудивительно, что мы много пишем об имплантации, имплантатах и имплантационных системах. Еще больше их на сайте www.implant-in.com, который, в большей степени, предназначен для докторов. Иными словами, у вас всегда есть, что почитать, поэтому данный этап мы пропустим.

Пожалуй, единственное участие ортопеда на этом этапе заключается в т. н. “немедленном протезировании” – ситуациях, когда пациента просто нельзя оставить без зуба даже на день. Такое регулярно встречается при т. н. “немедленной имплантации” в эстетически значимой зоне – мы удаляем зуб, устанавливаем имплантат и сразу фиксируем к нему временную коронку.

Если не сильно погружаться в нюансы, то для реализации подобного плана лечения нужно выполнить ряд условий:

– имплантат правильного размера и в правильном положении

– достаточная, не менее 15 Нсм, первичная стабильность. Если во временную протетическую конструкцию объединяются несколько имплантатов, то момент силы может быть снижен до 10 Нсм.

– наличие необходимых компонентов для временного протезирования:

– достаточные и легко прогнозируемые объемы окружающих имплантат мягких тканей.

– свободное время у врача-ортопеда.

Решение о временном протезировании только что установленного имплантата принимается только после того, как имплантат установлен.

Вообще, немедленная имплантация и, тем более, протезирование – это уравнение с большим количеством переменных, которое не так уж просто решить. Поэтому мы еще вернёмся к этой теме. Пока же, вам просто нужно знать, что такая методика существует, и мы её активно используем: